腰部筋傷腰椎間盤突出癥學(xué)習(xí)教案

1、會計學(xué)1腰部腰部(yo b)筋傷腰椎間盤突出癥筋傷腰椎間盤突出癥第一頁，共64頁。概述概述(i sh)病因病因(bngyn)病機病機分型分型臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)診診 斷斷鑒別診斷鑒別診斷治治 療療預(yù)后康復(fù)預(yù)后康復(fù)癥癥 狀狀體體 征征影像學(xué)影像學(xué)中醫(yī)中醫(yī)西醫(yī)西醫(yī)第1頁/共64頁第二頁，共64頁。 腰椎間盤突出癥，又稱腰椎間盤纖維環(huán)破裂髓腰椎間盤突出癥，又稱腰椎間盤纖維環(huán)破裂髓核突出癥。由于外力、勞損作用，腰椎間盤發(fā)生退核突出癥。由于外力、勞損作用，腰椎間盤發(fā)生退變，纖維環(huán)破裂髓核突出，刺激變，纖維環(huán)破裂髓核突出，刺激(cj)或壓迫神經(jīng)根、血或壓迫神經(jīng)根、血管或脊髓等組織，引起腰痛并伴有坐骨神經(jīng)放射痛

2、管或脊髓等組織，引起腰痛并伴有坐骨神經(jīng)放射痛為特征的一種臨床病變。為特征的一種臨床病變。第2頁/共64頁第三頁，共64頁。第3頁/共64頁第四頁，共64頁。腰腿痛病人約占外科門診病人的50，占骨科( k)門診病人的70左右。而腰椎間盤突出癥約占腰腿痛門診病人的20左右。 以3555歲最多見。 男性(nnxng)多于女性。約為4：1。 第4頁/共64頁第五頁，共64頁。 夫腰痛有五：夫腰痛有五：一曰陽氣不足，少陰腎衰足以腰痛；一曰陽氣不足，少陰腎衰足以腰痛；二曰風(fēng)痹風(fēng)寒著腰而痛；二曰風(fēng)痹風(fēng)寒著腰而痛；三曰腎虛勞役三曰腎虛勞役(loy)(loy)傷腎而痛；傷腎而痛；四曰墜墮險地傷腰而痛；四曰墜墮險

3、地傷腰而痛；五曰寢臥濕地而痛。五曰寢臥濕地而痛。濕熱濕熱(sh r)腎虛腎虛瘀血瘀血挫傷挫傷痰積痰積第5頁/共64頁第六頁，共64頁。第6頁/共64頁第七頁，共64頁。 椎間盤退變椎間盤退變 損傷損傷(snshng)和積累性勞損和積累性勞損 腰骶椎腰骶椎(d zhu)先天性異常先天性異常 年年 齡齡性性 別別身身 高高家家 族族 史史種種 族族妊娠哺育妊娠哺育吸吸 煙煙負(fù)負(fù) 重重持續(xù)震動持續(xù)震動腹壓增加腹壓增加腰姿不正腰姿不正突然負(fù)重突然負(fù)重腰部外傷腰部外傷第7頁/共64頁第八頁，共64頁。第8頁/共64頁第九頁，共64頁。第9頁/共64頁第十頁，共64頁。腰腰椎間盤椎間盤退變的形退變的形態(tài)學(xué)

4、變化態(tài)學(xué)變化(binhu)腰腰椎間盤椎間盤突出突出(t ch)的組的組織學(xué)變化織學(xué)變化腰腰椎間盤椎間盤突出癥病突出癥病理生理理生理(shngl)變化變化突出前期突出前期突出中期突出中期突出后期突出后期第10頁/共64頁第十一頁，共64頁。第11頁/共64頁第十二頁，共64頁。第12頁/共64頁第十三頁，共64頁。第13頁/共64頁第十四頁，共64頁。第14頁/共64頁第十五頁，共64頁。外傷外傷(wishng)、勞損、勞損繼續(xù)刺激、壓迫繼續(xù)刺激、壓迫治治療療各種誘因各種誘因第15頁/共64頁第十六頁，共64頁。纖維纖維(xinwi)環(huán)環(huán)髓髓 核核軟骨軟骨(rung)板板邊邊緣緣型型纖纖維環(huán)維環(huán)

5、撕裂撕裂環(huán)環(huán)狀狀裂裂隙隙放射放射狀裂狀裂隙隙水分丟失；水分丟失；膠原纖維類型改變；膠原纖維類型改變；蛋白多糖減少；蛋白多糖減少；髓核內(nèi)功能細(xì)胞減少髓核內(nèi)功能細(xì)胞減少變薄、鈣化、脫水；變薄、鈣化、脫水；軟骨細(xì)胞壞死；軟骨細(xì)胞壞死；椎間隙變窄；椎間隙變窄；軟骨下骨硬化；軟骨下骨硬化；骨贅生成骨贅生成第16頁/共64頁第十七頁，共64頁。第17頁/共64頁第十八頁，共64頁。椎間盤突出物周圍椎間盤突出物周圍(zhuwi)形成肉芽組織形成肉芽組織炎性細(xì)胞炎性細(xì)胞(xbo)成纖維細(xì)胞成纖維細(xì)胞新生血管新生血管突出椎間盤組織中有脊索細(xì)胞殘留突出椎間盤組織中有脊索細(xì)胞殘留突出物被局部增生的血管組織包繞，局部

6、充血、水腫突出物被局部增生的血管組織包繞，局部充血、水腫第18頁/共64頁第十九頁，共64頁。炎癥炎癥(ynzhng)刺激刺激自身自身(zshn)免疫免疫機械壓迫機械壓迫磷磷脂脂酶酶A A2 2一一氧氧化化氮氮細(xì)細(xì)胞胞因因子子前前列列腺腺素素第19頁/共64頁第二十頁，共64頁。后縱韌帶是否后縱韌帶是否(sh fu)完整完整椎間盤突出物髓核成分的量或移位椎間盤突出物髓核成分的量或移位(y wi)程度程度突出物的炎癥程度突出物的炎癥程度白細(xì)胞介素白細(xì)胞介素11（IL_1IL_1）成纖維細(xì)胞生長因子（成纖維細(xì)胞生長因子（bFGFbFGF）化學(xué)激動因子（化學(xué)激動因子（ChemokineChemoki

7、ne）基質(zhì)金屬蛋白酶（基質(zhì)金屬蛋白酶（MMP)MMP)第20頁/共64頁第二十一頁，共64頁。典型典型(dinxng)(dinxng)LDHLDH非典型非典型LDHLDH可復(fù)性可復(fù)性LDHLDH不可復(fù)性不可復(fù)性LDHLDH旁側(cè)型旁側(cè)型外側(cè)型外側(cè)型根根肩肩型型根根腋腋型型根根前前型型膨隆型膨隆型突出型突出型脫出型脫出型游離型游離型SchmorlSchmorl結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)及經(jīng)骨突出型及經(jīng)骨突出型邊緣性膨隆邊緣性膨隆局限性膨隆局限性膨隆后外側(cè)突出后外側(cè)突出中央型突出中央型突出后縱韌帶下型后縱韌帶下型后縱韌帶后型后縱韌帶后型第21頁/共64頁第二十二頁，共64頁。第22頁/共64頁第二十三頁，共64頁。第

8、23頁/共64頁第二十四頁，共64頁。第24頁/共64頁第二十五頁，共64頁。第25頁/共64頁第二十六頁，共64頁。國際國際(guj)(guj)腰椎研究會（腰椎研究會（ISSLSISSLS）及美國矯形外科）及美國矯形外科學(xué)會（學(xué)會（AAOSAAOS）按病理將腰椎間盤突出癥分為六型：）按病理將腰椎間盤突出癥分為六型：退變型退變型(bin xn)（degeneration）膨出型膨出型（bulgingbulging）3 3 突出突出(t ch)(t ch)型（型（protrusionprotrusion）后縱韌帶下型后縱韌帶下型（subligamentous extrusionsubligame

9、ntous extrusion）后縱韌帶后型后縱韌帶后型（transligamentous extrusiontransligamentous extrusion）游離型游離型（degenerationdegeneration）第26頁/共64頁第二十七頁，共64頁。典型典型(dinxng)癥狀癥狀特殊特殊(tsh)癥狀癥狀一般一般(ybn)體征體征特殊特殊體征體征癥狀癥狀體征體征影像影像檢查檢查實驗室實驗室檢查檢查第27頁/共64頁第二十八頁，共64頁。 馬尾馬尾(m wi)綜合征綜合征 肌肉肌肉(jru)癱瘓癱瘓 肢體肢體(zht)麻木發(fā)涼麻木發(fā)涼 間歇性跛行間歇性跛行 下肢放射痛下肢放射

10、痛 腰腰 痛痛 第28頁/共64頁第二十九頁，共64頁。以以腿腿痛痛為為主主要要(zhyo)表表現(xiàn)現(xiàn)以以足足下下垂垂(xi chu)為為主主要要表表現(xiàn)現(xiàn)以以臀臀部部痛痛為為主主要要表表現(xiàn)現(xiàn)下下腹腹痛痛和和大大腿腿前前內(nèi)內(nèi)側(cè)側(cè)痛痛外外周周圓圓錐錐綜綜合合征征患患肢肢發(fā)發(fā)涼涼小小腿腿足足部部水水腫腫第29頁/共64頁第三十頁，共64頁。感覺感覺(gnju)障礙障礙肌肉肌肉(jru)萎縮萎縮壓痛壓痛(ytng)叩痛叩痛功能障礙功能障礙特殊步態(tài)特殊步態(tài)腰部畸形腰部畸形反射改變反射改變第30頁/共64頁第三十一頁，共64頁。 直直腿腿抬抬高高試試驗驗(shyn)陽陽性性 屈屈頸頸試試驗驗(shyn)陽陽

11、性性 閉閉氣氣挺挺腹腹試試驗驗陽陽性性股股神神經(jīng)經(jīng)牽牽拉拉試試驗驗陽陽性性健健側(cè)側(cè)直直腿腿抬抬高高試試驗驗陽陽性性直直腿腿抬抬高高加加強強試試驗驗陽陽性性第31頁/共64頁第三十二頁，共64頁。影影像像學(xué)學(xué)檢檢查查腰椎腰椎(yozhu)平片平片腰椎腰椎(yozhu)正位片正位片腰椎腰椎(yozhu)側(cè)位片側(cè)位片腰椎斜位片腰椎斜位片腰椎腰椎 C T核磁共振核磁共振特殊造影特殊造影第32頁/共64頁第三十三頁，共64頁。第33頁/共64頁第三十四頁，共64頁。第34頁/共64頁第三十五頁，共64頁。第35頁/共64頁第三十六頁，共64頁。第36頁/共64頁第三十七頁，共64頁。第37頁/共64頁第

12、三十八頁，共64頁。第38頁/共64頁第三十九頁，共64頁。第39頁/共64頁第四十頁，共64頁。第40頁/共64頁第四十一頁，共64頁。病病史史診診斷斷標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)影影像像檢檢查查體體征征癥癥狀狀第41頁/共64頁第四十二頁，共64頁。目前比較目前比較(bjio)公認(rèn)的腰椎間盤突出癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：公認(rèn)的腰椎間盤突出癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：1. 反復(fù)發(fā)作的腰背痛合并根性下肢痛，腹壓增加，疼痛反復(fù)發(fā)作的腰背痛合并根性下肢痛，腹壓增加，疼痛(tngtng)加劇。加劇。2. 脊柱側(cè)凸，在腰脊柱側(cè)凸，在腰4、5或腰或腰5、骶、骶1癥狀癥狀(zhngzhung)側(cè)椎板間隙有壓痛。側(cè)椎板間隙有壓痛。3. 脊柱前屈受限

13、，直腿抬高試驗（+），直腿抬高加強試驗（+）。4. 肌肉萎縮，肌力減弱，感覺障礙，反射異常。5. 影像學(xué)檢查：X線片示腰椎生理前凸減少或消失，椎間隙變窄（前窄 后寬），并排除脊柱其它骨病者，行CT對診斷和定位提供可靠依據(jù)， 必要時MRI和椎管內(nèi)造影。1 14 4項中有兩項以上異常，加項中有兩項以上異常，加5 5即可確診。即可確診。第42頁/共64頁第四十三頁，共64頁。與外傷勞損與外傷勞損(lo sn)性性疾病鑒別疾病鑒別急性急性(jxng)腰腰扭傷扭傷慢性慢性(mn xng)腰部勞損腰部勞損棘上及棘間韌帶勞棘上及棘間韌帶勞損損小關(guān)節(jié)滑膜嵌頓癥小關(guān)節(jié)滑膜嵌頓癥第三腰椎橫突綜合征第三腰椎橫突綜合

14、征與退行性性疾病鑒別與退行性性疾病鑒別腰椎管狹窄癥腰椎管狹窄癥腰椎骨質(zhì)增生癥腰椎骨質(zhì)增生癥強直性脊柱炎強直性脊柱炎腰椎弓峽部不連與脊柱滑脫癥腰椎弓峽部不連與脊柱滑脫癥與骨病鑒別與骨病鑒別腰椎結(jié)核腰椎結(jié)核骨質(zhì)疏松癥骨質(zhì)疏松癥神經(jīng)根或馬尾腫瘤神經(jīng)根或馬尾腫瘤與神經(jīng)系統(tǒng)疾病鑒別與神經(jīng)系統(tǒng)疾病鑒別梨狀肌綜合征梨狀肌綜合征臀上皮神經(jīng)炎臀上皮神經(jīng)炎與其它疾病鑒別與其它疾病鑒別血栓閉塞性脈管炎血栓閉塞性脈管炎 盆腔內(nèi)臟疾患盆腔內(nèi)臟疾患第43頁/共64頁第四十四頁，共64頁。 保守保守(boshu)療法療法 手術(shù)手術(shù)(shush)療法療法 準(zhǔn)手術(shù)準(zhǔn)手術(shù)療法療法第44頁/共64頁第四十五頁，共64頁。保守療法保

15、守療法(bo shu lio f)適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：1. 1. 初次發(fā)作初次發(fā)作(fzu)(fzu)，病程較短。，病程較短。2. 2. 病程病程(bngchng)(bngchng)雖長，但癥狀和體征較輕，休息后自行緩解者。雖長，但癥狀和體征較輕，休息后自行緩解者。3. 3. 椎間盤突出較小者。椎間盤突出較小者。4. 4. 椎間盤突出無鈣化且無合并椎管狹窄者。椎間盤突出無鈣化且無合并椎管狹窄者。5. 5. 年齡較大不能耐受手術(shù)者。年齡較大不能耐受手術(shù)者。6. 6. 癥狀、體征與影像學(xué)檢查不符者。癥狀、體征與影像學(xué)檢查不符者。7. 7. 不同意手術(shù)或由于其它疾病而不能手術(shù)者。不同意手術(shù)或由于其它疾病

16、而不能手術(shù)者。第45頁/共64頁第四十六頁，共64頁。休休息息手手法法牽牽引引封封閉閉療療法法藥藥物物治治療療針針灸灸療療法法固固定定療療法法物物理理療療法法練練功功療療法法第46頁/共64頁第四十七頁，共64頁。休息休息(xi xi)、固定、固定1. 1. 臥床休息去除體重臥床休息去除體重(tzhng)(tzhng)對腰椎間盤的壓力。對腰椎間盤的壓力。2. 2. 制動解除肌肉制動解除肌肉(jru)(jru)收縮力與椎間韌帶緊張力對椎間盤的擠壓。收縮力與椎間韌帶緊張力對椎間盤的擠壓。3. 3. 利于髓核回納和增加椎間盤的營養(yǎng)，減輕對神經(jīng)根的壓迫。利于髓核回納和增加椎間盤的營養(yǎng)，減輕對神經(jīng)根的壓

17、迫。4. 4. 利于靜脈回流，改善神經(jīng)血供，去除水腫，消退炎癥。利于靜脈回流，改善神經(jīng)血供，去除水腫，消退炎癥。第47頁/共64頁第四十八頁，共64頁。手法手法(shuf)治療治療準(zhǔn)備(zhnbi)手法治療(zhlio)手法結(jié)束手法臥位揉摩臥位揉摩臥位按壓臥位按壓臥位滾法臥位滾法牽引按壓牽引按壓俯臥扳腿俯臥扳腿俯臥扳肩俯臥扳肩推腰拉腿推腰拉腿滾搖伸腿滾搖伸腿牽牽 抖抖 法法拍拍 法法第48頁/共64頁第四十九頁，共64頁。手法手法(shuf)治療腰突癥的機理：治療腰突癥的機理：1. 調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)(tioji)脊柱順應(yīng)性，緩解肌痙攣。脊柱順應(yīng)性，緩解肌痙攣。2. 改變突出髓核與神經(jīng)根的位置，減輕改變

18、突出髓核與神經(jīng)根的位置，減輕(jinqng)或解除壓迫?；蚪獬龎浩?。3. 矯正小關(guān)節(jié)錯位及滑膜嵌頓。矯正小關(guān)節(jié)錯位及滑膜嵌頓。4. 松解神經(jīng)根粘連，促進炎癥、水腫吸收。松解神經(jīng)根粘連，促進炎癥、水腫吸收。5. 改善血液循環(huán)，促進損傷修復(fù)。改善血液循環(huán)，促進損傷修復(fù)。6. 鎮(zhèn)痛及提高痛閾。鎮(zhèn)痛及提高痛閾。7. 促進突出椎間盤的自然吸收。促進突出椎間盤的自然吸收。8. 可使部分突出髓核回納?？墒共糠滞怀鏊韬嘶丶{。9. 可能擠破高張力的突出髓核，變成低張力的髓核碎塊，解除對神經(jīng)可能擠破高張力的突出髓核，變成低張力的髓核碎塊，解除對神經(jīng)根的壓迫。根的壓迫。第49頁/共64頁第五十頁，共64頁。牽引(q

19、inyn)療法手手法法牽牽引引骨骨盆盆牽牽引引機機械械牽牽引引懸懸吊吊牽牽引引三三維維牽牽引引第50頁/共64頁第五十一頁，共64頁。第51頁/共64頁第五十二頁，共64頁。1.緩解(hun ji)肌痙攣，解痙止痛；2.解除腰后關(guān)節(jié)載荷，舒展(sh zhn)皺褶的關(guān)節(jié)囊和滑膜，解除神 經(jīng)根壓迫；3.減輕椎間盤壓力，促使突出髓核不同程度回納；4.增寬變窄的椎間隙，恢復(fù)脊柱平衡；5.調(diào)節(jié)和改善微循環(huán)，促進炎癥消退；6.提高髓核的PH和免疫機制；第52頁/共64頁第五十三頁，共64頁。封封閉閉療療法法壓 痛 點 封 閉硬 膜 外 封 閉骶 管 內(nèi) 封 閉椎間小關(guān)節(jié)(gunji)封閉神 經(jīng) 根 封 閉

20、第53頁/共64頁第五十四頁，共64頁。1.對神經(jīng)系統(tǒng)(shnjngxtng)的保護作用；2.消炎和鎮(zhèn)痛(zhn tn)作用；3.分離神經(jīng)粘連，產(chǎn)生松解作用。嚴(yán)格無菌操作，注意適應(yīng)癥和禁忌癥。第54頁/共64頁第五十五頁，共64頁。藥物療法中中 藥藥中成藥中成藥西西 藥藥內(nèi)服藥內(nèi)服藥外用藥外用藥辨證(binzhng)施治風(fēng)寒風(fēng)寒(fnghn)證證血瘀證血瘀證腎虛腎虛(shn x)證證濕熱證濕熱證腰痛寧膠囊、腰腿痛丸、茯桂止痛膠囊、腰椎痹痛丸、筋骨痛消丸等。非非 甾甾 體體 抗抗 炎炎 藥藥糖糖 皮皮 質(zhì)質(zhì) 激激 素素 藥藥神神 經(jīng)經(jīng) 營營 養(yǎng)養(yǎng) 藥藥脫脫 水水 藥藥液體療法液體療法第55頁/共64頁第五十六頁，共64頁。1.1.疏通疏通(shtng)(shtng)經(jīng)絡(luò)作用；經(jīng)絡(luò)作用；2.2.神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)(shnjngxtng)(shnjngxtng)的鎮(zhèn)痛作用；的鎮(zhèn)痛作用；3.3.中樞神經(jīng)遞質(zhì)和體液因素作用；中樞神經(jīng)遞質(zhì)和體液因素作用；第56頁/共64頁第五十七頁，共64頁。物物理理療療法法作用(zuyng)方法(fngf)消 炎 作 用鎮(zhèn) 痛 作 用松解粘連(zhnlin)，軟化瘢痕興奮神經(jīng)、肌