修訂高血壓病防治指南解讀基層培訓(xùn)

1、修訂高血壓病防治指南解讀基層培訓(xùn)修訂高血壓病防治指南解讀基層培訓(xùn)我國人群高血壓患病率仍呈增長態(tài)勢我國人群高血壓患病率仍呈增長態(tài)勢高血壓知曉率、治療率和控制率較低高血壓知曉率、治療率和控制率較低我國人群高血壓的危險因素我國人群高血壓的危險因素高鈉、低鉀膳食高鈉、低鉀膳食超重和肥胖超重和肥胖飲酒飲酒精神緊張精神緊張其它其它高血壓與心腦血管風(fēng)險高血壓與心腦血管風(fēng)險 心腦心腦血管并發(fā)血管并發(fā)癥癥115/75mmHg185/115mmHg升高20mmHg/10mmHg高血壓與心血管風(fēng)險不論采用哪種測量方法，診室血壓、動態(tài)血壓或家庭血壓，血壓水平與腦卒中、冠心病事件的風(fēng)險均呈連續(xù)、獨立、直接的正相關(guān)關(guān)系。

2、與舒張壓相比，收縮壓與心血管風(fēng)險的關(guān)系更為密切。目前，冠心病事件迅速增加，但腦卒中仍是我國高血壓人群最主要的并發(fā)癥。診斷評估診斷評估診斷性評估內(nèi)容確定血壓水平及其它心血管危險因素；判斷高血壓的原因，明確有無繼發(fā)性高血壓；尋找靶器官損害以及相關(guān)臨床情況。病史家族史：詢問患者有無高血壓、糖尿病、血脂異常、冠心病、腦卒中或腎臟病的家族史；病程：患高血壓的時間，血壓最高水平，是否接受過降壓治療及其療效與副作用；癥狀及既往史：目前及既往有無冠心病、心力衰竭、腦血管病、外周血管病、糖尿病、痛風(fēng)、血脂異常、支氣管哮喘、睡眠呼吸暫停綜合癥、性功能異常和腎臟疾病等癥狀及治療情況；有無提示繼發(fā)性高血壓的癥狀：例如

3、腎炎史或貧血史，提示腎實質(zhì)性高血壓；有無肌無力、發(fā)作性軟癱等低血鉀表現(xiàn)，提示原發(fā)性醛固酮增多癥；有無陣發(fā)性頭痛、心悸、多汗提示嗜鉻細胞瘤。生活方式：膳食脂肪、鹽、酒攝入量，吸煙支數(shù)，體力活動量以及體重變化等情況。藥物引起高血壓：是否服用使血壓升高的藥物，例如口服避孕藥、生胃酮、滴鼻藥、可卡因、安非他明、類固醇、非甾體類抗炎藥、促紅細胞生長素、環(huán)孢菌素以及中藥甘草等。心理社會因素：包括家庭情況、工作環(huán)境、文化程度及有無精神創(chuàng)傷史。體格檢查正確測量血壓和心率，必要時測定立臥位血壓和四肢血壓；體重指數(shù)（BMI）、腰圍及臀圍；觀察有無庫欣面容、神經(jīng)纖維瘤性皮膚斑、甲狀腺功能亢進性突眼征或下肢水腫；聽診

4、頸動脈、胸主動脈、腹部動脈和股動脈有無雜音；觸診甲狀腺；全面的心肺檢查；檢查腹部有無腎臟增大（多囊腎）或腫塊；檢查四肢動脈搏動和神經(jīng)系統(tǒng)體征。實驗室檢查基本項目血生化（鉀、空腹血糖、血清總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇和尿酸、肌酐）；全血細胞計數(shù)、血紅蛋白和血細胞比容；尿液分析（尿蛋白、糖和尿沉渣鏡檢）；心電圖。實驗室檢查推薦項目24小時動態(tài)血壓監(jiān)測(ABPM)、超聲心動圖、頸動脈超聲、餐后血糖（當(dāng)空腹血糖6.1mmol時測定）、尿白蛋白定量（糖尿病患者必查項目）、尿蛋白定量（用于尿常規(guī)檢查蛋白陽性者）、眼底檢查、胸片、脈搏波傳導(dǎo)速度（PWV）踝臂血壓指數(shù)（ABI）等

5、。ABI踝/臂收縮壓的比值，外周動脈疾病，也是預(yù)測心血管事件和死亡的重要危險因素。實驗室檢查選擇項目血漿腎素活性血和尿醛固酮血和尿皮質(zhì)醇血游離甲氧基腎上腺素（MN）及甲氧基去甲腎上腺素（NMN）血和尿兒茶酚胺動脈造影腎和腎上腺超聲CT或MRI睡眠呼吸監(jiān)測腦功能、心功能和腎功能檢查。評估靶器官損害心臟：心臟：心電圖、胸部X線、超聲心動圖、心臟磁共振成像(MRI)和磁共振血管造影(MRA)、計算機斷層掃描冠狀動脈造影（CTA）、心臟同位素顯像、運動試驗或冠狀動脈造影等。血管：血管：頸動脈內(nèi)膜中層厚度（IMT）和粥樣斑塊、脈搏波傳導(dǎo)速度（PWV）、踝/臂血壓指數(shù)（ABI）腎臟：腎臟：血清肌酐、腎小球

6、濾過率（GFR）、尿白蛋白（UAE）、24小時尿白蛋白、晨尿白蛋白/肌酐比值、血清尿酸眼底眼底 腦：腦：頭顱MRA或CTA、經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）、簡易精神狀態(tài)量表（MMSE）。血壓測量的步驟要求受試者坐位安靜休息5分鐘后開始測量。選擇定期校準(zhǔn)的水銀柱血壓計，或者經(jīng)過驗證的電子血壓計，使用氣囊長22cm-26cm、寬12cm的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)格袖帶。測量坐位時的上臂血壓，上臂應(yīng)置于心臟水平。以Korotkoff第I音和第V音（消失音）確定收縮壓和舒張壓水平。至少間隔1-2分鐘測量兩次，若兩次測量結(jié)果差別比較大（5mmHg以上），應(yīng)再次測量。首診時要測量兩上臂血壓，以后通常測量較高讀數(shù)一側(cè)的上臂血壓。對

7、疑似有體位性低血壓，應(yīng)測量直立位后血壓。在測量血壓的同時，應(yīng)測定脈率。診斷在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測量血壓，收縮壓140mmHg和/或舒張壓90mmHg。收縮壓140mmHg和舒張壓 90mmHg為單純性收縮期高血壓。24小時動態(tài)血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：24小時130/80mmHg， 白天 135/85mmHg，夜間 120/70mmHg。家庭血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)： 135/85mmHg血壓水平分類和定義按心血管風(fēng)險分層影響高血壓患者心血管預(yù)后的重要因素治療治療治療目標(biāo)主要治療目標(biāo)：最大程度地降低心血管并發(fā)癥發(fā)生與死亡的總體危險。需要治療所有可逆性心血管危險因素、亞臨床靶器官損害以及各種并存的臨床疾

8、病。降壓目標(biāo)：一般高血壓患者，應(yīng)將血壓（收縮壓/舒張壓）降至140/90mmHg以下；伴有腎臟疾病、糖尿病，或病情穩(wěn)定的冠心病或腦血管病的高血壓患者治療更宜個體化，一般可以將血壓降至130/80mmHg以下。舒張壓低于60mmHg的冠心病患者，應(yīng)在密切監(jiān)測血壓的情況下逐漸實現(xiàn)降壓達標(biāo)。治療策略初診高血壓初診高血壓評估其它心血管危險因素、亞臨床靶器官損害及臨床疾患很高危中危低危立即開始藥物治療監(jiān)測血壓及其它危險因素1個月監(jiān)測血壓及其它危險因素3個月收縮壓140或舒張壓90開始藥物治療繼續(xù)監(jiān)測考慮藥物治療注明：動態(tài)血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)為24小時平均值收縮壓130 mm Hg或舒張壓80 mm Hg，或家

9、庭自測血壓平均值收縮壓135 mm Hg或舒張壓85 mm Hg。多次診室血壓或動態(tài)與家庭血壓監(jiān)測多次診室血壓或動態(tài)與家庭血壓監(jiān)測生活方式干預(yù)高危收縮壓140和舒張壓90收縮壓140或舒張壓90收縮壓140和舒張壓90繼續(xù)監(jiān)測生活方式干預(yù) 減少鈉鹽攝入，增加鉀鹽攝入；減少鈉鹽攝入，增加鉀鹽攝入；6g/d 控制體重；控制體重； 不吸煙；不吸煙； 不過量飲酒；不過量飲酒； 體育運動；體育運動； 減輕精神壓力，保持心理平衡。減輕精神壓力，保持心理平衡。降壓獲益藥物特點降壓藥物應(yīng)用的基本原則BDAC確診高血壓血壓160/100mmHg; 或低?；颊哐獕?60/100mmHg ；或高于目標(biāo)血壓20/10

10、mmHg的高?；颊?對象：第一步C+BC+DA+DC+A第二步可再加其它降壓藥，如可樂定等第三步注：A：ACEI或ARB；B：受體阻滯劑；C：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；D：噻嗪類利尿劑； : 受體阻滯劑。 ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素受體阻滯劑；F：低劑量固定復(fù)方制劑。第一步均為小劑量開始，藥物治療后血壓未達標(biāo)者，可使原藥基礎(chǔ)上加量或另加一種降壓藥，如血壓達標(biāo)，則維持用藥；第二步也是如此。 C+D+AC+DC+BA+DC+AC+A+B A+D+C+A+DC+A+BA+D+FF聯(lián)合治療單藥治療單藥或聯(lián)合降壓治療流程圖口服降壓藥物口服降壓藥物主要不良反應(yīng)主要不良反應(yīng)鈣拮抗劑鈣

11、拮抗劑 二氫吡啶類：氨氯地平踝部水腫，頭痛，潮紅 非二氫吡啶類：維拉帕米房室傳導(dǎo)阻滯，心功能抑制利尿藥利尿藥 噻嗪類利尿藥：氫氯噻嗪血鉀減低，血鈉減低，血尿酸升高 袢利尿藥：呋噻米血鉀減低 醛固酮拮抗劑：螺內(nèi)酯血鉀增高，男性乳房發(fā)育 阻滯劑阻滯劑 美托洛爾支氣管痙攣，心功能抑制 - 阻滯劑阻滯劑拉貝洛爾體位性低血壓，支氣管痙攣血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑卡托普利咳嗽，血鉀升高，血管性水腫血管緊張素血管緊張素II受體拮抗劑受體拮抗劑氯沙坦血鉀升高，血管性水腫（罕見） -受體阻滯劑受體阻滯劑多沙唑嗪體位性低血壓中樞作用藥物中樞作用藥物利血平鼻充血，抑郁，心動過緩，消化性潰瘍直接血管

12、擴張藥直接血管擴張藥米諾地爾多毛癥腎素抑制劑腎素抑制劑阿利吉侖血鉀升高，血管性水腫（罕見）降壓藥物主要不良反應(yīng)常用降壓藥種類的臨床選擇分分 類類適適 應(yīng)應(yīng) 癥癥禁忌癥禁忌癥絕對禁忌癥絕對禁忌癥相對禁忌癥相對禁忌癥鈣 通 道 阻 滯 劑 (二氫吡啶類)老年高血壓周圍血管病單純收縮期高血壓穩(wěn)定性心絞痛頸動脈粥樣硬化冠狀動脈粥樣硬化無快速型心律失常心力衰竭鈣 通 道 阻 滯 劑（非二氫吡啶類)心絞痛頸動脈粥樣硬化室上性心動過速-度房室傳導(dǎo)阻滯心力衰竭常用降壓藥種類的臨床選擇分分 類類適適 應(yīng)應(yīng) 癥癥禁忌癥禁忌癥絕對禁忌癥絕對禁忌癥相對禁忌癥相對禁忌癥血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）心力衰竭心肌梗死

13、后左室肥厚左室功能不全頸動脈粥樣硬化非糖尿病腎病，糖尿病腎病蛋白尿/ 微量白蛋白尿代謝綜合征妊娠高血鉀雙側(cè)腎動脈狹窄常用降壓藥種類的臨床選擇分分 類類適適 應(yīng)應(yīng) 癥癥禁忌癥禁忌癥絕對禁忌癥絕對禁忌癥相對禁忌癥相對禁忌癥血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）糖尿病腎病蛋白尿/ 微量白蛋白尿心力衰竭左室肥厚心房纖顫預(yù)防ACEI引起的咳嗽代謝綜合征妊娠高血鉀雙側(cè)腎動脈狹窄常用降壓藥種類的臨床選擇分分 類類適適 應(yīng)應(yīng) 癥癥禁忌癥禁忌癥絕對禁忌癥絕對禁忌癥相對禁忌癥相對禁忌癥噻嗪類利尿劑心力衰竭老年高血壓高齡老年高血壓單純收縮期高血壓痛風(fēng)妊娠袢利尿劑腎功能不全心力衰竭醛固酮拮抗劑心力衰竭心肌梗死后腎功能衰竭

14、高血鉀常用降壓藥種類的臨床選擇分分 類類適適 應(yīng)應(yīng) 癥癥禁忌癥禁忌癥絕對禁忌癥絕對禁忌癥相對禁忌癥相對禁忌癥受體阻滯劑心絞痛心肌梗死后快速性心律失常穩(wěn)定型充血性心力衰竭度房室阻滯哮喘慢性阻塞性肺病周圍血管病糖耐量低減運動員-受體阻滯劑前列腺增生高血脂體位性低血壓心力衰竭常用降壓藥種類的臨床選擇分分 類類適適 應(yīng)應(yīng) 癥癥禁忌癥禁忌癥絕對禁忌癥絕對禁忌癥相對禁忌癥相對禁忌癥鈣 通 道 阻 滯 劑 (二氫吡啶類)老年高血壓周圍血管病單純收縮期高血壓穩(wěn)定性心絞痛頸動脈粥樣硬化冠狀動脈粥樣硬化無快速型心律失常心力衰竭鈣 通 道 阻 滯 劑（非二氫吡啶類)心絞痛頸動脈粥樣硬化室上性心動過速-度房室傳導(dǎo)阻滯

15、心力衰竭聯(lián)合治療方案我國傳統(tǒng)的固定配比復(fù)方制劑包括：（1）復(fù)方利血平（復(fù)方降壓片），（2）復(fù)方利血平氨苯蝶啶片（降壓0號），（3）珍菊降壓片等，以當(dāng)時常用的利血平、氫氯噻嗪、鹽酸雙屈嗪或可樂定為主要成分。此類復(fù)方制劑組成成分的合理性雖有爭議，但仍在基層廣泛使用。固定配方制劑特殊人群血壓控制特殊人群血壓控制老年（65歲）高血壓患者的血壓應(yīng)降至150/90mmHg以下，如能耐受可降至140/90mmHg以下。對于80歲以上的高齡老年人的降壓的目標(biāo)值為150/90mmHg。當(dāng)DBP60mmHg，如SBP150mmHg,則觀察，可不用藥物；如SBP150-179mmHg，謹慎用小劑量降壓藥；如SBP1

16、80mmHg，則用小劑量降壓藥老年高血壓既往未接受降壓治療的缺血性卒中或TIA患者，若發(fā)病數(shù)日后，收縮壓140 mmHg 或舒張壓 90 mmHg，應(yīng)啟動降壓治療。但若收縮壓140 mmHg 且舒張壓90 mmHg，啟用降壓治療無明顯獲益。既往有明確高血壓并接受降壓治療的缺血性卒中或TIA患者，為預(yù)防卒中復(fù)發(fā)和其它血管事件，應(yīng)在發(fā)病數(shù)日后恢復(fù)降壓治療。降壓目標(biāo)值因人而異，將血壓控制在收縮壓140 mmHg 且舒張壓90 mmHg是合理的。近期發(fā)生腔隙性卒中的患者，將收縮壓控制在220/120mmHg，則應(yīng)給予緩慢降血壓治療，并嚴密觀察血壓變化，尤其防止血壓降得過低。一旦發(fā)生出血腦梗死，應(yīng)使收縮

17、壓180mmHg或舒張壓105mmHg。中國腦血管病防治指南20XX版腦梗死急性期患者血壓明顯升高時需要降壓。一個合理的目標(biāo)是在卒中后患者血壓明顯升高時需要降壓。一個合理的目標(biāo)是在卒中后最初最初24 小時內(nèi)將血壓降低大約小時內(nèi)將血壓降低大約15%。血壓水平應(yīng)當(dāng)控制。血壓水平應(yīng)當(dāng)控制在多高尚未可知。但共識是，除非收縮壓在多高尚未可知。但共識是，除非收縮壓220 mmHg 或平均血壓或平均血壓120 mmHg，不需要使用降壓藥，不需要使用降壓藥減輕腦水腫減輕腦水腫降低腦梗死的出血性轉(zhuǎn)換降低腦梗死的出血性轉(zhuǎn)換防治血管損害防治血管損害阻止卒中復(fù)發(fā)阻止卒中復(fù)發(fā)某些特殊人群：高血壓腦病、動某些特殊人群：高血壓腦病、動脈夾層、腎功能不全脈夾層、腎功能不全降低梗死區(qū)域的腦灌注從而加重降低梗死區(qū)域的腦灌注從而加重神經(jīng)功能缺損神經(jīng)功能缺損腦梗死急性期血壓管理策略個體化治療急性心力衰竭、主動脈夾層、高血壓腦病和急性肺水腫等疾病，需要緊急降壓；卒中后最初24 h內(nèi)通常應(yīng)將血壓降低約15%；可首選口服藥，若靜脈給藥，則選擇短效藥物為佳；明確存在大血管狹窄、血容量減少或低血壓導(dǎo)致卒中的患者，血壓管理要求應(yīng)適當(dāng)放寬，