晉中市健康檔案培訓(xùn)班教程課件

1、晉中市健康檔案培訓(xùn)班教程1晉中市社區(qū)居民健康檔晉中市社區(qū)居民健康檔案案管理培訓(xùn)班教程管理培訓(xùn)班教程 山西醫(yī)科大學(xué)晉中學(xué)院山西醫(yī)科大學(xué)晉中學(xué)院 臨床醫(yī)學(xué)部臨床醫(yī)學(xué)部 2009年年9月月晉中市健康檔案培訓(xùn)班教程2目 錄一、項(xiàng)目背景（3-20）二、健康檔案內(nèi)容（21-88）三、健康檔案建立（89-108）四、健康檔案管理（109-129）五、相關(guān)記錄表說明（130-146）晉中市健康檔案培訓(xùn)班教程3晉中市健康檔案培訓(xùn)班教程4 發(fā)達(dá)國家在開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和全科醫(yī)療多年，為我們提供了寶貴經(jīng)驗(yàn)； 我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)過十多年十多年的發(fā)展，在保障居民健康方面發(fā)揮了重要作用。政府將發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)作為有效解決看

2、病難、看病貴的重要舉措； 全國目前已建社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心5000多個(gè)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站近20000個(gè)，從事社區(qū)衛(wèi)生工作人員26萬人。 到2010年，縣級(jí)以上市要建立完善的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系。機(jī)構(gòu)設(shè)置合理，服務(wù)功能健全，人員素質(zhì)較高，運(yùn)行機(jī)制科學(xué)，監(jiān)督管理規(guī)范。項(xiàng)目背景晉中市健康檔案培訓(xùn)班教程5 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)規(guī)范已制定：診斷技術(shù)手冊(cè) 居民健康檔案居民健康檔案兒童健康管理孕產(chǎn)婦健康管理中老年人健康管理高血壓病管理2型糖尿病病例管理結(jié)核病病例管理項(xiàng)目背景晉中市健康檔案培訓(xùn)班教程6 社區(qū)衛(wèi)生管理技術(shù)規(guī)范要求：1、 全科醫(yī)生和全科醫(yī)生職責(zé)不同，各有側(cè)重；2、 強(qiáng)調(diào)預(yù)防為主，防止疾病危險(xiǎn)因素發(fā)生；3、 強(qiáng)調(diào)

3、防治結(jié)合，提高管理效率降低管理成本；4、 強(qiáng)調(diào)科學(xué)性、有效性和可行性并重。項(xiàng)目背景晉中市健康檔案培訓(xùn)班教程7建立社區(qū)居民健康檔案的意義： 社區(qū)居民健康檔案是開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重要依據(jù)；是記錄有關(guān)居民健康信息的系統(tǒng)化文件；是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作中收集、記錄社區(qū)居民健康信息的重要工具。是滿足預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育和計(jì)生指導(dǎo)“六位一體”衛(wèi)生服務(wù)的保證。建立社區(qū)居民健康檔案，能夠了解社區(qū)居民的健康狀況；掌握社區(qū)居民主要健康問題和流行病學(xué)特征；為篩選高危人群，開展疾病管理，采取針對(duì)性預(yù)防措施奠定基礎(chǔ)。項(xiàng)目背景晉中市健康檔案培訓(xùn)班教程8 通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)獲得居民健康信息，并及時(shí)進(jìn)行健康評(píng)估，為決策管

4、理部門完善社區(qū)健康保障體系提供理論依據(jù)。健康檔案中反映出來的社區(qū)居民健康狀況、危險(xiǎn)因素，以及由其分析出來的衛(wèi)生需求，是衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)制定區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、衛(wèi)生服務(wù)計(jì)劃，進(jìn)行衛(wèi)生服務(wù)效果、效益評(píng)價(jià)的依據(jù)。 項(xiàng)目背景晉中市健康檔案培訓(xùn)班教程9 通過健康檔案收集居民健康信息，為居民提供便捷、有效和連續(xù)性社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，提高工作效率和資源利用效率。 用于實(shí)現(xiàn)基本功能： 健康檔案中提供了社區(qū)內(nèi)全人群不同時(shí)期的基線健康資料，保證了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)、計(jì)劃生育、健康教育六位一體功能的實(shí)現(xiàn)。 項(xiàng)目背景晉中市健康檔案培訓(xùn)班教程10 用于社區(qū)衛(wèi)生診斷： 應(yīng)用流行病學(xué)及醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對(duì)健康檔案中記載的衛(wèi)生問

5、題進(jìn)行分析總結(jié)，并在此基礎(chǔ)上制定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)規(guī)劃，實(shí)施后對(duì)其進(jìn)行評(píng)價(jià)，至此一個(gè)建立在健康檔案基礎(chǔ)上的社區(qū)診斷完成。 項(xiàng)目背景晉中市健康檔案培訓(xùn)班教程11 用于預(yù)測(cè)需求： 連續(xù)完整的健康檔案記錄了社區(qū)居民疾病、健康狀況，也記錄了醫(yī)療、預(yù)防、保健等服務(wù)發(fā)生的點(diǎn)位，由此可以估計(jì)出社區(qū)居民對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的需求。 項(xiàng)目背景晉中市健康檔案培訓(xùn)班教程12 根據(jù)我國社會(huì)發(fā)展現(xiàn)階段特點(diǎn)，建立符合我國國情，適應(yīng)于社會(huì)衛(wèi)生服務(wù)要求的標(biāo)準(zhǔn)化社區(qū)居民健康檔案管理規(guī)范。 通過居民健康檔案的科學(xué)化和規(guī)范化，實(shí)現(xiàn)社區(qū)健康信息的動(dòng)態(tài)、交互和綜合管理，形成社區(qū)居民健康檔案綜合管理技術(shù)體系，以滿足社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的需要，為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)決策

6、提供科學(xué)依據(jù)，指導(dǎo)全國社區(qū)居民健康檔案的建立、使用和管理工作。為實(shí)現(xiàn)社區(qū)全人群的連續(xù)、綜合、適宜、經(jīng)濟(jì)的健康管理，實(shí)現(xiàn)人人享有基本衛(wèi)生保健的宏偉目標(biāo)提供有力的信息技術(shù)支撐。項(xiàng)目背景晉中市健康檔案培訓(xùn)班教程13 目前，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在全國各地廣泛開展，各地都建立了社區(qū)健康檔案，并積累了一定的經(jīng)驗(yàn)。但是，各地的健康檔案只注重形式，不注重內(nèi)涵；只注重?cái)?shù)量，不注重質(zhì)量。因此，無法滿足社區(qū)居民連續(xù)性、綜合性、協(xié)調(diào)性、整體性、人性化和個(gè)性化的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)需求。項(xiàng)目背景現(xiàn)狀晉中市健康檔案培訓(xùn)班教程14現(xiàn)狀 現(xiàn)行健康檔案的幾個(gè)特點(diǎn)： 以疾病為核心 內(nèi)容不完整，信息不連續(xù) 檔案內(nèi)容、形式和信息收集缺乏標(biāo)準(zhǔn) 不同的

7、系統(tǒng)獨(dú)立運(yùn)行，重復(fù)采集信息，浪費(fèi)資源 信息采集和利用方式單一，居民建檔積極性不高 信息利用不充分項(xiàng)目背景晉中市健康檔案培訓(xùn)班教程15制定原則和基本要求 以人為本 以健康為中心 完整性 真實(shí)性 連續(xù)性 科學(xué)性 可用性項(xiàng)目背景晉中市健康檔案培訓(xùn)班教程16 資料的完整性：資料的完整性： （1）所建的健康檔案一定要齊全）所建的健康檔案一定要齊全,一份完整的社區(qū)一份完整的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)檔案，應(yīng)包括個(gè)人、家庭和社區(qū)三個(gè)部衛(wèi)生服務(wù)檔案，應(yīng)包括個(gè)人、家庭和社區(qū)三個(gè)部分。分。（2）所記的內(nèi)容必須完整：能反映病情、就醫(yī)背景、）所記的內(nèi)容必須完整：能反映病情、就醫(yī)背景、病情變化，潛在的危險(xiǎn)因素，問題的評(píng)價(jià)結(jié)果，病情變

8、化，潛在的危險(xiǎn)因素，問題的評(píng)價(jià)結(jié)果，處理計(jì)劃等，并能從生物、心理、社會(huì)三個(gè)處理計(jì)劃等，并能從生物、心理、社會(huì)三個(gè) 層次去記錄。層次去記錄。晉中市健康檔案培訓(xùn)班教程17 資料的真實(shí)性：資料的真實(shí)性： 資料的真實(shí)性是一切資料必須具備的屬性，資料的真實(shí)性是一切資料必須具備的屬性，只有真實(shí)性才有可用性。社區(qū)健康檔案，由只有真實(shí)性才有可用性。社區(qū)健康檔案，由各種原始資料組成一定要如實(shí)地反映個(gè)人、各種原始資料組成一定要如實(shí)地反映個(gè)人、家庭和社區(qū)的各種情況。家庭和社區(qū)的各種情況。晉中市健康檔案培訓(xùn)班教程18 資料的連續(xù)性：資料的連續(xù)性： 健康檔案是以問題為導(dǎo)向的記錄方式，把健康檔案是以問題為導(dǎo)向的記錄方式，

9、把個(gè)人的健康問題進(jìn)行分類記錄，每次患病個(gè)人的健康問題進(jìn)行分類記錄，每次患病的資料可以累加，從而得到了資料的連續(xù)的資料可以累加，從而得到了資料的連續(xù)性。性。晉中市健康檔案培訓(xùn)班教程19 資料的科學(xué)性：資料的科學(xué)性： 資料的記錄必須規(guī)范：是健康問題的描資料的記錄必須規(guī)范：是健康問題的描 述采用述采用SOAP格式，內(nèi)容的取舍安排應(yīng)格式，內(nèi)容的取舍安排應(yīng) 考慮是否合乎邏輯，是否便于歸檔、整理?？紤]是否合乎邏輯，是否便于歸檔、整理。晉中市健康檔案培訓(xùn)班教程20 資料可用性：資料可用性： 設(shè)計(jì)要科學(xué)、合理，記錄格式要簡潔、明設(shè)計(jì)要科學(xué)、合理，記錄格式要簡潔、明了，文句描述要清晰，善于使用關(guān)鍵詞、了，文句描

10、述要清晰，善于使用關(guān)鍵詞、關(guān)鍵句。保管簡便，查找方便。關(guān)鍵句。保管簡便，查找方便。晉中市健康檔案培訓(xùn)班教程21晉中市健康檔案培訓(xùn)班教程22 健康檔案概述 個(gè)人健康檔案 家庭健康檔案 社區(qū)健康檔案晉中市健康檔案培訓(xùn)班教程23社區(qū)居民健康檔案?jìng)€(gè)個(gè) 人人家家 庭庭社社 區(qū)區(qū)一個(gè)人從出生到死亡的整個(gè)過程中，其健康狀況的發(fā)展變化情況以及所接受的各項(xiàng)衛(wèi)生服務(wù)記錄的總和 以家庭為單位，記錄其家庭成員和家庭整體在醫(yī)療保健活動(dòng)中產(chǎn)生的有關(guān)健康基本狀況、疾病動(dòng)態(tài)、預(yù)防保健服務(wù)利用情況等的資料信息 以社區(qū)為范圍，通過入戶調(diào)查、現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查和現(xiàn)有資料搜集等方法，收集、記錄和反映社區(qū)主要衛(wèi)生特征、環(huán)境特征以及資源及其利用狀

11、況的信息，并在系統(tǒng)分析的基礎(chǔ)上做出的社區(qū)衛(wèi)生診斷 內(nèi)涵內(nèi)涵內(nèi)涵內(nèi)涵內(nèi)涵內(nèi)涵晉中市健康檔案培訓(xùn)班教程24居民個(gè)人健康檔案 以問題為以問題為導(dǎo)向記錄導(dǎo)向記錄 以預(yù)防為以預(yù)防為導(dǎo)向記錄導(dǎo)向記錄 病人的基礎(chǔ)資料、健康問題目錄、問題描述、病程流程表、化驗(yàn)及檢查的項(xiàng)目及結(jié)果、轉(zhuǎn)會(huì)診記錄等 周期性健康檢查、預(yù)防接種、兒童生長與發(fā)育評(píng)價(jià)、病人教育、危險(xiǎn)因素篩查及評(píng)價(jià)等 晉中市健康檔案培訓(xùn)班教程25 問題描述問題描述 家庭主要家庭主要問題目錄問題目錄 家庭評(píng)家庭評(píng) 估資料估資料 家系圖家系圖 家庭的家庭的基本資料基本資料 家庭家庭健康檔案健康檔案晉中市健康檔案培訓(xùn)班教程26社區(qū)綜合環(huán)境社區(qū)綜合環(huán)境支持保障能力支

12、持保障能力與發(fā)展?jié)摿εc發(fā)展?jié)摿? 社區(qū)健康社區(qū)健康 問題與危險(xiǎn)問題與危險(xiǎn) 因素信息因素信息社區(qū)健康問題社區(qū)健康問題重點(diǎn)受累人群重點(diǎn)受累人群主要危險(xiǎn)因素主要危險(xiǎn)因素社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)供給能力、工作效供給能力、工作效率、可挖掘潛力率、可挖掘潛力 晉中市健康檔案培訓(xùn)班教程27多重多重需要需要2.2.全科醫(yī)全科醫(yī)療實(shí)踐療實(shí)踐 3.3.實(shí)施預(yù)防實(shí)施預(yù)防醫(yī)學(xué)措施醫(yī)學(xué)措施 4.衛(wèi)生服務(wù)衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范化規(guī)范化5.5.衛(wèi)生資源衛(wèi)生資源合理利用合理利用 6.6.評(píng)價(jià)服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)服務(wù)質(zhì)量 7.7.科學(xué)決策科學(xué)決策與管理與管理8.8.教學(xué)科研教學(xué)科研 1.1.滿足社區(qū)居民滿足社區(qū)居民衛(wèi)生服務(wù)需求衛(wèi)生服務(wù)需

13、求 晉中市健康檔案培訓(xùn)班教程28設(shè)計(jì)要科學(xué)、合理，記錄格設(shè)計(jì)要科學(xué)、合理，記錄格式要簡潔、明了，文句描述式要簡潔、明了，文句描述要條理清晰，善于使用關(guān)鍵要條理清晰，善于使用關(guān)鍵詞、關(guān)鍵句詞、關(guān)鍵句是保管簡便，查找方便，能是保管簡便，查找方便，能充分體現(xiàn)其使用價(jià)值的充分體現(xiàn)其使用價(jià)值的“活活”資料資料 以問題為導(dǎo)向的記錄方式是以問題為導(dǎo)向的記錄方式是把居民的健康問題進(jìn)行分類把居民的健康問題進(jìn)行分類記錄，每次患病的資料可以記錄，每次患病的資料可以累加，從而保持了資料的連累加，從而保持了資料的連續(xù)性續(xù)性 。有別于以疾病為導(dǎo)向。有別于以疾病為導(dǎo)向的記錄方式的記錄方式按醫(yī)學(xué)科學(xué)通用規(guī)范記錄按醫(yī)學(xué)科學(xué)通用

14、規(guī)范記錄圖表、文字、計(jì)量單位使用符合圖表、文字、計(jì)量單位使用符合有關(guān)規(guī)定準(zhǔn)確無誤有關(guān)規(guī)定準(zhǔn)確無誤健康問題名稱符合疾病分類標(biāo)準(zhǔn)健康問題名稱符合疾病分類標(biāo)準(zhǔn)健康問題描述符合醫(yī)學(xué)規(guī)范健康問題描述符合醫(yī)學(xué)規(guī)范 如實(shí)地記載如實(shí)地記載調(diào)查不太明晰的情況調(diào)查不太明晰的情況不因某種需要而任意改動(dòng)不因某種需要而任意改動(dòng) 醫(yī)學(xué)效力還具有法律效力醫(yī)學(xué)效力還具有法律效力 晉中市健康檔案培訓(xùn)班教程29一、概 念 居民健康檔案居民健康檔案是記錄居民健康狀況的系統(tǒng)化文件或資料庫，包括個(gè)人病患記錄、健康檢查記錄、各年齡階段的保健記錄及個(gè)人和家庭一般情況記錄 。 生物醫(yī)學(xué)模式的健康檔案(以疾病為中心）： 門診病歷、住院病歷、保

15、健卡。 疾病自然史、患者主訴癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、生物學(xué)診斷、治療方案等 以問題為導(dǎo)向的社區(qū)居民健康檔案： 包括與個(gè)體及其家庭健康問題有關(guān)的所有資料，生物、心理、社會(huì)因素對(duì)健康的影響，以及預(yù)防、治療、保健和康復(fù)一體化服務(wù)的全部過程。晉中市健康檔案培訓(xùn)班教程30 二、意義 第一、掌握居民的基本情況和健康現(xiàn)狀系統(tǒng)完整的健康檔案可為全科醫(yī)生提供病人全面的基礎(chǔ)資料，是全科醫(yī)生全面了解病人個(gè)體及其家庭問題，作出正確臨床決策的重要基礎(chǔ)。 第二、為開展全科醫(yī)療服務(wù)、解決社區(qū)居民主要健康問題提供依據(jù)，更有效的配置衛(wèi)生資源。 第三、為全科醫(yī)學(xué)教育和科研提供信息資料完整、系統(tǒng)的健康檔案記錄是醫(yī)生本身繼續(xù)教育

16、的一個(gè)重要資料。晉中市健康檔案培訓(xùn)班教程31 第四、為評(píng)價(jià)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量與水平提供依據(jù)全科醫(yī)療健康檔案記錄的內(nèi)容和形式可克服以往門診病歷過于簡單、不規(guī)范、醫(yī)療及法律效力差等缺點(diǎn)，成為基層全科醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域內(nèi)重要的醫(yī)療法律文書。完整性、科學(xué)性 質(zhì)量與水平 第五、健康檔案記錄為預(yù)防醫(yī)學(xué)的實(shí)施提供資料。對(duì)發(fā)現(xiàn)健康危險(xiǎn)因素有幫助。 第六、通過建立個(gè)人、家庭和社區(qū)健康檔案，能夠詳細(xì)了解和掌握社區(qū)居民的健康狀況、社區(qū)家庭問題和衛(wèi)生資源。 體現(xiàn)以人為本、以健康為中心，進(jìn)行全方位、全過程管理的特點(diǎn)，是基層醫(yī)療整體水平提高的標(biāo)志之一。晉中市健康檔案培訓(xùn)班教程32三、記錄方式采用以問題為導(dǎo)向的記錄方式采用以問題為

17、導(dǎo)向的記錄方式（problem-oriented medical record, POMR）-1968年由Weed首先提出的；在美國的家庭醫(yī)療中首先規(guī)定采用POMR方式記錄，大多數(shù)家庭醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師培訓(xùn)項(xiàng)目中都采用該法。-優(yōu)點(diǎn)：其所收集的資料簡明、條理清楚、重點(diǎn)突出、便于統(tǒng)計(jì)和同行間交流。-格式內(nèi)容：病人的基礎(chǔ)資料、健康問題目錄、病人的基礎(chǔ)資料、健康問題目錄、 就診記錄（就診記錄（SOAP形式的問題描述）、形式的問題描述）、 病程流程表（隨訪監(jiān)測(cè)記錄）病程流程表（隨訪監(jiān)測(cè)記錄）晉中市健康檔案培訓(xùn)班教程33 （健康）問題目錄（健康）問題目錄 1 1）主要問題目錄）主要問題目錄 2 2）暫時(shí)性問題目

18、錄）暫時(shí)性問題目錄 3 3）長期用藥清單）長期用藥清單 晉中市健康檔案培訓(xùn)班教程34 健康問題目錄的一般要求 問題目錄一般放在健康檔案的開始部分，是健康問題的索引；健康問題按診斷日期的順序編號(hào)排序。 目錄中的所有問題最好是已經(jīng)確定、實(shí)際存在的，“不確定”或“還在猜測(cè)中”的問題最好不要放在問題目錄中。 幾個(gè)問題合在一起而能得到一個(gè)明確的診斷時(shí)，也必須修改問題目錄中原有的記錄（如：診斷“甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)” ，就可取代前一段時(shí)間關(guān)于“體重減輕”及“心動(dòng)過速”的記錄）。晉中市健康檔案培訓(xùn)班教程35(1)(1)主要問題目錄主要問題目錄（master problem list） 指過去影響了、現(xiàn)在正在影響或

19、將來還會(huì)影響個(gè)人健康的異常情況。 慢性、長期的特點(diǎn) 內(nèi)容包括已明確診斷的慢性生理或心理疾患、手術(shù)、社會(huì)問題、家庭問題、行為問題、經(jīng)濟(jì)問題、異常的體征或化驗(yàn)檢查結(jié)果、難以解釋的癥狀或反常態(tài)度、危險(xiǎn)因素，或雖常見但醫(yī)師認(rèn)為是較為重要的問題等。晉中市健康檔案培訓(xùn)班教程36(2)(2)暫時(shí)性（或自限性）問題目錄暫時(shí)性（或自限性）問題目錄（The Temporary or Self-limited Problem List） 1970年由Bjorn在Weed提出以“問題為導(dǎo)向記錄”的基礎(chǔ)上提出來的。 一般指急性或短期問題。 對(duì)暫時(shí)性問題的記錄，可幫助全科醫(yī)生及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能的重要線索晉中市健康檔案培訓(xùn)班教程

20、37(3)(3)長期用藥清單長期用藥清單( (The List of Long term Medications) 把藥物的名稱、用量、起止時(shí)間等記錄下來，以利于提醒醫(yī)生進(jìn)行藥物副作用的隨訪和監(jiān)測(cè)。如病人長期使用激素替代治療。晉中市健康檔案培訓(xùn)班教程38就診記錄就診記錄（問題描述、病程記錄）（問題描述、病程記錄） SOAP SOAP的形式的形式 S：代表病人主觀資料：代表病人主觀資料（Subjective data）： 主觀資料是由病人或其就醫(yī)時(shí)的陪伴者提供的主訴、癥狀、病人對(duì)不適的主觀感覺、擔(dān)心憂慮、疾病史、家族史和社會(huì)生活史等。醫(yī)生對(duì)以上情況的描述要求盡量使用（或貼近）病人的語言。POMR

21、的核心部分，是病人每次就診情況的記錄的核心部分，是病人每次就診情況的記錄晉中市健康檔案培訓(xùn)班教程39 0：代表客觀資料：代表客觀資料(Objective data)： 觀察者（一般指醫(yī)生）用各種方法獲得觀察者（一般指醫(yī)生）用各種方法獲得的各種真實(shí)的資料。包括體檢發(fā)現(xiàn)、生理學(xué)的各種真實(shí)的資料。包括體檢發(fā)現(xiàn)、生理學(xué)方面的資料、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、心理行為測(cè)方面的資料、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、心理行為測(cè)量結(jié)果，以及醫(yī)生觀察到的病人的態(tài)度、行量結(jié)果，以及醫(yī)生觀察到的病人的態(tài)度、行為等。為等。晉中市健康檔案培訓(xùn)班教程40A A：代表對(duì)健康問題的評(píng)估（：代表對(duì)健康問題的評(píng)估（AssessmentAssessment）

22、 評(píng)估是問題描述中的最重要的一部分。 完整的評(píng)估應(yīng)包括診斷、鑒別、問題的輕重程度及預(yù)后等。 評(píng)價(jià)不同于以往的以疾病為中心的診斷，其內(nèi)容可以是疾病、生理問題、心理問題、社會(huì)問題，未明確原因的癥狀和/或主訴 所評(píng)價(jià)問題的名稱須按統(tǒng)一使用的分類系統(tǒng)來命名?；鶎俞t(yī)療國際分類系統(tǒng)（ICPC）晉中市健康檔案培訓(xùn)班教程41P: :代表對(duì)問題的處理計(jì)劃代表對(duì)問題的處理計(jì)劃（Plan） 處理計(jì)劃是針對(duì)問題而提出的，體現(xiàn)以病人為中心、預(yù)防為導(dǎo)向，以及生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的全方位考慮，而不僅限于開出藥物。計(jì)劃內(nèi)容一般應(yīng)包括診斷計(jì)劃、治療策略（包括用藥和治療方式）、對(duì)病人的教育等。晉中市健康檔案培訓(xùn)班教程42POMR

23、POMR記錄方式的優(yōu)點(diǎn)記錄方式的優(yōu)點(diǎn)格式簡潔明了、重點(diǎn)突出；利于同行和國際間的交流；此記錄模式能夠清晰地展示全科醫(yī)生的臨床思維、對(duì)問題的處理技能、利于醫(yī)療質(zhì)量管理和評(píng)價(jià)。記錄的內(nèi)容全面，涵蓋了生理、心理、社會(huì)及預(yù)防醫(yī)學(xué)等各個(gè)方面，有利于在服務(wù)中體現(xiàn)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式；促進(jìn)門診服務(wù)中的教學(xué)與科研；便于計(jì)算機(jī)化，便于資料統(tǒng)計(jì)、分析、管理。晉中市健康檔案培訓(xùn)班教程43四、基本內(nèi)容 個(gè)人健康檔案 家庭健康檔案 社區(qū)健康檔案 晉中市健康檔案培訓(xùn)班教程44個(gè)人健康檔案(Personal Health Records)兩個(gè)主體框架：兩個(gè)主體框架： 1 1、以問題為導(dǎo)向的健康問題記錄、以問題為導(dǎo)向的健康問題記錄 2

24、 2、以預(yù)防為導(dǎo)向的記錄、以預(yù)防為導(dǎo)向的記錄 （Prevention-oriented Health Records）。）。晉中市健康檔案培訓(xùn)班教程45 個(gè)人健康檔案的內(nèi)容個(gè)人健康檔案的內(nèi)容（一）個(gè)人健康問題記錄（問題導(dǎo)向） a.個(gè)人基本資料 E.化驗(yàn)檢查記錄 b.問題目錄 F.轉(zhuǎn)會(huì)診記錄 C.就診記錄（SOAP） G.其它 D.隨訪記錄/病程流程（二）預(yù)防性記錄（預(yù)防導(dǎo)向） A.周期性健康檢查 C.健康教育記錄 B.兒童計(jì)劃免疫接種計(jì)劃表 D.危險(xiǎn)因素篩查 晉中市健康檔案培訓(xùn)班教程46個(gè)人健康檔案1-封面封面自費(fèi)/公費(fèi)/合作醫(yī)療/醫(yī)療保險(xiǎn) 醫(yī)保帳號(hào)個(gè)人健康檔案?jìng)€(gè)人健康檔案 檔案編號(hào)： - -

25、 - - 身份證號(hào)： 姓 名出生日期性 別出 生 地婚 姻職 業(yè)學(xué) 歷民 族郵 編聯(lián)系電話詳細(xì)住址社 區(qū)建檔醫(yī)生建檔護(hù)士建檔日期晉中市健康檔案培訓(xùn)班教程47個(gè)人健康檔案2-封面封面2 備備 忘忘 錄錄 1、血型 2、變態(tài)反應(yīng)史 3、藥物過敏史 4、月經(jīng)史 5、生育史 6、特殊病史 7、計(jì)劃生育手術(shù)史 8、免疫接種 9、特殊職業(yè)史 10、其他晉中市健康檔案培訓(xùn)班教程48個(gè)人健康檔案3-基本資料基本資料（1 1）既往健康狀況：）既往健康狀況：主要醫(yī)療和生活事件（2 2）健康行為資料：）健康行為資料：吸煙、飲酒、飲食習(xí)慣、就醫(yī)行為、健康信念、運(yùn)動(dòng)、個(gè)性、氣質(zhì)類型等（3 3）家庭生活史：）家庭生活史：

26、家族或遺傳病史、家庭成員的健康狀況、家庭生活事件等 （4 4）生物學(xué)基礎(chǔ)資料：）生物學(xué)基礎(chǔ)資料：身高、體重、血壓等（5 5）預(yù)防醫(yī)學(xué)資料：）預(yù)防醫(yī)學(xué)資料：周期性健康檢查等 晉中市健康檔案培訓(xùn)班教程49 個(gè)人健康檔案4-問題目錄問題目錄表表3 主要問題目錄主要問題目錄 序序號(hào)號(hào)診斷日期診斷日期 問題名稱問題名稱ICPC編碼編碼進(jìn)展日期進(jìn)展日期問題進(jìn)問題進(jìn)展情況展情況ICPC編碼編碼11986.9.3非胰島素依賴型糖尿病T901996.2.3糖尿病視網(wǎng)膜病變F8321990.2.4喪偶Z15晉中市健康檔案培訓(xùn)班教程50個(gè)人健康檔案4-問題目錄問題目錄表表4 暫時(shí)性問題目錄暫時(shí)性問題目錄 序號(hào)序號(hào)

27、問題名稱問題名稱發(fā)生日期發(fā)生日期就診日期就診日期處理及結(jié)果處理及結(jié)果 ICPC編碼編碼1普通感冒92.4.692.4.10休息，多飲水，痊愈R74晉中市健康檔案培訓(xùn)班教程51個(gè)人健康檔案4-問題目錄問題目錄表表5 長期用藥清單長期用藥清單問題問題序號(hào)序號(hào)開始用藥日期開始用藥日期藥物名稱藥物名稱藥量藥量停止停止/變更日期變更日期備注備注11986.9.3優(yōu)降糖2.5mg, tid晉中市健康檔案培訓(xùn)班教程52個(gè)人健康檔案5問題描述和進(jìn)展記錄 表表6 POMR健康問題記錄方式健康問題記錄方式SOAP書寫范例書寫范例問題1高血壓記錄日期 年 月 日S頭痛、頭暈1月余飲酒史20年，近10年來每天2餐飲（

28、白）酒，每次2盅（約2兩）菜肴味咸父親65歲死于腦中風(fēng)O面紅體胖，性格開朗血壓180/110mmHg，HR96次/分眼底動(dòng)脈節(jié)段性變細(xì)縮窄，反光增強(qiáng)A根據(jù)病人主訴資料和體格檢查結(jié)果，初步印象： 原發(fā)性高血壓（期）晉中市健康檔案培訓(xùn)班教程53個(gè)人健康檔案5問題描述和進(jìn)展記錄 表表6 POMR健康問題記錄方式健康問題記錄方式SOAP書寫范例書寫范例問題1高血壓記錄日期 年 月 日P診斷計(jì)劃： 1、心電圖檢查、X線胸片 2、血糖、血脂測(cè)定，腎功能檢查治療計(jì)劃： 1、口服降血壓藥物 2、低鹽飲食，逐步控制食鹽量至不超過6g/d 3、低脂飲食，減少富含膽固醇食物，增食膳食纖維 4、控制飲酒 5、控制體重

29、，增加運(yùn)動(dòng)量健康教育計(jì)劃： 1、有關(guān)高血壓知識(shí)指導(dǎo)、高血壓危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià) 2、生活方式和行為指導(dǎo) 3、自我保健知識(shí)指導(dǎo) 4、病人家屬的教育晉中市健康檔案培訓(xùn)班教程54個(gè)人健康檔案6特殊疾患流程/隨訪記錄表 特殊疾患流程/隨訪記錄表是對(duì)某一問題的進(jìn)展情況進(jìn)行跟蹤隨訪的動(dòng)態(tài)觀察記錄,多用于高血壓、糖尿病等慢性病人的病歷記錄中。常以表格形式記錄，內(nèi)容常包括：癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、用藥、轉(zhuǎn)歸、轉(zhuǎn)診會(huì)診結(jié)果等。 例：型糖尿病隨訪監(jiān)測(cè)記錄表 晉中市健康檔案培訓(xùn)班教程55個(gè)人健康檔案6-病情流程表病情流程表 病情流程表（范例）病情流程表（范例）問題1高血壓日期與時(shí)間血壓（mmHg）心率（次/分）用藥及建議備

30、 注1995/05/207：00180/10696心痛定10mg tid1995/05/217：00180/106921995/06/158：00150/9080心痛定5mg tid晉中市健康檔案培訓(xùn)班教程56個(gè)人健康檔案7-轉(zhuǎn)診記錄轉(zhuǎn)診記錄病人的轉(zhuǎn)診去向：其他基層醫(yī)生、?？漆t(yī)生、護(hù) 士、治療師、社會(huì)工作者序號(hào)轉(zhuǎn)診日期原因轉(zhuǎn)至轉(zhuǎn)回時(shí)間轉(zhuǎn)回診斷處理備注晉中市健康檔案培訓(xùn)班教程57個(gè)人健康檔案8-會(huì)診記錄會(huì)診記錄序號(hào)會(huì)診日期原因會(huì)診醫(yī)生（醫(yī)院）會(huì)診診斷處理備注晉中市健康檔案培訓(xùn)班教程58個(gè)人健康檔案9住院記錄住院記錄序號(hào)診斷醫(yī)院名稱科室入院時(shí)間出院時(shí)間結(jié)果住院號(hào)晉中市健康檔案培訓(xùn)班教程59預(yù)防為導(dǎo)

31、向的記錄預(yù)防為導(dǎo)向的記錄：周期性健康檢查、預(yù)防接種、兒童生周期性健康檢查、預(yù)防接種、兒童生長發(fā)育評(píng)價(jià)、病人教育、危險(xiǎn)因素篩查及評(píng)價(jià)等。長發(fā)育評(píng)價(jià)、病人教育、危險(xiǎn)因素篩查及評(píng)價(jià)等。 周期性健康檢查計(jì)劃表周期性健康檢查計(jì)劃表姓名 年齡 40 性別 女 建表日期： 1999年12月10日 注：注：“O ”1年年1次次 “ ”1年年2次次 “ + ”1年年4次次年 齡項(xiàng) 目4041424344454647484950血 壓+心 率+血糖、血脂OOOOOO乳 腺 檢 查宮 頸 涂 片OOOOOO個(gè)人健康檔案9預(yù)防為導(dǎo)向的記錄晉中市健康檔案培訓(xùn)班教程60個(gè)人健康問題記錄(范例） 患者，女，68歲，初次到本

32、診所就診。自訴患糖尿病14年，近三年兩小腿麻木，有時(shí)出現(xiàn)針刺樣跳痛。雙手發(fā)麻，渾身乏力。體檢：身高168cm，體重81kg，血壓120/80mmHg，心率78次/分；四肢對(duì)稱性“手套或襪套”樣感覺障礙，雙膝腱反射減弱，心電圖正常；余無異常發(fā)現(xiàn)晉中市健康檔案培訓(xùn)班教程61個(gè)人健康問題記錄(范例） POMR健康問題記錄方式健康問題記錄方式SOAP書寫范例書寫范例問題1糖尿病記錄日期1999年2月6日S糖尿病14年，近三年兩小腿麻木，時(shí)有針刺樣跳痛。雙手麻木，全身乏力。O身高168cm，體重81kg；BP120/80mmHg, p78次/分；四肢對(duì)稱性“手套或襪套”樣感覺障礙，雙膝腱反射減弱，EKG

33、正常；余無異常發(fā)現(xiàn)。A診斷診斷：根據(jù)糖尿病病史，緩慢進(jìn)展的周圍神經(jīng)病變，為對(duì)稱性，下肢重于上肢，分布如手套襪套狀等特點(diǎn)，故診斷為：糖尿病末梢神經(jīng)病變、肥胖鑒別診斷鑒別診斷：應(yīng)與營養(yǎng)缺乏性和代謝性周圍神經(jīng)炎、中毒性周圍神經(jīng)炎相鑒別。晉中市健康檔案培訓(xùn)班教程62個(gè)人健康問題記錄(范例） POMR健康問題記錄方式健康問題記錄方式SOAP書寫范例書寫范例問題1糖尿病記錄日期1999年2月6日 P1、診斷計(jì)劃： （1）血糖及腎功能檢查 （2）肌電圖檢查 （3）查眼底2、 治療計(jì)劃： （1）控制糖尿病 （2）緩解疼痛：止痛藥 （3）維生素 （4）控制體重：避免食入高糖、高脂肪食物，限 制總熱量攝入，規(guī)律鍛

34、煉. 3、 病人指導(dǎo)計(jì)劃 （1）飲食治療的重要性 （2）強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)囑的重要性晉中市健康檔案培訓(xùn)班教程63 家庭健康檔案 家庭是個(gè)人生長發(fā)育及健康問題家庭是個(gè)人生長發(fā)育及健康問題/ /疾病的發(fā)生疾病的發(fā)生發(fā)展、傳播的重要環(huán)境，家庭與居民健康息息發(fā)展、傳播的重要環(huán)境，家庭與居民健康息息相關(guān)。以家庭為單位的保健是全科醫(yī)學(xué)專業(yè)的相關(guān)。以家庭為單位的保健是全科醫(yī)學(xué)專業(yè)的重要特色，全科醫(yī)生在個(gè)體病人照顧中必須注重要特色，全科醫(yī)生在個(gè)體病人照顧中必須注意收集其家庭資料，即建立家庭健康檔案意收集其家庭資料，即建立家庭健康檔案（Family Health Record）。）。晉中市健康檔案培訓(xùn)班教程64家庭健康檔

35、案 內(nèi)容包括：內(nèi)容包括：家庭的基本資料家庭的基本資料家系圖家系圖家庭評(píng)估資料家庭評(píng)估資料家庭主要問題目錄家庭主要問題目錄問題描述問題描述家庭各成員的個(gè)人健康檔案家庭各成員的個(gè)人健康檔案 晉中市健康檔案培訓(xùn)班教程65家庭健康檔案( (一一) ) 家庭基本資料家庭基本資料（fami1y profile）家庭基本資料包括家庭住址和家庭家庭基本資料包括家庭住址和家庭成員的個(gè)人的基本資料（姓名、性別、年成員的個(gè)人的基本資料（姓名、性別、年齡、職業(yè)、婚姻等）。齡、職業(yè)、婚姻等）。晉中市健康檔案培訓(xùn)班教程66家庭健康檔案( (二二) )家系圖（家系圖（family genogramfamily genogr

36、am） 以符號(hào)的形式對(duì)家庭結(jié)構(gòu)、成員間關(guān)系、以符號(hào)的形式對(duì)家庭結(jié)構(gòu)、成員間關(guān)系、病患?xì)v史進(jìn)行描述。病患?xì)v史進(jìn)行描述。 家系圖又稱為家系圖又稱為“家譜圖家譜圖”、“家庭樹家庭樹” 完成一個(gè)家系圖的平均時(shí)間為完成一個(gè)家系圖的平均時(shí)間為1616分鐘分鐘晉中市健康檔案培訓(xùn)班教程67家庭健康檔案 家系圖家系圖- -設(shè)計(jì)設(shè)計(jì)1. 31. 3或或3 3代以上；代以上；2. 2. 所有家庭成員的姓名；所有家庭成員的姓名；3. 3. 所有家庭成員的年齡或出生日期；所有家庭成員的年齡或出生日期；4. 4. 任何死亡，包括死亡年齡或日期及因；任何死亡，包括死亡年齡或日期及因；家庭成員的主要疾病或問題；家庭成員的主要

37、疾病或問題；6. 6. 標(biāo)出在同一處居住的成員；標(biāo)出在同一處居住的成員；7. 7. 結(jié)婚和離婚日期；結(jié)婚和離婚日期；8. 8. 將子女由左至右按年齡大小依次列出；將子女由左至右按年齡大小依次列出；9. 9. 說明所使用的所有符號(hào)的圖例；說明所使用的所有符號(hào)的圖例；10. 10. 簡明扼要的符號(hào)。簡明扼要的符號(hào)。晉中市健康檔案培訓(xùn)班教程68家庭健康檔案晉中市健康檔案培訓(xùn)班教程69家庭健康檔案晉中市健康檔案培訓(xùn)班教程70家庭健康檔案晉中市健康檔案培訓(xùn)班教程71家庭健康檔案晉中市健康檔案培訓(xùn)班教程72家庭健康檔案( (三三) )家庭評(píng)估資料家庭評(píng)估資料是對(duì)家庭結(jié)構(gòu)和家庭功能等評(píng)估資料的記是對(duì)家庭結(jié)構(gòu)

38、和家庭功能等評(píng)估資料的記錄。錄。家系圖、家庭圈、家庭關(guān)懷度指數(shù)、家庭家系圖、家庭圈、家庭關(guān)懷度指數(shù)、家庭適應(yīng)度等適應(yīng)度等晉中市健康檔案培訓(xùn)班教程73家庭結(jié)構(gòu)：一般可從家庭成員的基本情況或家系圖反映出家庭結(jié)構(gòu)：一般可從家庭成員的基本情況或家系圖反映出來。主要有以下幾種類型：來。主要有以下幾種類型：A：核心家庭：核心家庭指由父母及其未婚子女組成的家庭：核心家庭：核心家庭指由父母及其未婚子女組成的家庭也包括無子女如和養(yǎng)父母及養(yǎng)子女家庭也包括無子女如和養(yǎng)父母及養(yǎng)子女家庭 B、主干家庭：（又稱直系家庭）由一對(duì)已婚子女同其父、主干家庭：（又稱直系家庭）由一對(duì)已婚子女同其父母、未婚子女或未婚兄弟姐妹構(gòu)成的家

39、庭。母、未婚子女或未婚兄弟姐妹構(gòu)成的家庭。C、聯(lián)合家庭：（又稱復(fù)式家庭）是指由兩對(duì)或兩對(duì)以上同、聯(lián)合家庭：（又稱復(fù)式家庭）是指由兩對(duì)或兩對(duì)以上同代夫婦及其未婚或已婚子女組成的家庭。代夫婦及其未婚或已婚子女組成的家庭。D、其他家庭類型：包括單親家庭、單身家庭、群居家庭和、其他家庭類型：包括單親家庭、單身家庭、群居家庭和同性戀家庭。同性戀家庭。晉中市健康檔案培訓(xùn)班教程74家庭功能評(píng)估家庭功能評(píng)估 家庭功能的好壞直接關(guān)系到每個(gè)家庭成員的身心健康，及疾家庭功能的好壞直接關(guān)系到每個(gè)家庭成員的身心健康，及疾病預(yù)后。家庭功能評(píng)估采用病預(yù)后。家庭功能評(píng)估采用APGAR問卷：問卷：APGAR是代表家是代表家庭功

40、能庭功能5個(gè)部分的首個(gè)字母，此問卷可分兩個(gè)部分：個(gè)部分的首個(gè)字母，此問卷可分兩個(gè)部分：晉中市健康檔案培訓(xùn)班教程75第一部分：測(cè)量個(gè)人對(duì)家庭功能的整體滿意度第一部分：測(cè)量個(gè)人對(duì)家庭功能的整體滿意度 簡易簡易APGAR問卷的名稱和含義問卷的名稱和含義 名名 稱稱 含含 義義1、適應(yīng)度（Adaptation) 當(dāng)我遇到困難時(shí)，可以得到家人滿意的幫助2、合作度（Partnersirlp) 我很滿意家人與我討論各種事情以及分擔(dān)問題的方式3、成熟度（Growth) 我做的事情，家人都能接受且給予支持4、情感度（Affection) 我很滿意家人相互尊重、接受、重視等感情的表達(dá)5、親密度（Resolve)

41、很滿意家人與我攻讀時(shí)光的方式（旅游、娛樂等）晉中市健康檔案培訓(xùn)班教程76 以上以上5個(gè)問題有個(gè)問題有3個(gè)答案可供選擇，若答個(gè)答案可供選擇，若答“經(jīng)常這樣經(jīng)常這樣”得得2分，分，“偶爾偶爾”得得1分，分，“幾乎很少幾乎很少”得得0分。將分。將5個(gè)問題得個(gè)問題得分相加，總分分相加，總分710分表示家庭功能良好，分表示家庭功能良好，46分表示家庭功分表示家庭功能中度障礙，能中度障礙，03分表示家庭功能嚴(yán)重障礙。另外，通過分分表示家庭功能嚴(yán)重障礙。另外，通過分析每個(gè)問題得分情況，可以粗略了解家庭功能障礙的基本原析每個(gè)問題得分情況，可以粗略了解家庭功能障礙的基本原因，即哪一個(gè)方面的家庭功能出了問題因，即

42、哪一個(gè)方面的家庭功能出了問題。晉中市健康檔案培訓(xùn)班教程77第二部分：了解受測(cè)者與家庭其他成員間的個(gè)別關(guān)系，分良第二部分：了解受測(cè)者與家庭其他成員間的個(gè)別關(guān)系，分良好、較差、惡劣好、較差、惡劣3種程度。種程度。B、家庭圈：反映了病人主觀上對(duì)家庭的看法及其家庭關(guān)系、家庭圈：反映了病人主觀上對(duì)家庭的看法及其家庭關(guān)系網(wǎng)絡(luò)。反映了家庭成員間關(guān)系及親密程度。網(wǎng)絡(luò)。反映了家庭成員間關(guān)系及親密程度。 F:父親父親 M:母親母親 S:姐妹姐妹 P:病人病人sMFPMsFP晉中市健康檔案培訓(xùn)班教程78 病人是一個(gè)病人是一個(gè)38歲的單身男子，父親主宰全歲的單身男子，父親主宰全家，病人較自卑，極少請(qǐng)求家庭幫助。家，病

43、人較自卑，極少請(qǐng)求家庭幫助。 病人是一位病人是一位18歲的男青年，全家關(guān)系親密。歲的男青年，全家關(guān)系親密。晉中市健康檔案培訓(xùn)班教程79家庭健康檔案家庭生活周期的劃分家庭生活周期的劃分: :1 1、新婚；、新婚；2 2、第一個(gè)孩子出生（最大孩子、第一個(gè)孩子出生（最大孩子0-300-30個(gè)月）個(gè)月）3 3、有學(xué)齡前兒童（最大孩子、有學(xué)齡前兒童（最大孩子3030個(gè)月個(gè)月-6-6歲）歲）4 4、有學(xué)齡兒童（、有學(xué)齡兒童（6-136-13歲）歲）5 5、有青少年（、有青少年（1313歲歲- -離家）離家）6 6、孩子離家創(chuàng)業(yè)（最大孩子離家、孩子離家創(chuàng)業(yè)（最大孩子離家- -最小孩子離家）最小孩子離家）7

44、7、空巢期（父母獨(dú)處至退休）、空巢期（父母獨(dú)處至退休）8 8、退休（退休、退休（退休- -死亡）死亡）晉中市健康檔案培訓(xùn)班教程80家庭健康檔案( (四四) )家庭問題目錄家庭問題目錄 主要記錄家庭和家庭生活周期各階段存在或發(fā)生的較為主要記錄家庭和家庭生活周期各階段存在或發(fā)生的較為重大的生理、心理和社會(huì)問題、家庭功能評(píng)價(jià)結(jié)果等。重大的生理、心理和社會(huì)問題、家庭功能評(píng)價(jià)結(jié)果等。 家庭問題的診斷需要征得病人的知情同意。家庭問題的診斷需要征得病人的知情同意。 家庭生活周期的劃分對(duì)全科醫(yī)生實(shí)施以家庭為單位的照家庭生活周期的劃分對(duì)全科醫(yī)生實(shí)施以家庭為單位的照顧有較大幫助。全科醫(yī)生可根據(jù)家庭所處生活周期，對(duì)

45、顧有較大幫助。全科醫(yī)生可根據(jù)家庭所處生活周期，對(duì)家庭提出保健指導(dǎo)建議家庭提出保健指導(dǎo)建議（五）家庭成員的健康資料（略）（五）家庭成員的健康資料（略）晉中市健康檔案培訓(xùn)班教程81社區(qū)健康檔案 建立社區(qū)健康檔案（建立社區(qū)健康檔案（Community Health Records），是把社區(qū)視為一個(gè)被照顧者，），是把社區(qū)視為一個(gè)被照顧者，收集社區(qū)自身特有的特征和健康問題，并收集社區(qū)自身特有的特征和健康問題，并進(jìn)行社區(qū)特征和健康需求評(píng)價(jià)，最終達(dá)到進(jìn)行社區(qū)特征和健康需求評(píng)價(jià)，最終達(dá)到以社區(qū)為導(dǎo)向進(jìn)行整體性、協(xié)調(diào)性醫(yī)療保以社區(qū)為導(dǎo)向進(jìn)行整體性、協(xié)調(diào)性醫(yī)療保健服務(wù)的目的。健服務(wù)的目的。晉中市健康檔案培訓(xùn)班教

46、程82 較完整的社區(qū)健康檔案一般包括較完整的社區(qū)健康檔案一般包括: : 1 1、 社區(qū)基本資料社區(qū)基本資料 2 2、 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源 3 3、 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)狀況社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)狀況 4 4、 社區(qū)居民健康狀況社區(qū)居民健康狀況 晉中市健康檔案培訓(xùn)班教程83( (一一) )社區(qū)基本資料社區(qū)基本資料1 1、社區(qū)人口學(xué)資料：、社區(qū)人口學(xué)資料： 總?cè)丝跀?shù)、年齡性別構(gòu)成、負(fù)擔(dān)人口比例、職業(yè)、教育程度、婚姻構(gòu)成、出生率、死亡率、人口自然增長率、平均壽命、種族特征等。2 2、社區(qū)的環(huán)境狀況：、社區(qū)的環(huán)境狀況： 地理位置、范圍、自然氣候、環(huán)境狀況、衛(wèi)生設(shè)施和衛(wèi)生條件、水源、交通情況、宗教及傳統(tǒng)習(xí)俗

47、等。晉中市健康檔案培訓(xùn)班教程843 3、社區(qū)的經(jīng)濟(jì)和組織狀況：、社區(qū)的經(jīng)濟(jì)和組織狀況： 居民的人均收入、消費(fèi)水平，社區(qū)的各種組織機(jī)構(gòu)，尤其是與全科醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的一些組織和機(jī)構(gòu)，如街道辦事處、居委會(huì)、健康促進(jìn)會(huì)、志愿者協(xié)會(huì)等等。4 4、社區(qū)可動(dòng)員的潛力：、社區(qū)可動(dòng)員的潛力： 社區(qū)內(nèi)可以被動(dòng)員起來參與和支持社區(qū)居民健康服務(wù)活動(dòng)的人力、物力和財(cái)力資源。人群的健康信念、求醫(yī)愿望等。晉中市健康檔案培訓(xùn)班教程85( (二二) )社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源 - -包括社區(qū)的衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生人力資源狀況。( (三三) ) 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)狀況社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)狀況 -門診量統(tǒng)計(jì)、就診原因分類、常見健康問題的種類

48、及構(gòu)成、門診疾病種類及構(gòu)成； -轉(zhuǎn)會(huì)診病種及轉(zhuǎn)至單位和科室、轉(zhuǎn)會(huì)診率及轉(zhuǎn)會(huì)診的適宜程度分析等； -家庭病床數(shù)、家庭訪視人次、家訪原因、家庭問題分類及處理情況等； -住院情況統(tǒng)計(jì)，包括住院率、患病種類及構(gòu)成、住院的時(shí)間等。晉中市健康檔案培訓(xùn)班教程86 ( (四四) )社區(qū)居民的健康狀況社區(qū)居民的健康狀況 1. 健康問題的分布及嚴(yán)重程度：發(fā)病率、患病率、殘疾率及疾病構(gòu)成、疾病譜，死亡率、病死率嬰兒死亡率、特殊人群死亡率、社區(qū)死亡順位、社區(qū)死因譜及死因譜等。 2. 健康危險(xiǎn)因素評(píng)估：飲食習(xí)慣、缺乏鍛煉、生活壓力事件、就醫(yī)行為、獲得衛(wèi)生服務(wù)的障礙等。晉中市健康檔案培訓(xùn)班教程87(1)發(fā)病率發(fā)病率：是表

49、示一定期間內(nèi)，某人群中某病新病 例出現(xiàn)的頻率。(2)患病率患病率：又稱現(xiàn)患率，是指某特定時(shí)間內(nèi)某病的 現(xiàn)患（新、舊）病例數(shù)與同期平均人口數(shù) 之比。(3)社區(qū)疾病譜社區(qū)疾病譜：是指將社區(qū)居民所患疾病進(jìn)行統(tǒng)計(jì) 分析，然后將各類疾病構(gòu)成情況排出 順位。(4)社區(qū)疾病分布：社區(qū)疾病分布： （如在不同年齡、性別、職業(yè)的分布）晉中市健康檔案培訓(xùn)班教程88死亡率：死亡率：某人群在一定期間內(nèi)總死亡人數(shù)占 該人群同期平均人口數(shù)之比。社區(qū)死因譜社區(qū)死因譜：是指將社區(qū)居民的死亡原因進(jìn) 行分析，根據(jù)各種死因構(gòu)成情 況排出順位，即得出死因譜。死因構(gòu)成死因構(gòu)成：是指某類原因死亡數(shù)占總死亡數(shù) 的百分比，可列表表示。死因別死

50、亡率死因別死亡率：是指某種原因（疾?。┧?的死亡率。是死因分析中的 重要指標(biāo)，反映各類病傷死 亡對(duì)居民生命的危害程度。晉中市健康檔案培訓(xùn)班教程89晉中市健康檔案培訓(xùn)班教程90 多元化信息 采集方式 檔案建立原則 檔案建立主體 門診科室門診科室住院部住院部家庭病床科室家庭病床科室預(yù)防保健科室預(yù)防保健科室社社區(qū)區(qū)衛(wèi)衛(wèi)生生服服務(wù)務(wù)人人員員患者就診患者就診 入戶服務(wù)入戶服務(wù)疾病篩查疾病篩查 健康體檢健康體檢晉中市健康檔案培訓(xùn)班教程91確定建檔對(duì)象確定建檔對(duì)象詢問詢問分類分類建立健康檔案建立健康檔案歸檔歸檔保管保管調(diào)用、更新調(diào)用、更新 具體流程具體流程發(fā)放居民信息卡發(fā)放居民信息卡晉中市健康檔案培訓(xùn)班教

51、程92社區(qū)居民健康檔案管理流程圖晉中市健康檔案培訓(xùn)班教程93社區(qū)居民健康檔案管理流程圖（續(xù)）晉中市健康檔案培訓(xùn)班教程94確定建檔對(duì)象到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診（或?qū)で蠼】档缴鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診（或?qū)で蠼】底稍儭⒅笇?dǎo)等）的本社區(qū)常住居民咨詢、指導(dǎo)等）的本社區(qū)常住居民社區(qū)衛(wèi)生社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)重點(diǎn)服務(wù)重點(diǎn)管理人群管理人群本社區(qū)常住中老年人、育齡本社區(qū)常住中老年人、育齡期和更年期婦女、孕產(chǎn)婦、期和更年期婦女、孕產(chǎn)婦、0 03 3歲兒童、高血壓及糖歲兒童、高血壓及糖尿病等部分病種的慢性病病尿病等部分病種的慢性病病人人建檔對(duì)象建檔對(duì)象的確定的確定本社區(qū)常住人口本社區(qū)常住人口尚未建立健康檔案尚未建立健康檔案愿意建檔

52、愿意建檔晉中市健康檔案培訓(xùn)班教程95精神分裂癥精神分裂癥患者年檢表患者年檢表現(xiàn)有疾病管理效果現(xiàn)有疾病管理效果及下次年檢目標(biāo)表及下次年檢目標(biāo)表 健康評(píng)價(jià)表健康評(píng)價(jià)表建立居民個(gè)人健康檔案 填寫首頁 填寫年檢表 詢問個(gè)人一般情況詢問個(gè)人一般情況 詢問個(gè)人詢問個(gè)人 健健 康康 史史 包括姓名、性別、出生日期、包括姓名、性別、出生日期、民族、身份證號(hào)、家庭住址、民族、身份證號(hào)、家庭住址、聯(lián)系電話、工作單位、聯(lián)系聯(lián)系電話、工作單位、聯(lián)系人姓名與電話以及是否為常人姓名與電話以及是否為常住人口、血型、文化程度、住人口、血型、文化程度、從事職業(yè)、婚姻狀況、醫(yī)療從事職業(yè)、婚姻狀況、醫(yī)療費(fèi)用支付方式等費(fèi)用支付方式等

53、 包括過敏史及過敏物質(zhì)、包括過敏史及過敏物質(zhì)、有害因素暴露史、慢性病有害因素暴露史、慢性病既往史、手術(shù)史、外傷史、既往史、手術(shù)史、外傷史、家族史、遺傳病史、有無家族史、遺傳病史、有無殘疾等殘疾等 生活方式及生活方式及疾病用藥情況表疾病用藥情況表健康檢查表健康檢查表婦女年檢表婦女年檢表晉中市健康檔案培訓(xùn)班教程96概念概念各類社區(qū)管理人群隨訪表各類社區(qū)管理人群隨訪表孕孕 產(chǎn)產(chǎn) 婦婦 健康管理記錄表健康管理記錄表 0-3歲兒童健康管理記錄表歲兒童健康管理記錄表 建立居民個(gè)人健康檔案 填寫服務(wù)記錄表 填寫封面 隨訪表隨訪表 接診記錄接診記錄 轉(zhuǎn)會(huì)診記錄轉(zhuǎn)會(huì)診記錄（轉(zhuǎn)診單）（轉(zhuǎn)診單） 填寫健康問題目錄

54、長期性健康問題目錄長期性健康問題目錄暫時(shí)性健康問題目錄暫時(shí)性健康問題目錄 填寫居民信 息 卡 長期性健康問題長期性健康問題：建檔對(duì)象存在的能夠長期影響其建檔對(duì)象存在的能夠長期影響其健康狀況的慢性病、危險(xiǎn)生活行健康狀況的慢性病、危險(xiǎn)生活行為方式、不良心理狀態(tài)以及相關(guān)為方式、不良心理狀態(tài)以及相關(guān)的家族病史和遺傳病史等的家族病史和遺傳病史等 暫時(shí)性健康問題：暫時(shí)性健康問題：指暫時(shí)性的、急性疾病或生活事指暫時(shí)性的、急性疾病或生活事件件 晉中市健康檔案培訓(xùn)班教程97居民健康檔案的維護(hù) 調(diào)用與更新 中心（站) 入戶服務(wù)服服 務(wù)務(wù) 地地 點(diǎn)點(diǎn) 日日 常常 復(fù)復(fù) 診診 或或 隨隨 訪訪 者者 服服 務(wù)務(wù) 對(duì)象

55、對(duì)象 檔檔 案案 調(diào)調(diào) 用用年度復(fù)診或周年度復(fù)診或周期性健康檢查期性健康檢查 出示居民信息卡出示居民信息卡導(dǎo)診人員到健康檔案室導(dǎo)診人員到健康檔案室調(diào)取健康檔案并轉(zhuǎn)交給調(diào)取健康檔案并轉(zhuǎn)交給接診醫(yī)生或責(zé)任醫(yī)生接診醫(yī)生或責(zé)任醫(yī)生 由入戶服務(wù)的醫(yī)護(hù)由入戶服務(wù)的醫(yī)護(hù)人員到健康檔案室人員到健康檔案室調(diào)取相應(yīng)服務(wù)對(duì)象調(diào)取相應(yīng)服務(wù)對(duì)象的個(gè)人健康檔案的個(gè)人健康檔案 一一 般般 人人 群群 入入 戶戶 服服 務(wù)務(wù) 社區(qū)重點(diǎn)管社區(qū)重點(diǎn)管理人群隨訪理人群隨訪晉中市健康檔案培訓(xùn)班教程98居民健康檔案的維護(hù) 調(diào)用與更新 中心（站) 入戶服務(wù)服服 務(wù)務(wù) 地地 點(diǎn)點(diǎn) 日日 常常 復(fù)復(fù) 診診 或或 隨隨 訪訪 者者 服服 務(wù)務(wù)

56、 對(duì)象對(duì)象 檔檔 案案 更更 新新年度復(fù)診或周年度復(fù)診或周期性健康檢查期性健康檢查 一一 般般 人人 群群 入入 戶戶 服服 務(wù)務(wù) 社區(qū)重點(diǎn)管社區(qū)重點(diǎn)管理人群隨訪理人群隨訪對(duì)一般復(fù)診填寫接診記錄和對(duì)一般復(fù)診填寫接診記錄和/或或其它應(yīng)記錄的項(xiàng)目，并補(bǔ)充或更其它應(yīng)記錄的項(xiàng)目，并補(bǔ)充或更新個(gè)人健康檔案中的長期性健康新個(gè)人健康檔案中的長期性健康問題目錄或暫時(shí)性健康問題目錄。問題目錄或暫時(shí)性健康問題目錄。接診完畢，由接診醫(yī)生將居民健接診完畢，由接診醫(yī)生將居民健康檔案匯總、歸檔?？禉n案匯總、歸檔。 對(duì)重點(diǎn)管理人群，由責(zé)任醫(yī)生填對(duì)重點(diǎn)管理人群，由責(zé)任醫(yī)生填寫居民個(gè)人健康檔案中的接診記寫居民個(gè)人健康檔案中的接

57、診記錄或相應(yīng)的隨訪表，并補(bǔ)充或更錄或相應(yīng)的隨訪表，并補(bǔ)充或更新個(gè)人健康檔案中的長期性健康新個(gè)人健康檔案中的長期性健康問題目錄或暫時(shí)性健康問題目錄。問題目錄或暫時(shí)性健康問題目錄。接診完畢，由責(zé)任醫(yī)生將居民健接診完畢，由責(zé)任醫(yī)生將居民健康檔案匯總、歸檔?？禉n案匯總、歸檔。 對(duì)年檢者接診醫(yī)生或責(zé)任醫(yī)生應(yīng)對(duì)年檢者接診醫(yī)生或責(zé)任醫(yī)生應(yīng)根據(jù)年檢表的內(nèi)容，為就診者進(jìn)根據(jù)年檢表的內(nèi)容，為就診者進(jìn)行檢查，并填寫新一年度的健康行檢查，并填寫新一年度的健康管理年檢表，同時(shí)，根據(jù)情況補(bǔ)管理年檢表，同時(shí)，根據(jù)情況補(bǔ)充或更新居民個(gè)人健康檔案中的充或更新居民個(gè)人健康檔案中的長期性健康問題目錄或暫時(shí)性健長期性健康問題目錄或暫

58、時(shí)性健康問題目錄。接診完畢，由接診康問題目錄。接診完畢，由接診醫(yī)生或責(zé)任醫(yī)生將居民健康檔案醫(yī)生或責(zé)任醫(yī)生將居民健康檔案匯總、歸檔。匯總、歸檔。 晉中市健康檔案培訓(xùn)班教程99六、全科醫(yī)療健康檔案的建立1 1、字跡清楚、問題描述完整、精確和真實(shí)，符、字跡清楚、問題描述完整、精確和真實(shí)，符合邏輯；合邏輯；2 2、資料的記錄須保持動(dòng)態(tài)連續(xù)性，除了記錄病、資料的記錄須保持動(dòng)態(tài)連續(xù)性，除了記錄病患資料外還要求記錄為病人所提供的健康教育患資料外還要求記錄為病人所提供的健康教育內(nèi)容；個(gè)別內(nèi)容需要根據(jù)個(gè)別病人的特殊健康內(nèi)容；個(gè)別內(nèi)容需要根據(jù)個(gè)別病人的特殊健康狀況而添加，如隨訪表；檔案中各類項(xiàng)目建立狀況而添加，如

59、隨訪表；檔案中各類項(xiàng)目建立后，應(yīng)有較高的利用率。后，應(yīng)有較高的利用率。晉中市健康檔案培訓(xùn)班教程100六、全科醫(yī)療健康檔案的建立3、最方便的方法，是在全科醫(yī)生的門診工作最方便的方法，是在全科醫(yī)生的門診工作中逐步開展；也可通過某些調(diào)查活動(dòng)突擊中逐步開展；也可通過某些調(diào)查活動(dòng)突擊進(jìn)行。主要問題目錄的填寫是動(dòng)態(tài)的，隨進(jìn)行。主要問題目錄的填寫是動(dòng)態(tài)的，隨病人的健康狀況變化進(jìn)行填寫病人的健康狀況變化進(jìn)行填寫。4、SOAP方式的病程記錄，要求主觀資料、方式的病程記錄，要求主觀資料、客觀資料、評(píng)價(jià)和管理計(jì)劃各項(xiàng)目分開書客觀資料、評(píng)價(jià)和管理計(jì)劃各項(xiàng)目分開書寫，以利于把有關(guān)項(xiàng)目記錄的資料進(jìn)行分寫，以利于把有關(guān)項(xiàng)目

60、記錄的資料進(jìn)行分類和統(tǒng)計(jì)。類和統(tǒng)計(jì)。晉中市健康檔案培訓(xùn)班教程101六、全科醫(yī)療健康檔案的建立5、家庭健康檔案有兩種建立方式。家庭健康檔案有兩種建立方式。(1)(1)給每給每一戶建立一本家庭健康檔案；一戶建立一本家庭健康檔案；(2)(2)結(jié)合全科結(jié)合全科醫(yī)療服務(wù)的開展，逐步把相關(guān)的家庭資料醫(yī)療服務(wù)的開展，逐步把相關(guān)的家庭資料納入個(gè)人健康檔案，而不單獨(dú)建立家庭健納入個(gè)人健康檔案，而不單獨(dú)建立家庭健康檔案。康檔案。晉中市健康檔案培訓(xùn)班教程102六、全科醫(yī)療健康檔案的建立6、社區(qū)健康檔案的資料，可來自衛(wèi)生行政部、社區(qū)健康檔案的資料，可來自衛(wèi)生行政部門、政府部門、公安部門現(xiàn)有的資料；其門、政府部門、公安