兒科學(xué)第七版麻疹_課件

1、麻疹measles【概述】麻疹measles是由麻疹病毒引起的最具傳染性的呼吸道疾病之一，如果接觸了麻疹病毒，幾乎所有未接受免疫的兒童都將感染麻疹。病后大多可獲得終身免疫。臨床上以發(fā)熱、上呼吸道炎、結(jié)膜炎、口腔麻疹黏膜斑又稱柯氏斑kopliks spots 、全身斑丘疹及疹退后遺留色素沉著伴糠麩樣脫屑為特征。死亡主要是由于肺炎等導(dǎo)致的嚴(yán)重并發(fā)癥。世界衛(wèi)生組織WHO發(fā)起的全球免疫活動(dòng)已使最近5年間麻疹的死亡率減少了48%，一些國家和地區(qū)已經(jīng)消滅了麻疹。 【病原學(xué)】 麻疹病毒屬副黏病毒科，球形顆粒，有6種結(jié)構(gòu)蛋白。僅存在一種血清型，抗原性穩(wěn)定。人是唯一宿主。病后可產(chǎn)生持久的免疫力，大多可到達(dá)終身免

2、疫。病毒在外界生存力弱，不耐熱，對(duì)紫外線和消毒劑均敏感。隨飛沫排出的病毒在室內(nèi)可存活32小時(shí)，但在流通的空氣中或陽光下半小時(shí)即失去活力。 【流行病學(xué)】 麻疹患者是唯一的傳染源。感染早期病毒在患者呼吸道大量繁殖，含有病毒的分泌物經(jīng)過患者的呼吸、咳嗽、噴嚏排出體外并懸浮于空氣中，通過呼吸道進(jìn)行傳播。密切接觸者亦可經(jīng)污染病毒的手傳播。麻疹患者出疹前后的5天均有傳染性，有并發(fā)癥的患者傳染性可延長至出疹后10天。以冬春季發(fā)病為多。 【發(fā)病機(jī)制】 麻疹病毒通過鼻咽部進(jìn)入人體，在呼吸道上皮細(xì)胞和局部淋巴組織中繁殖并侵入血液，通過血液的單核細(xì)胞向其他器官傳播，如脾、胸腺、肺、肝臟、腎臟、消化道黏膜、結(jié)膜和皮膚

3、，引起廣泛損傷而出現(xiàn)一系列臨床表現(xiàn)。由于免疫反響受到抑制，常并發(fā)喉炎、支氣管肺炎或?qū)е陆Y(jié)核病復(fù)燃，特別是營養(yǎng)不良或免疫功能缺陷的兒童，可發(fā)生重型麻疹或因嚴(yán)重肺炎、腹瀉、腦炎等并發(fā)癥而導(dǎo)致死亡。 【臨床表現(xiàn)】 近年來，由于疫苗的應(yīng)用，麻疹的臨床表現(xiàn)變得不十分規(guī)律，臨床上可以見到以下幾種情況。 1典型表現(xiàn) 1潛伏期：大多為618天(平均10天左右)。潛伏期末可有低熱、全身不適【臨床表現(xiàn)】 2前驅(qū)期：也稱出疹前期，常持續(xù)34天。主要表現(xiàn)為：發(fā)熱：多為中度以上，熱型不一。在發(fā)熱同時(shí)出現(xiàn)咳嗽、噴嚏、咽部充血等上呼吸道感染病癥，特別是流涕、結(jié)膜充血、眼瞼水腫、畏光、流淚等明顯的眼、鼻卡他病癥是本病特點(diǎn)。麻

4、疹黏膜斑Koplik斑：是麻疹早期具有特征性的體征， 一般在出疹前12天出現(xiàn)。 開始時(shí)見于下磨牙相對(duì)的頰黏膜上，為直徑約1.0 mm的灰白色小點(diǎn)，周圍有紅暈，常在12天內(nèi)迅速增多，可累及整個(gè)頰黏膜并蔓延至唇部黏膜，于出疹后逐漸消失，可留有暗紅色小點(diǎn)。局部病例可有一些非特異病癥，如全身不適、食欲減退、精神不振等。嬰兒可有嘔吐、腹瀉等消化系統(tǒng)病癥。偶見皮膚蕁麻疹、隱約斑疹或猩紅熱樣皮疹，在出現(xiàn)典型皮疹時(shí)消失【臨床表現(xiàn)】 3出疹期：多在發(fā)熱34天后出皮疹，此時(shí)全身中毒病癥加重，體溫可突然高達(dá)40，咳嗽加劇，伴嗜睡或煩躁不安，重者有譫妄、抽搐。皮疹先出現(xiàn)于耳后、發(fā)際，漸及額、面、頸部，自上而下蔓延至軀

5、干、四肢，最后達(dá)手掌與足底。皮疹初為紅色斑丘疹，呈充血性，疹間可見正常皮膚，不伴癢感。以后局部融合成片，色加深呈暗紅。此期肺部可聞干、濕性啰音，X線檢查可見肺紋理增多或輕重不等彌漫性肺部浸潤。 4恢復(fù)期：假設(shè)無并發(fā)癥發(fā)生，出疹34天后發(fā)熱開始減退，食欲、精神等全身病癥逐漸好轉(zhuǎn)，皮疹按出疹的先后順序開始消退，疹退后皮膚有棕色色素沉著伴糠麩樣脫屑，一般710天痊愈。 【臨床表現(xiàn)】 2非典型麻疹1輕型麻疹：多見于有局部免疫者，如潛伏期內(nèi)接受過丙種球蛋白或8個(gè)月以下有母親被動(dòng)抗體的嬰兒。主要臨床特點(diǎn)為一過性低熱，輕度眼、鼻卡他病癥，全身情況良好，可無麻疹黏膜斑，皮疹稀疏、色淡，消失快，疹退后無色素沉著

6、或脫屑，無并發(fā)癥。常需要靠流行病學(xué)資料和麻疹病毒血清學(xué)檢查確診?！九R床表現(xiàn)】 2重型麻疹：主要見于營養(yǎng)不良，免疫力低下繼發(fā)嚴(yán)重感染者。體溫持續(xù)40以上，中毒病癥重，伴驚厥，昏迷。皮疹密集融合，呈紫藍(lán)色出血性皮疹者常伴有黏膜和消化道出血，或咯血、血尿、血小板減少等，稱為黑麻疹，可能是彌散性血管內(nèi)凝血的一種形式。局部患者疹出不透、色暗淡，或皮疹驟退、四肢冰冷、血壓下降出現(xiàn)循環(huán)衰竭表現(xiàn)。此型患兒常有肺炎、心力衰竭等并發(fā)癥，死亡率高?！九R床表現(xiàn)】 3異型麻疹：主要見于接種過麻疹滅活疫苗而再次感染麻疹野病毒株者。典型病癥是持續(xù)高熱、乏力、肌痛、頭痛或伴四肢浮腫，皮疹不典型，呈多樣性，出疹順序可從四肢遠(yuǎn)端

7、開始延及軀干、面部。易發(fā)生肺炎。本型少見，臨床診斷較困難，麻疹病毒血清這檢查有助診斷?！静l(fā)癥】 1肺炎 是麻疹最常見的并發(fā)癥，占麻疹患兒死因的90以上。多見于5歲以下小兒。由麻疹病毒本身引起的間質(zhì)性肺炎多不嚴(yán)重，常在出疹及體溫下降后消退。繼發(fā)性肺炎病原體多為細(xì)菌性，常見金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等故易并發(fā)膿胸和膿氣胸。局部為病毒性，多見腺病毒。也可為多種病原體混合感染。主要見于重度營養(yǎng)不良或免疫功能低下的小兒，臨床病癥較重、體征明顯，預(yù)后較差?！静l(fā)癥】 2喉炎由于麻疹病毒本身可導(dǎo)致整個(gè)呼吸道炎癥，故麻疹患兒常有輕度喉炎表現(xiàn)。如并發(fā)細(xì)菌感染時(shí)喉部組織明顯水腫，分泌物增多，臨床出

8、現(xiàn)聲音嘶啞、犬吠樣咳嗽、吸氣性呼吸困難及三凹征，嚴(yán)重者因喉梗阻而窒息死亡?！静l(fā)癥】 3心肌炎常見于營養(yǎng)不良和并發(fā)肺炎的小兒。輕者僅有心音低鈍、心率增快和一過性心電圖改變，重者可出現(xiàn)心力衰竭、心源性休克。 【并發(fā)癥】 4神經(jīng)系統(tǒng) 1麻疹腦炎：發(fā)病率約為12，患兒常在出疹后的26天再次發(fā)熱，臨床表現(xiàn)和腦脊液改變與病毒性腦炎相似。腦炎的輕重與麻疹輕重?zé)o關(guān)。病死率約為15，存活者中智能障礙、癱瘓、癲癇等后遺癥的發(fā)生率可達(dá)20%以上2亞急性硬化性全腦炎：是少見的麻疹遠(yuǎn)期并發(fā)癥，發(fā)病率約為1/100萬4/100萬。病理變化主要為腦組織慢性退行性病變。大多在患麻疹217年后發(fā)病，開始時(shí)病癥隱匿，可僅為行為

9、和情緒的改變，以后出現(xiàn)進(jìn)行性智能減退，病情逐漸惡化，出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)、視、聽障礙、肌陣攣等表現(xiàn)。晚期因昏迷、強(qiáng)直性癱瘓而死亡?；颊哐寤蚰X脊液中麻疹病毒IgG抗體持續(xù)強(qiáng)陽性【并發(fā)癥】 5結(jié)核病惡化麻疹患兒因免疫反響受到暫時(shí)抑制，可使體內(nèi)原有潛伏的結(jié)核病灶重趨活動(dòng)惡化，甚至播散而致粟粒性肺結(jié)核或結(jié)核性腦膜炎.【并發(fā)癥】 6營養(yǎng)不良與維生素A缺乏癥由于麻疹病程中持續(xù)高熱、食欲不掁或護(hù)理不當(dāng)，可致營養(yǎng)不良和維生素缺乏，常見維生素A缺乏，可引起干眼癥，重者出現(xiàn)視力障礙，甚至角膜穿孔、失明。 【實(shí)驗(yàn)室檢查】 1血常規(guī) 血白細(xì)胞總數(shù)減少，淋巴細(xì)胞相對(duì)增多。 2多核巨細(xì)胞檢查 于出疹前2天至出疹后1天，取患者鼻

10、、咽分泌物或尿沉渣涂片，瑞氏染色后直接鏡檢，可見多核巨細(xì)胞或包涵體細(xì)胞，陽性率較高【實(shí)驗(yàn)室檢查】 3血清學(xué)檢查 多采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)ELISA法進(jìn)行麻疹病毒特異性IgM抗體檢測(cè)，敏感性和特異性均好，出疹早期即可出現(xiàn)陽性。 4病毒抗原檢測(cè) 用免疫熒光法檢測(cè)鼻咽局部泌物或尿沉渣脫落細(xì)胞中麻疹病毒抗原，可早期快速幫助診斷。也可采用PCR法檢測(cè)麻疹病毒RNA?！緦?shí)驗(yàn)室檢查】 5病毒別離 前驅(qū)期或出疹初期取血、尿或鼻咽分泌物接種人胚腎細(xì)胞或羊膜細(xì)胞進(jìn)行麻疹病毒別離。出疹晚期那么較難別離到病毒。 【診斷和鑒別診斷】 根據(jù)流行病學(xué)資料、麻疹接觸史、急性發(fā)熱、上呼吸道卡他病癥、口腔麻疹黏膜斑、皮疹形態(tài)和出現(xiàn)

11、順序以及疹退后皮膚脫屑及色素沉著等特點(diǎn)，較易做出臨床診斷。麻疹病毒血清IgM抗體陽性或別離到麻疹病毒可確診。 鑒別診斷包括各種發(fā)熱、出疹性疾病?！局委煛?現(xiàn)在還沒有特效的藥物治療麻疹，主要為對(duì)癥治療、加強(qiáng)護(hù)理和預(yù)防并發(fā)癥。 1一般治療臥床休息，保持室內(nèi)適當(dāng)?shù)臏囟?、濕度和空氣流通，防止?qiáng)光刺激。注意皮膚和眼、鼻、口腔清潔。鼓勵(lì)多飲水，給予易消化和營養(yǎng)豐富的食物?！局委煛?2對(duì)癥治療高熱時(shí)可酌情使用上量退熱劑，但應(yīng)防止急驟退熱，特別是在出疹期。糊口可適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑。頻繁劇咳可用鎮(zhèn)咳劑或霧化吸入。繼發(fā)細(xì)菌感染可給抗生素。世界衛(wèi)生組織WHO推薦給予麻疹患兒補(bǔ)充維生素A 20萬40萬單位，每日1次口服，

12、連服2劑可減少并發(fā)癥的發(fā)生，有利于疾病的恢復(fù)。 3并發(fā)癥的治療有并發(fā)癥者給予相應(yīng)治療。 【預(yù)防】 提高人群免疫力，減少麻疹易感人群是消除麻疹的關(guān)鍵。其他國家的經(jīng)驗(yàn)表表，要實(shí)現(xiàn)消滅麻疹的目標(biāo)，人群麻疹免疫力要到達(dá)并保持在95%的水平。 【預(yù)防】 1主動(dòng)免疫采用麻疹減毒活疫苗預(yù)防接種。我國兒童方案免疫程序規(guī)定出生8個(gè)月為麻疹疫苗的初種年齡，7歲兒童要完成第2次接種。此外，根據(jù)麻疹流行病學(xué)情況，在一定范圍、短時(shí)間內(nèi)對(duì)高發(fā)人群開展強(qiáng)化免疫接種?！绢A(yù)防】 2被動(dòng)免疫接觸麻疹后5天內(nèi)立即給予免疫血清球蛋白0.25 ml/kg可預(yù)防發(fā)病。如果是使用量缺乏或接觸麻疹5天以后使用，僅可減輕病癥。被動(dòng)免疫只能維持38周，以后應(yīng)采取主動(dòng)免疫。 【預(yù)防】 3控制傳染源對(duì)麻疹患者要做到早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早隔離、早治療。一般隔離至出疹后5天，合并肺炎者延長至出疹后10天。對(duì)接觸麻疹的易感兒應(yīng)隔離檢疫3周，并給予被動(dòng)免疫。 【預(yù)防】 4切斷傳播途徑流行期間易感兒童防止到人群密集的