腦干出血PPT講課教案

1、腦干出血PPT概述概述 (1)(1)腦干出血是神經(jīng)系統(tǒng)急重癥，其預(yù)后差，病死腦干出血是神經(jīng)系統(tǒng)急重癥，其預(yù)后差，病死率高。率高。 (2)(2)腦干出血量在腦干出血量在15ml15ml以下的，死亡率以下的，死亡率17.1%17.1%左右。左右。腦干出血量在腦干出血量在15ml15ml以上，死亡率以上，死亡率81.8%81.8%左右。其中左右。其中腦干出血量超過腦干出血量超過20ml20ml以上的死亡率更高。以上的死亡率更高。 （3 3）腦干出血量較少者（）腦干出血量較少者（6 69ml9ml左右），一般在左右），一般在大量應(yīng)用白蛋白大量應(yīng)用白蛋白1 12 2周左右，意識障礙多有恢復(fù)，周左右，意識

2、障礙多有恢復(fù)，腦干功能障礙明顯好轉(zhuǎn)，生命體征趨于平穩(wěn)。腦干功能障礙明顯好轉(zhuǎn)，生命體征趨于平穩(wěn)。 （4 4）在中等量腦干出血（）在中等量腦干出血（101014ml14ml左右）、癥狀左右）、癥狀較重者，大劑量持續(xù)應(yīng)用白蛋白一般在較重者，大劑量持續(xù)應(yīng)用白蛋白一般在3 34 4周左周左右，部分病人生命體癥漸趨于平穩(wěn)。右，部分病人生命體癥漸趨于平穩(wěn)。病因病因 高血壓高血壓動脈硬化是腦干出血的主要高血壓高血壓動脈硬化是腦干出血的主要病因，腦干出血多由高血壓導(dǎo)致基底動脈病因，腦干出血多由高血壓導(dǎo)致基底動脈中央支破裂引起。往往在數(shù)秒到數(shù)分鐘內(nèi)中央支破裂引起。往往在數(shù)秒到數(shù)分鐘內(nèi)引起昏迷，可立刻昏迷、四肢癱、

3、針尖樣引起昏迷，可立刻昏迷、四肢癱、針尖樣瞳孔，數(shù)小時內(nèi)死亡；水平眼球運動受累瞳孔，數(shù)小時內(nèi)死亡；水平眼球運動受累而垂直眼球運動佳，有的病例可以出現(xiàn)眼而垂直眼球運動佳，有的病例可以出現(xiàn)眼球上下跳球上下跳動。動。 對側(cè)眼球出現(xiàn)對側(cè)眼球出現(xiàn)5 5秒間隔的游動。病又往往出秒間隔的游動。病又往往出現(xiàn)四肢癱，去大腦強直。有時可以出現(xiàn)中現(xiàn)四肢癱，去大腦強直。有時可以出現(xiàn)中樞性高熱、呼吸異常。出血可破入四腦室，樞性高熱、呼吸異常。出血可破入四腦室，血腫向腹側(cè)擴展，導(dǎo)致居中的固定瞳孔，血腫向腹側(cè)擴展，導(dǎo)致居中的固定瞳孔，小的基底部出血可引起小的基底部出血可引起“閉鎖綜合征閉鎖綜合征”;”;未未累及上行網(wǎng)狀激活

4、系統(tǒng)的小出血常常沒有累及上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)的小出血常常沒有嚴重神經(jīng)功能缺失，癥狀輕微，預(yù)后良好。嚴重神經(jīng)功能缺失，癥狀輕微，預(yù)后良好。診斷診斷 頭動有時頭疼，頭暈，出汗，嚴重情況下通常長頭動有時頭疼，頭暈，出汗，嚴重情況下通常長時間昏迷。時間昏迷。 腦干出血大多發(fā)生在腦橋。腦干出血大多發(fā)生在腦橋。CTCT表現(xiàn)為團狀、圓形表現(xiàn)為團狀、圓形或橢圓形高密度影或橢圓形高密度影;CT;CT值為值為404080HU80HU；單發(fā)或多發(fā)；單發(fā)或多發(fā)( (大多為單發(fā)大多為單發(fā)););病變邊緣清晰。若出血量大，可使病變邊緣清晰。若出血量大，可使腦干增粗，密度增高，橋池和環(huán)池變窄或消失，腦干增粗，密度增高，橋池和環(huán)

5、池變窄或消失，也可破入第四腦室，向上倒流，引起第三腦室和也可破入第四腦室，向上倒流，引起第三腦室和中腦導(dǎo)水管呈中腦導(dǎo)水管呈腦室鑄形改變，腦室鑄形改變， 體積膨脹，向前突破，可出現(xiàn)橋池、環(huán)池、鞍上體積膨脹，向前突破，可出現(xiàn)橋池、環(huán)池、鞍上池積血。少量出血時，要注意與后顱凹顱骨容積池積血。少量出血時，要注意與后顱凹顱骨容積效應(yīng)干擾相鑒別。效應(yīng)干擾相鑒別。 如出血呈點狀、小片狀，病變出血部位局限，年如出血呈點狀、小片狀，病變出血部位局限，年齡輕，及時脫水減壓治療，往往恢復(fù)齡輕，及時脫水減壓治療，往往恢復(fù)較好，較好，血腫血腫完全吸收。完全吸收。 但臨床癥狀、體征的改善，往往遲于但臨床癥狀、體征的改善，

6、往往遲于CTCT表現(xiàn)。腦表現(xiàn)。腦干出血發(fā)病急，大量出血，累及重要神經(jīng)核團者，干出血發(fā)病急，大量出血，累及重要神經(jīng)核團者，病情重，死亡率高，這可能也是延髓出血病情重，死亡率高，這可能也是延髓出血CTCT掃描掃描少見原因之一。少見原因之一。 MRMR無骨質(zhì)偽影干擾，能清晰顯示腦干及鄰近結(jié)構(gòu)無骨質(zhì)偽影干擾，能清晰顯示腦干及鄰近結(jié)構(gòu)的解剖形態(tài)，可以直接矢狀和冠狀成像，具有良的解剖形態(tài)，可以直接矢狀和冠狀成像，具有良好的三維空間定位能力。對于腦干陳舊性出血灶，好的三維空間定位能力。對于腦干陳舊性出血灶，由于其出血密度降低，由于其出血密度降低，CTCT掃描受后顱凹顱骨干擾掃描受后顱凹顱骨干擾大，病變顯示不

7、清晰。但出血后血紅蛋白的變性大，病變顯示不清晰。但出血后血紅蛋白的變性在在MRIMRI上能引起特征性的信號變化，故上能引起特征性的信號變化，故MRMR能根據(jù)病能根據(jù)病變區(qū)的信號特點將腦干陳舊性出血和腔隙性腦梗變區(qū)的信號特點將腦干陳舊性出血和腔隙性腦梗死區(qū)分開來。死區(qū)分開來。 因此因此MRMR對于判斷陳舊性出血大小、數(shù)量及分布十對于判斷陳舊性出血大小、數(shù)量及分布十分有價值。此外，導(dǎo)致出血的血管畸形及血管瘤分有價值。此外，導(dǎo)致出血的血管畸形及血管瘤，因為流空效應(yīng)，不用造影，因為流空效應(yīng)，不用造影，MRIMRI也能很好地直接也能很好地直接顯示。顯示。鑒別鑒別 鑒別腦干出血和腦室自發(fā)出血鑒別腦干出血和

8、腦室自發(fā)出血 腦室內(nèi)出血自發(fā)性腦室內(nèi)出血腦室內(nèi)出血自發(fā)性腦室內(nèi)出血(intraventricularhaemorrhage,IVH)(intraventricularhaemorrhage,IVH)是由多種是由多種原因引起的臨床急癥之一，嚴重者表現(xiàn)為意識障原因引起的臨床急癥之一，嚴重者表現(xiàn)為意識障礙、抽風(fēng)、偏癱、失語、高熱、肌張力高、膝反礙、抽風(fēng)、偏癱、失語、高熱、肌張力高、膝反射亢進、眼肌活動障礙、瞳孔縮小及雙側(cè)病理征射亢進、眼肌活動障礙、瞳孔縮小及雙側(cè)病理征陽性等。一般認為原發(fā)性腦室內(nèi)出血最常見的病陽性等。一般認為原發(fā)性腦室內(nèi)出血最常見的病因是脈絡(luò)叢因是脈絡(luò)叢動脈瘤及腦動靜脈畸形，動脈瘤及

9、腦動靜脈畸形， 高血壓及頸動脈閉塞、煙霧病也是常見的病因。高血壓及頸動脈閉塞、煙霧病也是常見的病因。發(fā)性腦室內(nèi)出血急性期的治療措施大致可分為內(nèi)發(fā)性腦室內(nèi)出血急性期的治療措施大致可分為內(nèi)科治療和外科治療兩大類?？浦委熀屯饪浦委焹纱箢?。治療治療 1.1.一般治療：臥床休息一般治療：臥床休息 嚴密觀察生命體征，保持嚴密觀察生命體征，保持呼吸道通暢，吸氧，預(yù)防感染維持水電解質(zhì)平衡呼吸道通暢，吸氧，預(yù)防感染維持水電解質(zhì)平衡 2.2.脫水降顱壓：腦出血后脫水降顱壓：腦出血后4848小時腦水腫可使顱壓小時腦水腫可使顱壓升高，并至腦疝形成，使導(dǎo)致病人死亡的直接原升高，并至腦疝形成，使導(dǎo)致病人死亡的直接原因。積

10、極控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓使腦出血急性因。積極控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓使腦出血急性期治療重要環(huán)節(jié)。可選甘露醇快速靜滴河甘油果期治療重要環(huán)節(jié)。可選甘露醇快速靜滴河甘油果糖糖 3.3.控制血壓控制血壓: :腦出血后血壓升高，使機體對顱內(nèi)壓腦出血后血壓升高，使機體對顱內(nèi)壓升高的自動調(diào)節(jié)反應(yīng)，以保持相對穩(wěn)定的腦血流升高的自動調(diào)節(jié)反應(yīng)，以保持相對穩(wěn)定的腦血流量。因此腦出血急性期一般不予應(yīng)用降壓藥物，量。因此腦出血急性期一般不予應(yīng)用降壓藥物，但血壓過高時，可增加在出血的風(fēng)險，應(yīng)即使控但血壓過高時，可增加在出血的風(fēng)險，應(yīng)即使控制，血壓一般維持在略高于發(fā)病前水平的風(fēng)險應(yīng)制，血壓一般維持在略高于發(fā)病前水平的風(fēng)險應(yīng)立

11、即控制。血壓一般維持在略高于發(fā)病水平或立即控制。血壓一般維持在略高于發(fā)病水平或180/105mmHg180/105mmHg。病情介紹病情介紹 3 3床床 張靜云張靜云 女女 5656歲患者于歲患者于20142014年年8 8月月3030日日 10:1510:15分因分因“突發(fā)不醒人事伴嘔吐一小時余突發(fā)不醒人事伴嘔吐一小時余”擬擬“腦干出血腦干出血”收入我科。入院時患者模糊，精神收入我科。入院時患者模糊，精神委，雙側(cè)瞳孔委，雙側(cè)瞳孔2.5/2.5MM2.5/2.5MM，對光反射靈敏。入院查，對光反射靈敏。入院查體：體：T:36.5 P:76T:36.5 P:76次次/ /分分 R:20R:20次

12、次/ /分分BP150/90MMHG SPO2BP150/90MMHG SPO2：100%100%。急診查頭顱。急診查頭顱CTCT提提示示“腦干出血腦干出血”，治療予控制血壓、止血、營養(yǎng)，治療予控制血壓、止血、營養(yǎng)腦細胞、降低顱內(nèi)壓、營養(yǎng)支持、監(jiān)測血壓等對腦細胞、降低顱內(nèi)壓、營養(yǎng)支持、監(jiān)測血壓等對癥治療癥治療 予一級護理予一級護理 臥床休息臥床休息 禁食禁食 記錄記錄2424小時尿量。小時尿量。 患者于患者于16:0016:00時轉(zhuǎn)為昏迷，匯報醫(yī)生，予觀察。時轉(zhuǎn)為昏迷，匯報醫(yī)生，予觀察。 患者于患者于8 8月月3131號號2:002:00測測T T：38.438.4，予溫水擦拭、，予溫水擦拭、

13、減少蓋被。持續(xù)三天間斷性高熱，后測體溫正常。減少蓋被。持續(xù)三天間斷性高熱，后測體溫正常。 患者于患者于9 9月月2 2號號16:0016:00時，配合行醫(yī)生局部麻醉下鎖時，配合行醫(yī)生局部麻醉下鎖骨下深靜脈置管，置管深度為骨下深靜脈置管，置管深度為15cm15cm。后每日配。后每日配100ml100ml鹽水加鹽水加0.16ml0.16ml的肝素進行每日四次的沖管。的肝素進行每日四次的沖管。患者于患者于9 9月月3 3號號12:0012:00時，時，BP175/108mmHgBP175/108mmHg，匯報醫(yī)，匯報醫(yī) 生，遵醫(yī)囑于尼莫地平生，遵醫(yī)囑于尼莫地平4ml/L4ml/L泵入。持續(xù)泵入泵入。

14、持續(xù)泵入3 3天天 后，患者血壓恢復(fù)正常，匯報醫(yī)生，停尼莫地平。后，患者血壓恢復(fù)正常，匯報醫(yī)生，停尼莫地平。 患者于患者于9 9月月4 4 日經(jīng)鼻腔行胃腸營養(yǎng)管給于瑞素鼻飼日經(jīng)鼻腔行胃腸營養(yǎng)管給于瑞素鼻飼營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持 9 9月月7 7號號21:0021:00時，雙側(cè)瞳孔時，雙側(cè)瞳孔1.5/1.5mm1.5/1.5mm，匯報醫(yī)生，匯報醫(yī)生，遵醫(yī)囑繼續(xù)觀察瞳孔變化，嚴密監(jiān)測生命體征。遵醫(yī)囑繼續(xù)觀察瞳孔變化，嚴密監(jiān)測生命體征。 9 9月月9 9日患者腹脹給予胃腸減壓，肛管排氣等措施，日患者腹脹給予胃腸減壓，肛管排氣等措施，效果不佳，效果不佳，9 9月月1212日患者便秘，給予開塞露灌腸，日患者便

15、秘，給予開塞露灌腸，檢查化驗檢查化驗 8 8月月3030號號 CTCT：提示：腦干出血：提示：腦干出血 白細胞數(shù)白細胞數(shù)13.9113.91 中性粒細胞中性粒細胞12.7912.79 肌酐肌酐62.162.1 9 9月月2 2號復(fù)查號復(fù)查 CTCT提示：右側(cè)斜裂贈厚；雙側(cè)胸腔少許積液。提示：右側(cè)斜裂贈厚；雙側(cè)胸腔少許積液。 9 9月月4 4號號 葡萄糖葡萄糖6.26.2護理問題護理問題 1 1、生命體征改變生命體征改變 與疾病有關(guān)與疾病有關(guān) 2 2、清理呼吸道無效、清理呼吸道無效 與痰液粘稠有關(guān)與痰液粘稠有關(guān) 3 3、呼吸形態(tài)的改變、呼吸形態(tài)的改變 與低流量持續(xù)吸氧有關(guān)與低流量持續(xù)吸氧有關(guān) 4

16、 4、便秘、便秘 與長期臥床有關(guān)與長期臥床有關(guān) 5 5、自理能力缺乏、自理能力缺乏 與肢體偏癱有關(guān)與肢體偏癱有關(guān) 6 6、排尿模式的改變、排尿模式的改變 與保留導(dǎo)尿有關(guān)與保留導(dǎo)尿有關(guān) 7 7、營養(yǎng)低于機體需要量、營養(yǎng)低于機體需要量 與患者疾病有關(guān)與患者疾病有關(guān) 8 8、焦慮焦慮 與擔(dān)心疾病愈后有關(guān)與擔(dān)心疾病愈后有關(guān) 9 9、舒適度改變舒適度改變 與患者保持功能位有關(guān)與患者保持功能位有關(guān) 10.10.知識缺乏知識缺乏 與對疾病相關(guān)知識不了解有關(guān)與對疾病相關(guān)知識不了解有關(guān) 11.11.潛在并發(fā)癥：腦疝、潛在并發(fā)癥：腦疝、再出血、下肢深靜脈血栓、再出血、下肢深靜脈血栓、褥瘡、墜積性肺炎褥瘡、墜積性肺

17、炎護理措施護理措施 1 1、嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征。床邊、嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征。床邊備好急救儀器、藥品，隨時做好搶救準(zhǔn)備，積極備好急救儀器、藥品，隨時做好搶救準(zhǔn)備，積極與醫(yī)生配合。與醫(yī)生配合。 2 2、給予霧化吸入、給予霧化吸入, ,定時翻身拍背刺激咳嗽定時翻身拍背刺激咳嗽, ,必要時必要時吸痰吸痰 3 3、給予氧氣吸入、給予氧氣吸入 4 4、保持大便通暢，如有便秘，及時應(yīng)用灌腸及開、保持大便通暢，如有便秘，及時應(yīng)用灌腸及開塞露應(yīng)用。注意飲食。塞露應(yīng)用。注意飲食。 5 5、協(xié)助家屬做好晨晚間護理。、協(xié)助家屬做好晨晚間護理。 6 6、為患者實施口腔護理、尿道護理、以及深

18、靜脈、為患者實施口腔護理、尿道護理、以及深靜脈置管護理，保持床單元清潔，防止感染。準(zhǔn)確記置管護理，保持床單元清潔，防止感染。準(zhǔn)確記錄錄2424小時尿量，觀察尿液的顏色、性狀、量。小時尿量，觀察尿液的顏色、性狀、量。 7 7、指導(dǎo)患者家屬進行每日四次的鼻飼飲食，多食、指導(dǎo)患者家屬進行每日四次的鼻飼飲食，多食湯類，注意飲食護理，每次鼻飼不超過湯類，注意飲食護理，每次鼻飼不超過100ML100ML。靜。靜脈補充營養(yǎng)液脈補充營養(yǎng)液 8 8、定時翻身拍背、注意保護各路管道防止定時翻身拍背、注意保護各路管道防止滑脫或折疊，保持肢體功能位滑脫或折疊，保持肢體功能位 指導(dǎo)患者家屬對患者進行下肢按摩，指導(dǎo)患者家屬對患者進行下肢按摩，活動活動關(guān)節(jié)，幫助患者做被動運動。關(guān)節(jié)，幫助患者做被動運動。 9 9、做好病人家屬的心理護理，耐心向患者家屬解、做好病人家屬的心理護理，耐心向患者家屬解釋其所問問題，以及病情的介紹。釋其所問問題，以及病情的介紹。 12. 12. 5 5、 1010、遵醫(yī)囑用藥，觀察用藥后的反應(yīng)及效果。、遵醫(yī)囑用藥，觀察用藥后的反應(yīng)及效果。 1111、根據(jù)患者的體溫進行對癥處理，體溫升高時根據(jù)患者的體溫進行對癥處理，體溫升高時予溫水擦拭，體溫降低時予加蓋被子保暖。予溫水擦拭，體溫降低時予加蓋被子保暖。 1212、嚴密觀察病情變化，監(jiān)測生命