機(jī)械通氣原理

1、(B)歷史背景1）探索期 1543 Vesalius利用蘆葦管用口經(jīng)豬的氣管切口吹氣 1667 Hooke利用風(fēng)箱經(jīng)狗的氣管切口吹氣 1830s 專家利用風(fēng)箱對(duì)人肺進(jìn)行吹氣(B)歷史背景2）間歇負(fù)壓呼吸機(jī) 時(shí)期（1867-1952） 1876發(fā)明第一臺(tái)“間歇負(fù)壓呼吸機(jī)”（INPV） 鐵肺 全密封式 間歇負(fù)壓呼吸機(jī) 胸甲式 間歇負(fù)壓呼吸機(jī)1）吸入之氧氣濃度 氧分不足 Eg：高原地區(qū)2）肺泡通氣 通氣不足 決定于： 潮氣容量 呼吸速率 死腔 3）通氣灌注比（VQ比） 氣體交換是否理想，取決于供應(yīng)肺部之氧分及血液是否足夠通氣灌注比異常:1.分流灌注 eg:肺塌陷2.死腔通氣 eg:肺栓塞,休克4)彌

2、散 彌散:高濃度的O2會(huì)經(jīng)過肺泡壁彌散(擴(kuò)散)到低濃度O2的血管中彌散障礙:Eg:急性肺水腫,纖維肺5)氧氣運(yùn)送 氧氣運(yùn)送:在肺血管之氧分,如何有效的送往身體各處之組織取決于: 氧氣流量=Q(HgbxSaO2x1.39)+(PaO2x0.003)氧氣運(yùn)送減慢，原因：低血壓，貧血，SaO2下跌6）組織氧合氧分抽取比（OER）：身體組織從帶氧血紅素中抽取之氧份是百分之二十五OER下跌出現(xiàn)于：膿毒癥，堿中毒，CO中毒（D）適應(yīng)癥 任何情況當(dāng)肺部不能提供足夠之供氧及通氣之功能，皆需要接受機(jī)械通氣 中央控制衰竭 外周肌肉神經(jīng)衰竭 胸廓受傷 肺部病患 心跳驟停后的支持 大型手術(shù)后的支持 長期全身麻醉后的支

3、持（E）機(jī)械通氣的目標(biāo) 增進(jìn)供氧效果 增進(jìn)通氣效果 減低“呼吸功”（F）施行呼吸機(jī)的準(zhǔn)則 1）呼吸力學(xué)指數(shù) 正常 需要IPPV呼吸速度 bpm 1020 35潮氣容積ml/kg 57 3 供氧指數(shù) 正常 需要IPPVPaO2 KPa 1013 0.5) 3)通氣指數(shù) 正常 需要IPPVPaCO2(KPa) 4.76 8(if no COPD)(G)呼吸機(jī)的應(yīng)有設(shè)備操作多元化 能為不同類型的病人通氣 能提供多種IPPV mode 設(shè)有“TRIGGERING”“觸發(fā)啟動(dòng)”功能能夠準(zhǔn)確傳送所設(shè)定之容量能夠提供準(zhǔn)確之氧氣濃度設(shè)有良好之監(jiān)測(cè)系統(tǒng) 警報(bào)系統(tǒng)：氣道壓力，容積 潮末CO2濃度，肺順應(yīng)性，氣道阻

4、力 肺部 壓力-容積 曲線管道低阻力性設(shè)計(jì)濕化及霧化設(shè)備設(shè)有電力及氣體后備支援功能簡單，耐用，可靠，易于消毒，有維修服務(wù)（H）通氣模式的基本運(yùn)作機(jī)制1）觸發(fā)啟動(dòng)方式Triggering 決定啟動(dòng)通氣的機(jī)理2）控制方式Control 用什么方式進(jìn)行通氣3）周期方式Cycling 決定停止通氣的機(jī)理（H）正壓呼吸機(jī)的基本運(yùn)作機(jī)制1）觸發(fā)啟動(dòng) A.定時(shí)觸發(fā)：R/R被預(yù)設(shè) eg:20bpm -3sec/每呼吸周期 B.患者觸發(fā)：讓患者觸發(fā)啟動(dòng)呼吸機(jī) 流量觸發(fā) 壓力觸發(fā) 其他：容積觸發(fā) （H）正壓呼吸機(jī)的基本運(yùn)作機(jī)制2）控制方式 A.容積控制 VCV需要設(shè)定容積500ML，而無論肺順應(yīng)性或氣道阻力改變，

5、容積仍然固定 B.壓力控制 PVC需要設(shè)定送氣壓力30CMH2O，而無論肺順應(yīng)性或氣道阻力改變，氣道壓力仍然固定（H）正壓呼吸機(jī)的基本運(yùn)作機(jī)制 呼吸機(jī)的運(yùn)作和分類可決定于”吸氣-呼氣轉(zhuǎn)換期”時(shí)所依賴的設(shè)定: 時(shí)間周期: 在吸氣期,當(dāng)呼吸周期達(dá)到所設(shè)定的Ti,就會(huì)轉(zhuǎn)換到呼氣周期 流量周期: 在吸氣期,當(dāng)氣道流量下跌至所設(shè)定的流量就 會(huì)轉(zhuǎn)換到呼氣周期 Others:容積周期 壓力周期（I）通氣模式 基于呼吸機(jī)對(duì)患者的控制程度分類全控制通氣：主流模式有VCV,PCV半控制通氣：SIMV(VC)+PS SIMV(PC)+PS輔助式通氣：PS自發(fā)式通氣：CPAP（I）通氣模式基于通氣型態(tài)分類：容控式：V

6、CV,A/C,SIMV(VC),MMV自發(fā)式：PSV,CPAP壓控式：PRVC,PCV,SIMV(PC),BIPAP全控式VCV MODE 特點(diǎn)： 定時(shí)觸發(fā)（設(shè)定R/R） 容量控制（設(shè)定VT） 時(shí)間周期（設(shè)定Ti）全控式VCV MODE 臨床應(yīng)用： 手術(shù)時(shí)全身麻醉用 強(qiáng)制式通氣用：全無呼吸的患者，ICP高之通氣患者，持續(xù)性癲癇之患者全控式 PVC MODE 特點(diǎn)： 定時(shí)觸發(fā)（設(shè)定R/R） 壓力控制（設(shè)定吸氣壓力） 時(shí)間周期（設(shè)定Ti）全控式 PVC MODE臨床應(yīng)用 低順應(yīng)性肺的患者（High PIP） Eg:ARDS,重癥肺炎 呼吸系統(tǒng)泄氣 無氣囊ETT(小孩) 氣管瘺管半控式:SIMV+P

7、S MODE SIMV特點(diǎn): 定時(shí)觸發(fā) 患者觸發(fā) 容量控制 時(shí)間周期 SIMV+PS特點(diǎn)： 定時(shí)觸發(fā) 患者觸發(fā) 容量控制 時(shí)間周期 流量周期（PSV自發(fā)呼吸時(shí)應(yīng)用）半控式:SIMV+PS MODE臨床應(yīng)用： 主流通氣模式之一 撤機(jī)模式之一采用SIMV都需要加上PS，原因： 當(dāng)患者觸發(fā)呼吸機(jī)時(shí)，PS可幫助患者吸氣更容易 PS可以幫助減低ETT阻力，減低呼吸功輔助式：PSV MODE PSV特點(diǎn)： 患者觸發(fā)（設(shè)定Trigger） 壓力支持（設(shè)定吸氣壓力） 流量周期流量周期 PSV的終結(jié)由Insp Cycle off調(diào)節(jié)： 正常：05 增加：620 0/0 eg: 哮喘 呼吸機(jī)系統(tǒng)漏氣輔助式：PSV

8、 MODE臨床應(yīng)用： 撤機(jī)模式之一 作為SIMV的輔助模式，作用是：1）補(bǔ)償ETT所造成的阻力（6CMH2O）及 呼吸功2）輔助自發(fā)性呼吸時(shí)的吸氣力量自發(fā)式：CPAP MODE CPAP就是設(shè)定PEEP以打開患者肺泡，然后讓患者自行呼吸 特點(diǎn)： 患者觸發(fā)（設(shè)定觸發(fā)啟動(dòng)） 自發(fā)呼吸 自發(fā)周期自發(fā)式：CPAP MODE 臨床應(yīng)用： 急性肺水腫 撤機(jī)后期或撤機(jī)后的一種通氣支持PEEP&CPAP PEEP=呼氣末正壓 作用： 打開肺泡 增加氧合 臨床應(yīng)用： PEEP=用PEEP打開肺泡+定時(shí)通氣 CPAP=用PEEP打開肺泡+自行呼吸（J）設(shè)定呼吸機(jī)參數(shù)（1）每分鐘通氣量（MV） MV=Vt x f

9、MV=BW(kg) x 0.15 此參數(shù)一般只用于可攜帶式呼吸機(jī)（2）潮氣量VT 正常順應(yīng)性之肺部 VT=10ML/KG BW 低順應(yīng)性之肺部 VT=57ML/KG （預(yù)測(cè)體重）以減少肺部受傷（3）流量，流速（Q） Q=VT/Ti 設(shè)定值=4060（一般由呼吸機(jī)自行預(yù)設(shè)） 流量太大 PIP升高 流量不足 病人會(huì)感覺不舒服，讓整個(gè)吸氣過程均需用力吸氣，呼吸功增加（4）呼吸速率 成人：1214 bpm 兒童：20 bpm 嬰兒：30 bpm（5）吸氣斜坡 指從開始通氣到達(dá)最高流量所需之時(shí)間 改變吸氣斜坡斜度會(huì)影響吸氣之形態(tài) 有多種形態(tài)： 1） 5%=正常 2）04 % 加速：應(yīng)用于發(fā)覺患者吸氣不足

10、 3）620 % 減速：應(yīng)用于發(fā)覺患者因入氣太 多太快而刻意的出現(xiàn)對(duì)抗（7）吸氣壓力 在采用PCV或PSV通氣模式時(shí)所需設(shè)定的泵氣壓力 吸氣壓力+PEEP不能超過平臺(tái)壓30cmH2O以防止肺部受傷（8）吸氣平臺(tái)時(shí)間（%） 指吸氣后空氣停留在肺部的時(shí)間 正常：10% of Ti（9）氧氣濃度 FIO2由21%到100% 盡量避免使用高濃度氧氣超過50%，以防止氧氣中毒 在考慮脫機(jī)前，應(yīng)先確定患者不需要依賴高濃度氧氣量度平臺(tái)壓Inspiratory pause hold吸氣暫停 作用：用來量度肺泡表面壓力，超于30有肺部受傷危險(xiǎn) 做法：1）先確定患者是沒有自主呼吸或觸發(fā)呼吸機(jī)的能力2）用手按住吸氣

11、暫停鍵，并同時(shí)查看屏幕上平臺(tái)壓之參數(shù)3）確定后，便可放手，讓通氣回復(fù)正常（11）PEEP 作用是：打開肺泡，增加氧合 臨床應(yīng)用： PEEP35cmH2O:用作預(yù)防性，增加FRC PEEP515cmH2O:用作處理缺氧量度 完全PEEP 完全PEEP 完全PEEP-設(shè)定PEEP=內(nèi)源性PEEPExpiratory pause hold呼氣暫停 做法：1）先確定患者沒有自主呼吸或觸發(fā)呼吸機(jī)的能力2）用手按住呼氣暫停鍵，并同時(shí)查看屏幕上PEEP參數(shù)3）確定后，便可放手，讓通氣回復(fù)正常4）然后用完全PEEP-設(shè)定PEEP=內(nèi)源性PEEP 內(nèi)源性PEEP是指： 哮喘患者在哮喘發(fā)作時(shí)，其氣管痙攣會(huì)導(dǎo)致呼氣

12、時(shí)氣管塌陷，令部分給入之氣體不能呼出，令肺部產(chǎn)生過度膨脹，令肺部受傷的機(jī)會(huì)增大（12）吸氣壓力限制 一般會(huì)設(shè)定在40cmH2O以防止吸氣壓力過大，以減少肺部受傷的危險(xiǎn)（13）敏感度 是一個(gè)感應(yīng)TRIGGER“觸發(fā)啟動(dòng)”之裝置，有倆種分類：1)Pressure-Triggered壓力觸發(fā) 壓力觸發(fā)一般調(diào)至（-2cmH2O）2)Flow-Triggered流量觸發(fā) 流量觸發(fā)一般較為敏感(%) 所設(shè)定之參數(shù)越小，敏感度越大（K）通氣策略1）常規(guī)策略 正常肺部2）特別策略 急性呼吸窘迫綜合征ARDS 急性嚴(yán)重哮喘Asthma 慢性氣道阻塞病COPD2.2）急性嚴(yán)重哮喘 實(shí)行允許性高碳酸血癥（PHV）通氣 采用VCV MODE 減慢呼吸速率（810） 延長呼吸周期（Te）以徹底排除氣體，避免產(chǎn)生內(nèi)源性PEEP 避免采用PEEP2.3）慢性阻塞性肺病 采用低容積，慢速率，長呼氣期之策略 低容積（57ml/kg BW） 慢速率（810 bpm） 長呼氣期 可采用PEEP（L）并發(fā)癥1）心臟之影響 心輸出量減少 心律不齊2）肺部之影響 壓力