抗心絞痛藥本PPT學(xué)習(xí)教案

1、會計學(xué)1抗心絞痛藥本抗心絞痛藥本第1頁/共36頁第2頁/共36頁供血多3/4心率加快由于心動周期的縮短主要是心室舒張期縮短 故冠脈血流量第3頁/共36頁心絞痛概述心絞痛概述第4頁/共36頁1 1 勞累性心絞痛勞累性心絞痛：穩(wěn)定型：穩(wěn)定型 初發(fā)型初發(fā)型 惡化型惡化型3 混合性心絞痛：混合性心絞痛：心絞痛概述心絞痛概述臨床分型臨床分型2 2 自發(fā)性心絞痛自發(fā)性心絞痛 ：臥位型：臥位型 中間綜合征中間綜合征 變異型變異型 梗死后心絞痛梗死后心絞痛 不穩(wěn)定型不穩(wěn)定型心絞痛心絞痛第5頁/共36頁耗氧量耗氧量供氧量供氧量冠脈病變：冠脈病變：冠脈痙攣冠脈痙攣冠脈粥樣硬化冠脈粥樣硬化血栓形成血栓形成三大因素：

2、三大因素：心室壁張力心室壁張力心肌收縮力心肌收縮力心率心率無氧代謝產(chǎn)物乳酸無氧代謝產(chǎn)物乳酸丙酮酸、組胺丙酮酸、組胺k+k+等聚積等聚積刺激神經(jīng)末梢刺激神經(jīng)末梢 心心 絞絞 痛痛第6頁/共36頁 影響心肌耗氧的因素影響心肌耗氧的因素心率和收縮力心率和收縮力：心率：心率，收縮力，收縮力 ，耗氧增，耗氧增加加心室壁肌張力心室壁肌張力：影響最大影響最大。與心室容積和室腔。與心室容積和室腔內(nèi)壓力成正比，張力越高耗氧越大內(nèi)壓力成正比，張力越高耗氧越大射血時間射血時間：每搏射血時間與心率的乘積，射血：每搏射血時間與心率的乘積，射血 時室壁張力最高，射血時間越久時室壁張力最高，射血時間越久， 耗氧越多耗氧越多

3、第7頁/共36頁冠冠脈脈痙痙攣攣硬硬化化或或血血栓栓冠冠脈脈狹狹窄窄心肌缺血缺氧心肌缺血缺氧耗耗氧氧量量增增加加室壁張室壁張力增加力增加收縮收縮力增強力增強心率心率增快增快無氧代謝產(chǎn)物乳酸、丙酮酸、組無氧代謝產(chǎn)物乳酸、丙酮酸、組胺、胺、k+k+等聚積，刺激神經(jīng)末梢等聚積，刺激神經(jīng)末梢 心心 絞絞 痛痛治療原則：治療原則：1 1 增加心肌的氧供增加心肌的氧供：冠脈病變：冠脈病變-擴(kuò)張有限擴(kuò)張有限2 2 降低心肌的耗氧降低心肌的耗氧：主要措施：主要措施第8頁/共36頁如何治療如何治療？1 舒張血管，舒張血管，降低心臟前降低心臟前 后負(fù)荷，降低室壁張力后負(fù)荷，降低室壁張力2 減慢心率和減弱收縮力減慢

4、心率和減弱收縮力3 舒張冠脈或促進(jìn)側(cè)枝循舒張冠脈或促進(jìn)側(cè)枝循 環(huán)形成環(huán)形成而增加供血而增加供血 4 抑制血小板聚積和抗抑制血小板聚積和抗 血血 栓形成栓形成第9頁/共36頁 硝酸酯類硝酸酯類： 硝酸甘油硝酸甘油 受體阻斷藥受體阻斷藥：普萘洛爾普萘洛爾 鈣拮抗藥：鈣拮抗藥： 硝苯地平硝苯地平 抗心絞痛藥物抗心絞痛藥物抗血小板藥抗血小板藥 抗血栓藥抗血栓藥第10頁/共36頁第二節(jié)第二節(jié) 硝酸酯類硝酸酯類 硝酸酯類硝酸酯類 硝酸甘油硝酸甘油 硝酸異山梨醇酯硝酸異山梨醇酯第11頁/共36頁硝酸酯硝酸酯類藥物類藥物 NOSMC or ECSMC or EC中鳥苷酸環(huán)化酶（中鳥苷酸環(huán)化酶（GCGC） cG

5、MPcGMP Ca2+內(nèi)流內(nèi)流 MLCK- MLCKP血管平滑肌舒張血管平滑肌舒張作作 用用 機(jī)機(jī) 制制第12頁/共36頁 體內(nèi)過程體內(nèi)過程 口服首關(guān)消除明顯口服首關(guān)消除明顯 舌下含服舌下含服，也可經(jīng)皮給藥，也可經(jīng)皮給藥 2 25 5分鐘出現(xiàn)作用，維持分鐘出現(xiàn)作用，維持20203030分鐘分鐘 肝內(nèi)代謝，腎臟排出肝內(nèi)代謝，腎臟排出硝酸甘油硝酸甘油第13頁/共36頁 藥理作用藥理作用-血管舒張效應(yīng)血管舒張效應(yīng)1.降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量耗氧耗氧室壁張力室壁張力靜脈擴(kuò)張靜脈擴(kuò)張回心血量回心血量舒張末心舒張末心室容積室容積動脈擴(kuò)張動脈擴(kuò)張射血阻力射血阻力收縮末心收縮末心室容積室容積硝酸甘油硝酸甘

6、油第14頁/共36頁硝酸甘油硝酸甘油冠脈血管擴(kuò)張冠脈血管擴(kuò)張供供 血血擴(kuò)張側(cè)支血管擴(kuò)張側(cè)支血管第15頁/共36頁4.4.保護(hù)缺血的心肌細(xì)胞保護(hù)缺血的心肌細(xì)胞 硝酸酯類釋放硝酸酯類釋放NONO，促進(jìn)內(nèi)源性，促進(jìn)內(nèi)源性PGIPGI2 2、降鈣素基、降鈣素基因相關(guān)肽（因相關(guān)肽（CGRPCGRP）等物質(zhì)釋放）等物質(zhì)釋放5.5.抗血栓形成抗血栓形成 NONO還能抑制血小板聚集和黏附，具還能抑制血小板聚集和黏附，具 有抗血栓形成的作用有抗血栓形成的作用硝酸甘油硝酸甘油第16頁/共36頁冠脈血管擴(kuò)張冠脈血管擴(kuò)張供血擴(kuò)張側(cè)枝血管血壓下降血壓下降反射性心率反射性心率收縮力收縮力耗氧耗氧( (治療矛盾治療矛盾)

7、)耗氧耗氧小動脈擴(kuò)張射血阻力收縮末心室容積小靜脈擴(kuò)張小靜脈擴(kuò)張回心血量回心血量舒張末心室容積舒張末心室容積室壁張力室壁張力第17頁/共36頁 【臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用】 防治各型心絞痛防治各型心絞痛預(yù)防發(fā)作：皮膚貼劑預(yù)防發(fā)作：皮膚貼劑控制急性發(fā)作：舌下含服或氣霧吸控制急性發(fā)作：舌下含服或氣霧吸重癥心絞痛：首選硝酸甘油靜滴重癥心絞痛：首選硝酸甘油靜滴硝酸甘油硝酸甘油優(yōu)點：縮小心室容積優(yōu)點：縮小心室容積心室壁肌張力心室壁肌張力缺缺點：反射性心率點：反射性心率，合用普萘洛爾可，合用普萘洛爾可避免避免第18頁/共36頁【臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用】 急性心肌梗死急性心肌梗死 早期應(yīng)用可縮小心室容積，縮小梗塞面積早期應(yīng)

8、用可縮小心室容積，縮小梗塞面積 心衰的治療心衰的治療 降低前后負(fù)荷，降低前后負(fù)荷，CHFCHF需與強需與強 心苷合用心苷合用 硝酸甘油硝酸甘油第19頁/共36頁 不良反應(yīng)不良反應(yīng) 血管擴(kuò)張效應(yīng)血管擴(kuò)張效應(yīng)：搏動性頭痛、皮膚潮紅、心悸、升高顱內(nèi)壓、眼內(nèi)壓、直立性低血壓：搏動性頭痛、皮膚潮紅、心悸、升高顱內(nèi)壓、眼內(nèi)壓、直立性低血壓加重心絞痛發(fā)作加重心絞痛發(fā)作劑量大劑量大, ,反射性心率反射性心率 連續(xù)用藥產(chǎn)生耐受性：與生成連續(xù)用藥產(chǎn)生耐受性：與生成NO NO 過程過程 中巰基耗竭有關(guān)中巰基耗竭有關(guān) 高鐵血紅蛋白血癥高鐵血紅蛋白血癥：嘔：嘔 吐，紫紺吐，紫紺 硝酸甘油硝酸甘油第20頁/共36頁普萘洛

9、爾（普萘洛爾（心得安心得安） 美托洛爾美托洛爾 、阿替洛爾、阿替洛爾醋丁洛爾醋丁洛爾 、吲哚洛爾、吲哚洛爾 受體阻斷藥受體阻斷藥第21頁/共36頁阻斷阻斷11 受體受體心率心率收縮力收縮力耗氧耗氧受體阻斷藥受體阻斷藥第22頁/共36頁2 2、改善缺血區(qū)供血、改善缺血區(qū)供血 耗氧耗氧非缺血區(qū)心肌的血管阻力非缺血區(qū)心肌的血管阻力缺血區(qū)代謝產(chǎn)物使冠脈擴(kuò)張缺血區(qū)代謝產(chǎn)物使冠脈擴(kuò)張血流流向缺血區(qū)血流流向缺血區(qū)舒張期延長舒張期延長血流從心外血流從心外流入內(nèi)膜流入內(nèi)膜心率心率供供氧氧受體阻斷藥受體阻斷藥第23頁/共36頁 5 5、抑制血小板聚集、抑制血小板聚集減減 少血栓形成少血栓形成4 4、抑制脂肪分解、

10、抑制脂肪分解 抑制脂肪水解酶，脂肪分解抑制脂肪水解酶，脂肪分解第24頁/共36頁耗氧耗氧非缺血區(qū)心非缺血區(qū)心肌的血管阻肌的血管阻力力缺血區(qū)代謝產(chǎn)缺血區(qū)代謝產(chǎn)物使冠脈擴(kuò)張物使冠脈擴(kuò)張血流流血流流向缺血向缺血區(qū)區(qū)舒張期延長舒張期延長血流從心外血流從心外流入內(nèi)膜流入內(nèi)膜心率心率供氧供氧阻斷阻斷11受體受體心率心率收縮力收縮力耗氧耗氧心室容積心室容積射血時間射血時間室壁張力室壁張力耗氧耗氧( (治療矛盾治療矛盾) )第25頁/共36頁 臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型心絞痛穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型心絞痛對伴高血壓及心律失常者更適用。對心梗能縮小對伴高血壓及心律失常者更適用。對心梗能縮小梗死范圍梗死范圍不適用

11、于變異型心絞痛不適用于變異型心絞痛 冠脈冠脈-R-R阻斷，能使阻斷，能使-R-R占優(yōu)勢，易占優(yōu)勢，易 致冠脈收縮致冠脈收縮 心肌梗死心肌梗死 應(yīng)用時能縮小梗死范圍應(yīng)用時能縮小梗死范圍, ,但但 抑制心力應(yīng)慎用抑制心力應(yīng)慎用 受體阻斷藥受體阻斷藥第26頁/共36頁優(yōu)點：減慢心率優(yōu)點：減慢心率缺點：缺點：心室容積增大心室容積增大受體阻斷藥受體阻斷藥 硝酸甘油與普萘洛爾合用可增效硝酸甘油與普萘洛爾合用可增效兩藥均可降低心肌耗氧量兩藥均可降低心肌耗氧量普萘洛爾可糾正硝酸甘油反射性引起的心率加快普萘洛爾可糾正硝酸甘油反射性引起的心率加快硝酸甘油可糾正普萘洛爾引起的心室容積增大硝酸甘油可糾正普萘洛爾引起的

12、心室容積增大第27頁/共36頁 不良反應(yīng)及注意事項不良反應(yīng)及注意事項 注意心血管的抑制作用注意心血管的抑制作用個體差異大，宜從小劑量開始個體差異大，宜從小劑量開始不宜突然停藥不宜突然停藥心動過緩、嚴(yán)重心功能不全、低血壓、心動過緩、嚴(yán)重心功能不全、低血壓、 血脂異常、房室傳導(dǎo)阻滯和支哮禁用血脂異常、房室傳導(dǎo)阻滯和支哮禁用受體阻斷藥受體阻斷藥第28頁/共36頁硝苯地平硝苯地平維拉帕米維拉帕米地爾硫卓地爾硫卓鈣通道阻滯藥鈣通道阻滯藥第29頁/共36頁1 1、降低心肌耗氧量、降低心肌耗氧量2 2、改善缺血區(qū)供血、改善缺血區(qū)供血 擴(kuò)張外周血擴(kuò)張外周血管管心臟負(fù)荷心臟負(fù)荷耗氧耗氧心收縮力心收縮力心率心率冠

13、脈擴(kuò)張冠脈擴(kuò)張耗氧耗氧【藥理作用藥理作用】鈣通道阻滯藥鈣通道阻滯藥第30頁/共36頁3 3、保護(hù)缺血心肌、保護(hù)缺血心肌 心肌缺血心肌缺血Ca2+在細(xì)在細(xì)胞內(nèi)聚集胞內(nèi)聚集鈣超負(fù)荷鈣超負(fù)荷線粒體腫大線粒體腫大心肌細(xì)胞損害心肌細(xì)胞損害鈣拮抗藥鈣拮抗藥（一（一）鈣通道阻滯藥鈣通道阻滯藥第31頁/共36頁鈣通道阻滯藥鈣通道阻滯藥第32頁/共36頁臨床上鈣拮抗藥與臨床上鈣拮抗藥與 受體阻斷藥合用治療心絞痛，特別是受體阻斷藥合用治療心絞痛，特別是硝苯地平與普萘洛爾合用硝苯地平與普萘洛爾合用更為安全，對心絞痛伴高血壓及心率加快者最為適宜更為安全，對心絞痛伴高血壓及心率加快者最為適宜普萘洛爾可消除硝苯地平普萘洛爾可消除硝苯地平引起的反射性心動過速引起的反射性心動過速 硝苯地平可抵消普萘洛爾收縮血管的作用硝苯地平可抵消普萘洛爾收縮血管的作用 兩者合用對降低心肌耗兩者合用對降低心肌耗 氧