結(jié)核病--醫(yī)生培訓(xùn)

1、歡迎光臨！大家好！結(jié)核病的歷史結(jié)核病是人類最古老的疾病之一，人類經(jīng)受結(jié)核病的磨難已上萬年。新石器時代（公元前10 0005000年）人的頸椎骨化石（1904年德國出土）被發(fā)現(xiàn)有結(jié)核病變。英國大詩人濟(jì)慈在1869年寫了一首詩“年紀(jì)輕輕的，就長得臉色蒼白，瘦骨嶙峋，不久歸道山”描寫肺結(jié)核的猖獗。兩年后，他死于肺結(jié)核，時年才26歲。人類與結(jié)核病進(jìn)行了漫長而艱難的抗?fàn)帯?718世紀(jì)歐洲國家法律規(guī)定在病人死亡后，其接觸物品應(yīng)予焚燒；1869年動物實(shí)驗(yàn)證明了結(jié)核病的傳染性，1882年德國科學(xué)家科赫發(fā)現(xiàn)結(jié)核病的致病菌結(jié)核桿菌，1887年英國開設(shè)結(jié)核病院，1897年提出結(jié)核病的飛沫傳染學(xué)說，1922年，卡介苗

2、為預(yù)防結(jié)核病首次對新生兒接種；1945年，鏈霉素的問世，此后，異煙肼、利福平、乙胺丁醇等藥物相繼合成，人類在與結(jié)核病抗?fàn)幨飞先〉美锍瘫降膭倮?。?dāng)前，全球1/3的人感染結(jié)核分枝桿菌，每年有800萬新發(fā)結(jié)核病人，有300萬人死于結(jié)核病，是全世界由單一致病菌導(dǎo)致死亡人數(shù)最多的疾病。目前，特別是耐藥菌株的大量產(chǎn)生，警示我們對這種傳染病的防治不容懈怠，容不得半點(diǎn)盲目樂觀。由此，我們相信同，通過人類不懈的努力，結(jié)核病最終將被控制和消滅。 一、結(jié)核病的危害與發(fā)現(xiàn) 二、結(jié)核病的預(yù)防 三、現(xiàn)代結(jié)核病控制策略三、現(xiàn)代結(jié)核病控制策略 四、結(jié)核病的督導(dǎo)管理結(jié)核病的督導(dǎo)管理 五、全國結(jié)核病防治工作手冊相關(guān)內(nèi)容 六、結(jié)

3、核病的診斷標(biāo)準(zhǔn)與分類一、結(jié)核病的危害與發(fā)現(xiàn)（一）結(jié)核病是怎么樣的？ 肺結(jié)核病是結(jié)核桿菌感染人體而引起的一種慢性呼吸道傳染病，肺結(jié)核病人咳嗽、打噴嚏、高聲談笑時從呼吸道排出含有結(jié)核桿菌的飛沫，帶菌的飛沫懸浮在空氣中，如果被健康人吸入肺內(nèi)就有可能感染。 結(jié)核病流行現(xiàn)狀：全球結(jié)核病緊急狀態(tài)結(jié)核病流行現(xiàn)狀：全球結(jié)核病緊急狀態(tài)!1、 全球全球l 結(jié)核病感染嚴(yán)重：1/3人感染了結(jié)核菌l 結(jié)核病人不斷增加：現(xiàn)有結(jié)核病2000萬，95%在發(fā)展中國家，每年新發(fā)8001000萬，75%年齡在1550歲l 結(jié)核病死亡達(dá)歷史最高水平，成為頭號傳染病殺手，每天8000人死于結(jié)核病，每年約300萬人死于結(jié)核病。（全球結(jié)核

4、死亡數(shù)相當(dāng)于每小時摔一架747客機(jī)，即300余人。）l 貧困、人口增多、移民、流動人口增多；多耐藥結(jié)核病增多；艾滋病流行與結(jié)核病雙重感染使結(jié)核病問題雪上加霜 2、 中國中國：呈現(xiàn)“五高一低”l 感染多感染多(高高)：全人口的結(jié)核感染率為45%，全國有4-5億人受感染，其中約20%發(fā)病。l 患病多(高高) ：居世界第二，西太區(qū)居首位，全國有450萬，傳染性病人200萬，青壯年患病多,活動性肺結(jié)核占53%，涂陽肺結(jié)核占61.6%l 死亡多死亡多(高高) ：每年死于肺結(jié)核患者15萬，為各種其他傳染病和寄生蟲病死亡總和的2倍,青壯年死亡比例高,占48%。l 耐藥多耐藥多(高高) ：初始耐藥18.6%,

5、繼發(fā)耐藥高達(dá)46.5%，全國1/4以上菌陽患者耐藥l 農(nóng)村患病多(高高) ：2:1l 結(jié)核病控制進(jìn)程緩慢(低低) ，涂陽年遞降率3.2%；活動性肺結(jié)核年遞降率5.4%，某些地區(qū)回升。 在今后10年，如果不能全面有效地實(shí)施現(xiàn)代結(jié)核病控制策略，預(yù)計(jì)全國將新增結(jié)核病患者2000-3000萬人。（二）結(jié)核病的危害1、結(jié)核病與勞動力結(jié)核病與勞動力：60%是1554歲之間有勞動能力的青壯年，每年喪失1.4億，因病致貧，因病返貧。2、結(jié)核病與婦女結(jié)核病與婦女：l 感染、發(fā)病、患病、死亡一半是婦女。l 死于結(jié)核病的婦女人數(shù)遠(yuǎn)大于孕產(chǎn)婦死亡。l 不易被發(fā)現(xiàn)并接受正規(guī)治療。l 育齡婦女患結(jié)核病危險(xiǎn)更高。l 常常給

6、家庭成員，尤其是給孩子帶來威脅。婦女患病死亡對兒童的存活、家庭幸福、經(jīng)濟(jì)等產(chǎn)生更為深遠(yuǎn)的影響 。3、結(jié)核病與兒童結(jié)核病與兒童：l 全球每年17萬兒童死于結(jié)核病。l 絕大多數(shù)現(xiàn)患結(jié)核病人是在兒童時期感染的，有20%的14歲兒童感染結(jié)核菌。l 致死性結(jié)核病更易危及2歲以下兒童。4、結(jié)核病與流動人口結(jié)核病與流動人口；l 難民增加，50%正感染結(jié)核菌。l 移民、旅游流動、人口流動，更容易感染和發(fā)病，發(fā)病后又難以治療管理，造成廣泛流行。5、 結(jié)核病與艾滋病結(jié)核病與艾滋病l 艾滋病毒感染者有1/3正感染結(jié)核菌，加劇結(jié)核病流行。感染結(jié)核后，對HIV未感染者一生中發(fā)病機(jī)會不到10%，HIV感染者一年中就有10

7、%發(fā)病機(jī)會。1/3的艾滋病死因是結(jié)核。19歲的洪洞少女丹丹默默流著淚。因長期臥床，她腹部的皮膚已大片腐爛，體重只有20公斤，而這種狀況已持續(xù)了6年。這個花季少女的人生悲劇，皆源于6年前一個鄉(xiāng)村醫(yī)生為其動的一場“手術(shù)”。 2000年4月3日，13歲的丹丹突發(fā)腹痛，孩子的姥爺立即叫來本村一個在洪洞縣曲亭鄉(xiāng)衛(wèi)生院當(dāng)醫(yī)生的朱某診斷。朱醫(yī)生認(rèn)為丹丹是闌尾炎發(fā)作，當(dāng)晚便在他家給丹丹進(jìn)行了手術(shù)。之后丹丹又在朱醫(yī)生家“住院”5天，才抽線回家。但是，丹丹的傷口不僅不愈合，反倒每日痛楚難忍。無奈，父母又把丹丹送往洪洞縣醫(yī)院，治療了6天，情況略有好轉(zhuǎn)后又出院回家；不久，情況再次惡化，丹丹又被送往臨汾市某醫(yī)院治療，檢

8、查中發(fā)現(xiàn)拍出的片子顯示有結(jié)核；到2001年，丹丹前往省城看病，在山醫(yī)大一院被確診為肝區(qū)、脾區(qū)綜合征，醫(yī)生說丹丹的腸子比正常人要長出一截，但因其重度營養(yǎng)不良，需等身體恢復(fù)后才能做手術(shù) 病菌 肺型主要的傳播方式 毒力強(qiáng)骨傳染性帶菌 健康人 腦肺結(jié)核病人 飛沫 吸 入 人體免 腎（噴嚏、咳嗽、咳痰、高聲談笑） 疫減弱 胸腔型 傳染源 腹腔 被感染者一生中發(fā)生結(jié)核病的可能性約510%。一個傳染性肺結(jié)核病人如果說不正規(guī)治療，一年中平均可傳染1015人。 隨地吐痰形成的“塵埃傳染”，但這是次要的傳播方式。 （1毫升痰液有100萬個結(jié)核桿菌，一個噴嚏中含有10萬個結(jié)核桿菌，傳染的強(qiáng)度與飛沫在空氣中停留時間有

9、關(guān)）（三）結(jié)核病是怎樣傳染的？（四）肺結(jié)核病有哪些癥狀？連續(xù)咳嗽、咳痰二連續(xù)咳嗽、咳痰二三周（星期）以上三周（星期）以上，就應(yīng)懷疑得了肺結(jié)核，其它癥狀還有咯血、胸痛、乏力、食欲不振、盜汗、婦女月經(jīng)不調(diào)等。常見并發(fā)癥與合并癥： 并發(fā)癥：咯血 自發(fā)性氣胸 合并癥：肺結(jié)核與糖尿病 矽肺結(jié)核（五）得了結(jié)核病應(yīng)到哪里去診治？ 如果有人連續(xù)咳嗽、咳痰二三周以上，就應(yīng)懷疑得了肺結(jié)核，其它癥狀還有咯血、胸痛、食欲不振、乏力、盜汗、婦女月經(jīng)不調(diào)等。應(yīng)及時主動到結(jié)核病定點(diǎn)門診（區(qū)一醫(yī)院、區(qū)二醫(yī)院、區(qū)三醫(yī)院、）就診，若確診是結(jié)核病就應(yīng)及時接受正規(guī)治療，不要延誤。（六）肺結(jié)核病人為什么一定要檢查痰？肺結(jié)核的診斷除了根

10、據(jù)咳嗽、咳痰、乏力、盜汗等臨床癥狀外，還需進(jìn)行痰檢查及X線攝片檢查，這是必不可少的手段。痰找結(jié)核桿菌是確診肺結(jié)核病的主要而可靠的科學(xué)依據(jù)。同時能反映病變中結(jié)核桿菌的情況對判斷病情和觀察療效具有重要的意義。也是確定是否有傳染性的主要依據(jù)。因此，在治療過程中要定期做痰結(jié)核菌檢查。如果痰菌陽性的可定為傳染源，對他周圍的健康影響很大。確診的肺結(jié)核病人應(yīng)及時給予抗結(jié)核藥物治療合理化療是治愈病人，消除傳染源和控制流行的最有效措施。不住院治療可以使絕大多數(shù)病人得到治愈，而且迅速消滅結(jié)核桿菌，對社會及家庭均不構(gòu)成傳染的威脅。我國提出結(jié)核病化療應(yīng)早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、和全程用藥的治療原則。（七）治療有什么要求

11、？ 最常用的抗結(jié)核藥物有異煙肼（俗稱雷米封H INH） 、利福平（R RFP）、吡嗪酰胺（Z PZA）、乙胺丁醇(E EMB）、或鏈霉素（S SM）五種。肺結(jié)核病的化療方案：2個月的雷米封、利福平（R）、吡嗪酰胺（Z）、乙胺丁醇（E）、或鏈霉素（S）進(jìn)行強(qiáng)化治療，再用4個月的雷米封、利福平、乙胺丁醇進(jìn)行繼續(xù)治療。（2HRZE （S） /4HRE）（）（2H3R3Z3E3 （S）/4H3R3E3）（2H3R3Z3E3 （S） /4H3R3）抗結(jié)核藥物主要副反應(yīng)主要分兩大類： 一類、藥物過敏反應(yīng)如：藥物熱、藥疹等，個別病人對鏈霉素可產(chǎn)生過敏性休克。 另一類、毒性反應(yīng)：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺對肝臟

12、有一定的毒性，乙胺丁醇可引起視力障礙。（八）最常用的抗結(jié)核藥物常用抗結(jié)核藥物的主要毒副反應(yīng) 異煙肼為肝臟損害和未梢神經(jīng)炎； 利福平為肝臟損害、胃腸反應(yīng)、過敏反應(yīng)、血小板減少和急性溶血性貧血； 乙胺丁醇為視神經(jīng)損害； 吡嗪酰胺為肝臟損害、胃腸反應(yīng)和關(guān)節(jié)痛； 鏈霉素為聽力障礙、眩暈、腎功能障礙和過敏反應(yīng)。 二、結(jié)核病的預(yù)防怎樣進(jìn)行預(yù)防結(jié)核病？1 及時發(fā)現(xiàn)和治療病人發(fā)現(xiàn)和治療病人是目前結(jié)核病防治的最重要的措施，因?yàn)樗侵苯涌刂平Y(jié)核病的傳染源。這個措施成功的關(guān)鍵是：1）有結(jié)核病癥狀的人盡快到當(dāng)?shù)氐慕Y(jié)核病防治機(jī)構(gòu)就診，及早進(jìn)行確診；2）一旦確診為活動行肺結(jié)核就要按照醫(yī)生的治療方案進(jìn)行治療，治療成功的關(guān)鍵

13、是完成全療程，不要中途停藥，中途停藥就可變成難治之癥，還危害他人。 因此，徹底治愈傳染性肺結(jié)核病人是最有效的防治措施 2、卡介苗接種卡介苗接種接種卡介苗在預(yù)防結(jié)核病，特別是可能危及兒童生命的嚴(yán)重類型結(jié)核病，如結(jié)核性腦膜炎、粟粒性結(jié)核病等方面具有相當(dāng)明顯的作用?？ń槊缃臃N的主要對象是新生嬰幼兒。如果出生時沒有及時接種，在1歲以內(nèi)一定要到當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病防治機(jī)構(gòu)或其他的卡介苗接種站去補(bǔ)種。 3、切斷傳播途徑、切斷傳播途徑：結(jié)核病主要通過呼吸道傳播，因此，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣是非常重要。注意清潔衛(wèi)生，不隨地吐痰，不要與傳染性肺結(jié)核病人面對面的大聲說話；經(jīng)常保持室內(nèi)通風(fēng)換氣；保持健康的身體、增強(qiáng)免疫力、就可以

14、減少感染和發(fā)病的機(jī)會。 三、現(xiàn)代結(jié)核病控制策略三、現(xiàn)代結(jié)核病控制策略 1、政府承諾政府承諾落實(shí)結(jié)核病規(guī)劃中人力和財(cái)力支持落實(shí)結(jié)核病規(guī)劃中人力和財(cái)力支持 2、對有癥狀就診者進(jìn)行對有癥狀就診者進(jìn)行痰涂片鏡檢痰涂片鏡檢的病人發(fā)現(xiàn)方的病人發(fā)現(xiàn)方式式 3、至少對涂片陽性的結(jié)核病人在直接觀察至少對涂片陽性的結(jié)核病人在直接觀察督導(dǎo)督導(dǎo)下下, ,使用標(biāo)準(zhǔn)的短程化療方案使用標(biāo)準(zhǔn)的短程化療方案 4、有規(guī)律、不間斷地供應(yīng)所有的抗結(jié)核藥物，有規(guī)律、不間斷地供應(yīng)所有的抗結(jié)核藥物，藥藥品的質(zhì)量品的質(zhì)量至關(guān)重要至關(guān)重要 5、建立結(jié)核病控制規(guī)劃的建立結(jié)核病控制規(guī)劃的監(jiān)測系統(tǒng)監(jiān)測系統(tǒng)（病人發(fā)現(xiàn)、（病人發(fā)現(xiàn)、登記報(bào)告和治療管理）

15、登記報(bào)告和治療管理）現(xiàn)代結(jié)核病控制策略現(xiàn)代結(jié)核病控制策略：承諾痰檢藥品監(jiān)測督導(dǎo)四、結(jié)核病的督導(dǎo)管理綜合醫(yī)院為中心的結(jié)核病人歸口轉(zhuǎn)診模式綜合醫(yī)院為中心的結(jié)核病人歸口轉(zhuǎn)診模式肺結(jié)核病人或疑似肺結(jié)肺結(jié)核病人或疑似肺結(jié)核病核病人人各級綜合性各級綜合性醫(yī)院醫(yī)院結(jié)核病定點(diǎn)結(jié)核病定點(diǎn)診治單診治單位位疾控中心疾控中心 結(jié)防所結(jié)防所綜 合 性 醫(yī)綜 合 性 醫(yī)院院問病史問病史查痰查痰攝胸?cái)z胸片片填寫轉(zhuǎn)診填寫轉(zhuǎn)診單單確 診 肺確 診 肺結(jié)核結(jié)核詳細(xì)詢問病詳細(xì)詢問病史及各項(xiàng)必史及各項(xiàng)必要的檢查要的檢查確診肺結(jié)核確診肺結(jié)核病、登記報(bào)病、登記報(bào)告告制定化療方案落制定化療方案落實(shí)肺結(jié)核病人的實(shí)肺結(jié)核病人的化療督導(dǎo)管理化療

16、督導(dǎo)管理督導(dǎo)化療督導(dǎo)化療DOT急、重癥病人急診搶救、住院急、重癥病人急診搶救、住院 全面落實(shí)全面落實(shí)DOTSDOTS策略全面推行結(jié)核病歸口管理制度策略全面推行結(jié)核病歸口管理制度 轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的結(jié)防工作模式實(shí)行以綜合醫(yī)院為中心轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的結(jié)防工作模式實(shí)行以綜合醫(yī)院為中心 的結(jié)核病人歸口轉(zhuǎn)診模式的結(jié)核病人歸口轉(zhuǎn)診模式 明確結(jié)核病診治單位和綜合醫(yī)院職責(zé)與分工明確結(jié)核病診治單位和綜合醫(yī)院職責(zé)與分工 建立轉(zhuǎn)診制度，實(shí)行雙向轉(zhuǎn)診建立轉(zhuǎn)診制度，實(shí)行雙向轉(zhuǎn)診 凡各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)核可疑患者及時轉(zhuǎn)凡各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)核可疑患者及時轉(zhuǎn) 診至歸口診治單位進(jìn)一步診斷和治療診至歸口診治單位進(jìn)一步診斷和治療 病人發(fā)現(xiàn)管

17、理病人發(fā)現(xiàn)管理肺肺TBTB病人、可疑者病人、可疑者結(jié)防機(jī)構(gòu)結(jié)防機(jī)構(gòu)衛(wèi)生行政部門衛(wèi)生行政部門定期檢查定期檢查各級醫(yī)院各級醫(yī)院專報(bào)系統(tǒng)專報(bào)系統(tǒng)登記管理登記管理報(bào)表（月、季、年）報(bào)表（月、季、年）大疫情網(wǎng)大疫情網(wǎng)中國中國CDCCDC確診病人確診病人確診或可疑者確診或可疑者核實(shí)更正核實(shí)更正追蹤調(diào)查追蹤調(diào)查直報(bào)系統(tǒng)直報(bào)系統(tǒng)浙江省肺結(jié)核病人報(bào)告登記系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)圖浙江省肺結(jié)核病人報(bào)告登記系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)圖上上 報(bào)報(bào)審核審核 （一）為什么要進(jìn)行督導(dǎo)管理？ 我們余杭區(qū)從2002年開始實(shí)施結(jié)核病控制項(xiàng)目工作。該項(xiàng)目的主要目的，是對痰檢陽性的肺結(jié)核病人，在醫(yī)護(hù)人員醫(yī)護(hù)人員直接面視下的短程化療（英文縮寫為“DOTS” ），確保傳

18、染性病人全程規(guī)律化療。 由于結(jié)核病的治療需要時間較長（一般需要6-8個月），而且必須多種藥物聯(lián)合。為了避免漏服而造成治療失敗，我區(qū)實(shí)施治愈結(jié)核病的策略 “DOTS”對于病人來說，可以保證在不住院條件下得到規(guī)律治療，提高了治愈率；防止細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性，減少復(fù)發(fā)機(jī)會。對于家人和社會來說可以減少傳染，從而阻斷結(jié)核病的傳播。對控制結(jié)核病具有重要意義。 1 1、直接面視下短程督導(dǎo)化療（、直接面視下短程督導(dǎo)化療（DOTDOT）。）。 2 2、作用、作用: :以解決病人的以解決病人的不依從性不依從性問題的最問題的最有效方法可以顯著減少耐藥菌株的產(chǎn)生和減少有效方法可以顯著減少耐藥菌株的產(chǎn)生和減少復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)。 3

19、 3、WHOWHO認(rèn)為認(rèn)為DOTDOT是目前最成功的衛(wèi)生干預(yù)是目前最成功的衛(wèi)生干預(yù)之一之一 治療督導(dǎo)管理概念治療督導(dǎo)管理概念 當(dāng)前耐藥性結(jié)核病已成為當(dāng)前耐藥性結(jié)核病已成為結(jié)核結(jié)核病疫情上升和難以控制病疫情上升和難以控制的一個重要原的一個重要原因，也給流行病學(xué)和公共衛(wèi)生提出了因，也給流行病學(xué)和公共衛(wèi)生提出了新的課題。新的課題。 耐藥結(jié)核病，特別是耐藥結(jié)核病，特別是耐多藥結(jié)耐多藥結(jié)核病核病( (簡稱簡稱MDR-TB)MDR-TB)（INHINH、RFPRFP）是目）是目前結(jié)核病控制工作中的難題，有可能前結(jié)核病控制工作中的難題，有可能再一次成為國家結(jié)核病控制規(guī)劃再一次成為國家結(jié)核病控制規(guī)劃（NTPN

20、TP）實(shí)施的重大障礙。）實(shí)施的重大障礙。 肺結(jié)核是一種慢性病，療程較長，治肺結(jié)核是一種慢性病，療程較長，治療時間最短需療時間最短需6 6個月，一般病人服藥個月，一般病人服藥2 2個月個月后，自覺癥狀就會減輕或消失，而治療肺后，自覺癥狀就會減輕或消失，而治療肺結(jié)核的藥物都有點(diǎn)副作用，病人往往不能結(jié)核的藥物都有點(diǎn)副作用，病人往往不能按規(guī)定服藥，這就需要督導(dǎo)員對病人或家按規(guī)定服藥，這就需要督導(dǎo)員對病人或家屬進(jìn)行結(jié)核病防治知識的教育，向病人詳屬進(jìn)行結(jié)核病防治知識的教育，向病人詳細(xì)說明結(jié)核病治療期間的注意事項(xiàng)，爭取細(xì)說明結(jié)核病治療期間的注意事項(xiàng)，爭取病人的主動配合。病人的主動配合。&病人治療督導(dǎo)

21、管理病人治療督導(dǎo)管理在在醫(yī)護(hù)人員直接面視下的督導(dǎo)化療管理醫(yī)護(hù)人員直接面視下的督導(dǎo)化療管理 醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行的醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行的DOTDOT是廣大農(nóng)村取得化療成功的是廣大農(nóng)村取得化療成功的關(guān)鍵措施，是化療管理的首選方法。即在治療過程關(guān)鍵措施，是化療管理的首選方法。即在治療過程中，病人每次用藥均在醫(yī)務(wù)人員面視下進(jìn)行。中，病人每次用藥均在醫(yī)務(wù)人員面視下進(jìn)行。在鄉(xiāng)、村醫(yī)生（或社區(qū)醫(yī)生）指導(dǎo)下的家庭督導(dǎo)化療在鄉(xiāng)、村醫(yī)生（或社區(qū)醫(yī)生）指導(dǎo)下的家庭督導(dǎo)化療管理管理 對經(jīng)濟(jì)困難、病人分散、交通不便的邊緣山區(qū)對經(jīng)濟(jì)困難、病人分散、交通不便的邊緣山區(qū)和偏僻農(nóng)村以及缺少醫(yī)護(hù)人員的地區(qū)，可以采用此和偏僻農(nóng)村以及缺少醫(yī)護(hù)人員的

22、地區(qū)，可以采用此方法。即在治療過程中，病人每次用藥均在家庭督方法。即在治療過程中，病人每次用藥均在家庭督導(dǎo)員督促下進(jìn)行。導(dǎo)員督促下進(jìn)行。 督導(dǎo)病人定期服藥。督導(dǎo)病人定期服藥。督促病人定期復(fù)查，掌握其痰菌變化情況，做好定期督促病人定期復(fù)查，掌握其痰菌變化情況，做好定期隨訪記錄。隨訪記錄。 掌握病人用藥后各種副反應(yīng)，并及時采取措施，最大掌握病人用藥后各種副反應(yīng)，并及時采取措施，最大限度地保證病人完成規(guī)定療程。限度地保證病人完成規(guī)定療程。 采取多種形式，對病人及其家屬進(jìn)行結(jié)核病防治知識采取多種形式，對病人及其家屬進(jìn)行結(jié)核病防治知識的健康教育，提高病人的順從性，以及對社會和家庭的健康教育，提高病人的順

23、從性，以及對社會和家庭的責(zé)任心，爭取痰菌早期轉(zhuǎn)陰，以減少社會傳播。的責(zé)任心，爭取痰菌早期轉(zhuǎn)陰，以減少社會傳播。 結(jié)核病督導(dǎo)治療管理（結(jié)核病督導(dǎo)治療管理（DOTDOT）是控制結(jié)）是控制結(jié)核病傳染核病傳染，阻斷流行的關(guān)鍵阻斷流行的關(guān)鍵 DOTSDOTS策略的功效：策略的功效： 1 1、控制傳染源、阻斷結(jié)核病傳播、控制傳染源、阻斷結(jié)核病傳播 2、規(guī)范化治愈病人、防止復(fù)發(fā)、規(guī)范化治愈病人、防止復(fù)發(fā) 3、防止耐藥、多發(fā)病例的產(chǎn)生、阻止、防止耐藥、多發(fā)病例的產(chǎn)生、阻止耐藥菌株的傳播耐藥菌株的傳播督導(dǎo)治療督導(dǎo)治療 DOT 治療督導(dǎo)（治療督導(dǎo)（DOTS）指的是病人從開始治療到）指的是病人從開始治療到結(jié)束的全過

24、程，每次用藥都在督導(dǎo)員直接面視下結(jié)束的全過程，每次用藥都在督導(dǎo)員直接面視下進(jìn)行（醫(yī)務(wù)人員或家屬志愿者），必須做好進(jìn)行（醫(yī)務(wù)人員或家屬志愿者），必須做好“三三定定”。 三定三定：以方便病人為原則：以方便病人為原則 1、確定督導(dǎo)員、確定督導(dǎo)員 2、確定督導(dǎo)治療地點(diǎn)、確定督導(dǎo)治療地點(diǎn) 3、確定督導(dǎo)治療時間、確定督導(dǎo)治療時間 四見面四見面：病人、督導(dǎo)員、鄉(xiāng)病人、督導(dǎo)員、鄉(xiāng)鎮(zhèn)防癆醫(yī)生、縣防癆醫(yī)生。鎮(zhèn)防癆醫(yī)生、縣防癆醫(yī)生。&病人治療督導(dǎo)管理病人治療督導(dǎo)管理 q 在在醫(yī)護(hù)人員直接面視下的督導(dǎo)化療管理醫(yī)護(hù)人員直接面視下的督導(dǎo)化療管理 醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行的醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行的DOTDOT是廣大農(nóng)村取得化療成功的是廣

25、大農(nóng)村取得化療成功的關(guān)鍵措施，是化療管理的首選方法。即在治療過程關(guān)鍵措施，是化療管理的首選方法。即在治療過程中，病人每次用藥均在醫(yī)務(wù)人員面視下進(jìn)行。中，病人每次用藥均在醫(yī)務(wù)人員面視下進(jìn)行。q 在鄉(xiāng)、村醫(yī)生（或社區(qū)醫(yī)生）指導(dǎo)下的家庭督導(dǎo)在鄉(xiāng)、村醫(yī)生（或社區(qū)醫(yī)生）指導(dǎo)下的家庭督導(dǎo)化療管理化療管理 對經(jīng)濟(jì)困難、病人分散、交通不便的邊緣山區(qū)對經(jīng)濟(jì)困難、病人分散、交通不便的邊緣山區(qū)和偏僻農(nóng)村以及缺少醫(yī)護(hù)人員的地區(qū)，可以采用此和偏僻農(nóng)村以及缺少醫(yī)護(hù)人員的地區(qū)，可以采用此方法。即在治療過程中，病人每次用藥均在家庭督方法。即在治療過程中，病人每次用藥均在家庭督導(dǎo)員督促下進(jìn)行。導(dǎo)員督促下進(jìn)行。 督導(dǎo)病人定期服藥

26、。督導(dǎo)病人定期服藥。督促病人定期復(fù)查，掌握其痰菌變化情況，做好定期督促病人定期復(fù)查，掌握其痰菌變化情況，做好定期隨訪記錄。隨訪記錄。 掌握病人用藥后各種副反應(yīng)，并及時采取措施，最大掌握病人用藥后各種副反應(yīng)，并及時采取措施，最大限度地保證病人完成規(guī)定療程。限度地保證病人完成規(guī)定療程。 采取多種形式，對病人及其家屬進(jìn)行結(jié)核病防治知識采取多種形式，對病人及其家屬進(jìn)行結(jié)核病防治知識的健康教育，提高病人的順從性，以及對社會和家庭的健康教育，提高病人的順從性，以及對社會和家庭的責(zé)任心，爭取痰菌早期轉(zhuǎn)陰，以減少社會傳播。的責(zé)任心，爭取痰菌早期轉(zhuǎn)陰，以減少社會傳播。 宣教內(nèi)容宣教內(nèi)容結(jié)核病是呼吸道傳染病，治療

27、結(jié)核病是呼吸道傳染病，治療頭頭2個月個月一定要注意對家人及一定要注意對家人及周圍人群的空氣傳播。周圍人群的空氣傳播。 結(jié)核病是可以治愈的，要樹立堅(jiān)定信心，充分與醫(yī)生配合。結(jié)核病是可以治愈的，要樹立堅(jiān)定信心，充分與醫(yī)生配合。 堅(jiān)持按醫(yī)生制定的化療方案規(guī)則治療，完成規(guī)定的療程是治堅(jiān)持按醫(yī)生制定的化療方案規(guī)則治療，完成規(guī)定的療程是治好結(jié)核病的關(guān)鍵。好結(jié)核病的關(guān)鍵。 服藥后可能出現(xiàn)副反應(yīng)。如一旦出現(xiàn)副反應(yīng)，及時找醫(yī)生處服藥后可能出現(xiàn)副反應(yīng)。如一旦出現(xiàn)副反應(yīng)，及時找醫(yī)生處理，不要自行停藥。理，不要自行停藥。宣教內(nèi)容宣教內(nèi)容 每月必須做肝功能每月必須做肝功能復(fù)查，必要時作血常規(guī)等檢復(fù)查，必要時作血常規(guī)等檢

28、查，治療查，治療滿滿2個月、個月、5個月、個月、6個月個月（復(fù)治病人（復(fù)治病人2、5、8個月）應(yīng)按期送痰到結(jié)防機(jī)個月）應(yīng)按期送痰到結(jié)防機(jī)構(gòu)檢查。每次醫(yī)生來隨訪時，構(gòu)檢查。每次醫(yī)生來隨訪時，要留好夜間痰和清晨痰。要留好夜間痰和清晨痰。 認(rèn)識藥名，熟知每次服用藥量，服用方法。認(rèn)識藥名，熟知每次服用藥量，服用方法。 觀察病人服藥，做到送藥到手、看服到口、雙觀察病人服藥，做到送藥到手、看服到口、雙日服藥。病人誤期未服，請?jiān)谌辗?。病人誤期未服，請?jiān)?424小時內(nèi)補(bǔ)上。小時內(nèi)補(bǔ)上。 觀察病人有無毒副反應(yīng)，觀察病人有無毒副反應(yīng)，簡要介紹毒副反應(yīng)的簡要介紹毒副反應(yīng)的表現(xiàn)，如有反應(yīng)請督促病人找醫(yī)生處理。表現(xiàn)，

29、如有反應(yīng)請督促病人找醫(yī)生處理。 原則上在病人服藥滿原則上在病人服藥滿2 2個月、個月、5 5個月、個月、6 6個月（復(fù)個月（復(fù)治治2 2、5 5、8 8個月）時，督促病人帶當(dāng)日晨痰和夜間個月）時，督促病人帶當(dāng)日晨痰和夜間痰到結(jié)防機(jī)構(gòu)復(fù)查并取藥。痰到結(jié)防機(jī)構(gòu)復(fù)查并取藥。督導(dǎo)員必須掌握督導(dǎo)員必須掌握: 藥品由家庭（或志愿）督導(dǎo)員保管，每次用藥品由家庭（或志愿）督導(dǎo)員保管，每次用藥都在督導(dǎo)員面視下進(jìn)行，如病人因故未能按藥都在督導(dǎo)員面視下進(jìn)行，如病人因故未能按時服藥，要采取補(bǔ)治措施，在當(dāng)日（每日療法時服藥，要采取補(bǔ)治措施，在當(dāng)日（每日療法的病人）或者的病人）或者2424小時內(nèi)（間歇方案的病人）補(bǔ)小時內(nèi)

30、（間歇方案的病人）補(bǔ)服。服。督導(dǎo)員填寫督導(dǎo)員填寫“肺結(jié)核病人治療記錄卡肺結(jié)核病人治療記錄卡”。治療記錄卡由執(zhí)行督導(dǎo)管理督導(dǎo)員保存，供督治療記錄卡由執(zhí)行督導(dǎo)管理督導(dǎo)員保存，供督導(dǎo)檢查用。導(dǎo)檢查用。 杭州市肺結(jié)核病人治療記錄卡姓 名_ 性別_ 出生年月_ 詳細(xì)地址_ 工作單位_ _ 聯(lián)系電話_ 登記號_ 病案號_ 登記日期_ 取消登記日期_ 肺結(jié)核類型肺結(jié)核類型： 空空 洞洞：有 無 初診痰菌結(jié)果初診痰菌結(jié)果：(-)/(1+) (2+) (3+) (4+)登記分類：登記分類：初治 復(fù)發(fā) 新登復(fù)治 其它復(fù)治 追回 遷入 管理方式：管理方式：醫(yī)護(hù)人員DOTS、醫(yī)生指導(dǎo)下家庭DOTS、其它_ 始治方案：

31、始治方案： 轉(zhuǎn)歸：轉(zhuǎn)歸： 治愈、完成治療、死亡、治療失敗、遷出、失訪、其它_ 更改方案：服藥記錄：服藥記錄： 始治日期_年_月_日 停止治療日期_年_月_日 月序 /日期12345678910111213141516171819202122232425262728293031123456789101112月序 /日期12345678910111213141516171819202122232425262728293031123456789101112月序 /日期月序/日期1 12 23 34 45 56 67 78 89 910101111121213131414151516161717181

32、819192020212122222323242425252626272728282929303031311 12334 4556 67 78 89 9101011111212 病例簽名_ 督導(dǎo)醫(yī)生簽名_注：先劃“”計(jì)劃服藥日期，服藥完后劃“” 做好病人每次服藥記錄。做好病人每次服藥記錄。 核心內(nèi)容：核心內(nèi)容：送藥到手，看服到口，咽下送藥到手，看服到口，咽下 畫圈再走畫圈再走 除以上培訓(xùn)內(nèi)容外，同時以書面文字形除以上培訓(xùn)內(nèi)容外，同時以書面文字形式式“病人治療須知病人治療須知”發(fā)給病人。發(fā)給病人。 督導(dǎo)員按培訓(xùn)內(nèi)容對病人進(jìn)行督導(dǎo)，督導(dǎo)員按培訓(xùn)內(nèi)容對病人進(jìn)行督導(dǎo)，督促病人：督促病人：定期隨訪、定期

33、復(fù)診、定期取藥、定期隨訪、定期復(fù)診、定期取藥、定期查痰。定期查痰。 結(jié)核病短程督導(dǎo)化療（結(jié)核病短程督導(dǎo)化療（DOTSDOTS）本質(zhì)）本質(zhì)是要求衛(wèi)生醫(yī)務(wù)人員對病人的規(guī)律服藥是要求衛(wèi)生醫(yī)務(wù)人員對病人的規(guī)律服藥承擔(dān)全部責(zé)任。承擔(dān)全部責(zé)任。（二）（二）控制結(jié)核病蔓延必須治愈傳染性肺結(jié)核是控制結(jié)核病蔓延，防止耐藥結(jié)核病人產(chǎn)生的最有效途徑，最好的預(yù)防措施。結(jié)防工作是集福利性、社會性、群體性、主動性、強(qiáng)制性、投入性為一體的系統(tǒng)工程，是否能控制結(jié)核病取決于政是否能控制結(jié)核病取決于政府的重視和全體衛(wèi)生行政部門、全體醫(yī)務(wù)人員的不懈努力。府的重視和全體衛(wèi)生行政部門、全體醫(yī)務(wù)人員的不懈努力。做到有癥必做到有癥必查、查

34、必落實(shí)、查出必治、治必徹底、分散發(fā)現(xiàn)、歸口治管（即督導(dǎo)化查、查必落實(shí)、查出必治、治必徹底、分散發(fā)現(xiàn)、歸口治管（即督導(dǎo)化療）。療）。即發(fā)現(xiàn)一例、報(bào)告一例、登記一例、治療一例、管理一例、治愈即發(fā)現(xiàn)一例、報(bào)告一例、登記一例、治療一例、管理一例、治愈一例。一例。l 各級領(lǐng)導(dǎo)特別是衛(wèi)生行政部門的重視是開展結(jié)防工作關(guān)鍵各級領(lǐng)導(dǎo)特別是衛(wèi)生行政部門的重視是開展結(jié)防工作關(guān)鍵l 加強(qiáng)結(jié)核病防治網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)是開展結(jié)防工作的基礎(chǔ)加強(qiáng)結(jié)核病防治網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)是開展結(jié)防工作的基礎(chǔ)l 資源投入是開展結(jié)防工作的保證資源投入是開展結(jié)防工作的保證l 工作重點(diǎn)在農(nóng)村工作重點(diǎn)在農(nóng)村l 應(yīng)用現(xiàn)代防治策略進(jìn)行科學(xué)管理應(yīng)用現(xiàn)代防治策略進(jìn)行科學(xué)管

35、理 l 從點(diǎn)到面擴(kuò)大防治覆蓋面從點(diǎn)到面擴(kuò)大防治覆蓋面 q 造成造成結(jié)核病治療治愈率低，復(fù)發(fā)率高結(jié)核病治療治愈率低，復(fù)發(fā)率高q 結(jié)核病治不好（徹底治愈），特別是不結(jié)核病治不好（徹底治愈），特別是不規(guī)則治療的結(jié)局比不治療更壞規(guī)則治療的結(jié)局比不治療更壞缺乏有效的管理，不堅(jiān)持規(guī)律缺乏有效的管理，不堅(jiān)持規(guī)律用藥的嚴(yán)重后果用藥的嚴(yán)重后果不規(guī)則治療不規(guī)則治療q 造成大量資源浪費(fèi)治療是一般人的幾造成大量資源浪費(fèi)治療是一般人的幾十倍或幾百倍。十倍或幾百倍。q 造成大量的慢性傳染源和耐藥病例造成大量的慢性傳染源和耐藥病例 結(jié)核病耐藥成因結(jié)核病耐藥成因人為因素是人為因素是耐藥結(jié)核病流行耐藥結(jié)核病流行的主要原因的主要

36、原因不規(guī)則不規(guī)則 化療的后果化療的后果五、全國結(jié)核病防治工作手冊相關(guān)內(nèi)容（一）縣（區(qū)）級結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)的任務(wù)(之一） 是實(shí)施國家結(jié)核病防治效工作規(guī)劃的專業(yè)性基層防治機(jī)構(gòu)。 1、根據(jù)上級結(jié)核病防治效果工作規(guī)劃和工作計(jì)劃，制定本區(qū)執(zhí)行計(jì)劃，付諸實(shí)施和評價效果。及時向政府及衛(wèi)生行政部門匯報(bào)，爭取相關(guān)政策和經(jīng)費(fèi)支持。 2、在衛(wèi)生行政部門的領(lǐng)導(dǎo)下，指導(dǎo)、組織、協(xié)調(diào)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，落實(shí)本地區(qū)結(jié)核病歸口管理工作。縣（區(qū)）級結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)的任務(wù)（之二） 3、做好肺結(jié)核病人的歸口管理；報(bào)告、轉(zhuǎn)診、確診、登記、治療、推行直接面視下的短程化學(xué)療法。 4、有計(jì)劃地開展結(jié)核病監(jiān)測，及時準(zhǔn)確完成各類統(tǒng)計(jì)報(bào)表。 5、對轄區(qū)內(nèi)

37、各類衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（與衛(wèi)生人員）的疫情執(zhí)行和管理情況進(jìn)行核實(shí)、檢查、指導(dǎo)。對綜合醫(yī)院進(jìn)行肺結(jié)核病例漏報(bào)、漏轉(zhuǎn)監(jiān)督檢查?？h（區(qū)）級結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)的任務(wù)（之三） 6、按計(jì)劃免疫分工，承擔(dān)卡介苗接種和質(zhì)量控制。 7、開展結(jié)核病防治培訓(xùn)和健康教育。 8、在上級結(jié)核所領(lǐng)導(dǎo)下，組織本地區(qū)結(jié)防工作年度自查、考評。 9、接受縣及縣以下各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)告的結(jié)核疫情報(bào)告卡片。整理、分析上報(bào)，并利用信息做好結(jié)核病防病工作。2.縣級醫(yī)療衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)縣級各類醫(yī)療單位（含縣級以上各類醫(yī)療單位）， 其中包括廠礦、 企事業(yè)醫(yī)療單位主要職責(zé)： 1) 對初診發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)核病人或肺結(jié)核可疑癥狀者， 按國家有關(guān)法規(guī)及規(guī)定進(jìn)行病人報(bào)告及轉(zhuǎn)診。

38、2) 負(fù)責(zé)對肺結(jié)核危重病人的搶救工作。 在結(jié)核病防治工作中， 應(yīng)重視和發(fā)揮綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的作用， 有關(guān)人員應(yīng)接受結(jié)核病防治的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，按有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范對病人進(jìn)行診斷和轉(zhuǎn)診。 （二）基層衛(wèi)生保健組織的任務(wù)（之一） 1、鎮(zhèn)鄉(xiāng)衛(wèi)生院鎮(zhèn)鄉(xiāng)衛(wèi)生院 1）鎮(zhèn)鄉(xiāng)衛(wèi)生院設(shè)?；蚣媛毞腊A醫(yī)生。）鎮(zhèn)鄉(xiāng)衛(wèi)生院設(shè)?；蚣媛毞腊A醫(yī)生。 2）負(fù)責(zé)組織村級醫(yī)生參加由縣區(qū)結(jié)核?。┴?fù)責(zé)組織村級醫(yī)生參加由縣區(qū)結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)進(jìn)行的防治機(jī)構(gòu)進(jìn)行的 業(yè)務(wù)培訓(xùn)。業(yè)務(wù)培訓(xùn)。 3）結(jié)村結(jié)核病管理工作定期督導(dǎo)、檢查。）結(jié)村結(jié)核病管理工作定期督導(dǎo)、檢查。 4）將肺結(jié)核癥狀者或可疑肺結(jié)核病變者）將肺結(jié)核癥狀者或可疑肺結(jié)核病變者轉(zhuǎn)至縣區(qū)結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)定診。

39、并做好轉(zhuǎn)至縣區(qū)結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)定診。并做好轉(zhuǎn)診登記、追訪工作。轉(zhuǎn)診登記、追訪工作?；鶎有l(wèi)生保健組織的任務(wù)（之二） 5）執(zhí)行統(tǒng)一化療方案，對結(jié)核病人進(jìn)行化療管理。認(rèn)真落實(shí)直接面視下的短程化學(xué)療法。 6）組織督促轄區(qū)內(nèi)的病人按時復(fù)查、取藥，協(xié)助上級結(jié)核病防治效果機(jī)構(gòu)做好病人定期查痰工作。 7）做好卡介苗接種工作。 8）宣傳防癆知識。（三）肺結(jié)核病人發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核病人發(fā)現(xiàn)的目的 采用有效方法發(fā)現(xiàn)本地區(qū)人群中的肺結(jié)核病人，主要對象為傳染源，即痰涂片陽性病人，通過徹底治療，阻斷結(jié)核病的傳播。 病人發(fā)現(xiàn)不應(yīng)作為一項(xiàng)單獨(dú)的防治措施，發(fā)現(xiàn)工作只有與病人合理化療及治療管理相結(jié)合，才能成為有效的結(jié)核病控制措施。發(fā)現(xiàn)方式 因癥就診檢查和可疑肺結(jié)核癥狀者檢查，應(yīng)作為當(dāng)今肺結(jié)核病人主要原因的發(fā)現(xiàn)方式 。 1、因癥就診檢查 2、可疑者檢查 3、重點(diǎn)人群檢查 高發(fā)病人群（排菌病人的密切接觸者；HIV感染者；外來人員；結(jié)素強(qiáng)陽性者）。 重點(diǎn)行業(yè)健檢對象六、結(jié)核病的診斷標(biāo)準(zhǔn)與分類中華人民共和國中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)結(jié)核病分類結(jié)核病分類Classifction of tuberculosisWS 196-2001 1、范圍、范圍 本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了結(jié)核病分類。 本標(biāo)準(zhǔn)適用于各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生防疫、醫(yī)療保