循證醫(yī)學(xué)與診療計劃

1、循證醫(yī)學(xué)與診療計劃安排 一 、循證醫(yī)學(xué)要點介紹 1.循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生：（Gvidence-Baecd-Medicine）是由加拿大麥克馬斯特大學(xué)，（Mcmast universty）教授David L Sackett 在1992年正式提出，1994年出版了其第一本專著循證醫(yī)學(xué)，JAMA雜志于1994年發(fā)表了其文章，1995年美國醫(yī)學(xué)會，英國醫(yī)學(xué)會，創(chuàng)辦了循證醫(yī)學(xué)雜志，國際臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域迅速興起新的醫(yī)學(xué)行為模式和研究熱點，逐漸形成新的醫(yī)學(xué)行為模式。 2 . 定義 （David Sackett）教授定義為; 慎重，準(zhǔn)確和明智的運用當(dāng)前所獲得的研究依據(jù)和臨床證據(jù)，結(jié)合醫(yī)師個人專業(yè)技能，臨床經(jīng)驗，考慮病人

2、的價值和愿望，將以上三者完美的結(jié)合起來，制定出病人的治療措施和方案。 3 . 內(nèi)涵 1）強(qiáng)調(diào)醫(yī)師對病人的診斷和診療要有醫(yī)學(xué)根據(jù)，臨床依據(jù)。 2）及時可靠的臨床證據(jù) (臨床技能，實驗室檢查，相關(guān)的器械檢查獲得的結(jié)果，綜合判斷，并尊重病人的選擇和醫(yī)院條件的最佳配合，制定診療計劃和措施及方案。 3）醫(yī)生，病人的配合根據(jù)醫(yī)院和其他的綜合條件， 提出科學(xué)的效益最大化的診治措施和方案。 4 .特點 1）以事實和證據(jù)為根據(jù)提出方案循證決策 2）不斷補(bǔ)充新的證據(jù)與時具進(jìn)，修改，補(bǔ)充完善治療方案和措施及治療效果。 3）后續(xù)評價治療措施及治療效果。 “強(qiáng)調(diào)證據(jù)構(gòu)成要件，形成診斷和治療措施要素，提高決策的科學(xué)性和實

3、效性。 5 .循證醫(yī)學(xué)的五步法 1）確定需解決的問題。 2）系統(tǒng)全面的查找證據(jù)。 3）客觀分析評價證據(jù) 4）充分運用證據(jù)提供的支撐作用 5）后續(xù)評價抉擇效果，不斷提高抉擇科學(xué)性和實效性。 6 .循證醫(yī)學(xué)的要素 1）高質(zhì)量的證據(jù)。 2) 高素質(zhì)的醫(yī)生。 3）證據(jù)的強(qiáng)度和頻度。 （其中，證據(jù)的質(zhì)量很重要，保證診斷及治療方案的及時，正確和盡可能的高性價比及病人的配合及認(rèn)同。） 7 .入院病人循證實踐的最重要前提：“充分的臨床及實驗室依據(jù)”。這些依據(jù)可構(gòu)成的診斷包括這些依據(jù)可構(gòu)成的診斷包括這些依據(jù)可構(gòu)成的診斷包括 1）門診診斷。 2）入院診斷。 3）出院診斷。 4）初步診斷。 5）修正診斷。 6）其中

4、包括循證的范圍有（ B超診斷 放射診斷 病理學(xué)診斷（組織診斷，細(xì)胞診斷，分子水平診斷及相關(guān)代謝水平診斷及全部的實驗室檢查） 8 .以上全部循證要素決定和構(gòu)成了我們診治全過程的基本要素和決策依據(jù)，最大限度避免了主觀意斷，為我們的全部醫(yī)療活動提供可靠的醫(yī)學(xué)科學(xué)依據(jù)。二 、診療計劃的制定和相關(guān)檢查要求完成的時限 1 診療計劃 1）概念 在首次病程記錄中體現(xiàn)的，由主管醫(yī)生書寫或首診醫(yī)生書寫的對診斷和治療有指導(dǎo)意義的各種循證證據(jù)的收集和安排。 2） 診療計劃制定的條件和要求 a本次疾病的診斷和鑒別診斷及治療計劃（8小時內(nèi)要求完成）所要求的循證依據(jù)。 b為明確診斷和需要的鑒別診斷所作的各種循證檢查。 c

5、為治療和各種特殊治療提供的治療前的循證依據(jù)和對各種治療的風(fēng)險評估。 d 對檢查項目要有針對性，對診斷和治療項目有指導(dǎo)性。 3）循證證據(jù)的收集 a 本次疾病診斷和治療特點的必要醫(yī)學(xué)證據(jù)。 b 較突出的本次疾病的診療特點要求， c疾病診療的標(biāo)準(zhǔn)要求要件， d 疾病診斷需要的相關(guān)輔助循證檢查要求。 e 需與本次疾病主要診斷和次要診斷和與之相關(guān)的3-5個疾病的鑒別診斷的相應(yīng)排除和確定診斷的循證依據(jù)，鑒別診斷的循證依據(jù)主要圍繞第一診斷的循證依據(jù)來進(jìn)行。 4）診療計劃的循證要點 a 保證診斷項目的針對性，條理性，整體的邏輯性。 b 對鑒別診斷的關(guān)鍵性條款的要素選擇和評估。 c 對病情嚴(yán)重情況的評估（如各種

6、危機(jī)值的評估)。 d 對治療方案的個性化選擇的指導(dǎo)意義。 e 對主要診斷次要診斷和鑒別診斷的循證依據(jù)。 f 明確診斷所作的各種必要的循證檢查。 g 為治療和特殊治療提供的治療前的各種循證依據(jù)和各種治療的風(fēng)險評估。 5）臨床診療計劃及相關(guān)檢查的要求完成時限 a 搶救病人要求隨時完成。 b首次病程記錄的診療計劃8小時內(nèi)完成。 c 住院記錄24小時內(nèi)完成。 d 主治醫(yī)師首次查房24小時內(nèi)完成。 e 術(shù)后病程記錄 術(shù)后即刻完成。 f 術(shù)后記錄 術(shù)后24小時內(nèi)完成。 g 搶救記錄，搶救完成后6小時內(nèi)完成。 h 死亡記錄，死后24小時內(nèi)完成。 I 死亡討論，死亡后一周。 J 住院階段小結(jié)，住滿一月當(dāng)日完成

7、。三 診療計劃完成要求的相關(guān)檢查的循證分類 1）可靠的病史。 2）準(zhǔn)確的體檢陽性體征和據(jù)有鑒別診斷意義的陰性體征。 3）血液學(xué)檢查。血液生化學(xué)檢查。 4）尿液檢查。 5）大便檢查。 6）免疫學(xué)檢查。 7）各種酶及相關(guān)的酶譜檢查。 8）病理學(xué)檢查。 9）基因及相關(guān)生化及代謝檢查。 10）單導(dǎo)，及多導(dǎo)心電圖檢查。24小時動態(tài)心電圖檢查 11) 各種彩超(三維，多維）檢查。 12）CT 檢查。 13）磁共振成像檢查。 14）各相關(guān)專科的內(nèi)窺鏡檢查。 15）各種放射免疫檢查及激素檢測等。 根據(jù)疾病的發(fā)生和發(fā)展階段的要求和疾病的臨床特點選擇循證依據(jù)以構(gòu)成診斷依據(jù)證據(jù)鏈條和治療效果評價體系。四 循證過程和診療過程所產(chǎn)生的費效階段分布規(guī)律 1）診療計劃實施中的診斷和鑒別診斷，（一般1-2個診斷，3-4個鑒別診斷）所要求的循證依據(jù)基本上都要求在三天內(nèi)產(chǎn)生，所以各種輔助檢查的開具和結(jié)果都要求在三天內(nèi)完成，主要治療方案的用藥和手術(shù)基本在三天內(nèi)安排進(jìn)行，所以前三天產(chǎn)生的費用占整個總費用比（據(jù)統(tǒng)計）的60%_70%左右 2）七天左右，療效的判斷，方案的調(diào)整，預(yù)后的安排等，又要一批循證證據(jù)的支持。第二次治療方案調(diào)整和新的治療方案的安排進(jìn)行都需要新的循證證據(jù)的支持，所以費效比第二個高峰產(chǎn)生在入院后的7天左右。 3）在疾病主要治療階段完成后，出院前還有一部分后續(xù)