護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)-壓瘡預(yù)防及護(hù)理_培訓(xùn)課件

1、護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)-壓瘡預(yù)防及護(hù)理壓瘡預(yù)防及護(hù)理_培訓(xùn)課件培訓(xùn)課件 壓瘡壓瘡 是身體局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障礙，持續(xù)缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良而致軟組織潰是身體局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障礙，持續(xù)缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良而致軟組織潰爛和壞死。爛和壞死。 力學(xué)原因力學(xué)原因:壓力壓力 摩擦力摩擦力 剪切力剪切力 臥床患者長(zhǎng)時(shí)間不改變體位，可使受壓部位出現(xiàn)血液循環(huán)障礙而發(fā)生組織營(yíng)養(yǎng)不良，引發(fā)壓瘡 壓瘡不僅可由垂直壓力引起，也可由摩擦力和剪切力引起，通常是23種力聯(lián)合作用所致發(fā)生的原因 局部受潮濕局部受潮濕等刺激等刺激 皮膚經(jīng)常受到汗液、尿液、各種滲出液、引流液等物質(zhì)的刺激而變得潮濕、酸堿度改變，致使表皮

2、角質(zhì)層的保護(hù)能力下降，皮膚組織容易破潰且易繼發(fā)感染 石膏或繃帶固定不當(dāng)石膏或繃帶固定不當(dāng) 活動(dòng)受限、肢體被石膏或繃帶固定時(shí)，雖能分辨壓力和疼痛，但卻不能變換體位或松解固定來(lái)緩解壓力使組織長(zhǎng)期受壓。 營(yíng)養(yǎng)不良 全身營(yíng)養(yǎng)障礙，營(yíng)養(yǎng)攝入不足，出現(xiàn)蛋白質(zhì)合成減少、負(fù)氮平衡、皮下脂肪減少、肌肉萎縮，一旦受壓，骨隆突處皮膚要承受外界壓力和骨隆突處對(duì)皮膚的擠壓力，受壓處缺乏肌肉和脂肪組織的保護(hù)，引起血液循環(huán)障礙出現(xiàn)壓瘡好發(fā)的部位好發(fā)的部位 q 壓瘡多發(fā)生在長(zhǎng)期受壓的缺乏脂肪組織保護(hù)、無(wú)肌肉包裹或肌層較薄的骨隆突處壓瘡多發(fā)生在長(zhǎng)期受壓的缺乏脂肪組織保護(hù)、無(wú)肌肉包裹或肌層較薄的骨隆突處q最好發(fā)于骶尾部最好發(fā)于骶

3、尾部q與臥位有密切的關(guān)系，好發(fā)部位隨臥位的不同亦有所不同。與臥位有密切的關(guān)系，好發(fā)部位隨臥位的不同亦有所不同。 仰臥位好發(fā)于： 枕骨粗隆、肩胛部、肘、 脊椎體隆突處、骶尾部、足跟 俯臥位好發(fā)于：俯臥位好發(fā)于： 耳、頰部、肩部、女性乳房、耳、頰部、肩部、女性乳房、 男性生殖器、髂嵴、膝部、腳趾。男性生殖器、髂嵴、膝部、腳趾。 分期分期第一期第一期 瘀血紅潤(rùn)期瘀血紅潤(rùn)期表現(xiàn)：局部紅、腫、熱、痛或麻木，短時(shí)間內(nèi)不消退表現(xiàn)：局部紅、腫、熱、痛或麻木，短時(shí)間內(nèi)不消退此期皮膚的完整性未破壞，損傷僅限于表皮，及時(shí)去除致病原因，可阻止壓瘡的發(fā)展此期皮膚的完整性未破壞，損傷僅限于表皮，及時(shí)去除致病原因，可阻止壓

4、瘡的發(fā)展第二期第二期 炎性浸潤(rùn)期炎性浸潤(rùn)期 紅腫部位繼續(xù)受壓，血液循環(huán)仍得不到改善時(shí)，靜脈回流受阻，局部靜脈瘀血。損傷延伸到皮下脂肪層，受壓部位呈紫紅色，皮下產(chǎn)生硬結(jié)，皮膚因水腫而變薄，有炎性滲出，可出現(xiàn)水泡，患者有痛感。此時(shí)極易破潰，破潰后可顯露出潮濕紅潤(rùn)的瘡面。此期如不采取積極措施，壓瘡則繼續(xù)發(fā)展。 第三期 潰瘍期 此期損傷已侵犯至肌層 根據(jù)組織壞死程度分為 淺度潰瘍期和壞死潰瘍期表皮水泡逐漸擴(kuò)大，破潰，真皮層瘡面有黃色滲出液，感染后表面有膿液覆蓋，致使淺層組織壞死，形成潰瘍，患者感覺疼痛加重感染可向周邊及深部擴(kuò)展，壞死組織侵入真皮下層和肌肉層，可深達(dá)骨面，壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多有臭

5、味，嚴(yán)重者細(xì)菌入血引起敗血癥，造成全身感染I級(jí)II級(jí)III級(jí)IV級(jí) 褥瘡分級(jí)受壓過(guò)久 營(yíng)養(yǎng)狀況 潮 濕年 齡活動(dòng)能力 仰臥位側(cè)臥位俯臥位老年 瘦弱 肥胖癱瘓 昏迷 貧血水腫 發(fā)熱 疼痛失禁 受限 鎮(zhèn)靜精神 營(yíng)養(yǎng)運(yùn)動(dòng) 活動(dòng)排泄 循環(huán)體溫 藥物預(yù)防措施預(yù)防措施原則：（六勤）觀察、翻身、擦洗、按摩、整理、更換1、避免長(zhǎng)期受壓 2、避免 局部理化因素刺激： 3、增進(jìn)局部血液循環(huán) 4、增進(jìn)營(yíng)養(yǎng)的攝入 5、協(xié)助病人增加活動(dòng)量6、健康教育： 避免局部組織長(zhǎng)期受壓避免局部組織長(zhǎng)期受壓（1）定時(shí)翻身（2）保護(hù)骨隆突處和支持身體空隙處，海綿墊（橋式裝置）、羊皮墊、水褥、氣墊褥 （3）對(duì)使用石膏夾板、牽引的病人，襯

6、墊應(yīng)平整、松軟適度。避免局部刺激避免局部刺激保持患者皮膚清潔干燥保持患者皮膚清潔干燥及時(shí)更換尿墊及時(shí)更換尿墊 不使用脫瓷的便器不使用脫瓷的便器保持床單位清潔干燥平整保持床單位清潔干燥平整便便盆盆使使用用法法便盆應(yīng)清潔、無(wú)破損用便盆巾覆蓋金屬便盆使用前需倒入少量熱水加溫，避免太涼而導(dǎo)致患者不適對(duì)不習(xí)慣躺臥姿勢(shì)排便者在病情允許的情況下可抬高床頭使用便盆前將橡膠單及中單置于患者臀下協(xié)助患者脫褲囑患者屈膝護(hù)士一手扶住患者的腰和骶尾部，另一手將便盆放置于患者臀下排便完畢，囑患者雙腿用力，將臀部抬起，護(hù)士一手抬高患者腰及骶尾部，一手取出便盆，遮上便盆布（1）全范圍關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)）全范圍關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)（2）手法按摩：全

7、背按摩、局部按摩）手法按摩：全背按摩、局部按摩 。電動(dòng)按摩器。電動(dòng)按摩器促進(jìn)血液循環(huán)促進(jìn)血液循環(huán)增進(jìn)患者營(yíng)養(yǎng)增進(jìn)患者營(yíng)養(yǎng)食高蛋白、高熱量、高維生素飲食食高蛋白、高熱量、高維生素飲食水腫患者限制水與鈉鹽的攝入水腫患者限制水與鈉鹽的攝入脫水患者及時(shí)補(bǔ)充水和電解質(zhì)脫水患者及時(shí)補(bǔ)充水和電解質(zhì) 增加患者及家屬有關(guān)健康知識(shí)增加患者及家屬有關(guān)健康知識(shí)對(duì)患者和家屬進(jìn)行健康教育對(duì)患者和家屬進(jìn)行健康教育患者或家屬學(xué)會(huì)患者或家屬學(xué)會(huì)治療與護(hù)理治療與護(hù)理淺度潰瘍期淺度潰瘍期瘀血紅潤(rùn)期瘀血紅潤(rùn)期 此期應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理措施，關(guān)鍵在于去除危險(xiǎn)因素，避免壓瘡繼續(xù)發(fā)展。此期應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理措施，關(guān)鍵在于去除危險(xiǎn)因素，避免壓瘡繼續(xù)發(fā)展。增加

8、翻身次數(shù)避免局部過(guò)度受壓保持床鋪平整干燥、無(wú)碎屑，避免摩擦、潮濕和排泄物對(duì)皮膚的刺激改善局部血液循環(huán)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)的攝取增強(qiáng)機(jī)體抵抗力可采用濕熱敷、紅外線或烤燈照射等方法促進(jìn)血液循環(huán)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)改善患者的全身情況炎性浸潤(rùn)期保護(hù)創(chuàng)面避免感染未破的小水泡可加蓋滑石粉包扎， 以減少摩擦防止破裂感染，使其自行吸收大水泡可在無(wú)菌操作下 用無(wú)菌注射器抽出泡內(nèi)液體 然后涂以消毒液，用無(wú)菌敷料覆蓋；若水泡已破潰、露出創(chuàng)面， 應(yīng)先消毒創(chuàng)面及創(chuàng)周皮膚， 再用無(wú)菌敷料覆蓋人工細(xì)胞生長(zhǎng)膜（速愈平）是臨床治療壓瘡的一種新型生物制劑涂于傷口表面后，可形成一層透明膜允許氧氣透入，并對(duì)上皮細(xì)胞的生長(zhǎng)有促進(jìn)作用，可加速創(chuàng)面愈合紫外線照射

9、可起到消炎和干燥作用對(duì)各類細(xì)菌感染瘡面均有較好的殺菌效果對(duì)一、二期壓瘡療效明顯遵醫(yī)囑每日或隔日照射一次每次1520min紅外線照射有消炎、促進(jìn)血液循環(huán)增強(qiáng)細(xì)胞功能等作用同時(shí)可使瘡面干燥，減少滲出，有利于組織的再生和修復(fù)潰瘍期潰瘍期 此期應(yīng)解除壓迫，清潔創(chuàng)面，關(guān)鍵在于去除壞死組織和促進(jìn)肉芽組織的生長(zhǎng)。此期應(yīng)解除壓迫，清潔創(chuàng)面，關(guān)鍵在于去除壞死組織和促進(jìn)肉芽組織的生長(zhǎng)。淺度潰瘍期 此期應(yīng)盡量保持局部清潔、干燥可用鵝頸燈在距瘡面25cm處照射，每日l(shuí)2次，每次1015min，照射后以外科無(wú)菌換藥法處理瘡面可采用雞蛋內(nèi)膜纖維蛋白膜骨膠原膜等貼于瘡面治療此期應(yīng)清潔瘡面，去除壞死組織保持引流通暢促進(jìn)愈合如瘡面有感染時(shí)輕者可用無(wú)菌等滲鹽水或1 5000呋喃西林溶液清洗瘡面再用無(wú)菌凡士林紗布及敷料包扎12天更換敷料一次潰瘍較深引流不暢者可用3過(guò)氧化氫溶液沖洗以抑制厭氧菌一些中藥膏劑、散劑有促進(jìn)局部瘡