非典型病原體感染的診斷治療

1、非典型病原體感染的診斷治療梅河口市新華醫(yī)院文振豪主要內(nèi)容p概述非典病原體種類及引起疾病p主要治療藥物p總結(jié)主要非典型病原體種類非典型病原體衣原體支原體軍團(tuán)菌 沙眼衣原體(CT) 肺炎衣原體(CP) 鸚鵡熱衣原體 家畜衣原體 沙眼，泌尿生殖系統(tǒng)感染 呼吸道，肺實(shí)質(zhì)感染 呼吸道感染肺炎支原體(MP) 人型支原體(MH) 解脲脲原體(UU) 呼吸道感染 泌尿生殖系統(tǒng)感染 嗜肺軍團(tuán)菌(LP) 呼吸道感染非典型病原體所致疾病p社區(qū)獲得性肺炎（CAP）p泌尿生殖系統(tǒng)感染 非淋菌性尿道炎，前列腺炎，宮頸炎，盆腔炎等非典型病原體在CAP中所占地位pCAP主要致病菌種：肺炎鏈球菌（18%76%）。p近年來，肺炎

2、鏈球菌感染 ，非典型病原體感染 。 p非典型病原體發(fā)病率：20%28%，平均為 22%。p門診和住院患者：肺炎支原體和肺炎衣原體是繼肺炎鏈球菌之后引起 CAP最常見的病原體。p重癥監(jiān)護(hù)病房患者：嗜肺軍團(tuán)菌是繼肺炎鏈球菌和金黃色葡萄球菌之后最常見的病原體。IDSA/ATSCAP指南單用氟喹諾酮類-內(nèi)酰胺類+大環(huán)內(nèi)酯類EUR下呼吸道感染指南門診：阿莫西林或四環(huán)素住院：首選 -內(nèi)酰胺類 +大環(huán)內(nèi)酯類 次選 氟喹諾酮類JRSCAP指南門診和住院患者致病菌不明使用或聯(lián)合使用四環(huán)素類或大環(huán)內(nèi)酯類有基礎(chǔ)疾病氟喹諾酮類高齡患者近期曾用過抗生素治療重癥CAP患者明確病原體的ICU重癥患者中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)C

3、AP指南五級(jí)初始經(jīng)驗(yàn)性抗生素選擇，均列出了大環(huán)內(nèi)酯類、 四環(huán)素類和氟喹諾酮類等具有抗非典型病原體的抗菌藥物供臨床醫(yī)師選擇。各國(guó)指南推薦CAP經(jīng)驗(yàn)性覆蓋用藥表1 各國(guó)指南針推薦用藥社區(qū)獲得性肺炎MP大環(huán)內(nèi)酯類抗生素耐藥性增加：p早在20世紀(jì)70年代有些學(xué)者就發(fā)現(xiàn)，在先期接受過大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療的患者中偶爾可以分離到對(duì)紅霉素耐藥的肺炎支原體菌株。p根據(jù)最近的調(diào)查結(jié)果，在日本、法國(guó)及德國(guó)，肺炎支原體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的耐藥率分別達(dá)到了30.6%、9.8%和3.0%。社區(qū)獲得性肺炎MP圖1.上海地區(qū)2005-2008年紅霉素耐藥率結(jié)論：上海地區(qū)MP對(duì)紅霉素的耐藥率亦呈上升的趨勢(shì)。社區(qū)獲得性肺炎MP抗

4、菌藥物MIC范圍MIC50MIC90Mp國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)菌株紅霉素 0. 007 128 128 128 0.007克拉霉素 0. 007 128128 128 0.007阿奇霉素 0. 007 641664 0.007交沙霉素 0. 007 824 0.007四環(huán)素0. 015 0.250.060.1250.06多西環(huán)素 0. 007 0.1250.060.1250.03米諾環(huán)素 0. 007 0.1250.060.1250.06環(huán)丙沙星0.015 10.510.25左氧氟沙星0.015 10.250.50.25莫西沙星 0. 007 0.060.030. 060.06表2 10種抗菌藥物對(duì)53株M

5、P臨床分離株的體外活性 (MIC, mg /L)社區(qū)獲得性肺炎MPp大環(huán)內(nèi)酯類藥物普遍存在耐藥性；16元環(huán)的大環(huán)內(nèi)酯類交沙霉素的抗菌活性明顯優(yōu)于紅霉素。p目前尚無文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)四環(huán)素類和氟喹諾酮類藥物耐藥的MP臨床株。所有四環(huán)素類和氟喹諾酮類對(duì)MP均具有良好的抗菌活性。氟喹諾酮類中莫西沙星對(duì)MP的作用遠(yuǎn)優(yōu)于環(huán)丙沙星和左氧氟沙星。社區(qū)獲得性肺炎MP持續(xù)發(fā)熱、咳嗽肺部陰影難以吸收大環(huán)內(nèi)酯類1.日本的兩項(xiàng)臨床研究結(jié)果顯示：耐藥菌株喹諾酮類，四環(huán)素類換藥2.另一臨床研究顯示相似結(jié)果： 在10例起始接受大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療的肺炎支原體肺炎患者中，9例大環(huán)內(nèi)酯類抗生素耐藥菌株感染者退熱時(shí)間均超過了72 h，而

6、且臨床醫(yī)生均經(jīng)驗(yàn)性更換了抗生素。社區(qū)獲得性肺炎MP 建議： 根據(jù)現(xiàn)有的研究結(jié)果，對(duì)于大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療72h仍無明顯改善的成人肺炎支原體肺炎患者，應(yīng)考慮大環(huán)內(nèi)酯類抗生素耐藥菌株感染的可能，若無明確禁忌證，可換用氟喹諾酮類藥物或四環(huán)素類抗生素。社區(qū)獲得性肺炎LP Miquel Sabri等人研究發(fā)現(xiàn)，氟喹諾酮類與大環(huán)內(nèi)酯類在治療LP上同樣有效，但是氟喹諾酮類顯著縮短退熱時(shí)間和住院療程。Miquel Sabri et al. Chest, 2005, 128.3: 1401- 1405VariablesGroup 1 (Macrolides) n =76Group 2 (Fluoroquinol

7、ones) n= 54Time to apyrexia (range), h77.1 (24408)48 (24192)Hospital stay (range), d9.9 (259)7.6 (119)Table 3 Comparative Data on Evolution泌尿生殖系統(tǒng)感染表4 325株支原體藥敏試驗(yàn)結(jié)果 (例，%)藥物高度敏感中度敏感耐藥強(qiáng)力霉素 296( 91. 1)20( 6. 3) 9( 2. 8)紅霉素146( 44. 9)62( 19. 1)117( 36. 0)羅紅霉素286( 88. 0)12( 3. 7)27( 8. 3)交沙霉素299( 92. 2)15( 4. 4)11( 3. 4)阿奇霉素279( 85. 9)11( 3. 4)35( 10. 7)克拉霉素293( 90. 2)9 ( 2. 8)23( 7. 0)環(huán)丙沙星142( 43. 7)29( 8. 9)154( 47. 4)左氧氟沙星205( 63. 1)23( 7. 1)97( 29. 8)司帕沙星132( 40. 6)31( 9. 5)162( 49. 9)泌尿生殖系統(tǒng)感染 藥敏結(jié)果表明支原體對(duì)強(qiáng)力霉素、交沙霉素、阿奇霉素、克拉霉素和羅紅霉素敏感性高，其敏感性高于80%。而對(duì)環(huán)丙沙星、司帕沙星和紅霉素耐藥性高?？偨Y(jié)p治療非典型病原體的主要藥物：大環(huán)內(nèi)酯類，氟喹諾酮類，四環(huán)素