外科中醫(yī)護(hù)理查房記錄課件

1、外科中醫(yī)護(hù)理查房記錄查房時(shí)間012.11.08 地點(diǎn)外科病房主持人胡榮萍參加人員孫中敏 周斯燕 丁 彩 趙 映 李中英 劉 紅 黃崇芳 范萍萍 高榮芳 司 靜記錄人李中英患 者根本情況姓名蔣國清床號(hào)37護(hù)理級(jí)別特級(jí)性別男年齡73歲入院時(shí)間2021.11.8診斷腹痛濕熱壅滯查房記錄：一、病情介紹：3+天前患者因進(jìn)食肥甘辛辣后出現(xiàn)上腹部疼痛，間歇性絞痛，陣發(fā)性加劇，無放射性疼痛，伴惡心，無嘔吐，無畏寒、發(fā)熱，無腹脹等不適病癥，未予特殊處理，后患者自覺腹痛漸彌漫致全腹部，并呈進(jìn)行性加劇。近3天來，上述疼痛持續(xù)存在，1天前疼痛加劇難忍。今為求進(jìn)一步診治就診于我院，門診予腹痛原因收住我科。入院癥見：急性

2、痛苦面容，腹痛拒按，身熱，口干渴，小便黃赤，大便秘結(jié)。中醫(yī)辨病辯證依據(jù)：本證常由平素嗜食厚味醇酒辛辣烤炙，外受暑季濕熱熏蒸，致腸道積熱，熱郁結(jié)于腸中，腑氣不通，故腹痛拒按，大便秘結(jié)不通；熱積滯壅于腸胃，灼傷津液，故口干渴，身熱，尿黃赤，舌苔、脈象，本病屬中醫(yī)腹痛范疇，辯為濕熱壅滯之證。中醫(yī)鑒別診斷：本病需與胃痞、真心痛等疾病相鑒別。輔助檢查 腹平片示：雙膈下游離氣體考慮胃腸道穿孔?？茩z查 腹平，呈板狀，腹部壓痛、反跳痛，以中上腹部為著，移動(dòng)性濁音-，Murphy-，腸鳴音6次/分。診療方案：1、外科護(hù)理常規(guī)，I級(jí)護(hù)理，禁食禁飲，臥床休息。2、完善入院各項(xiàng)檢查，急診行剖腹探查術(shù)。3、待上級(jí)醫(yī)師查

3、房。4、中醫(yī)中藥，以清熱通腑為治法，方擬大承氣湯加味如下： 大黃10g 芒硝10g 枳實(shí)10g 厚樸10g 萊菔子10g 赤芍10g 桃仁10g 金銀花10g 連翹10g 虎杖10g二、護(hù)理問題及相關(guān)因素1、疼痛：與胃穿孔后消化液對(duì)腹膜刺激的強(qiáng)烈刺激有關(guān)2、體液缺乏：與消化道穿孔后消化液大量喪失以及禁食有關(guān)3、生活自理能力下降：與腹痛及相關(guān)治療有關(guān)4、知識(shí)缺乏：與缺乏上消化道穿孔病因及知識(shí)有關(guān)5、有管道脫落的危險(xiǎn)：與缺乏管道護(hù)理知識(shí)有關(guān)。三、中醫(yī)護(hù)理措施1、疼痛：禁飲食、持續(xù)胃腸減壓，以減少胃內(nèi)容物繼續(xù)流入腹腔。體位：血壓穩(wěn)定者取半臥位，可減輕腹壁張力和疼痛。按醫(yī)囑耳穴壓豆、針刺雙足三里穴止痛

4、。采取有效措施分散病人的注意力，使其放松，如與他人交談、聽音樂、看電視等。為病人創(chuàng)造良好的休息環(huán)境，保證病人的充足的休息和睡眠。2體液缺乏：觀察病情變化：嚴(yán)密觀察患者生命體征、尿量以及引流量，記錄出入量，觀察和記錄引流物的量、顏色、性質(zhì)。靜脈輸液：根據(jù)出入量和醫(yī)囑，合理安排輸液的種類和輸液速度，一維持水電解質(zhì)和酸堿平衡。飲食：暫禁食，肛門排氣，胃管拔出后，可進(jìn)流質(zhì)或半流質(zhì)營養(yǎng)豐富飲食。3、生活自理能力下降： 為患者創(chuàng)造一個(gè)安靜、整潔、舒適的治療環(huán)境。加強(qiáng)巡視，協(xié)助患者生活所需，予以保暖。將患者日常用品放置于床頭柜或床旁，方便患者取用。指導(dǎo)患者使用呼叫鈴，告知如有需要及時(shí)按鈴呼叫醫(yī)護(hù)人員。加強(qiáng)口

5、腔護(hù)理及皮膚護(hù)理，勤翻身，外加床欄，防墜床。4、知識(shí)缺乏：告知患者及家屬導(dǎo)致上消化道穿孔的病因，如酗酒、飲食無規(guī)律等告知患者腹痛未明確前不能濫用熱敷及使用強(qiáng)鎮(zhèn)痛藥物。告知患者一些自我防護(hù)措施，如發(fā)現(xiàn)有腹痛、嘔吐、出冷汗、四肢厥冷等病癥應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。向病人解釋所有診斷檢查及對(duì)癥治療的目的、重要性，取得合作。5、有管道脫落的危險(xiǎn)：告知患者及家屬留置管道的原因和必要性，讓其知道相關(guān)管道的重要性。告知患者及家屬相關(guān)考前須知，如翻身時(shí)忌牽拉，下床時(shí)妥善固定，定時(shí)傾倒引流液。護(hù)理上妥善固定管道，以防脫落。密切觀察引流液的色、質(zhì)、量、及性狀，保持管道通暢，并做好記錄。四、健康宣教1、體位：無休克者取半臥位，此

6、種臥位可減輕腹壁張力和疼痛，使炎癥局限，預(yù)防閣下感染。臥床期間要鼓勵(lì)患者經(jīng)?；顒?dòng)下肢，以防下肢靜脈血栓。疼痛緩解后可下床活動(dòng)。2、禁食，進(jìn)行持續(xù)有效的胃腸減壓。能進(jìn)食后應(yīng)少量清淡，宜質(zhì)軟、少渣、易消化，少量多餐，以健脾益氣、活血化瘀為原那么。戒煙酒、濃茶、咖啡，忌食辛辣刺激、生冷食品。3、情志護(hù)理：保持情志平和，防止七情內(nèi)傷。經(jīng)非手術(shù)治療痊愈的病人，防止緊張情緒的刺激，否那么長期的七情過激，均可導(dǎo)致腸胃病復(fù)發(fā)或加重，重者可引起再次穿孔。4、告知患者：生活要有規(guī)律，防止暴飲暴食、飲酒過度。注意勞逸結(jié)合，防止受涼勞累，注意保暖，防止六淫外襲，保持心情愉快，積極配合治療。注意觀察腹痛、腹脹情況，假設(shè)

7、病癥、體征不見好轉(zhuǎn)或加重，體溫突然升到3940或突然下降到36以下，伴有寒戰(zhàn)、四肢厥冷等，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生護(hù)士聯(lián)系。5、注意用藥的考前須知，不可隨便自行用藥。五、中醫(yī)傳統(tǒng)技術(shù)操作應(yīng)用艾灸：通過刺激合谷、足三里止痛，激發(fā)經(jīng)絡(luò)之氣，調(diào)節(jié)臟腑功能，以疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和陰陽，扶正祛邪。 耳穴壓豆：取四穴：小腸、大腸、心、神門。按壓以調(diào)節(jié)臟腑，疏通經(jīng)絡(luò)。六、護(hù)理評(píng)價(jià)：通過本次護(hù)理查房并到床旁進(jìn)行護(hù)理措施的落實(shí)等方面的討論，患者對(duì)責(zé)任護(hù)士及各班護(hù)士反響良好，對(duì)護(hù)理措施及健康教育宣教工作大局部能落實(shí)到位，但對(duì)?？浦R(shí)的宣教指導(dǎo)方面落實(shí)不夠，望在今后的護(hù)理工作中不斷學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)和新知識(shí)，應(yīng)用于臨床，落實(shí)到位，把優(yōu)質(zhì)護(hù)

8、理落到實(shí)處。七、查房小結(jié)：本次查房結(jié)合病歷，針對(duì)腹痛患者的護(hù)理問題進(jìn)行措施的擬定，并對(duì)責(zé)任護(hù)士工作給予評(píng)價(jià)。提出存在問題并催促改良。通過查房，對(duì)相應(yīng)工作有所促進(jìn)。外科中醫(yī)護(hù)理查房記錄查房時(shí)間地點(diǎn)外科病房主持人胡榮萍參加人員孫中敏 周斯燕 丁 彩 趙 映 李中英 劉 紅 黃崇芳 范萍萍 高榮芳 司 靜記錄人李中英患 者根本情況姓名床號(hào)護(hù)理級(jí)別性別年齡入院時(shí)間診斷外科中醫(yī)護(hù)理查房記錄查房時(shí)間地點(diǎn)外科病房主持人胡榮萍參加人員孫中敏 周斯燕 丁 彩 趙 映 李中英 劉 紅 黃崇芳 范萍萍 高榮芳 司 靜記錄人李中英患 者根本情況姓名床號(hào)護(hù)理級(jí)別性別年齡入院時(shí)間診斷外科中醫(yī)護(hù)理查房記錄查房時(shí)間地點(diǎn)外科病

9、房主持人胡榮萍參加人員孫中敏 周斯燕 丁 彩 趙 映 李中英 劉 紅 黃崇芳 范萍萍 高榮芳 司 靜記錄人李中英患 者根本情況姓名床號(hào)護(hù)理級(jí)別性別年齡入院時(shí)間診斷外科中醫(yī)護(hù)理查房記錄查房時(shí)間地點(diǎn)外科病房主持人胡榮萍參加人員孫中敏 周斯燕 丁 彩 趙 映 李中英 劉 紅 黃崇芳 范萍萍 高榮芳 司 靜記錄人李中英患 者根本情況姓名床號(hào)護(hù)理級(jí)別性別年齡入院時(shí)間診斷外科中醫(yī)護(hù)理查房記錄查房時(shí)間地點(diǎn)外科病房主持人胡榮萍參加人員孫中敏 周斯燕 丁 彩 趙 映 李中英 劉 紅 黃崇芳 范萍萍 高榮芳 司 靜記錄人李中英患 者根本情況姓名床號(hào)護(hù)理級(jí)別性別年齡入院時(shí)間診斷外科中醫(yī)護(hù)理查房記錄查房時(shí)間地點(diǎn)外科病

10、房主持人胡榮萍參加人員孫中敏 周斯燕 丁 彩 趙 映 李中英 劉 紅 黃崇芳 范萍萍 高榮芳 司 靜記錄人李中英患 者根本情況姓名床號(hào)護(hù)理級(jí)別性別年齡入院時(shí)間診斷外科中醫(yī)護(hù)理查房記錄查房時(shí)間地點(diǎn)外科病房主持人胡榮萍參加人員孫中敏 周斯燕 丁 彩 趙 映 李中英 劉 紅 黃崇芳 范萍萍 高榮芳 司 靜記錄人李中英患 者根本情況姓名床號(hào)護(hù)理級(jí)別性別年齡入院時(shí)間診斷外科中醫(yī)護(hù)理查房記錄查房時(shí)間地點(diǎn)外科病房主持人胡榮萍參加人員孫中敏 周斯燕 丁 彩 趙 映 李中英 劉 紅 黃崇芳 范萍萍 高榮芳 司 靜記錄人李中英患 者根本情況姓名床號(hào)護(hù)理級(jí)別性別年齡入院時(shí)間診斷外科中醫(yī)護(hù)理查房記錄查房時(shí)間地點(diǎn)外科病

11、房主持人胡榮萍參加人員孫中敏 周斯燕 丁 彩 趙 映 李中英 劉 紅 黃崇芳 范萍萍 高榮芳 司 靜記錄人李中英患 者根本情況姓名床號(hào)護(hù)理級(jí)別性別年齡入院時(shí)間診斷外科中醫(yī)護(hù)理查房記錄查房時(shí)間地點(diǎn)外科病房主持人胡榮萍參加人員孫中敏 周斯燕 丁 彩 趙 映 李中英 劉 紅 黃崇芳 范萍萍 高榮芳 司 靜記錄人李中英患 者根本情況姓名床號(hào)護(hù)理級(jí)別性別年齡入院時(shí)間診斷外科中醫(yī)護(hù)理查房記錄查房時(shí)間地點(diǎn)外科病房主持人胡榮萍參加人員孫中敏 周斯燕 丁 彩 趙 映 李中英 劉 紅 黃崇芳 范萍萍 高榮芳 司 靜記錄人李中英患 者根本情況姓名床號(hào)護(hù)理級(jí)別性別年齡入院時(shí)間診斷外科中醫(yī)護(hù)理查房記錄查房時(shí)間地點(diǎn)外科病

12、房主持人胡榮萍參加人員孫中敏 周斯燕 丁 彩 趙 映 李中英 劉 紅 黃崇芳 范萍萍 高榮芳 司 靜記錄人李中英患 者根本情況姓名床號(hào)護(hù)理級(jí)別性別年齡入院時(shí)間診斷外科中醫(yī)護(hù)理查房記錄查房時(shí)間地點(diǎn)外科病房主持人胡榮萍參加人員孫中敏 周斯燕 丁 彩 趙 映 李中英 劉 紅 黃崇芳 范萍萍 高榮芳 司 靜記錄人李中英患 者根本情況姓名床號(hào)護(hù)理級(jí)別性別年齡入院時(shí)間診斷外科中醫(yī)護(hù)理查房記錄查房時(shí)間地點(diǎn)外科病房主持人胡榮萍參加人員孫中敏 周斯燕 丁 彩 趙 映 李中英 劉 紅 黃崇芳 范萍萍 高榮芳 司 靜記錄人李中英患 者根本情況姓名床號(hào)護(hù)理級(jí)別性別年齡入院時(shí)間診斷外科中醫(yī)護(hù)理查房記錄查房時(shí)間地點(diǎn)外科病房主持人胡榮萍參加人員孫中敏 周斯燕 丁 彩 趙 映 李中英 劉 紅 黃崇芳 范萍萍 高榮芳 司 靜記錄人李中英患 者根本情況姓名床號(hào)護(hù)理級(jí)別性別年齡入院時(shí)間診斷外科中醫(yī)護(hù)理查房記錄查房時(shí)間地點(diǎn)外科病房主持人胡榮萍參加人員孫中敏 周斯燕 丁 彩 趙 映 李中英 劉 紅 黃崇芳 范萍萍 高榮芳 司 靜記錄人李中英患 者根本情況姓名床號(hào)護(hù)理級(jí)別性別年齡入院時(shí)間診斷外科中醫(yī)護(hù)理查房記錄查房時(shí)間地點(diǎn)外科病房主持人胡榮萍參加人員孫中敏 周斯燕 丁 彩 趙 映 李中英 劉 紅 黃崇芳 范萍萍 高榮芳 司 靜記錄人李中英患 者根本情況姓名床號(hào)護(hù)理級(jí)別性別年齡入院