病歷書寫崗前培訓(xùn)【醫(yī)務(wù)科】課件

1、病歷書寫規(guī)范崗前培訓(xùn) 全南縣人民醫(yī)院全南縣人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科醫(yī)務(wù)科2017年年6月月概概 述述 定義：定義： 病歷是臨床醫(yī)生根據(jù)問診、體格檢查、病歷是臨床醫(yī)生根據(jù)問診、體格檢查、實(shí)驗室和其他檢查獲得的資料經(jīng)過歸納、分析、實(shí)驗室和其他檢查獲得的資料經(jīng)過歸納、分析、整理，按照規(guī)定的格式而寫成的；是關(guān)于病人發(fā)整理，按照規(guī)定的格式而寫成的；是關(guān)于病人發(fā)病情況，病情發(fā)展變化，轉(zhuǎn)歸和診療情況的系統(tǒng)病情況，病情發(fā)展變化，轉(zhuǎn)歸和診療情況的系統(tǒng)記錄。記錄。概概 述述病歷的重要性：病歷的重要性： 1）病歷為醫(yī)療、教學(xué)與科研提供重要的基本資）病歷為醫(yī)療、教學(xué)與科研提供重要的基本資料；料； 2）涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要依

2、據(jù)；）涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要依據(jù)； 3）可作為健康保健檔案和醫(yī)療保險依據(jù)；）可作為健康保健檔案和醫(yī)療保險依據(jù)； 4）可作為考核臨床實(shí)際工作能力，評價醫(yī)療質(zhì)）可作為考核臨床實(shí)際工作能力，評價醫(yī)療質(zhì)量、量、 學(xué)術(shù)水平的內(nèi)容。學(xué)術(shù)水平的內(nèi)容。概概 述述病歷書寫的種類：病歷書寫的種類： 住院病歷住院病歷 完整病歷、入院記錄、首次病志、病程記錄、完整病歷、入院記錄、首次病志、病程記錄、會診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄、死亡記錄、會診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄、死亡記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄等。手術(shù)記錄、麻醉記錄等。門診病歷（包括急診病歷）門診病歷（包括急診病歷） 病歷書寫的基本要求病歷書寫的基本要求內(nèi)容要真實(shí)

3、：內(nèi)容要真實(shí)： 格式要規(guī)范：傳統(tǒng)病歷與表格式病歷格式要規(guī)范：傳統(tǒng)病歷與表格式病歷 描述要精煉，用詞要恰當(dāng)：使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，描述要精煉，用詞要恰當(dāng)：使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫和無正式譯名的癥狀、體征、診通用的外文縮寫和無正式譯名的癥狀、體征、診斷可使用外文。斷可使用外文。 填寫內(nèi)容要全面、及時：填寫內(nèi)容要全面、及時： 版面整潔、字跡清晰：用藍(lán)黑或碳素墨水書寫，版面整潔、字跡清晰：用藍(lán)黑或碳素墨水書寫，錯字用雙線劃去，不得用刮、粘、涂等方法掩蓋錯字用雙線劃去，不得用刮、粘、涂等方法掩蓋原來的字跡。原來的字跡。完整病歷的格式（一）完整病歷的格式（一）（24小時內(nèi)完成，一般由實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫）

4、小時內(nèi)完成，一般由實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫） 一般資料一般資料姓名姓名 性別性別年齡年齡 婚姻婚姻民族民族 職業(yè)職業(yè)籍貫籍貫 住址住址入院時間入院時間 記錄日期記錄日期病史敘述者病史敘述者 可靠程度可靠程度完整病歷的格式（二）完整病歷的格式（二） 主訴主訴 現(xiàn)病史現(xiàn)病史 既往史既往史 系統(tǒng)查詢系統(tǒng)查詢 個人史個人史 婚姻史婚姻史 月經(jīng)史、生育史月經(jīng)史、生育史 家族史家族史 完整病歷的格式（三）完整病歷的格式（三） 體格檢查體格檢查 ?？魄闆r?？魄闆r 實(shí)驗室及特殊檢查（主要的陽性及實(shí)驗室及特殊檢查（主要的陽性及 陰性結(jié)果）陰性結(jié)果） 摘要摘要 初步診斷初步診斷: 1 2 醫(yī)師簽名：醫(yī)師簽名： 主主 訴（一）

5、訴（一） 定義：定義：患者就診的主要癥狀或體征患者就診的主要癥狀或體征+ +持續(xù)的時間（起病持續(xù)的時間（起病 到就診到就診的時間）。的時間）。 突出部位、性質(zhì)、時間三要素突出部位、性質(zhì)、時間三要素 轉(zhuǎn)移性右下腹痛轉(zhuǎn)移性右下腹痛12小時小時 胸悶，氣短，胸悶，氣短，1周，陣發(fā)性心前區(qū)鈍痛周，陣發(fā)性心前區(qū)鈍痛 3天天 常見的主訴常見的主訴 內(nèi)容：內(nèi)容： 1 1感覺異常：如頭痛、頭昏、腹痛、發(fā)熱感覺異常：如頭痛、頭昏、腹痛、發(fā)熱 2 2功能障礙：吞咽困難、癱瘓功能障礙：吞咽困難、癱瘓 3 3身體某部形態(tài)異常：頸前腫大（甲狀腺）、水腫、腹部膨隆身體某部形態(tài)異常：頸前腫大（甲狀腺）、水腫、腹部膨隆等等

6、4 4其他：消瘦、食欲不振其他：消瘦、食欲不振 主主 訴（二）訴（二） 要求：要求： 1主訴要簡明扼要，不主訴要簡明扼要，不2020字字, ,癥狀癥狀/體征數(shù)一般建議體征數(shù)一般建議3-5個。句數(shù)控制在個。句數(shù)控制在1-3句為宜。忌過長、簡單（如發(fā)句為宜。忌過長、簡單（如發(fā)熱熱2天）天） 2有明確的意向性：可指向何系統(tǒng)的疾病。有明確的意向性：可指向何系統(tǒng)的疾病。 如：咳嗽、咳痰如：咳嗽、咳痰3個月，咯血個月，咯血2天天 3. 3. 不用診斷用語，不用診斷用語，不能用病名代癥狀不能用病名代癥狀 4. 4. 能能反應(yīng)疾病起病方式反應(yīng)疾病起病方式 如：持續(xù)時間為如：持續(xù)時間為1h急性急性 持續(xù)時間為持

7、續(xù)時間為20年年慢性慢性 5. 要用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不照搬患者的言詞要用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不照搬患者的言詞時間概念時間概念 要求準(zhǔn)確忌模糊概念要求準(zhǔn)確忌模糊概念 如病程如病程24h內(nèi)，用小時，忌用半天或一天。內(nèi)，用小時，忌用半天或一天。 病程病程1天，天， 1月月 確切的月數(shù)。確切的月數(shù)。 忌用余、多。忌用余、多。 時間數(shù)字使用國際化的阿拉伯制式，時間數(shù)字使用國際化的阿拉伯制式， 停用漢字停用漢字 一一 二三四二三四1 2 3 4 力爭反映出病情的性質(zhì)。力爭反映出病情的性質(zhì)。主主 訴訴 （三）（三） 特殊情況：特殊情況：（1 1）病情不連續(xù)性：）病情不連續(xù)性：2020年前發(fā)現(xiàn)心臟雜音，近年前發(fā)現(xiàn)心臟雜音，近

8、2 2周出現(xiàn)周出現(xiàn)氣促、浮腫（氣促、浮腫（ 發(fā)現(xiàn)心臟雜音發(fā)現(xiàn)心臟雜音2020年，氣促、浮腫年，氣促、浮腫2 2周）周）（2 2）白血病復(fù)發(fā)）白血病復(fù)發(fā)2 2周，要求化療入院周，要求化療入院（3 3）患者如無癥狀，可用：）患者如無癥狀，可用： 體檢發(fā)現(xiàn)右上肺腫塊體檢發(fā)現(xiàn)右上肺腫塊3 3天。天。 體檢發(fā)現(xiàn)血壓高體檢發(fā)現(xiàn)血壓高1 1年。年。 主訴錯誤例子主訴錯誤例子 排黃色稀便一天。排黃色稀便一天。 月經(jīng)過多痛經(jīng)月經(jīng)過多痛經(jīng)10余年，間斷下腹部脹痛余年，間斷下腹部脹痛3 月，檢查卵巢瘤月，檢查卵巢瘤20天。天。 食欲不振，腹脹，乏力半月。食欲不振，腹脹，乏力半月。 右乳房腫物右乳房腫物30年，近十個

9、月于皮膚粘連。年，近十個月于皮膚粘連。 右半身不好使右半身不好使3天，伴舌頭發(fā)硬天，伴舌頭發(fā)硬1天。天。 主訴正確例子主訴正確例子 咳嗽伴右胸針刺樣痛咳嗽伴右胸針刺樣痛3天天 發(fā)熱全腹痛伴膿血便發(fā)熱全腹痛伴膿血便2天天 反復(fù)前胸悶痛，氣短反復(fù)前胸悶痛，氣短2周，近周，近3天加重天加重 轉(zhuǎn)移性右下腹痛轉(zhuǎn)移性右下腹痛2天天 “肺癌肺癌”術(shù)后術(shù)后2月，遵醫(yī)囑化療入院月，遵醫(yī)囑化療入院 反復(fù)咳嗽，咯痰反復(fù)咳嗽，咯痰6年，呼吸困難年，呼吸困難1年，心悸、雙下肢浮腫年，心悸、雙下肢浮腫5天天現(xiàn)現(xiàn) 病病 史（一）史（一） 是病史中的主體部分。是病人本次患病的全過程：是病史中的主體部分。是病人本次患病的全過程

10、：即疾病發(fā)生、發(fā)展、衍變及診療的經(jīng)過。即疾病發(fā)生、發(fā)展、衍變及診療的經(jīng)過。 現(xiàn)病史意義現(xiàn)病史意義 提供診斷該病的重要依據(jù)提供診斷該病的重要依據(jù) 提示有無并發(fā)癥的線索提示有無并發(fā)癥的線索 收集有針對性地，鑒別診斷上有意義的收集有針對性地，鑒別診斷上有意義的 資料資料現(xiàn)現(xiàn) 病病 史（二）史（二） 1 1、起病情況：起病日期、緩急、起病情況：起病日期、緩急 2 2、可能的原因及誘因、可能的原因及誘因 3 3、主要癥狀的系統(tǒng)描述（癥狀特點(diǎn)）：包括癥、主要癥狀的系統(tǒng)描述（癥狀特點(diǎn)）：包括癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇的因素。劇的因素。 現(xiàn)現(xiàn) 病病 史

11、（三）史（三）（1 1）部位：上腹痛）部位：上腹痛考慮為胃、十二指腸、考慮為胃、十二指腸、 胰腺疾病胰腺疾病 右下腹痛右下腹痛闌尾炎闌尾炎（2 2）性質(zhì)：灼痛、絞痛、脹痛、割痛、刺痛）性質(zhì)：灼痛、絞痛、脹痛、割痛、刺痛（3 3）持續(xù)時間：）持續(xù)時間： 膽絞痛：每次發(fā)作持續(xù)數(shù)小時膽絞痛：每次發(fā)作持續(xù)數(shù)小時 闌尾炎：右下腹持續(xù)性疼痛、陣發(fā)闌尾炎：右下腹持續(xù)性疼痛、陣發(fā) 性加劇性加劇（4 4）緩解：十二指腸潰瘍?。哼M(jìn)食后疼痛緩解）緩解：十二指腸潰瘍?。哼M(jìn)食后疼痛緩解 現(xiàn)現(xiàn) 病病 史（四）史（四）4 4、病情發(fā)展與演變、病情發(fā)展與演變（1 1）好轉(zhuǎn)：通過治療后）好轉(zhuǎn)：通過治療后（2 2）間歇性（時好時

12、壞）間歇性（時好時壞）如潰瘍病、活動期有如潰瘍病、活動期有 癥狀癥狀 ，愈合期無癥狀，愈合期無癥狀（3 3）逐漸加重）逐漸加重（4 4）加?。喝绶谓Y(jié)核（慢性）加劇：如肺結(jié)核（慢性）肺氣腫、有輕肺氣腫、有輕 度呼吸困難。如突然呼吸困難加劇、胸痛，度呼吸困難。如突然呼吸困難加劇、胸痛， 要考慮有自發(fā)性氣胸的可能。要考慮有自發(fā)性氣胸的可能。 心絞痛患者，本次發(fā)作加劇，持續(xù)時間長，心絞痛患者，本次發(fā)作加劇，持續(xù)時間長， 要考慮心梗的可能。要考慮心梗的可能?，F(xiàn)現(xiàn) 病病 史（五）史（五）5 5、伴隨癥狀：主要癥狀的同時又出現(xiàn)其他癥狀，這往往、伴隨癥狀：主要癥狀的同時又出現(xiàn)其他癥狀，這往往 是鑒別診斷的依據(jù)

13、。是鑒別診斷的依據(jù)。（1 1）腹瀉伴嘔吐）腹瀉伴嘔吐可能為急性胃腸炎（飲食不潔或誤食可能為急性胃腸炎（飲食不潔或誤食 等）等）（2 2）腹瀉伴里急后重）腹瀉伴里急后重可能為菌痢可能為菌痢（3 3）急性上腹痛，若伴惡心、嘔吐、發(fā)熱，特別是又）急性上腹痛，若伴惡心、嘔吐、發(fā)熱，特別是又 出現(xiàn)黃疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。出現(xiàn)黃疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。 某種病按規(guī)律常出現(xiàn)的伴隨癥狀，實(shí)際上沒有出現(xiàn)某種病按規(guī)律常出現(xiàn)的伴隨癥狀，實(shí)際上沒有出現(xiàn) （如肺癌可能出現(xiàn)痰帶血）這種沒有出現(xiàn)的癥狀，（如肺癌可能出現(xiàn)痰帶血）這種沒有出現(xiàn)的癥狀， 稱為陰性癥狀（可能出現(xiàn)而沒有出現(xiàn)的癥狀）往往稱為陰

14、性癥狀（可能出現(xiàn)而沒有出現(xiàn)的癥狀）往往 具有重要的鑒別意義。在病歷中應(yīng)記述。具有重要的鑒別意義。在病歷中應(yīng)記述。 現(xiàn)現(xiàn) 病病 史（六）史（六） 6 6、診療經(jīng)過：、診療經(jīng)過：（1 1）病后曾在何時、何地就診？作過何種檢查？）病后曾在何時、何地就診？作過何種檢查？結(jié)果診斷如何？結(jié)果診斷如何？（2 2）作過什么治療：藥名、劑量、途徑、療效，）作過什么治療：藥名、劑量、途徑、療效，有無不良反應(yīng)。有無不良反應(yīng)。7 7、病后一般情況的變化：飲食、大小便、睡眠、病后一般情況的變化：飲食、大小便、睡眠、體力、體重的變化。體力、體重的變化。 咯血、發(fā)熱等不能放在此處描述咯血、發(fā)熱等不能放在此處描述 兒科系統(tǒng)查

15、詢內(nèi)容要求兒科系統(tǒng)查詢內(nèi)容要求 1、呼吸系統(tǒng)：咳嗽、吐痰、氣喘、咯血、胸痛、低熱、盜 汗、肺炎史等。2、心血管系統(tǒng)：心慌、氣促、胸悶、心悸、發(fā)紺、水腫等。3、消化系統(tǒng)：嘔吐、惡心、腹瀉、腹痛、腹脹、便秘、黃疸等。4、泌尿系統(tǒng)：血尿、水腫、尿急、尿頻、尿痛、少尿、多尿、遺尿等。兒科系統(tǒng)查詢內(nèi)容要求兒科系統(tǒng)查詢內(nèi)容要求 5、血液系統(tǒng)：頭昏、乏力、眼花、出血、氣促、發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大、腫塊等。6、內(nèi)分泌及代謝系統(tǒng)：多飲、多食、多尿、口渴、消瘦或肥胖、四肢短小勻稱矮小等。7、關(guān)節(jié)及運(yùn)動疾?。宏P(guān)節(jié)紅、腫、痛、熱、活動受限、關(guān)節(jié)畸形、跛行、肌肉乏力、萎縮、震顫等。8、神經(jīng)系統(tǒng)：抽搐、昏迷、癱瘓、精神異常等。

16、現(xiàn)病史 現(xiàn)病史收集出現(xiàn)的問題 一般記事行得多 系統(tǒng)演變過程少 共性表現(xiàn)記載多 個性特點(diǎn)反映少 遠(yuǎn)期病輕陳述多 近期變化掌握少 單兵自敘的多 橫向聯(lián)系考慮少既既 往往 史史 1 1既往健康情況既往健康情況: : 體健、多病、虛弱體健、多病、虛弱2 2急、慢性傳染病史及傳染病接觸史：肝炎、結(jié)核、急、慢性傳染病史及傳染病接觸史：肝炎、結(jié)核、傷寒、痢疾等。傷寒、痢疾等。3 3預(yù)防接種史預(yù)防接種史4 4外傷手術(shù)史外傷手術(shù)史5. 5. 輸血史輸血史6 6局部病灶史：扁桃體炎、齒齦炎、鼻竇炎局部病灶史：扁桃體炎、齒齦炎、鼻竇炎7 7藥物過敏史：藥物過敏史：PNCPNC、磺胺藥過敏等、磺胺藥過敏等8 8患過何

17、系統(tǒng)的疾病，如慢支、膽石癥等患過何系統(tǒng)的疾病，如慢支、膽石癥等 其他病史其他病史過去史過去史 過去疾病史、傳染病史、手術(shù)外傷史、過敏史過去疾病史、傳染病史、手術(shù)外傷史、過敏史 （與本次疾病有關(guān)的系統(tǒng)應(yīng)予回顧（與本次疾病有關(guān)的系統(tǒng)應(yīng)予回顧 ) )個人史個人史 出生史、喂養(yǎng)史、生長發(fā)育史、預(yù)防接種史出生史、喂養(yǎng)史、生長發(fā)育史、預(yù)防接種史 家族史家族史 父母年齡、職業(yè)、健康和疾病父母年齡、職業(yè)、健康和疾病 ( (代謝性疾病應(yīng)記錄父母婚姻和家系情況）代謝性疾病應(yīng)記錄父母婚姻和家系情況）強(qiáng)調(diào)強(qiáng)調(diào) 新生兒新生兒 - - 出生史出生史 腹瀉、營養(yǎng)不良腹瀉、營養(yǎng)不良 - - 喂養(yǎng)史喂養(yǎng)史 佝僂病、代謝病佝僂病

18、、代謝病 - - 生長發(fā)育史生長發(fā)育史 傳染病、結(jié)核病傳染病、結(jié)核病 - - 預(yù)防接種史預(yù)防接種史系統(tǒng)查詢系統(tǒng)查詢 頭顱五官頭顱五官 呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng) 心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng) 消化系統(tǒng)消化系統(tǒng) 泌尿生殖系統(tǒng)泌尿生殖系統(tǒng) 內(nèi)分泌系統(tǒng)與代謝內(nèi)分泌系統(tǒng)與代謝 造血系統(tǒng)造血系統(tǒng) 肌肉與骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)肌肉與骨關(guān)節(jié)系統(tǒng) 神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng) 精神狀態(tài)精神狀態(tài)個人史、婚姻史、月經(jīng)生育史個人史、婚姻史、月經(jīng)生育史 1 1個人史：出生地，所到地方，職業(yè)，嗜好，毒物接觸，有個人史：出生地，所到地方，職業(yè)，嗜好，毒物接觸，有無重大精神創(chuàng)傷。性病冶游史。無重大精神創(chuàng)傷。性病冶游史。 2 2婚姻史：結(jié)婚年齡、愛人（配偶）健康情況

19、婚姻史：結(jié)婚年齡、愛人（配偶）健康情況 3 3月經(jīng)、生育史：月經(jīng)、生育史： 經(jīng)期（天）經(jīng)期（天） 初潮年齡初潮年齡 未次月經(jīng)日期（或絕經(jīng)年齡）；未次月經(jīng)日期（或絕經(jīng)年齡）； 周期（天）周期（天） 經(jīng)量、經(jīng)痛；白帶（量、氣味）孕次、產(chǎn)次、人流狀經(jīng)量、經(jīng)痛；白帶（量、氣味）孕次、產(chǎn)次、人流狀 況、分娩（早產(chǎn)、難產(chǎn)）；計劃生育。況、分娩（早產(chǎn)、難產(chǎn)）；計劃生育。家家 族族 史史 1 1 、 家 庭 中 有 無 遺 傳 性 疾 病 ： 血 友 病 （ 女、 家 庭 中 有 無 遺 傳 性 疾 病 ： 血 友 病 （ 女 性遺傳，男性患?。⑾?、高血壓病、腫瘤等。性遺傳，男性患?。⑾?、高血壓病、腫

20、瘤等。 2 2、直系親屬死亡的原因、直系親屬死亡的原因 體體 格格 檢檢 查查 生命體征：生命體征：T P R BPT P R BP 一般狀態(tài)：發(fā)育、營養(yǎng)、神志、體位、表情一般狀態(tài)：發(fā)育、營養(yǎng)、神志、體位、表情 皮膚、粘膜：顏色、水腫、濕度、彈性、出血、皮膚、粘膜：顏色、水腫、濕度、彈性、出血、 皮疹、結(jié)節(jié)等皮疹、結(jié)節(jié)等 淋巴結(jié)淋巴結(jié): : 頭顱、五官：頭顱、五官： 頭顱：大小、形態(tài)、壓痛、包塊、頭發(fā)。頭顱：大小、形態(tài)、壓痛、包塊、頭發(fā)。 眼：眉毛、睫毛、眼瞼、眼球、結(jié)膜、鞏膜、眼：眉毛、睫毛、眼瞼、眼球、結(jié)膜、鞏膜、 角膜、瞳孔（大小、對光放射）角膜、瞳孔（大小、對光放射） 耳：分泌物、乳突

21、壓痛、聽力。耳：分泌物、乳突壓痛、聽力。 鼻、副鼻竇：鼻、副鼻竇： 口、牙、咽、扁桃體：口、牙、咽、扁桃體：體體 格格 檢檢 查查 頸、氣管、甲狀腺、頸靜脈。頸、氣管、甲狀腺、頸靜脈。 胸廓及肺：胸廓形態(tài)、胸廓及肺：胸廓形態(tài)、 肺部視、觸、叩、聽診肺部視、觸、叩、聽診 心：視、觸、叩、聽診心：視、觸、叩、聽診 血管：脈搏、周圍血管征。血管：脈搏、周圍血管征。 腹部：視、觸、叩、聽診。腹部：視、觸、叩、聽診。 脊柱四肢：脊柱四肢： 肛門、外生殖器：肛門、外生殖器： 神經(jīng)反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征神經(jīng)反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征 ?？魄闆r：?？魄闆r：病程錄內(nèi)容病程錄內(nèi)容項目齊全不漏項目齊

22、全不漏, , 按診斷學(xué)規(guī)定順序記錄按診斷學(xué)規(guī)定順序記錄 222歲測歲測BP BP 原則原則: :陽性癥狀體征不漏陽性癥狀體征不漏 有關(guān)陰性體征不忘有關(guān)陰性體征不忘 不可籠統(tǒng)記不可籠統(tǒng)記“ 無病理性腫大無病理性腫大”, ,必要時文必要時文字加圖解字加圖解 人院錄不必逐項列出人院錄不必逐項列出, , 仍須齊全仍須齊全 視視、觸、叩、聽、觸、叩、聽 實(shí)驗室檢查結(jié)果實(shí)驗室檢查結(jié)果 三大常規(guī)等三大常規(guī)等 重要的陽性及陰性檢查結(jié)果重要的陽性及陰性檢查結(jié)果 特殊檢查特殊檢查 年 月 日 首次病程記錄首次病程記錄 姓名、性別、年齡，簡述病史，記錄體檢和輔助檢查的陽性發(fā)現(xiàn)及有鑒別意義的陰性結(jié)果 初步診斷意見及其

23、依據(jù) 鑒別診斷 診療計劃。 上級醫(yī)師上級醫(yī)師/住院醫(yī)師住院醫(yī)師病程記錄病程記錄1.頻率：頻率：一日一記，一日數(shù)記，一日一記，一日數(shù)記，2-3日記一日記一次次2.內(nèi)容：內(nèi)容： 年年 月月 日日 一般情況，病情變化，診療操作記錄，診斷一般情況，病情變化，診療操作記錄，診斷的補(bǔ)充或修正及依據(jù)，上級醫(yī)師查房的診治意見，的補(bǔ)充或修正及依據(jù)，上級醫(yī)師查房的診治意見，治療情況，醫(yī)師和家屬及有關(guān)人員的交流治療情況，醫(yī)師和家屬及有關(guān)人員的交流 上級醫(yī)師上級醫(yī)師/住院醫(yī)師住院醫(yī)師病程錄內(nèi)容病程錄內(nèi)容反映病情演變經(jīng)過反映病情演變經(jīng)過( (陽性陽性陰性陰性) ) 上級查房的內(nèi)容上級查房的內(nèi)容 治療后反應(yīng)治療后反應(yīng)(

24、(有效、無效、不良有效、無效、不良) ) 危重和搶救危重和搶救( (參加者、指導(dǎo)性意見參加者、指導(dǎo)性意見) ) 重要檢查須記錄必要性和結(jié)果評定重要檢查須記錄必要性和結(jié)果評定 貴重藥物應(yīng)用寫出應(yīng)用意義貴重藥物應(yīng)用寫出應(yīng)用意義 如：血制品及不可報銷藥物如：血制品及不可報銷藥物年年 月月 日日 轉(zhuǎn)科記錄：轉(zhuǎn)科記錄： 一般項目、病情小結(jié)，診斷和已進(jìn)行的主要治療，一般項目、病情小結(jié)，診斷和已進(jìn)行的主要治療，轉(zhuǎn)科理由，以及提請接收科注意事項，并寫明接轉(zhuǎn)科理由，以及提請接收科注意事項，并寫明接收科同意轉(zhuǎn)科的醫(yī)師及意見。收科同意轉(zhuǎn)科的醫(yī)師及意見。 上級醫(yī)師上級醫(yī)師/住院醫(yī)師住院醫(yī)師年 月 日 接收記錄： 一般

25、項目，主要病史及體征，并從本一般項目，主要病史及體征，并從本科的角度補(bǔ)充必要的病史及體格檢查，科的角度補(bǔ)充必要的病史及體格檢查，然后提出本科的診療計劃。然后提出本科的診療計劃。 上級醫(yī)師上級醫(yī)師/住院醫(yī)師住院醫(yī)師會診記錄：會診記錄： 1.科間會診科間會診由會診醫(yī)師直接在會診單上書寫會診記錄，提出診斷及治療意見。 2.集體會診或院外會診集體會診或院外會診年年 月月 日日會診記錄 會診日期、參加會診的人員以及會診醫(yī)師對病史和體征的補(bǔ)充、治療意見。 上級醫(yī)師/住院醫(yī)師年月日年月日 出院記錄出院記錄 姓名、性別、年齡姓名、性別、年齡 入院時間入院時間 出院時間出院時間 住院天數(shù)住院天數(shù) 入院診斷入院診

26、斷 出院診斷出院診斷 住院經(jīng)過：住院經(jīng)過：入院時主要病史、陽性體征、實(shí)入院時主要病史、陽性體征、實(shí)驗室檢查陽性結(jié)果、住院期間的病情變化、診治驗室檢查陽性結(jié)果、住院期間的病情變化、診治措施（包括手術(shù)方式、藥物用量、用法）及療效措施（包括手術(shù)方式、藥物用量、用法）及療效等等出院時情況：出院時尚存在的主要癥狀、陽性體征、實(shí)驗室結(jié)果、健康恢復(fù)程度、后遺癥、切口愈合情況、是否帶有引流管等。出院時醫(yī)囑：包括休息時間、飲食、治療（藥物劑量、療程及其他）、勞動力鑒定、復(fù)診時間及要求等。 上級醫(yī)師/住院醫(yī)師 年月日年月日 死亡記錄死亡記錄 姓名、性別、年齡姓名、性別、年齡 入院時間入院時間 死亡時間（注明時、分

27、）死亡時間（注明時、分） 住院天數(shù)住院天數(shù) 入院診斷入院診斷 死亡診斷死亡診斷 入院病歷摘要。入院病歷摘要。 住院經(jīng)過摘要。住院經(jīng)過摘要。 搶救經(jīng)過。搶救經(jīng)過。 最后診斷及死亡原因。最后診斷及死亡原因。 上級醫(yī)師上級醫(yī)師/住院醫(yī)師住院醫(yī)師年月日年月日 死亡病例討論記錄死亡病例討論記錄 討論時間、地點(diǎn)，主持人、參加者討論時間、地點(diǎn)，主持人、參加者的姓名、職務(wù)（職稱）。 病人姓名、科別、年齡、入院時間、死亡時病人姓名、科別、年齡、入院時間、死亡時間、死亡原因、最后診斷間、死亡原因、最后診斷（包括尸檢和病理診斷）。 參加人員發(fā)言紀(jì)要。參加人員發(fā)言紀(jì)要。 主持人的總結(jié)意見。主持人的總結(jié)意見。 上級醫(yī)師

28、上級醫(yī)師/住院醫(yī)師住院醫(yī)師臨床思維與診斷步驟臨床思維與診斷步驟診診 斷斷 步步 驟驟1.1.調(diào)查研究，收集資料調(diào)查研究，收集資料手段：問診手段：問診 體格檢查體格檢查 特殊化驗與檢查特殊化驗與檢查要求：真實(shí)性要求：真實(shí)性 系統(tǒng)性系統(tǒng)性 完整性完整性 診診 斷斷 步步 驟驟2. 歸納分析，形成印象歸納分析，形成印象根據(jù)：病史詢問根據(jù)：病史詢問 體格檢查體格檢查 化驗、器械檢查結(jié)果化驗、器械檢查結(jié)果 歸納臨床特點(diǎn)歸納臨床特點(diǎn) 治療經(jīng)過治療經(jīng)過結(jié)合：已學(xué)的理論知識結(jié)合：已學(xué)的理論知識 已往的臨床經(jīng)驗已往的臨床經(jīng)驗 初步診斷初步診斷診診 斷斷 步步 驟驟3.3.驗證或修正診斷驗證或修正診斷 進(jìn)一步檢查

29、進(jìn)一步檢查 最后確診（注意檢查的最后確診（注意檢查的針對性）針對性） 診斷性治療診斷性治療臨床思維方法臨床思維方法定義：定義： 對疾病現(xiàn)象進(jìn)行調(diào)查研究、分析綜合、判斷對疾病現(xiàn)象進(jìn)行調(diào)查研究、分析綜合、判斷推理等過程中的一系列思維活動，由此認(rèn)識疾病、推理等過程中的一系列思維活動，由此認(rèn)識疾病、判斷鑒別，做出決策的一種方法。判斷鑒別，做出決策的一種方法。臨床思維的兩大要素臨床思維的兩大要素臨床實(shí)踐：臨床實(shí)踐：即床旁接觸病人，通過問診、體檢和即床旁接觸病人，通過問診、體檢和診療操作，發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的方法。診療操作，發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的方法?？茖W(xué)思維：科學(xué)思維：對實(shí)踐獲得的資料整理加工、分析綜對實(shí)

30、踐獲得的資料整理加工、分析綜合的過程。合的過程。臨床思維步驟臨床思維步驟 從解剖的觀點(diǎn)，有何結(jié)構(gòu)異常？從解剖的觀點(diǎn)，有何結(jié)構(gòu)異常？ 從生理的觀點(diǎn)，有何功能改變？從生理的觀點(diǎn)，有何功能改變？ 從病理生理的觀點(diǎn)，提出病理變化和發(fā)病機(jī)制的可能從病理生理的觀點(diǎn)，提出病理變化和發(fā)病機(jī)制的可能性。性。 考慮幾個可能致病的原因?？紤]幾個可能致病的原因。 考慮病情的輕重，勿放過嚴(yán)重情況?？紤]病情的輕重，勿放過嚴(yán)重情況。 提出提出12個特殊的假說。個特殊的假說。 檢驗該假說的真?zhèn)?，?quán)衡支持與不支持的癥狀體征。檢驗該假說的真?zhèn)危瑱?quán)衡支持與不支持的癥狀體征。 尋找特殊癥狀體征組合，進(jìn)行鑒別診斷。尋找特殊癥狀體征組合，進(jìn)行鑒別診斷。 縮小診斷范圍，考慮診斷的最大可能性。縮小診斷范圍，考慮診斷的最大可能性。 提出進(jìn)一步檢查及處理措施。提出進(jìn)一步檢查及處理措施。臨床診斷思維的基本原則臨床診斷思維的基本原則