咳嗽的診斷與治療指南(2015)

1、咳嗽咳嗽的診斷的診斷與治療與治療指南（指南（ 2015）中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組咳嗽的診斷和治療指南修訂歷程新版指南主要 增加和修訂內(nèi)容 指南制定方法和循證方法的介紹。 對(duì)原有的章節(jié)進(jìn)行了更新和擴(kuò)展。 增加了咳嗽的評(píng)估。 增加了咳嗽的中 醫(yī)中藥治療。 增加了兒童慢性咳嗽的病因分布特點(diǎn)與治療原則。 增加了慢性咳嗽的少見病因。 介紹了不明原因咳嗽（難治性咳嗽，咳嗽高敏綜合征）等相關(guān)問(wèn)題。證據(jù)質(zhì)量和推薦強(qiáng)度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)證證據(jù)據(jù)質(zhì)質(zhì)量量證據(jù)等級(jí)證據(jù)等級(jí) 解釋解釋A證據(jù)來(lái)自高質(zhì)量的證據(jù)來(lái)自高質(zhì)量的RCT或者系統(tǒng)評(píng)價(jià)或者系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析分析B證據(jù)來(lái)自有研究缺陷的證據(jù)來(lái)自有研究缺陷的RCT或低質(zhì)量的

2、系統(tǒng)評(píng)價(jià)或低質(zhì)量的系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析、高質(zhì)量的觀察性研究分析、高質(zhì)量的觀察性研究C證據(jù)來(lái)自非隨機(jī)、病例對(duì)照或其他觀察性研究證據(jù)來(lái)自非隨機(jī)、病例對(duì)照或其他觀察性研究D專家意見專家意見推推薦薦強(qiáng)強(qiáng)度度推薦等級(jí)推薦等級(jí)解釋解釋1強(qiáng)推薦強(qiáng)推薦2弱推薦弱推薦3沒(méi)有明確推薦意見沒(méi)有明確推薦意見咳嗽的定義 咳嗽是機(jī)體的防御性神經(jīng)反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子，但頻繁劇烈的咳嗽會(huì)對(duì)患者的工作、生活和社會(huì)活動(dòng)造成嚴(yán)重影響?？人缘姆诸?按時(shí)間分類： 急性咳嗽8 周：本指南討論重點(diǎn)。 按性質(zhì)分類 干咳 濕咳：建議以每天痰量大于10 ml 作為濕咳的標(biāo)準(zhǔn)。慢性咳嗽病因 根據(jù)胸部 X 線檢查有無(wú)異常分為兩類

3、： 一類為 X 線胸片有明確病變者，如肺炎、肺結(jié)核、支氣管肺癌等； 另一類為 X 線胸片無(wú)明顯異常，以咳嗽為主要或惟一癥狀者，即通常所說(shuō)的慢性咳嗽，此類咳嗽為本指南討論的重點(diǎn)內(nèi) 容。 國(guó)內(nèi)慢性咳嗽患者以 3040 年齡段最多，男女比例接近，而歐美地區(qū)以 5060 年齡段最多，且女性比例明顯高于男性。慢性咳嗽和空氣污染密切相關(guān)。感受器感受器喉及支氣管、 橫膈、 胸膜、 食管、快反應(yīng)適應(yīng)牽張感受器、 無(wú)髓鞘C纖維“咳嗽中樞咳嗽中樞”傳入神經(jīng)纖維在脊髓整合，并傳入咳嗽中樞肌肉效應(yīng)器肌肉效應(yīng)器呼氣肌、 橫膈、喉、支氣管SM傳入神經(jīng)傳入神經(jīng)l 同側(cè)迷走神經(jīng)l 舌咽, 橫膈支氣管粘膜下層腺體傳出神經(jīng)傳出神

4、經(jīng)l橫膈 & 脊髓神經(jīng)l 喉反神經(jīng)l 支氣管樹迷走神經(jīng)病史與實(shí)驗(yàn)室檢查-詢問(wèn)病史 詢問(wèn)咳嗽的持續(xù)時(shí)間、時(shí)相、性質(zhì)、音色，以及誘發(fā)或加重 因素、體位影響、伴隨癥狀等，了解痰液量、顏色及性狀等和有無(wú)吸煙史、職業(yè) 或環(huán)境刺激暴露史、服用 ACEI 類藥物或其他藥物史等對(duì)診斷具有重要價(jià)值（1D） 有特殊職業(yè)接觸史應(yīng)注意職業(yè)性咳嗽的可能。 夜間咳嗽為主的患者應(yīng)首先考慮咳嗽變異型哮喘的診斷 （cough variant asthma，CVA） （2B）病史與實(shí)驗(yàn)室檢查-詢問(wèn)病史 有過(guò)敏性疾病史和家族史者應(yīng)注意排除過(guò)敏性鼻炎和支氣管哮喘（哮喘）相關(guān)的咳嗽。 干咳主要見于非感染性咳嗽，濕咳則以感染性咳

5、嗽多見，特別是痰量較多、咳膿性痰者，應(yīng)首先考慮呼吸道感染性疾?。?C）。 伴隨鼻塞、流涕、噴嚏、鼻后滴流感、咽后黏液附著感等，應(yīng)首先考慮上氣道咳嗽綜合征（UACS）的可能（2C）。 伴隨反酸、噯氣、胸骨后燒灼感等癥狀或者餐后咳嗽加重應(yīng)考慮胃食管反流性咳嗽（GERC）的診斷（2C）。病史與實(shí)驗(yàn)室檢查-體格檢查 包括體型、鼻、咽、喉、氣管、肺部等，雙肺呼吸音及有無(wú) 哮鳴音、濕啰音和爆裂音。 肥胖體體型者應(yīng)注意睡眠呼吸暫停（OSA）或胃食管 反流（GER）合并慢性咳嗽的可能。 多數(shù)慢性咳嗽患者無(wú)異常體征。體格檢查聞及呼氣期哮鳴音時(shí)，提示哮喘。 肺底聞及 Velcro 啰音，應(yīng)考慮間質(zhì)性肺疾病。 如聞

6、及吸氣期哮鳴音，要警惕中心型肺癌或支氣管結(jié)核。此外也應(yīng)注意有無(wú)心界 擴(kuò)大、早搏、器質(zhì)性雜音等心臟體征。病史與實(shí)驗(yàn)室檢查-輔助檢查 影像學(xué)檢查 誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查 肺功能檢查 氣道高反應(yīng)性檢查 FeNO 檢查 24 h 食管 pH 值-多通道阻抗監(jiān)測(cè) 病史與實(shí)驗(yàn)室檢查-1影像學(xué)檢查 建議將 X 線胸片作為慢性咳嗽的常規(guī)檢查（2D） 發(fā)現(xiàn)明顯病變， 根據(jù)病變特征選擇相關(guān)檢查。 有可疑病變時(shí)，可進(jìn)一步進(jìn)行 CT 檢查。有助于發(fā)現(xiàn)縱隔前后肺部病變、肺內(nèi)小結(jié)節(jié)、氣管壁增厚、氣管管壁鈣化、 氣管狹窄、縱隔淋巴結(jié)腫大等。 不易發(fā)現(xiàn)的病變：支氣管結(jié)石、復(fù)發(fā)性多軟骨炎、支氣管異物等具有重要診斷價(jià)值（1D）。高分辨

7、率 CT 有助于診斷早期間質(zhì)性肺疾病和非典型支氣管擴(kuò)張。懷 疑鼻竇炎時(shí)，首選鼻竇 CT 檢查（2D）。 無(wú)明顯病變，則按慢性咳嗽診斷流程進(jìn)行檢查（見附件 1）。 應(yīng)避免短期內(nèi)反復(fù)的 X 線檢查。病史與實(shí)驗(yàn)室檢查-2肺功能檢查 對(duì)慢性咳嗽的病因診斷具有重要價(jià)值，推薦作為常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目（1B） 肺通氣功能檢查 支氣管激發(fā)試驗(yàn)：支氣管激發(fā)陽(yáng)性是診斷 CVA 的重要標(biāo)準(zhǔn)。 監(jiān)測(cè) PEF 變異率 （1B），PEF 平均變異率10%則支持 CVA 的診斷。病史與實(shí)驗(yàn)室檢查-3誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查 慢性咳嗽病因診斷和氣道炎癥最重要的一種無(wú)創(chuàng)檢查方法，安全性和耐受性較好（1C）。 誘導(dǎo)痰嗜酸粒細(xì)胞增高是診斷嗜酸粒細(xì)

8、胞性支氣管炎（EB）的主要指標(biāo)（1B），亦可用于 CVA 的輔助診斷（1C）。 誘導(dǎo) 痰檢測(cè)有助于指導(dǎo) ICS 應(yīng)用，使慢性咳嗽患者獲益（1C）。 建議采用單一濃 度的高滲鹽水進(jìn)行超聲霧化，但應(yīng)盡量避免在 48 h 內(nèi)對(duì)患者行多次誘導(dǎo)痰檢查 （1C）。（方法見附件 2）。 近年來(lái)開展的一項(xiàng)無(wú)創(chuàng) 氣道炎癥檢查技術(shù)。 FeNO 增高（32ppb）提示嗜酸粒細(xì)胞性炎癥或激素敏感性 咳嗽可能性大。 FeNO 篩查慢性咳嗽相關(guān)嗜酸粒細(xì)胞性炎癥敏感性不高， 大約 40%的嗜酸粒細(xì)胞增高的患者 FeNO 水平正常（2C）。病史與實(shí)驗(yàn)室檢查- 4FeNO 水平檢查病史與實(shí)驗(yàn)室檢查-5變應(yīng)原皮試 和血清 IgE

9、 檢查 檢測(cè)患者是否存在特應(yīng)質(zhì) 確定變應(yīng)原類型，有助于變應(yīng)性 疾病診斷 過(guò)敏性鼻炎？ 變應(yīng)性咳嗽？ 約 60%70%的 CVA 和 30%的 EB 患者 存在特應(yīng)質(zhì)。病史與實(shí)驗(yàn)室檢查-24 h 食管 pH 值-多通道阻抗監(jiān)測(cè)（6） 判斷胃食管反 流的最常用和最有效的方法。 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)食管 pH 值的變化，獲得 24 h 食管 pH 值4 的次數(shù)、最長(zhǎng)反流時(shí)間、食管 pH 值20%）提示 寄生蟲感染、嗜酸粒細(xì)胞性肺炎。慢性咳嗽的病因診斷應(yīng)遵循幾條原則1.重視病史，包括耳鼻咽喉和消化系統(tǒng)疾病病史，職業(yè)和環(huán)境因素暴露史，吸煙史，用藥史。2. 根據(jù)病史選擇有關(guān)檢查，由簡(jiǎn)單到復(fù)雜。通氣功能檢查、支氣管激發(fā)

10、 試驗(yàn)和誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查作為慢性咳嗽的一線檢查（2B）。FeNO檢查 作為誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查的補(bǔ)充手段（2C）。24 h食管pH值-多通道阻抗監(jiān)測(cè)建議列為二線檢查（2D）。3. 先考慮常見病，后考慮少見病。應(yīng)首先考慮UACS、CVA、EB、 GERC、AC等常見病因的可能。支氣管鏡 檢查僅對(duì)一些少見慢性咳嗽病因具有診斷價(jià)值。慢性咳嗽的病因診斷應(yīng)遵循幾條原則4. 診斷和治療同步或順序進(jìn)行。條件不具備可診斷性治療，根據(jù)治療反應(yīng) 確定咳嗽病因，治療無(wú)效時(shí)再選擇有關(guān)檢查（2C）。如有典型的鼻炎、鼻竇炎 癥狀或鼻后滴流癥狀、體征，可先按UACS進(jìn)行治療。如有典型胃食管反流相關(guān)癥 狀或進(jìn)食后咳嗽，則先按GE

11、RC進(jìn)行治療。5. 治療有效是明確病因診斷的前提。 治療部分有效但未完全緩解，應(yīng)評(píng)估影響療效的因素和是否存在其他慢性咳嗽的 復(fù)合病因（2C），如UACS合并GERC、CVA或EB，GERC合并EB或CVA等。6. 治療無(wú)效時(shí)應(yīng)評(píng)估是否診斷錯(cuò)誤，治療力度和時(shí)間是否足夠，有無(wú)影響治療療效的因素， 如職業(yè)或環(huán)境暴露因素（2C）。慢性咳嗽病因診斷流程圖咳嗽的評(píng)估-有助于病請(qǐng)?jiān)u估及療效觀察 視覺模擬評(píng)分 咳嗽癥狀積分 生活質(zhì)量測(cè)評(píng) 咳嗽頻率監(jiān)測(cè) 咳嗽敏感性檢測(cè)視覺模擬評(píng)分 患者根據(jù)自己的感受在標(biāo)記010 cm的直線上劃記相應(yīng)刻度以表示咳嗽的程度，也可采用從0100 mm標(biāo)記。咳嗽的評(píng)估咳嗽的評(píng)估咳嗽癥狀

12、積分分值 日間咳嗽癥狀積分 夜間咳嗽癥狀積分 0無(wú)咳嗽 無(wú)咳嗽 1偶有短暫咳嗽 入睡時(shí)短暫咳嗽或偶有夜間咳嗽 2頻繁咳嗽，輕度影響日?；顒?dòng) 因咳嗽輕度影響夜間睡眠 3頻繁咳嗽，嚴(yán)重影響日常活動(dòng) 因咳嗽嚴(yán)重影響夜間睡眠 咳嗽的評(píng)估咳嗽的評(píng)估咳嗽生活質(zhì)量測(cè)評(píng) 針對(duì)咳嗽的專用量表主要為慢性咳嗽影響問(wèn)卷（CCIQ），表現(xiàn)出良好的信度、效度及反應(yīng)度，在系統(tǒng)評(píng)價(jià)咳嗽程度和療效過(guò)程中逐漸顯示其重要作用 咳嗽專用生活質(zhì)量問(wèn)卷（CQLQ） 萊切斯特咳嗽問(wèn)卷（LCQ） 中文版LCQ（推薦推薦采用采用）（1A）咳嗽的評(píng)估咳嗽的評(píng)估咳嗽頻率監(jiān)測(cè) 對(duì)患者一定時(shí)間內(nèi)發(fā)生的咳嗽頻次、強(qiáng)度及其特征所進(jìn)行的客觀記錄和分析 是客

13、觀評(píng)估咳嗽病情及療效觀察的理想方法 受患者的主觀耐受性影響，咳嗽頻率不一定與患者自我感知的咳嗽嚴(yán)重程度成正比。 國(guó)內(nèi)尚無(wú)此類儀器，臨床應(yīng)用受限。 咳嗽的評(píng)估咳嗽的評(píng)估咳嗽敏感性檢查 可用于藥物的療效判斷和咳嗽機(jī)制的研究，尚不是臨床常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目。 通過(guò)霧化方式使受試者吸入一定量的刺激物氣溶膠顆粒，刺激相應(yīng)的咳嗽感受器而誘發(fā)咳嗽，并以激發(fā)咳嗽2次或5次的吸入物濃度（C2和C5）作為咳嗽敏感性的指標(biāo)。 常用辣椒素吸入進(jìn)行咳嗽激發(fā)試驗(yàn)（方法見附件4）咳嗽的評(píng)估咳嗽的評(píng)估咳嗽敏感性檢查 咳嗽敏感性增高是慢性咳嗽的重要特征 UACS、CVA、EB、AC及GERC等均可能出現(xiàn)咳嗽敏感性增高，以GERC和AC

14、更為顯著。 病毒感染后咳嗽（VPIC）的咳嗽敏感性也會(huì)明顯升高。采用咳嗽激發(fā)試驗(yàn)評(píng)估咳嗽敏感性的安全性、耐受性和可重復(fù)性好，有助于識(shí)別咳嗽高敏患者，可作為定量評(píng)估慢性咳嗽的客觀指標(biāo)。 不能取代主觀指標(biāo)來(lái)評(píng)估咳嗽頻率和嚴(yán)重程度。女性咳嗽敏感性較男性高。 咳嗽的評(píng)估咳嗽的評(píng)估急性咳嗽的診斷與治療 急性咳嗽的診斷主要應(yīng)注意區(qū)分是否伴有重癥疾病。 急性心肌梗死、左心功能不全、肺炎、氣胸、肺栓塞及異物吸入。 急性咳嗽的常見病因 普通感冒和急性氣管-支氣管炎。 哮喘、慢性支氣管炎和支氣管擴(kuò)張等原有疾病的加重。 環(huán)境因素或職業(yè)因素暴露（一）普通感冒 病毒感染是感冒的主要病因。 感冒診斷主要依靠病史與體格檢查

15、，通常不需要進(jìn)行病毒培養(yǎng)、血清學(xué)檢測(cè)、痰液檢查或影像學(xué)檢查（1D）。 臨床表現(xiàn)除咳嗽外，還伴有其他上呼吸道相關(guān)癥狀，如流涕、噴嚏、鼻塞和鼻后滴流感、咽喉刺激感或不適，可伴發(fā)熱，全身癥狀少見。 普通感冒的咳嗽常與鼻后滴流有關(guān)。流行性感冒除了咳嗽癥狀外，發(fā)熱、肌痛等全身癥狀亦是常見表現(xiàn)。 急性咳嗽的診斷與治療（一）普通感冒 普通感冒以對(duì)癥治療為主。 （1）抗生素應(yīng)用無(wú)法縮短感冒病程或減輕癥狀，且可能伴隨不良反應(yīng)。因此，感冒患者不推薦常規(guī)使用抗菌藥物（1A）。 （2）減充血?jiǎng)撼扇嘶颊邌蝿?yīng)用減充血?jiǎng)┠軌蚨虝r(shí)間緩解鼻塞癥狀，不良反應(yīng)發(fā)生率低且程度較輕。減充血?jiǎng)┡c第一代抗組胺藥物聯(lián)合應(yīng)用能明顯緩解咳嗽

16、癥狀（1A）。 （3）抗組胺藥： 單用第一代抗組胺藥治療無(wú)明顯臨床獲益，不推薦單獨(dú)使用（1A）。 第一代抗組胺藥如馬來(lái)酸氯苯那敏（24 mg/次， 3次/d）等聯(lián)合減充血?jiǎng)┠軌蚋纳瞥扇思扒嗌倌甑母忻跋嚓P(guān)打噴嚏、鼻塞等多種癥狀，但應(yīng)注意不良反應(yīng)，兒童處方需謹(jǐn)慎（2A）。急性咳嗽的診斷與治療（一）普通感冒 普通感冒以對(duì)癥治療為主。 （4）解熱鎮(zhèn)痛藥類：解熱鎮(zhèn)痛藥主要針對(duì)普通感冒患者的發(fā)熱、咽痛和全身酸痛等癥狀（1A）。對(duì)乙酰氨基酚使用最為廣泛。 以咳嗽等呼吸道癥狀為主要表現(xiàn)而無(wú)發(fā)熱、頭痛、肌痛癥狀的普通感冒患者，不建議使用非甾體類抗炎藥物治療（1A）。 （5）鎮(zhèn)咳藥物：咳嗽劇烈者，必要時(shí)可使用中樞

17、性或外周性鎮(zhèn)咳藥。 對(duì)于普通感冒所致的咳嗽患者，中樞性止咳藥物（如右美沙芬、可待因）緩解咳嗽的效果有限，不推薦常規(guī)使用（2D）。推薦由第一代抗組胺藥物、減充血?jiǎng)┞?lián)合鎮(zhèn)咳藥物的復(fù)方制劑治療伴有咳嗽的普通感冒（1A） （6）異丙托溴胺：鼻噴劑能夠改善成人以及青少年感冒患者的流涕和噴嚏癥狀，但需警惕鼻干、鼻充血和鼻衄等不良反應(yīng)（2A）。中醫(yī)中藥治療感冒有一定的效果，但缺乏高質(zhì)量的臨床研究數(shù)據(jù)。 急性咳嗽的診斷與治療（二）急性氣管-支氣管炎 是由于生物性或非生物性因素引起的氣管-支氣管黏膜的急性炎癥。 病毒感染是最常見的病因，鼻病毒和流感病毒多見，少部分可由細(xì)菌引起。 冷空氣、粉塵及刺激性氣體也可引起

18、此病。大部分患者呈自限性。 嬰幼兒和年老體弱者有可能發(fā)展為遷延性支氣管炎。 急性咳嗽的診斷與治療（二）急性氣管-支氣管炎 1. 臨床表現(xiàn) 起病初期常有上呼吸道感染癥狀。 隨后咳嗽可漸加劇，伴或不伴咳痰，伴細(xì)菌感染者?？赛S膿痰。 急性氣管-支氣管炎常呈自限性，全身癥狀可在數(shù)天內(nèi)消失，但咳嗽、咳痰一般持續(xù)23周。 X線檢查無(wú)明顯異?；騼H有肺紋理增加。 體格檢查雙肺呼吸音粗，有時(shí)可聞及濕性或干性啰音。 急性咳嗽的診斷與治療（二）急性氣管-支氣管炎 2. 診斷與鑒別診斷診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)，通常無(wú)需進(jìn)行病毒培養(yǎng)、血清學(xué)檢測(cè)或痰液檢查（1D）。咳嗽持續(xù)3周以內(nèi)，伴或不伴咳痰，根據(jù)臨床癥狀和（或）影像學(xué)檢

19、查排除感冒、肺炎、哮喘、慢性阻塞性肺疾?。璺危┘毙约又睾?，應(yīng)考慮急性支氣管炎診斷（1D）?？紤]急性支氣管炎診斷的患者，如心率100次/min、呼吸頻率24次/min、體溫38 且胸部無(wú)異常體征者肺炎可能性小（3C）。 急性咳嗽的診斷與治療（二）急性氣管-支氣管炎 治療原則以對(duì)癥處理為主。 劇烈干咳者可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)咳劑，有痰而不易咳出者使用祛痰劑或黏痰溶解劑可在一定程度上緩解咳嗽癥狀（1B）。 緩釋愈創(chuàng)甘油醚可緩解急性呼吸道感染的癥狀（2A）。 國(guó)外證據(jù)表明疑診為急性支氣管炎的患者，不必常規(guī)給予抗生素治療，因其治療效果不明確（1A）。 對(duì)于咳黃膿痰的急性支氣管炎患者，推薦給予抗生素治療（1D）

20、。急性咳嗽的診斷與治療（二）急性氣管-支氣管炎 急性支氣管炎患者，若不給予抗生素治療，應(yīng)向患者解釋，因?yàn)樵S多患者根據(jù)先前的經(jīng)驗(yàn)與期望，常訴求接受抗生素治療（1B）。 如有細(xì)菌感染，如咳膿性痰或外周血白細(xì)胞增高者，可依據(jù)感染的病原體及藥物敏感試驗(yàn)選擇抗菌藥物。 在未得到病原菌陽(yáng)性結(jié)果之前，可選用-內(nèi)酰胺類、喹喏酮類等口服抗菌藥物。 不必常規(guī)使用2受體激動(dòng)劑，而伴咳喘的成人急性支氣管炎，使用2受體激動(dòng)劑可能受益（2A）。 目前仍沒(méi)有高質(zhì)量證據(jù)證實(shí)中草藥對(duì)于治療急性支氣管炎的有效性和安全性。 急性咳嗽的診斷與治療亞急性咳嗽的診斷與治療 亞急性咳嗽最常見的原因是PIC，其次為CVA、EB、UACS等（

21、1B）。 在處理亞急性咳嗽時(shí)，首先要明確咳嗽是否繼發(fā)于先前的呼吸道感染，并進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療。治療無(wú)效者，再考慮其他病因并參考慢性咳嗽診斷流程進(jìn)行診治。 單純依靠感冒或上呼吸道感染的病史和患者的咳嗽癥狀診斷感染后咳嗽可能會(huì)造成EB、CVA漏診，建議有條件時(shí)應(yīng)進(jìn)行支氣管激發(fā)試驗(yàn)和誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查（2C）。 一些所謂“頑固性感染后咳嗽”可能為EB、CVA和GERC。 亞急性咳嗽的診斷與治療 -PIC 當(dāng)呼吸道感染的急性期癥狀消失后，咳嗽仍然遷延不愈，多表現(xiàn)為刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，通常持續(xù)38周，X線胸片檢查無(wú)異常，稱之為稱之為PIC，其中以病毒感冒引起的咳嗽最為常見，又稱為“感冒后咳嗽”。既往

22、有PIC病史和咳嗽敏感性增加的患者更容易發(fā)生PIC。 PIC常為自限性，多能自行緩解，但也有部分患者咳嗽頑固，甚至發(fā)展為慢性咳嗽。病毒感染后咳嗽不必使用抗菌藥物治療。對(duì)部分咳嗽癥狀明顯的患者建議短期應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥、抗組胺藥加減充血?jiǎng)┑?。?fù)方甲氧那明治療PIC有效 （2C）。亞急性咳嗽的診斷與治療-PIC 孟魯司特對(duì)感染后咳嗽治療無(wú)效，不建議使用（2B）。 ICS治療PIC效果不確切，不建議使用（2B）。 中醫(yī)認(rèn)為PIC系風(fēng)邪犯肺、肺氣失宣所致，治療宜疏風(fēng)宣肺、止咳利咽，采用麻黃、紫蘇葉、地龍、枇杷葉及紫蘇子等組成的蘇黃止咳膠囊對(duì)PIC治療有效（2C）。亞急性咳嗽的診斷與治療 支原體&衣原體

23、 遷延性感染性咳嗽，常由肺炎支原體和肺炎衣原體引起，亦可由細(xì)菌引起，致病菌常為流感嗜血桿菌和肺炎鏈球菌，多見于嬰幼兒及年老體弱者。 血清學(xué)抗體檢測(cè)是診斷支原體/衣原體感染的最有效的手段，有助于臨床早期診斷,可作為常規(guī)輔助檢查（1C）。 血冷凝集素1:64，急性期和恢復(fù)期雙份血清支原體IgM抗體滴度呈4倍增長(zhǎng)，表明近期有支原體感染（2D）。 衣原體血清抗體效價(jià)4倍或單次抗體滴度IgM1:16或IgG1:512對(duì)衣原體感染有診斷意義。 肺炎支原體和肺炎衣原體引起的遷延性感染性咳嗽使用大環(huán)內(nèi)酯類或喹喏酮類抗菌藥物治療有效（2C）。 由革蘭陽(yáng)性球菌引起的遷延性感染性咳嗽可使用阿莫西林或者頭孢菌素類藥物

24、，療程需23周（2B）。 亞急性咳嗽的診斷與治療-百日咳 青少年、成人咳嗽患者中，百日咳血清抗體滴度較高時(shí)，應(yīng)考慮百日咳感染的可能性（2C）。 根據(jù)百日咳的典型癥狀，如陣發(fā)性咳嗽、咳嗽后嘔吐以及吸氣相喘息癥狀來(lái)診斷百日咳感染價(jià)值有限（2A）。 抗百日咳毒素抗體IgG（anti-PT-IgG）、PCR、細(xì)菌培養(yǎng)在百日咳診斷中具有一定價(jià)值（2C）。 百日咳應(yīng)盡早（起病后12周卡他期內(nèi)）開始大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療，雖然治療不能改變疾病進(jìn)程，但能夠降低疾病的傳染性（1B）。 對(duì)于非卡他期（遷延期）百日咳患者，不建議使用抗生素治療（1A）。不建議使用皮質(zhì)類固醇、2-腎上腺素受體激動(dòng)劑、百日咳特異性免疫球蛋白

25、和抗組胺劑藥物治療百日咳（1A）。 常見慢性咳嗽病因的診斷與治療 慢性咳嗽的診斷應(yīng)首先考慮CVA、UACS、EB和GERC等常見病因（1A）。 國(guó)內(nèi)慢性咳嗽病因調(diào)查結(jié)果顯示，AC亦是慢性咳嗽的常見病因，上述疾病約占慢性咳嗽病因的70%95%。 多數(shù)慢性咳嗽與感染無(wú)關(guān)，因此應(yīng)避免濫用抗菌藥物治療（1C）。 （一）UACS（PNDS） 由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或間接刺激咳嗽感受器，導(dǎo)致以咳嗽為主要表現(xiàn)的臨床綜合征稱鼻后滴流綜合征（postnasal drip syndrome，PNDS）。 UACS/PNDS是引起慢性咳嗽最常見病因之一，其基礎(chǔ)疾病以鼻炎、鼻竇炎為主，需在針

26、對(duì)性治療或經(jīng)驗(yàn)治療有效后確認(rèn)（1B）。 除了鼻部疾病外，UACS/PNDS可能還與咽喉部的疾病有關(guān)，如慢性咽喉炎、慢性扁桃體炎等。咽喉部疾病引起的慢性咳嗽可能與喉咳嗽高敏感性有關(guān)。 常見慢性咳嗽病因的診斷與治療 （一）UACS（PNDS）臨床表現(xiàn) （1）癥狀：除咳嗽、咳痰外，可表現(xiàn)鼻塞、鼻腔分泌物增加、頻繁清嗓、咽后黏液附著及鼻后滴流感。變應(yīng)性鼻炎還表現(xiàn)為鼻癢、噴嚏、水樣涕及眼癢等。鼻-鼻竇炎常有鼻塞和膿涕等癥狀，也可伴有面部疼痛/腫脹感和嗅覺異常等。 （2）體征：變應(yīng)性鼻炎的鼻黏膜主要表現(xiàn)為蒼白或水腫，鼻道及鼻腔底可見清涕或黏涕。非變應(yīng)性鼻炎的鼻黏膜多表現(xiàn)為肥厚或充血樣改變，部分患者口咽部黏

27、膜可呈鵝卵石樣改變或咽后壁附有黏膿性分泌物。常見慢性咳嗽病因的診斷與治療 （一）UACS（PNDS） 輔助檢查 慢性鼻竇炎的影像學(xué)檢查征象為鼻竇黏膜增厚、鼻竇內(nèi)液平面等。 咳嗽具有季節(jié)性提示與接觸特異性變應(yīng)原（例如花粉、塵螨）有關(guān)，變應(yīng)原檢查變應(yīng)原檢查有助于診斷。 慢性鼻竇炎涉及多種類型，如病毒性、細(xì)菌性、真菌性和過(guò)敏性鼻竇炎，部分合并鼻息肉。懷疑鼻竇炎時(shí)，首選CT檢查檢查，必要時(shí)行鼻內(nèi)鏡、變應(yīng)鼻內(nèi)鏡、變應(yīng)原和免疫學(xué)檢查原和免疫學(xué)檢查等。 常見慢性咳嗽病因的診斷與治療 （一）UACS（PNDS）診斷 UACS/PNDS涉及鼻、鼻竇、咽、喉等多種基礎(chǔ)疾病，癥狀及體征差異較大且多無(wú)特異性，因此，必

28、須綜合病史、體征及相關(guān)檢查，在除外合并下氣道疾病、GERC等復(fù)合病因的情況下針對(duì)基礎(chǔ)疾病進(jìn)行治療，咳嗽得以緩解，診斷方能確定。常見慢性咳嗽病因的診斷與治療 （一）UACS（PNDS）診斷標(biāo)準(zhǔn) （2C） （1）發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽，以白天為主，入睡后較少； （2）有鼻部或（和）咽喉疾病的臨床表現(xiàn)和病史； （3）輔助檢查支持鼻部或（和）咽喉疾病的診斷； （4）針對(duì)病因治療后咳嗽可緩解. 常見慢性咳嗽病因的診斷與治療 （一）UACS（PNDS）治療-病因治療 1）對(duì)于非變應(yīng)性鼻炎以及普通感冒，治療首選第一代抗組胺藥和減充血?jiǎng)?A），大多數(shù)患者在初始治療后數(shù)天至2周內(nèi)起效。 2）變應(yīng)性鼻炎患者首選鼻腔

29、吸入糖皮質(zhì)激素和口服第二代抗組胺藥治療（1A）。鼻吸入激素包括布地奈德、丙酸氟地卡松和糠酸莫米松等。第二代抗組胺藥常用的有氯雷他定、地氯雷他定及枸地氯雷他定等。若無(wú)第二代抗組胺藥，第一代抗組胺藥亦有同樣效果，但嗜睡等不良反應(yīng)較明顯。白三烯受體拮抗劑治療過(guò)敏性鼻炎有效（1A）。癥狀較重、常規(guī)藥物治療效果不佳的變應(yīng)性鼻炎，特異性變應(yīng)原免疫治療可能有效，但起效時(shí)間較長(zhǎng)（2B）。常見慢性咳嗽病因的診斷與治療 （一）UACS（PNDS）治療-病因治療 3）慢性鼻竇炎： 慢性鼻竇炎 金黃色葡萄球菌或表皮葡萄球菌、肺炎球菌為主，但要注意的是多數(shù)情況下為定植菌，可能與急性發(fā)作有關(guān)，另外培養(yǎng)菌群可有細(xì)菌生物膜形

30、成。細(xì)菌性鼻竇炎多為混合感染，抗感染是重要治療措施?？咕V應(yīng)覆蓋革蘭氏陽(yáng)性菌、陰性菌及厭氧菌，急性發(fā)作者不少于2周，慢性建議酌情延長(zhǎng)使用時(shí)間。常用藥物為阿莫西林/克拉維酸、頭孢類或喹諾酮類。 長(zhǎng)期低劑量大環(huán)內(nèi)酯類抗生素對(duì)慢性鼻竇炎的治療作用證據(jù)有限 ,不建議作為常規(guī)治療（3B）。 聯(lián)合鼻吸入糖皮質(zhì)激素，療程3個(gè)月以上。推薦鼻用激素治療伴有鼻息肉的慢性鼻竇炎，可避免不必要的手術(shù)（1A）。 對(duì)于合并鼻息肉的慢性鼻竇炎患者，口服激素序貫局部鼻吸入激素的治療效果優(yōu)于單用鼻吸入激素治療（2A）。 藥物治療還是手術(shù)治療的效果更佳，目前尚無(wú)定論。內(nèi)科治療效果不佳時(shí)，建議咨詢?？漆t(yī)師，必要時(shí)可經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療

31、（2B）。常見慢性咳嗽病因的診斷與治療 （一）UACS（PNDS）治療-對(duì)癥治療 1）局部減充血?jiǎng)┛蓽p輕鼻黏膜充血水腫，有利于分泌物的引流，緩解鼻塞癥狀，但不宜長(zhǎng)期應(yīng)用，需要警惕其導(dǎo)致藥物性鼻炎的不良反應(yīng)。鼻噴劑療程一般10%，或支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性。 （3）抗哮喘治療有效。 常見慢性咳嗽病因的診斷與治療 （二）CVA治療 （1）ICS聯(lián)合支氣管舒張劑治療比單用ICS或支氣管舒張劑治療能更快速和有效地緩解咳嗽癥狀。推薦使用吸入糖皮質(zhì)激素和支氣管舒張劑（2受體激動(dòng)劑）的復(fù)方制劑（1B），如布地奈德/福莫特羅、氟替卡松/沙美特羅。建議治療時(shí)間至少8周以上，部分患者需要長(zhǎng)期治療（2D）。 （2）如果患

32、者癥狀或氣道炎癥較重，或?qū)ξ爰に刂委煼磻?yīng)不佳時(shí)，建議短期口服糖皮質(zhì)激素治療（1020 mg/d，35 d）（2C）。 如果如果口服激素治療無(wú)效，需注意是否存在診斷錯(cuò)誤，口服激素治療無(wú)效，需注意是否存在診斷錯(cuò)誤，支氣管激發(fā)試驗(yàn)假陽(yáng)性或其它疾病，如早期的嗜酸性支氣管激發(fā)試驗(yàn)假陽(yáng)性或其它疾病，如早期的嗜酸性肉芽腫性多血管炎，或存在一些影響療效的因素肉芽腫性多血管炎，或存在一些影響療效的因素。常見慢性咳嗽病因的診斷與治療 （二）CVA治療 （3）白三烯受體拮抗劑治療CVA有效，能夠減輕患者咳嗽癥狀、改善生活質(zhì)量并減緩氣道炎癥（2B）。少數(shù)對(duì)ICS治療無(wú)效的患者，使用白三烯受體拮抗劑治療可能有效。治療

33、療程及對(duì)氣道炎癥的抑制作用仍有待進(jìn)一步研究。 （4）中醫(yī)認(rèn)為CVA與風(fēng)邪犯肺、肺氣失宣有關(guān)，治療宜疏風(fēng)宣肺、止咳利咽，采用蘇黃止咳膠囊治療有效（2B）。 常見慢性咳嗽病因的診斷與治療 （二）CVA預(yù)后 4. 預(yù)后：部分CVA患者會(huì)發(fā)展為典型哮喘，病程長(zhǎng)、氣道反應(yīng)性高、誘導(dǎo)痰嗜酸粒細(xì)胞高是發(fā)展為典型哮喘的危險(xiǎn)因素。長(zhǎng)期吸入激素可能有助于預(yù)防典型哮喘的發(fā)生（2B）。常見慢性咳嗽病因的診斷與治療 （三）EB EB是慢性咳嗽的常見病因，約占慢性咳嗽病因的13%22%。 EB以氣道嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)為特征，痰嗜酸粒細(xì)胞增高，但氣道炎癥范圍較局限，平滑肌內(nèi)肥大細(xì)胞浸潤(rùn)密度低于哮喘患者，其炎癥程度、氧化應(yīng)激水平

34、均不同程度低于CVA患者。 大約三分之一患者合并變應(yīng)性鼻炎。 常見慢性咳嗽病因的診斷與治療 （三）EB臨床表現(xiàn) 主要為慢性刺激性咳嗽，常是惟一的臨床癥狀，干咳或咳少許白色黏液痰，多為白天咳嗽，少數(shù)伴有夜間咳嗽。 患者對(duì)油煙、灰塵、異味或冷空氣比較敏感，常為咳嗽的誘發(fā)因素。 患者無(wú)氣喘、呼吸困難等癥狀。 肺通氣功能和呼氣峰流速變異率正常，無(wú)氣道高反應(yīng)。常見慢性咳嗽病因的診斷與治療 （三）EB 診斷 臨床表現(xiàn)缺乏特征性，部分類似CVA，體格檢查無(wú)異常發(fā)現(xiàn) 痰嗜酸粒細(xì)胞增高是主要診斷依據(jù)。國(guó)內(nèi)正常人誘導(dǎo)痰嗜酸粒細(xì)胞比例32ppb提示嗜酸粒細(xì)胞性相關(guān)慢性咳嗽（如EB或CVA）（2C）。 既往有接觸面粉

35、、異氰酸和氯氨等引起EB的報(bào)道（2C），因此EB診斷時(shí)要考慮職業(yè)因素。 EB的診斷必須結(jié)合病史，誘導(dǎo)痰（或支氣管灌洗液）嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、氣道反應(yīng)性測(cè)定和激素治療有效等綜合判斷（1B）。常見慢性咳嗽病因的診斷與治療 （三）EB診斷標(biāo)準(zhǔn) 1）慢性咳嗽，表現(xiàn)為刺激性干咳或伴少量黏痰。 （2）X線胸片正常。 （3）肺通氣功能正常，無(wú)氣道高反應(yīng)性，呼氣峰流速平均周變異率正常。 （4）痰細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸粒細(xì)胞比例2.5%。 （5）排除其他嗜酸粒細(xì)胞增多性疾病。 （6）口服或吸入糖皮質(zhì)激素有效。 常見慢性咳嗽病因的診斷與治療 （三）EB治療 治療： 糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好，治療后咳嗽很快消失或明顯減輕。建議首

36、選ICS治療，持續(xù)應(yīng)用8周以上（2C）。 初始治療可聯(lián)合應(yīng)用潑尼松口服每天1020 mg，持續(xù)35 d。如果小劑量糖皮質(zhì)激素?zé)o效，應(yīng)注意是否存在嗜酸粒細(xì)胞增高有關(guān)的全身性疾病，如嗜酸粒細(xì)胞增高綜合征，嗜酸性肉芽腫性多血管炎等。 常見慢性咳嗽病因的診斷與治療 （三）EB預(yù)后 半數(shù)以上的EB患者治療緩解后會(huì)復(fù)發(fā)，合并鼻炎和持續(xù)性嗜酸粒細(xì)胞炎癥是復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。 國(guó)外報(bào)道少數(shù)EB患者可發(fā)展為慢性氣流阻塞性疾?。ㄏ蚵璺危?中國(guó)對(duì)EB患者的長(zhǎng)期隨訪研究結(jié)果顯示其肺功能保持穩(wěn)定，表明EB不是慢性氣道阻塞性疾病的前期階段，而是獨(dú)立疾病。常見慢性咳嗽病因的診斷與治療 （四）GERC 因胃酸和其他胃內(nèi)容

37、物反流進(jìn)入食管，導(dǎo)致以咳嗽為突出表現(xiàn)的臨床綜合征，屬于胃食管反流病的一種特殊類型，是慢性咳嗽的常見原因。 發(fā)病機(jī)制涉及微量誤吸、食管-支氣管反射、食管運(yùn)動(dòng)功能失調(diào)、植物神經(jīng)功能失調(diào)與氣道神經(jīng)源性炎癥等，目前認(rèn)為食管-支氣管反射引起的氣道神經(jīng)源性炎癥起著主要作用。 除胃酸反流以外，部分患者還與弱酸或弱堿等異常非酸反流（如膽汁反流）有關(guān)。 常見慢性咳嗽病因的診斷與治療 （四）GERC 臨床表現(xiàn) 除咳嗽外，40%68%的GERC患者可伴反酸、胸骨后燒灼感及噯氣等典型反流癥狀，但也有不少患者以咳嗽為惟一的表現(xiàn)。 咳嗽大多發(fā)生在日間和直立位以及體位變換時(shí)，干咳或咳少量白色黏痰。進(jìn)食酸性、油膩食物容易誘發(fā)

38、或加重咳嗽。 常見慢性咳嗽病因的診斷與治療 （四）GERC診斷標(biāo)準(zhǔn)（2C） （1）慢性咳嗽，以白天咳嗽為主。 （2）24 h食管pH值-多通道阻抗監(jiān)測(cè)DeMeester積分12.70，和（或）SAP80%。癥狀指數(shù)45%可用于GERC的診斷。 但需要注意，少部分合并或以非酸反流（如膽汁反流）為主的患者，其食管pH值監(jiān)測(cè)結(jié)果未必異常。 食管pH值監(jiān)測(cè)聯(lián)合腔內(nèi)阻抗能識(shí)別包括非酸反流在內(nèi)的所有胃食管反流，是目前最靈敏可靠的GERC診斷手段。 （3）抗反流治療后咳嗽明顯減輕或消失。 常見慢性咳嗽病因的診斷與治療 （四）GERC診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）患者有明顯的進(jìn)食相關(guān)性咳嗽，如餐后咳嗽、進(jìn)食咳嗽等。 （2）

39、患者伴有典型的胸骨后燒灼感、反酸等反流癥狀或胃食管反流病問(wèn)卷（GerdQ）8分。 （3）排除CVA、UACS、EB等慢性咳嗽的常見原因，或按這些疾病治療效果不佳等特征時(shí)應(yīng)考慮GERC的可能，可進(jìn)行診斷性治療（2B）。推薦采用PPI試驗(yàn)（2C）：服用標(biāo)準(zhǔn)劑量質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑2040 mg，2次/d），診斷性治療時(shí)間不少于2周?？狗戳髦委熀罂人韵Щ蝻@著緩解，可以臨床診斷GERC。常見慢性咳嗽病因的診斷與治療 沒(méi)有條件進(jìn)行24 h食管pH值診斷標(biāo)準(zhǔn)（四）GERC治療 （1）調(diào)整生活方式：體重超重患者應(yīng)減肥，避免過(guò)飽和睡前進(jìn)食，避免進(jìn)食酸性、辛辣和油膩食物，避免飲用咖啡、酸性飲料及吸煙，避免

40、劇烈運(yùn)動(dòng)（2D）。 （2）制酸藥：推薦抗酸療法作為GERC的標(biāo)準(zhǔn)治療方法（1A）。常選用質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑及埃索美拉唑等）或H2受體拮抗劑（雷尼替丁或其他類似藥物），其中質(zhì)子泵抑制劑的抑酸效果和癥狀緩解速度更佳，但需餐前半小時(shí)或1 h服用，治療療程至少8周。 （3）促胃動(dòng)力藥：大部分GERC患者有食管運(yùn)動(dòng)功能障礙，建議在制酸藥的基礎(chǔ)上聯(lián)合促胃動(dòng)力藥，如多潘立酮、莫沙必利等（1D）。 常見慢性咳嗽病因的診斷與治療 （四）GERC治療效果欠佳原因 治療藥物的劑量及療程是否足夠，或是否存在復(fù)合病因。 治療無(wú)效者，建議再行24 h食管pH值-多通道阻抗監(jiān)測(cè)，以判斷是否為治療力

41、度不足或其他原因?qū)е碌目人裕?C）。 難治性GERC可使用巴氯芬治療，但存在著一定程度的嗜睡、困倦等不良反應(yīng)（2C）。 常規(guī)劑量PPI治療無(wú)效時(shí)，加大PPI治療劑量可能有效（2A）。 使用某種PPI治療無(wú)效時(shí)，換用其他的PPI可能有效（2C）。常見慢性咳嗽病因的診斷與治療 （四）GERC治療效果欠佳原因 在常規(guī)劑量PPI基礎(chǔ)上，加用H2受體拮抗劑能使部分難治性胃食管反流或夜間酸反流的癥狀得到改善（2C）。 必要時(shí)咨詢相關(guān)?？漆t(yī)師共同研究治療方案，少數(shù)內(nèi)科治療失敗的嚴(yán)重反流患者，抗反流手術(shù)治療（主要為經(jīng)腹腔鏡胃底黏膜折疊術(shù)）或內(nèi)鏡治療可能有效（2C） 目前尚無(wú)內(nèi)鏡治療與藥物治療直接比較的數(shù)據(jù)。因

42、術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)等問(wèn)題，對(duì)手術(shù)指征應(yīng)嚴(yán)格把握。建議在嚴(yán)格抗反流內(nèi)科治療后，咳嗽仍不能緩解，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，24 h食管pH值-多通道阻抗監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示仍然存在嚴(yán)重的反流，方考慮手術(shù)治療（2D）。 常見慢性咳嗽病因的診斷與治療 （五）AC 臨床上某些慢性咳嗽患者，具有特應(yīng)質(zhì)，痰嗜酸粒細(xì)胞正常，無(wú)氣道高反應(yīng)性，糖皮質(zhì)激素及抗組胺藥物治療有效，將此類咳嗽定義為變應(yīng)性咳嗽。 國(guó)內(nèi)研究結(jié)果顯示，變應(yīng)性咳嗽是慢性咳嗽的常見原因。慢性咳嗽患者如果支氣管激發(fā)試驗(yàn)陰性，痰嗜酸粒細(xì)胞不高，應(yīng)考慮AC的可能（2C）。 其發(fā)病機(jī)制有待進(jìn)一步明確。日本報(bào)道了真菌（擔(dān)子菌）定植作為變應(yīng)原引起的慢性咳嗽（fungal

43、associated cough），抗真菌治療有效。 其他國(guó)家和地區(qū)有無(wú)真菌相關(guān)性咳嗽尚待證實(shí)。常見慢性咳嗽病因的診斷與治療 （五）AC 臨床表現(xiàn) 刺激性干咳，多為陣發(fā)性。 白天或夜間均可咳嗽，油煙、灰塵、冷空氣、講話等容易誘發(fā)咳嗽，常伴有咽喉發(fā)癢。 通氣功能正常，無(wú)氣道高反應(yīng)性，誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸粒細(xì)胞比例正常。 常見慢性咳嗽病因的診斷與治療 （五）AC診斷標(biāo)準(zhǔn)（2C） （1）慢性咳嗽，多為刺激性干咳。 （2）肺通氣功能正常，支氣管激發(fā)試驗(yàn)陰性。 （3）誘導(dǎo)痰嗜酸粒細(xì)胞不增高。 （4）具有下列指征之一：有過(guò)敏性疾病史或過(guò)敏物質(zhì)接觸史。變應(yīng)原皮試陽(yáng)性。血清總IgE或特異性IgE增高。 （5）

44、糖皮質(zhì)激素或抗組胺藥治療有效。 常見慢性咳嗽病因的診斷與治療 （五）AC治療 糖皮質(zhì)激素或抗組胺藥物治療有效。 吸入糖皮質(zhì)激素治療4周以上，初期可短期口服糖皮質(zhì)激素（35 d）（2C）。 常見慢性咳嗽病因的診斷與治療 其他慢性咳嗽病因的診斷與治療 （一）慢性支氣管炎（chronic bronchitis） （二）支氣管擴(kuò)張癥（bronchiectasis） （三）氣管-支氣管結(jié)核（bronchial tuberculosis） （四）ACEI和其他藥物誘發(fā)的咳嗽 （五）支氣管肺癌（bronchogenic carcinoma） （六）心理性咳嗽（psychologic cough） （七）其他

45、少見和罕見慢性咳嗽病因 上氣道疾上氣道疾病病聲門下多形性腺瘤、聲門下黏膜相關(guān)組織淋巴瘤、聲門下多形性腺瘤、聲門下黏膜相關(guān)組織淋巴瘤、喉癌、會(huì)咽發(fā)育不全、舌根異位涎腺、扁桃體腫喉癌、會(huì)咽發(fā)育不全、舌根異位涎腺、扁桃體腫大、懸雍垂過(guò)長(zhǎng)、大、懸雍垂過(guò)長(zhǎng)、OSA氣管疾病氣管疾病氣管支氣管軟化癥、骨化性支氣管病、復(fù)發(fā)性軟氣管支氣管軟化癥、骨化性支氣管病、復(fù)發(fā)性軟骨炎、巨大氣管支氣管征、氣管狹窄、支氣管內(nèi)骨炎、巨大氣管支氣管征、氣管狹窄、支氣管內(nèi)錯(cuò)構(gòu)瘤、氣管憩室、支氣管異物、氣管腺樣囊腺錯(cuò)構(gòu)瘤、氣管憩室、支氣管異物、氣管腺樣囊腺癌、氣管支氣管淀粉樣變、支氣管結(jié)石。癌、氣管支氣管淀粉樣變、支氣管結(jié)石。肺部疾

46、病肺部疾病肺泡微結(jié)石癥、肺間質(zhì)纖維化、肺泡蛋白沉積癥、肺泡微結(jié)石癥、肺間質(zhì)纖維化、肺泡蛋白沉積癥、淋巴管肌瘤病、肺朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥淋巴管肌瘤病、肺朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥縱隔疾病縱隔疾病心臟副神經(jīng)節(jié)瘤、心包囊腫、胸腺瘤、創(chuàng)傷后假心臟副神經(jīng)節(jié)瘤、心包囊腫、胸腺瘤、創(chuàng)傷后假性主動(dòng)脈瘤、心律失常及左心功能不全、食管囊性主動(dòng)脈瘤、心律失常及左心功能不全、食管囊腫、食管腫瘤、霍奇金淋巴瘤、縱隔脂肪過(guò)多癥腫、食管腫瘤、霍奇金淋巴瘤、縱隔脂肪過(guò)多癥其他其他頸椎病、肝海綿狀血管瘤、迷走神經(jīng)球瘤、乳糜頸椎病、肝海綿狀血管瘤、迷走神經(jīng)球瘤、乳糜瀉、舌下異位甲狀腺、外耳道耵聹、胸膜子宮內(nèi)瀉、舌下異位甲狀

47、腺、外耳道耵聹、胸膜子宮內(nèi)膜異位癥膜異位癥不明原因慢性咳嗽（unexplained chronic cough） 多數(shù)慢性咳嗽患者可以獲得明確的病因診斷并在針對(duì)性治療后咳嗽可緩解。然而，有一部分慢性咳嗽患者在進(jìn)行了全面檢查、治療之后，病因仍無(wú)法明確。既往將這一類咳嗽歸為不明原因慢性咳嗽，又稱為特發(fā)性咳嗽。不明原因慢性咳嗽（unexplained chronic cough） 不明原因慢性咳嗽的診斷原則：必須經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的慢性咳嗽病因檢查，排除已知的慢性咳嗽病因，針對(duì)慢性咳嗽病因治療無(wú)效的情況下，方可考慮不明原因慢性咳嗽。這類患者以中年女性多見，常以上呼吸道感染作為起病的首發(fā)因素，主要表現(xiàn)為慢性刺激

48、性干咳，伴咽癢或異物感，對(duì)油煙、灰塵、異味及冷空氣敏感，有時(shí)講話及緊張亦會(huì)引起咳嗽，對(duì)目前的常規(guī)治療無(wú)效，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。由于這些患者普遍存在咳嗽高敏感性，近年來(lái)提出一個(gè)新的診斷名詞“咳嗽高敏感綜合征”，用于描述此類慢性咳嗽患者423。臨床診斷不明原因慢性咳嗽需慎重，應(yīng)在進(jìn)行了慢性咳嗽相關(guān)的檢查和相關(guān)治療后，咳嗽病因仍不能明確，癥狀不能緩解者方可考慮。 基于咳嗽高敏綜合征的病理生理學(xué)特征，治療應(yīng)以降低咳嗽敏感性為目的。但目前對(duì)咳嗽高敏綜合征的治療選擇有限，包括了藥物治療手段及非藥物治療手段。臨床研究結(jié)果顯示神經(jīng)調(diào)節(jié)因子類藥物加巴噴丁治療有效（2B），其他藥物如阿米替林，巴氯芬、卡馬西平、

49、普瑞巴林等亦可選用（2C）。非藥物治療手段包括語(yǔ)言病理治療及咳嗽抑制性理療，統(tǒng)稱為咳嗽抑制性治療,咳嗽抑制性治療在改善患者咳嗽相關(guān)生活質(zhì)量，降低咳嗽敏感性及咳嗽頻率方面顯示出了一定的效果不明原因慢性咳嗽（unexplained chronic cough）兒童慢性咳嗽的病因分布特點(diǎn)與治療原則 兒童慢性咳嗽定義與成人有所不同。通常將咳嗽時(shí)間4周，并以咳嗽為主要癥狀或惟一癥狀、胸部X線正常者稱之為慢性咳嗽。 小于3歲的幼兒，慢性咳嗽應(yīng)首先考慮呼吸道感染性相關(guān)疾?。?C）。 嬰幼兒遷延性細(xì)菌性支氣管炎（PBB）患病率高，其中近一半患兒存在氣管軟化，流感嗜血桿菌為主要致病菌439-444 （2C），

50、對(duì)于長(zhǎng)期咳嗽，治療效果欠佳者，注意詢問(wèn)異物吸入病史，并做胸部X線檢查，排除異物吸入的可能445-449（2C） 學(xué)齡期兒童慢性咳嗽應(yīng)首先考慮咳嗽變異型哮喘的可能（2C） 過(guò)敏性鼻炎、鼻竇炎和腺樣體肥大等均可引起UACS，對(duì)因治療，效果良好439,443 （2C） 兒童慢性咳嗽的治療原則為明確病因，針對(duì)病因進(jìn)行治療（2D）慢性咳嗽的經(jīng)驗(yàn)性治療 病因?qū)虻脑\斷流程是慢性咳嗽診治成功的基礎(chǔ)。但病因診斷需要一定的設(shè)備和技術(shù)條件。 對(duì)基層醫(yī)院或經(jīng)濟(jì)條件有限的患者難于實(shí)施。因此，當(dāng)客觀條件有限時(shí)，經(jīng)驗(yàn)性治療可以作為一種替代措施（2C）。 慢性咳嗽的經(jīng)驗(yàn)性治療是指病因診斷不確定的情況下，根據(jù)病情和可能的診斷

51、給予相應(yīng)的治療措施，通過(guò)治療反應(yīng)來(lái)確立或排除診斷。經(jīng)驗(yàn)性治療應(yīng)遵循以下幾條原則 1. 推薦首先針對(duì)慢性咳嗽的常見病因進(jìn)行治療，國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果顯示，慢性咳嗽的常見病因?yàn)镃VA、UACS/PNDS、EB、AC和GERC（1A）。 2. 建議根據(jù)病史推測(cè)可能的慢性咳嗽病因并進(jìn)行相應(yīng)的治療（2C）。如患者的主要表現(xiàn)為夜間或凌晨刺激性咳嗽，則可先按CVA進(jìn)行治療；咳嗽伴有明顯反酸、噯氣、胸骨后燒灼感者則考慮GERC的治療；如感冒后繼發(fā)咳嗽遷延不愈，則可按PIC進(jìn)行處理?？人园榱魈椤⒈侨?、鼻癢、頻繁清喉及鼻后滴流感者，先按UACS/PNDS進(jìn)行治療。 經(jīng)驗(yàn)性治療應(yīng)遵循以下幾條原則 3. 建議根據(jù)臨床特征將

52、慢性咳嗽分為激素敏感性咳嗽（包括CVA、EB及AC）、UACS和GERC進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療，有利于減少經(jīng)驗(yàn)治療的盲目性，提高經(jīng)驗(yàn)治療的成功率（2C）。 以患病率為導(dǎo)向的階梯性、序貫性治療策略（2C）是一種優(yōu)先考慮常見、治療簡(jiǎn)單和見效快的病因，最后考慮少見、療程長(zhǎng)和起效慢的病因，邊診斷邊治療的方案，適用于疾病特征不夠典型或多種病因同時(shí)存在的情況（1C）。 建議將美敏偽麻溶液、復(fù)方甲氧那明用于UACS/PNDS、AC和PIC等經(jīng)驗(yàn)治療（2C）。懷疑激素敏感性咳嗽者，可建議先口服小劑量激素治療1周，癥狀緩解后改用ICS或聯(lián)合2受體激動(dòng)劑治療（2C）。 經(jīng)驗(yàn)性治療應(yīng)遵循以下幾條原則 4. 咳嗽伴咳膿痰或流膿

53、鼻涕者建議用抗生素治療（2D）。多數(shù)病因與感染無(wú)關(guān)，經(jīng)驗(yàn)治療時(shí)應(yīng)避免濫用抗生素。 5. 建議UACS或PNDS、CVA、EB的經(jīng)驗(yàn)性治療療程為12周，GERC至少24周（2D）?？诜瞧べ|(zhì)激素一般不超過(guò)1周。治療有效者，繼續(xù)按相應(yīng)咳嗽病因的標(biāo)準(zhǔn)化治療方案進(jìn)行治療。 6. 經(jīng)驗(yàn)治療有一定的盲目性，應(yīng)注意排除支氣管惡性腫瘤、結(jié)核和其他肺部疾病。經(jīng)驗(yàn)性治療無(wú)效者，建議及時(shí)到有條件的醫(yī)院進(jìn)行相關(guān)檢查明確病因（2D）。 常用鎮(zhèn)咳與祛痰藥物 中樞性鎮(zhèn)咳藥物 （1）依賴性鎮(zhèn)咳藥： 可待因（codeine）：直接抑制延腦中樞，止咳作用強(qiáng)而迅速，同時(shí)亦具有鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用，可用于病因不明、治療效果不佳且劇烈干咳和刺激性咳嗽，尤其是伴有胸痛的干咳。 福爾可定（pholcodine）：作用與可待因相似，但成癮性較之為弱。 （2）非依賴性鎮(zhèn)咳藥： 右美沙芬（dextromethorphan）：目前臨床上應(yīng)用最廣的鎮(zhèn)咳藥，作用與可待因相似，但無(wú)鎮(zhèn)痛和催眠作用，治療劑量對(duì)呼吸中樞無(wú)抑制作用，亦無(wú)成癮性。推薦使用含有右美沙芬的復(fù)方鎮(zhèn)咳藥物，對(duì)治療成人慢性咳嗽有一定療效（2A）。 噴托維林（pe