危重病人護(hù)理要點(diǎn)

1、危重患者的護(hù)理及搶救 綜合病區(qū) 目目 錄錄一、危重患者基礎(chǔ)護(hù)理常規(guī)一、危重患者基礎(chǔ)護(hù)理常規(guī) 二、休克患者護(hù)理常規(guī)二、休克患者護(hù)理常規(guī) 三、心力衰竭患者護(hù)理常規(guī)三、心力衰竭患者護(hù)理常規(guī) 四、腦出血患者護(hù)理常規(guī)四、腦出血患者護(hù)理常規(guī) 五、腦梗死患者護(hù)理常規(guī)五、腦梗死患者護(hù)理常規(guī) 六、上消化道大出血患者護(hù)理常規(guī)六、上消化道大出血患者護(hù)理常規(guī)一、危重患者基礎(chǔ)護(hù)理常規(guī)一、危重患者基礎(chǔ)護(hù)理常規(guī)熱情接待病人。及時(shí)評(píng)估。急救護(hù)理措施：快速建立靜脈通道（視病情及藥物性質(zhì)調(diào)整滴速），吸氧（視病情調(diào)整用氧流量），心電監(jiān)護(hù)，留置導(dǎo)尿，保暖，做好各種標(biāo)本采集，協(xié)助相應(yīng)檢查，必要時(shí)行積極術(shù)前準(zhǔn)備等。 危重患者基礎(chǔ)護(hù)理常規(guī)

2、危重患者基礎(chǔ)護(hù)理常規(guī)臥位與安全。臥位與安全。 根據(jù)病情采取合適體位。根據(jù)病情采取合適體位。 保持呼吸道通暢，對(duì)昏迷病人應(yīng)及時(shí)吸出口鼻保持呼吸道通暢，對(duì)昏迷病人應(yīng)及時(shí)吸出口鼻及氣管內(nèi)分泌物，予以氧氣吸入。及氣管內(nèi)分泌物，予以氧氣吸入。 牙關(guān)緊閉、抽搐的病人可用牙墊、開口器，防牙關(guān)緊閉、抽搐的病人可用牙墊、開口器，防止舌咬傷、舌后綴。止舌咬傷、舌后綴。 高熱、昏迷、譫妄、煩躁不安、年老體弱及嬰高熱、昏迷、譫妄、煩躁不安、年老體弱及嬰幼兒應(yīng)加用護(hù)欄，必要時(shí)給予約束帶，防止墜床，幼兒應(yīng)加用護(hù)欄，必要時(shí)給予約束帶，防止墜床，確保病人安全。確保病人安全。 備齊一切搶救用物、藥品和器械，室內(nèi)各種搶備齊一切搶

3、救用物、藥品和器械，室內(nèi)各種搶救設(shè)置備用狀態(tài)。救設(shè)置備用狀態(tài)。嚴(yán)密觀察病情：對(duì)病人生命體征、神志、瞳孔、出血情況、SpO2、末梢循環(huán)及大小便等情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察；配合醫(yī)生積極進(jìn)行搶救，做好護(hù)理記錄。 遵醫(yī)囑給藥，實(shí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，需復(fù)述無誤方可使用。 保持各種管道通暢，妥善固定，安全放置，防止脫落、扭曲、堵塞；嚴(yán)格無菌技術(shù)，防止逆行感染。 保持大小便通暢：有尿潴留者采取誘導(dǎo)方法以助排尿；必要時(shí)導(dǎo)尿；便秘者視病情予以灌腸。 視病情予以飲食護(hù)理：保持水、電解質(zhì)平衡及滿足機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)的基本需求；禁食病人可予以外周靜脈營(yíng)養(yǎng)。 危重患者基礎(chǔ)護(hù)理常規(guī)危重患者基礎(chǔ)護(hù)理常規(guī) 基礎(chǔ)護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理 做好三短九潔、五到床頭

4、（三短：頭發(fā)、胡須、指甲做好三短九潔、五到床頭（三短：頭發(fā)、胡須、指甲短；九潔：頭發(fā)、眼、身、口、鼻、手足、會(huì)陰、肛門、短；九潔：頭發(fā)、眼、身、口、鼻、手足、會(huì)陰、肛門、皮膚清潔；五到床頭：醫(yī)、護(hù)、飯、藥、水到病人床皮膚清潔；五到床頭：醫(yī)、護(hù)、飯、藥、水到病人床頭）。頭）。 晨、晚間護(hù)理每日晨、晚間護(hù)理每日2次；尿道口護(hù)理每日次；尿道口護(hù)理每日2次；氣管切次；氣管切開護(hù)理每日開護(hù)理每日2次；注意眼的保護(hù)。次；注意眼的保護(hù)。保持肢體功能，加強(qiáng)肢體被動(dòng)活動(dòng)或協(xié)助主動(dòng)活動(dòng)。保持肢體功能，加強(qiáng)肢體被動(dòng)活動(dòng)或協(xié)助主動(dòng)活動(dòng)。 做好呼吸咳嗽訓(xùn)練，每做好呼吸咳嗽訓(xùn)練，每2h協(xié)助病員翻身、拍背、指導(dǎo)協(xié)助病員翻身

5、、拍背、指導(dǎo)作深呼吸，以助分泌物排出。作深呼吸，以助分泌物排出。 加強(qiáng)皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡。加強(qiáng)皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡。 心理護(hù)理：及時(shí)巡視、關(guān)心病人，據(jù)情作好與家屬溝心理護(hù)理：及時(shí)巡視、關(guān)心病人，據(jù)情作好與家屬溝通，建立良好護(hù)患關(guān)系，以取得病人信任、家屬的配合通，建立良好護(hù)患關(guān)系，以取得病人信任、家屬的配合和理解。和理解。 危重患者基礎(chǔ)護(hù)理常規(guī)危重患者基礎(chǔ)護(hù)理常規(guī)二、昏迷患者護(hù)理常規(guī)二、昏迷患者護(hù)理常規(guī)按程度可分為三級(jí)：按程度可分為三級(jí)：1、輕度昏迷：意識(shí)大部分喪失，無自主運(yùn)動(dòng)，對(duì)聲、輕度昏迷：意識(shí)大部分喪失，無自主運(yùn)動(dòng)，對(duì)聲、光刺激無反射，對(duì)疼痛刺激尚可出現(xiàn)痛苦表情，或光刺激無反射，對(duì)疼痛刺激尚

6、可出現(xiàn)痛苦表情，或肢體退縮等防御反應(yīng)。肢體退縮等防御反應(yīng)。2、中度昏迷：對(duì)周圍事物及各種刺激均無反應(yīng)，對(duì)、中度昏迷：對(duì)周圍事物及各種刺激均無反應(yīng)，對(duì)劇烈刺激可出現(xiàn)防御反射。劇烈刺激可出現(xiàn)防御反射。3、深度昏迷：全身肌肉松弛，對(duì)各種刺激全無反應(yīng)。、深度昏迷：全身肌肉松弛，對(duì)各種刺激全無反應(yīng)?；杳允且庾R(shí)完全喪失的一種嚴(yán)重情況。病人對(duì)語言無昏迷是意識(shí)完全喪失的一種嚴(yán)重情況。病人對(duì)語言無反應(yīng)，各種反射（如吞咽反射、角膜反射、瞳孔對(duì)光反應(yīng)，各種反射（如吞咽反射、角膜反射、瞳孔對(duì)光反射等）呈不同程度的喪失。反射等）呈不同程度的喪失。護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估嚴(yán)密觀察生命體征（嚴(yán)密觀察生命體征（T、P、R、BP）、瞳

7、孔大小、對(duì)光反）、瞳孔大小、對(duì)光反應(yīng)。應(yīng)。 評(píng)估意識(shí)障礙指數(shù)及反應(yīng)程評(píng)估意識(shí)障礙指數(shù)及反應(yīng)程度，了解昏迷程度，發(fā)現(xiàn)變化度，了解昏迷程度，發(fā)現(xiàn)變化立即報(bào)告醫(yī)生。立即報(bào)告醫(yī)生。 觀察患者水、電解質(zhì)的平衡，觀察患者水、電解質(zhì)的平衡，記錄記錄24h出入量，為指導(dǎo)補(bǔ)液出入量，為指導(dǎo)補(bǔ)液提供依據(jù)。提供依據(jù)。 注意檢查患者糞便，觀察有注意檢查患者糞便，觀察有無潛（血）反應(yīng)。無潛（血）反應(yīng)。 昏迷患者護(hù)理常規(guī)昏迷患者護(hù)理常規(guī)護(hù)理措施：護(hù)理措施：呼喚患者：操作時(shí)，首先呼喚姓名，解釋操作的目呼喚患者：操作時(shí)，首先呼喚姓名，解釋操作的目的及注意事項(xiàng)。的及注意事項(xiàng)。 建立并保持呼吸道通暢：取側(cè)臥位頭偏向一側(cè)，備建立并

8、保持呼吸道通暢：取側(cè)臥位頭偏向一側(cè)，備好吸痰用物，隨時(shí)吸痰。好吸痰用物，隨時(shí)吸痰。 保持靜脈輸液通暢：嚴(yán)格記錄所用藥物及量。保持靜脈輸液通暢：嚴(yán)格記錄所用藥物及量。 定期給予肢體被動(dòng)活動(dòng)與按摩，預(yù)防手足攣縮、變定期給予肢體被動(dòng)活動(dòng)與按摩，預(yù)防手足攣縮、變形及神經(jīng)麻痹。形及神經(jīng)麻痹。 促進(jìn)腦功能恢復(fù)：抬高床頭促進(jìn)腦功能恢復(fù)：抬高床頭3045度或給予半臥位度或給予半臥位姿勢(shì)，遵醫(yī)囑給予藥物治療和氧氣吸入。姿勢(shì)，遵醫(yī)囑給予藥物治療和氧氣吸入。 維持正常排泄功維持正常排泄功:定時(shí)觀察患者出入量，導(dǎo)尿者遵醫(yī)定時(shí)觀察患者出入量，導(dǎo)尿者遵醫(yī)囑尿護(hù)囑尿護(hù)2/日。日。 昏迷患者護(hù)理常規(guī)昏迷患者護(hù)理常規(guī)維持清潔與

9、舒適：取出義齒、發(fā)卡，修剪指甲；每維持清潔與舒適：取出義齒、發(fā)卡，修剪指甲；每日進(jìn)行口腔護(hù)理兩次，保持口腔清潔濕潤(rùn)，可涂石蠟日進(jìn)行口腔護(hù)理兩次，保持口腔清潔濕潤(rùn)，可涂石蠟油（唇膏）防止唇裂；定時(shí)進(jìn)行床上會(huì)陰沖洗，更換油（唇膏）防止唇裂；定時(shí)進(jìn)行床上會(huì)陰沖洗，更換清潔衣服。清潔衣服。 注意安全：躁動(dòng)者應(yīng)加床檔，固定各種管路，避免注意安全：躁動(dòng)者應(yīng)加床檔，固定各種管路，避免滑脫滑脫, ,若出現(xiàn)極度躁動(dòng)不安者，適當(dāng)給予約束；意識(shí)障若出現(xiàn)極度躁動(dòng)不安者，適當(dāng)給予約束；意識(shí)障礙伴高熱抽搐，應(yīng)給予有效降溫并放置牙墊，防止咬礙伴高熱抽搐，應(yīng)給予有效降溫并放置牙墊，防止咬傷舌頰部。傷舌頰部。 預(yù)防肺部感染：定

10、時(shí)翻身拍背，刺激患者咳嗽，及預(yù)防肺部感染：定時(shí)翻身拍背，刺激患者咳嗽，及時(shí)吸痰；注意保暖，避免受涼時(shí)吸痰；注意保暖，避免受涼,使用熱水袋時(shí)水溫不易使用熱水袋時(shí)水溫不易超過超過50度，不能直接接觸皮膚，防止?fàn)C傷度，不能直接接觸皮膚，防止?fàn)C傷 昏迷患者護(hù)理常規(guī)昏迷患者護(hù)理常規(guī)預(yù)防壓瘡：使用氣墊床，骨突出部分加用海綿墊，預(yù)防壓瘡：使用氣墊床，骨突出部分加用海綿墊，保持床單位整潔、平整。每保持床單位整潔、平整。每12h翻身一次。翻身一次。眼部護(hù)理：摘除隱形眼鏡交家屬保管?；颊哐鄄€眼部護(hù)理：摘除隱形眼鏡交家屬保管?；颊哐鄄€不能閉合時(shí)，定時(shí)用生理鹽水檫洗眼部，用眼藥膏不能閉合時(shí)，定時(shí)用生理鹽水檫洗眼部，用

11、眼藥膏或凡士林油紗保護(hù)角膜，預(yù)防角膜干燥及炎癥。或凡士林油紗保護(hù)角膜，預(yù)防角膜干燥及炎癥。健康指導(dǎo)：健康指導(dǎo)： 取得家屬配合，指導(dǎo)家屬對(duì)患者進(jìn)行相應(yīng)的意識(shí)取得家屬配合，指導(dǎo)家屬對(duì)患者進(jìn)行相應(yīng)的意識(shí)恢復(fù)訓(xùn)練，幫助患者肢體被動(dòng)活動(dòng)與按摩?；謴?fù)訓(xùn)練，幫助患者肢體被動(dòng)活動(dòng)與按摩。 心理護(hù)理：關(guān)心鼓勵(lì)患者，使患者認(rèn)識(shí)到自己在心理護(hù)理：關(guān)心鼓勵(lì)患者，使患者認(rèn)識(shí)到自己在家庭和社會(huì)中存在價(jià)值，以增加戰(zhàn)勝疾病信心。家庭和社會(huì)中存在價(jià)值，以增加戰(zhàn)勝疾病信心。 昏迷患者護(hù)理常規(guī)昏迷患者護(hù)理常規(guī)三、心力衰竭患者護(hù)理常規(guī)三、心力衰竭患者護(hù)理常規(guī) 心力衰竭心力衰竭 ：在各種致病因素的作用下心臟的收縮和：在各種致病因素的作

12、用下心臟的收縮和（或）舒張功能發(fā)生障礙，即心泵功能減弱，使心輸（或）舒張功能發(fā)生障礙，即心泵功能減弱，使心輸出量絕對(duì)或相對(duì)下降，以致不能滿足機(jī)體代謝需要的出量絕對(duì)或相對(duì)下降，以致不能滿足機(jī)體代謝需要的病理生理過程或綜合征。病理生理過程或綜合征。 常見癥狀常見癥狀 ：呼吸困難，乏力，液體潴留（外周水腫）。：呼吸困難，乏力，液體潴留（外周水腫）。護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估嚴(yán)密觀察患者的心律、心率、呼吸、BP、神志等的變化，盡早發(fā)現(xiàn)各類型的心律失常。觀察患者癥狀及體征，注意有無呼吸困難、心悸、暈厥等癥狀及有可能誘發(fā)嚴(yán)重后果的因素（如電解質(zhì)紊亂、心跳驟停等征兆），以便及時(shí)搶救。3、觀察電解質(zhì)等與疾病相關(guān)的各種實(shí)

13、驗(yàn)室及檢查指標(biāo)。心力衰竭患者護(hù)理常規(guī)心力衰竭患者護(hù)理常規(guī) 心力衰竭患者護(hù)理常規(guī)心力衰竭患者護(hù)理常規(guī)（二）護(hù)理措施休息及體位：臥床休息，限制活動(dòng)量；有心慌、氣短、呼吸困難病人取半臥位或坐位；急性左心衰時(shí)取端坐位，雙下肢下垂，以利于呼吸和減少靜脈回心血量。 氧療：持續(xù)吸氧34升/分，急性左心衰時(shí)立即予鼻異管給氧（氧流量為68升/分），病情特別嚴(yán)重可應(yīng)用面罩呼吸機(jī)加壓給氧，給氧的同時(shí)在氧氣濕化瓶?jī)?nèi)加入50%的酒精，有助于消除肺泡內(nèi)的泡沫。如患者不能耐受，可降低酒精濃度或給予間斷吸入。 心力衰竭患者護(hù)理常規(guī)心力衰竭患者護(hù)理常規(guī) 嚴(yán)格控制輸液量和補(bǔ)液速度，一般每分鐘20-30滴，以防加重心衰及誘發(fā)肺水腫

14、發(fā)生。用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予利尿、強(qiáng)心劑和擴(kuò)血管藥物，并注意藥物的不良反應(yīng)：使用利尿劑者，應(yīng)注意低鈉、低鉀癥狀的出現(xiàn)，如全身無力，反應(yīng)差，神經(jīng)反射減弱，腹脹，尿潴留等；應(yīng)用洋地黃類藥物時(shí)，觀察有無毒性反應(yīng)，如惡心、嘔吐、視力模糊及心律失常等；使用血管擴(kuò)張應(yīng)密切注意血壓變化。 心力衰竭患者護(hù)理常規(guī)心力衰竭患者護(hù)理常規(guī)護(hù)理措施護(hù)理措施遵醫(yī)囑準(zhǔn)確測(cè)量并記錄尿量，并注意囑咐患者不能用力排便，保持大便通暢。 病情穩(wěn)定后可鼓勵(lì)患者做下肢自主活動(dòng)或下床行走，避免深靜脈血栓形成。 飲食護(hù)理：給予低熱量、高維生素飲食，少量多餐，禁煙酒。水腫較重患者限制鈉鹽和液體入量。 皮膚護(hù)理：伴有水腫時(shí)應(yīng)加強(qiáng)皮膚護(hù)理，以防感染

15、及發(fā)生褥瘡，可用溫?zé)崴鍧嵑桶茨植科つw。 心理護(hù)理：做好心理護(hù)理，協(xié)助患者克服各種不利于疾病治療的生活習(xí)慣和嗜好。 心力衰竭患者護(hù)理常規(guī)心力衰竭患者護(hù)理常規(guī)健康指導(dǎo)健康指導(dǎo)予以飲食指導(dǎo)，戒煙、戒酒。 注意保暖，預(yù)防感冒，避免誘發(fā)因素，指導(dǎo)患者注意勞逸結(jié)合。 告知患者按時(shí)服藥，定期復(fù)診。 指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)自行記錄出入量及水腫的變化情況。 指導(dǎo)患者對(duì)疾病有正確認(rèn)識(shí)，保持心情舒暢四、腦出血患者護(hù)理常規(guī)、腦出血患者護(hù)理常規(guī) 腦出血是一種嚴(yán)重的臨床心腦血管疾病，也是一種致命的或致殘率很高的疾病，它是因血壓突然升高，致使腦內(nèi)微血管破裂而引起的出血。常見癥狀：頭疼頭暈，嘔吐，意識(shí)障礙，運(yùn)動(dòng)和語言障礙， 眼部癥

16、狀：瞳孔不等大常發(fā)生于顱內(nèi)壓增高的胞疝病人， 腦出血的病人在急性期常常雙眼凝視大腦的出血側(cè)。 四、腦出血患者護(hù)理常規(guī)、腦出血患者護(hù)理常規(guī)(一一)護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估1.評(píng)估既往病史，是否有高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、腦動(dòng)靜脈病變等疾病。了解起病前有無情緒激動(dòng)、過度興奮、勞累、用力排便等。 2.評(píng)估有無頭痛、嘔吐、應(yīng)激性潰瘍、肢體癱瘓、失語及吞咽困難等癥狀和體征。評(píng)估嘔吐的性狀，有無噴射性嘔吐，了解頭痛的程度。 3.了解實(shí)驗(yàn)室等檢查結(jié)果，如血糖、血脂、CT、MRI等。 4.評(píng)估患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和心理狀態(tài)。 腦出血患者護(hù)理常規(guī)腦出血患者護(hù)理常規(guī)（二）護(hù)理措施（二）護(hù)理措施1.急性期絕對(duì)臥床休息23周，避免一

17、切可能使患者血壓和顱內(nèi)壓增高的因素，包括移動(dòng)頭部、用力大便、情緒激動(dòng)等。有精神癥狀如躁動(dòng)時(shí)，加床欄。 2. 給予低鹽、低脂、低膽固醇、豐富維生素及易消化飲食。發(fā)生應(yīng)激性潰瘍者應(yīng)禁食。有意識(shí)障礙及吞咽障礙者予以鼻飼流質(zhì)。 3.根據(jù)醫(yī)囑治療和觀察藥物療效。靜脈滴注20%甘露醇時(shí)，應(yīng)防止藥物外滲，保證脫水果，做到每次在30分鐘內(nèi)快速滴完，并觀察尿量，如4小時(shí)內(nèi)尿量200ml應(yīng)慎用或停用。腦出血患者護(hù)理常規(guī)腦出血患者護(hù)理常規(guī) 4.嚴(yán)密觀察病情變化，預(yù)防再出血、消化道出血、腦疝等并發(fā)癥。及時(shí)測(cè)量體溫、血壓、脈搏、呼吸、神志、瞳孔變化，監(jiān)測(cè)尿量和水、電解質(zhì)變化。如出現(xiàn)頭痛、嘔吐、視神經(jīng)盤水腫、血壓升高、神

18、志障礙加深、脈搏變慢、呼吸不規(guī)則等，應(yīng)警惕腦疝形成。若患者出現(xiàn)呃逆、腹部飽脹、胃液呈咖啡色或解黑色大便，提示消化道出血，應(yīng)立即通知醫(yī)師及時(shí)給予止血藥物。 5. 保持呼吸道通暢，神志不清者頭偏向一側(cè)勤吸痰，防異物及痰液堵塞。定時(shí)翻身拍背，預(yù)防吸入性肺炎和肺不張。 6.對(duì)于擬手術(shù)治療者，協(xié)助做好手術(shù)準(zhǔn)備。 7.保持癱瘓肢體功能位置和預(yù)防壓瘡護(hù)理，盡早進(jìn)行肢體功能和語言康復(fù)訓(xùn)練。 8.給予心理安撫和支持，鼓勵(lì)積極治療。 腦出血患者護(hù)理常規(guī)腦出血患者護(hù)理常規(guī)（三）健康指導(dǎo)（三）健康指導(dǎo)1.堅(jiān)持低鹽、低脂飲食，多食新鮮蔬菜水果，保持大便通暢，戒煙酒，忌暴飲暴食，避免過度勞累、情緒激動(dòng)、突然用力過度等不良

19、刺激，預(yù)防再出血。 2.遵醫(yī)囑服藥，控制血壓、血脂等。高血壓者不應(yīng)自行增減或停用降壓藥。 指導(dǎo)肢體功能癱瘓者盡早進(jìn)行肢體功能康復(fù)訓(xùn)練。五、腦梗死患者護(hù)理常規(guī)五、腦梗死患者護(hù)理常規(guī)腦梗死：由各種原因所致的局部腦組織區(qū)域血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致腦組織缺血缺氧性病變壞死，進(jìn)而產(chǎn)生臨床上對(duì)應(yīng)的神經(jīng)功能缺失的表現(xiàn)。 腦梗死的前驅(qū)癥狀無特殊性，部分患者可能有頭暈、一時(shí)性肢體麻木、無力等短暫性腦缺血發(fā)作的表現(xiàn)。 腦梗死患者護(hù)理常規(guī)腦梗死患者護(hù)理常規(guī)（一）護(hù)理評(píng)估（一）護(hù)理評(píng)估1.了解既往是否有高血壓、冠心病、糖尿病等病史。了解患者的生活方式、飲食習(xí)慣，有無煙、酒嗜好，有無家族史。了解起病前有無情緒激動(dòng)、長(zhǎng)時(shí)間靜坐

20、等。 2.評(píng)估起病時(shí)間，有無短暫性腦缺血發(fā)作，有無頭昏、頭痛、嘔吐、失語、偏癱、吞咽障礙、嗆咳等。 3.了解實(shí)驗(yàn)室等檢查結(jié)果，如血糖、血脂、CT、MRI等。 4.評(píng)估患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和心理狀態(tài)。（二）護(hù)理措施（二）護(hù)理措施 1.急性期臥床休息，頭偏向一側(cè)。 2.給予低鹽、低脂、低膽固醇、豐富維生素及易消化飲食。有意識(shí)障礙及吞咽困難者予以鼻飼流質(zhì)。 3.注意評(píng)估血壓、脈搏、呼吸、神志、瞳孔的變化。觀察有無吞咽障礙、步態(tài)不穩(wěn)、肌張力異常、神志淡漠等表現(xiàn)。 4.遵醫(yī)囑給藥，觀察藥物的療效及副作用。溶栓抗凝治療時(shí)，注意有無出血傾向，如觀察有無皮膚、黏膜出血點(diǎn)；口服阿司匹林應(yīng)注意有無黑便；使用改善循環(huán)的

21、藥物，如低分子右旋糖酐，靜脈滴入速度宜慢，注意有無過敏反應(yīng)；抗凝、擴(kuò)血管及溶栓治療過程中，注意有無原有癥狀加重或出現(xiàn)新癥狀，警惕梗死范圍擴(kuò)大、出血、栓子脫落等。 5.做好基礎(chǔ)護(hù)理，防止壓瘡、感染等并發(fā)癥。 6.給予心理安撫和支持，鼓勵(lì)積極治療。 7.盡早進(jìn)行肢體功能和語言康復(fù)訓(xùn)練。（三）健康指導(dǎo) 1.指導(dǎo)患者堅(jiān)持低鹽、低脂飲食，多飲水，多食蔬菜、水果，少量含脂肪及膽固醇的肥肉、豬油、動(dòng)物內(nèi)臟等，戒煙酒。積極防治高血壓、冠心病、糖尿病等相關(guān)疾病。 2.指導(dǎo)患者康復(fù)訓(xùn)練與自我護(hù)理，鼓勵(lì)患者適當(dāng)活動(dòng)，避免長(zhǎng)時(shí)間靜坐。 3.遵醫(yī)囑服藥，定期復(fù)查。出現(xiàn)頭昏、視物模糊、言語障礙、乏力等癥狀時(shí)及時(shí)就醫(yī)。 六、上消化道出血患者護(hù)理常規(guī)上消化道出血：是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血，胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血亦屬這一范圍。大量出血是指在數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超出1000ml。臨床癥狀：主要表現(xiàn)為嘔血或黑糞，往往伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭，是常見的急癥，病死率高達(dá)8%13.7%。 上消化道出血患者護(hù)理常規(guī)（一）護(hù)理評(píng)估一）護(hù)理評(píng)估1.詢問患者有無引起上消化道出血的疾病，如食管疾病、胃十二指腸疾病、門靜脈高壓癥、肝膽疾病及血管性疾病等。 2