危重病人營養(yǎng)護理

1、危重患者的營養(yǎng)支持護理前言.。高能量消耗。高分解代謝。高血糖。免疫功能障礙。胃腸功能障礙體內(nèi)能量耗竭營養(yǎng)不良組織系統(tǒng)損害感染、MODS傷殘率和病死率前言.。高能量消耗代謝。高分解代謝。高血糖。免疫功能障礙。胃腸道功能障礙及時合理營養(yǎng)支持提供適當(dāng)營養(yǎng)底物防止細胞代謝紊亂支持器官組織結(jié)構(gòu)功能調(diào)節(jié)免疫生理感染、MODS傷殘率和病死率重癥患者營養(yǎng)支持原那么推薦意見1C級：重癥患者常合并代謝紊亂與營養(yǎng)不良，需要給予營養(yǎng)支持。推薦意見2B級：重癥患者的營養(yǎng)支持應(yīng)尺早開始。推薦意見3A級：重癥患者的營養(yǎng)支持應(yīng)充分考慮到受損器官的耐受能力。營養(yǎng)支持的目的防止饑餓，盡可能減少蛋白質(zhì)-能量負平衡和肌肉平衡。維持組

2、織功能，尤其是肝臟、免疫系統(tǒng)、骨骼肌與呼吸功能。有利于ICU治療后的恢復(fù)。新的資料證明，一些特殊物質(zhì)對應(yīng)激期代謝變化與器官功能有調(diào)節(jié)作用。營養(yǎng)支持的模式全腸外營養(yǎng)TPN從胃腸外途徑供給病人每天所需的營養(yǎng)成分。全腸內(nèi)營養(yǎng)TEN從胃腸內(nèi)途徑供給病人每天所需的營養(yǎng)成分。腸外營養(yǎng)的優(yōu)缺點優(yōu)點：。有腸內(nèi)營養(yǎng)反指征時 。補充腸內(nèi)營養(yǎng)缺乏。24小時內(nèi)可到達全量。反指征少缺點：。消化道系統(tǒng)淋巴組織萎縮 。菌群過度生長。膿毒癥發(fā)病率增高腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)缺點 優(yōu)點：符合生理維護免疫功能增加腸道功能增加腸道血流量，減少缺血-再灌注損傷費用低腸外營養(yǎng)液輸注途徑的選擇腸外途徑：可經(jīng)過外周和中心靜脈，主要依營養(yǎng)支持應(yīng)用時間長

3、短與營養(yǎng)液滲透壓等選擇。經(jīng)外周靜脈并發(fā)癥少，受營養(yǎng)液濃度、PH、滲透壓及液體總?cè)肓肯拗贫y到達目的。股靜脈置管易被污染，不便護理，易形成靜脈血栓。頸內(nèi)靜脈不易固定，易被污染。鎖骨下靜脈置管可防止上述缺乏，即使病人處于嚴(yán)重脫水或休克狀態(tài)亦多能穿刺成功，為急性危重患者PN時最正確靜脈徑路。PICC置管：材質(zhì)好不易污染，但需做胸片確認導(dǎo)管末端位置，耗時，緊急搶救時不方便。腸內(nèi)營養(yǎng)液輸注途徑經(jīng)鼻胃管鼻十二指腸管鼻空腸管胃造瘺空腸造瘺腸內(nèi)營養(yǎng)液輸注途徑的選擇經(jīng)鼻胃管最常用，但易致胃沒潴留、嘔吐和誤吸。不耐受經(jīng)胃營養(yǎng)或有返流和誤吸高風(fēng)險的危重患者，宜選擇經(jīng)幽門后腸內(nèi)營養(yǎng)輸注途徑。非腹部手術(shù)危重患者須經(jīng)空腸

4、營養(yǎng)時，建議首選床邊經(jīng)胃鏡輔助置管法放置鼻空腸喂養(yǎng)管。接受腹部手術(shù)且需要較長時間腸內(nèi)營養(yǎng)的危重患者，建議術(shù)中放置空腸造瘺管。非腹部手術(shù)危重患者需接受大于2-3周腸內(nèi)營養(yǎng)，首選經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺管。腸外營養(yǎng)液的輸注方法傳統(tǒng)輸注法：三通管連通GS+VIT+COAA、脂肪乳。增加工作量，易污染。標(biāo)準(zhǔn)輸注法：標(biāo)準(zhǔn)化配置。營養(yǎng)成分均勻輸入，有利代謝和利用，減輕護理工作量，減少并發(fā)癥。腸內(nèi)營養(yǎng)液的輸注方法連續(xù)灌注法：營養(yǎng)泵控制下24小時連續(xù)勻速輸入當(dāng)天的量循環(huán)灌注法：營養(yǎng)泵控制下10-15小時內(nèi)連續(xù)勻速輸入當(dāng)天的量。間斷灌注法：通過重力管或營養(yǎng)泵分段2-6小時/段勻速輸入當(dāng)天的量。團塊灌注法：用60ml的注

5、射器分頓3-6頓/天提供當(dāng)天的量，每一管量小于60ml灌注時間大于15分鐘，每頓100-300ml。腸外營養(yǎng)并發(fā)癥的防治低鉀血癥是腸外營養(yǎng)常見的并發(fā)癥，常發(fā)生于24-48小時。原因：1、鉀隨GS從細胞外移到細胞內(nèi) 2、組織合成時每消耗1克源自AA 的氮需約3mmol鉀 3、大量的GS促進糖原合成時需鉀 4、鼻導(dǎo)管引流喪失大量胃液引起代謝性堿中毒使腎臟泌鉀增加。 5、應(yīng)用氫化可的松有關(guān)。處理：通過腸外營養(yǎng)或另一條靜脈通路給患者補鉀。腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥的防治高血糖是腸外營養(yǎng)常見的并發(fā)癥，特別對于應(yīng)激患者。原因：1、應(yīng)激性高血糖 2、GS常作為營養(yǎng)支持中非蛋白質(zhì)熱量的主要組成局部，攝入量與速度直接影響

6、血糖水平 3、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。研究說明：嚴(yán)格控制血糖可有效降低各類危重癥患者的病死率，縮短機械通氣時間與住院時間，從而降低總住院費用?？刂蒲堑姆椒ǎ簞討B(tài)監(jiān)測末稍血糖濃度；強化胰素治療；將糖的輸入速度限制在4mg/kg/min以內(nèi)。腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥的防治輸注營養(yǎng)液掌握好三度：適宜的濃度、速度及溫度。遵循由低到高的原那么，即低濃度、低速度開始，逐漸增加至可耐受。濃度由8%到12%到20%到25%，速度由20ml/h到60ml/h到80ml/H到120ml/hI，溫度保持在38-40，過熱可致腸粘膜損傷，過冷易致腹瀉。腸內(nèi)營養(yǎng)胃腸道并發(fā)癥1、腹瀉，每日1次水樣便到連續(xù)兩天每日超過500ml軟便或水樣

7、便，占63%。措施：1、回憶EN配方；2、大便培養(yǎng)排除感染性腹瀉；3、回憶用藥情況，查找引起腹瀉的藥物，特別是長期用抗生素者。如腹瀉持續(xù)存在：1、減慢速度 2、改配方：含可溶性膳食纖維 3、吸收功能受損，換低聚或單體配方 4、仍腹瀉者，考慮腸外營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)胃腸道并發(fā)癥2、惡心嘔吐：占20%，增加吸放性肺炎風(fēng)險。危險信號：腹部不適，腹脹。措施：換用低脂配方、減速、給予促胃腸動力藥。測腹圍。3、便秘：與腸梗阻鑒別。原因：腸動力缺乏，脫水致糞便阻塞和腹脹措施：胃管注水50-80ml/4h；用含不容性纖維配方。持續(xù)便秘用開塞露。二、腸內(nèi)營養(yǎng)機械性并發(fā)癥1、誤吸：1-4%，呼吸困難、急促、喘息、心動過

8、速、發(fā)紺。危險因素：意識水平低；惡心反射減低；神經(jīng)損害；食道括約肌無力；胃腸道返流；仰臥體位；使用大管徑喂養(yǎng)管；大量胃殘留。措施：抬高床頭，保持45度，檢測胃殘留量；用促胃動力藥。二腸內(nèi)營養(yǎng)機械性并發(fā)癥2、喂養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥：黏膜外表壞死、潰瘍、膿腫；導(dǎo)上下呼吸道并發(fā)癥，加重食管靜脈曲張、黏膜壞死、瘺、傷口感染。措施：選用小口徑而質(zhì)地柔軟的喂養(yǎng)管；精心護理。二、腸內(nèi)營養(yǎng)機械性并發(fā)癥3、導(dǎo)管阻塞：發(fā)生率與導(dǎo)管內(nèi)徑、類型、放置的持續(xù)時間、護理質(zhì)量有關(guān)。原因：凝固、不及時沖管、藥物碎片、藥物沉淀、導(dǎo)管扭曲。措施：溫水輕度壓力沖洗和吸引交替疏通，應(yīng)用胰酶；碳酸氫鈉5-10ml注入。三腸內(nèi)營養(yǎng)代謝性并發(fā)癥再

9、喂養(yǎng)綜合癥是嚴(yán)格營養(yǎng)不良患者過快過量攝入食物而導(dǎo)致的一種危險結(jié)果。可致：低磷低鎂低鉀血癥，維生素缺乏，液體潴留。低磷低鎂低鉀血癥原因：在禁食或分解狀態(tài)下，細胞內(nèi)磷鎂鉀喪失，隨后由于高能量的攝入導(dǎo)致RI釋放，GS和磷快速進入細胞內(nèi)。維生素缺乏的原因：糖酵解迅速消耗。液體潴留的原因：碳水化合物的再喂養(yǎng)引起水鈉排泄減少，細胞外液體增加，體重增加。措施：重新喂養(yǎng)時監(jiān)測以下指標(biāo)：生命體征，液體平衡、血尿電解質(zhì)、心率、呼吸功能、血氣。小結(jié)危重癥患者常合并代謝紊亂與營養(yǎng)不良，需要給予營養(yǎng)支持。營養(yǎng)支持是危重患者綜合治療的必要措施之一。小結(jié)1、Y型沙塊好處：減少護士工作；美觀；增加病人舒適度。2、口咽通的好處：氣管插管的病