起搏器程控隨訪準(zhǔn)備講課用2015-3-18

1、Boston Scientific Confidential - For Internal Use Only. Do Not Copy, Display or Distribute Externally 起搏器程控隨訪2Confidential - For Internal Use Only - Do Not Copy or Distribute. 什么是起搏器的程控隨訪？定期定期通過程控儀對(duì)患者起搏器系統(tǒng)的工作有效性有效性、合理性合理性進(jìn)行評(píng)價(jià)；必要時(shí)，結(jié)合起搏器的診斷功能對(duì)每一個(gè)患者不同情況作出參數(shù)調(diào)整參數(shù)調(diào)整。3Confidential - For Internal Use Only -

2、 Do Not Copy or Distribute.評(píng)估起搏器患者的整體臨床狀況，包括生活質(zhì)量等檢查起搏器功能，及時(shí)發(fā)現(xiàn)起搏器系統(tǒng)故障及并發(fā)癥了解電池狀況和剩余壽命測(cè)試起搏閾值、感知、阻抗等參數(shù)了解起搏及感知比例，患者的心率、心律變化等根據(jù)病情調(diào)整起搏參數(shù)隨訪資料存檔患者教育病案隨訪的目的4Confidential - For Internal Use Only - Do Not Copy or Distribute.4程控隨訪的重要性程控隨訪的重要性 治療最優(yōu)化最優(yōu)化，適應(yīng)患者需要 延長(zhǎng)起搏系統(tǒng)使用壽命使用壽命 及時(shí)了解患者病情發(fā)展并調(diào)整治療 增強(qiáng)患者信心！越來越先進(jìn)的起搏器功能，需要通過

3、程控來調(diào)整參數(shù)5Confidential - For Internal Use Only - Do Not Copy or Distribute.隨訪前準(zhǔn)備工作隨訪前準(zhǔn)備工作 病史及臨床評(píng)估 ： 適應(yīng)癥 ，用藥情況， 日常狀況， 臨床檢查資料 詢問并打印起搏器相關(guān)參數(shù)第一步：第一步：評(píng)估電池狀態(tài)第二步：第二步：測(cè)量3項(xiàng)重要參數(shù)第三步：第三步：分析診斷圖表與數(shù)據(jù)優(yōu)化起博功能優(yōu)化起博功能存盤打印存盤打印 存檔存檔 結(jié)束隨訪結(jié)束隨訪如何做一次成功的隨訪？6Confidential - For Internal Use Only - Do Not Copy or Distribute.1詢問并了解患者

4、當(dāng)前臨床狀態(tài) 連接體表心電圖，放置探頭并詢問起搏器2查看測(cè)量起搏器的電池、阻抗、感知、閾值等基本參數(shù)3分析事件與診斷數(shù)據(jù)4優(yōu)化程控起搏器參數(shù)和各項(xiàng)功能 5存盤及打印隨訪步驟隨訪步驟7Confidential - For Internal Use Only - Do Not Copy or Distribute.R(RA)N(RL)L(LA)C(C)F(LL)連接連接心電圖放置探頭并詢問心電圖放置探頭并詢問8Confidential - For Internal Use Only - Do Not Copy or Distribute.Benefit: 告知患者的狀態(tài) 不僅僅是患者的器械起搏起搏

5、/感知分布計(jì)數(shù)感知分布計(jì)數(shù)壽命估計(jì)壽命估計(jì)模式轉(zhuǎn)換時(shí)間模式轉(zhuǎn)換時(shí)間臨床事件臨床事件Color coded EGMs and Markers詢問后就進(jìn)入System Summary界面9Confidential - For Internal Use Only - Do Not Copy or Distribute.System Summary界面（重要關(guān)注）臨床事件記錄臨床事件記錄感知阻抗趨勢(shì)圖感知阻抗趨勢(shì)圖電池狀態(tài)電池狀態(tài)有異常首先解決異常沒有異常我們進(jìn)行10Confidential - For Internal Use Only - Do Not Copy or Distribute.1、急

6、性期的隨訪檢查起搏器傷口囊袋愈合情況（檢查起搏器傷口囊袋愈合情況（傷口急性感染多發(fā)生在術(shù)后2-周）監(jiān)測(cè)急性期起搏閾值變化（監(jiān)測(cè)急性期起搏閾值變化（導(dǎo)線周圍水腫多發(fā)生在術(shù)后1-3周，一般不必在近期內(nèi)程控起搏參數(shù)）確定電極導(dǎo)線穩(wěn)定性（確定電極導(dǎo)線穩(wěn)定性（心房導(dǎo)線的移位率為5%，心室導(dǎo)線的移位率為1%。70%的導(dǎo)線移位發(fā)生在術(shù)后1周。而導(dǎo)線在心腔內(nèi)固定需2-3個(gè)月）不同時(shí)期隨訪內(nèi)容11Confidential - For Internal Use Only - Do Not Copy or Distribute.2、中期隨訪優(yōu)化起搏治療方案，調(diào)整起搏輸出，延長(zhǎng)起搏壽命；優(yōu)化起搏治療方案，調(diào)整起搏輸出

7、，延長(zhǎng)起搏壽命；分析診斷信息，程控適當(dāng)?shù)奶厥夤δ?；分析診斷信息，程控適當(dāng)?shù)奶厥夤δ?；識(shí)別并及時(shí)排除起搏器故障；識(shí)別并及時(shí)排除起搏器故障；監(jiān)測(cè)起搏器電池耗用；監(jiān)測(cè)起搏器電池耗用；3、監(jiān)測(cè)電池電量變化監(jiān)測(cè)電池電量變化監(jiān)測(cè)起搏器特殊功能監(jiān)測(cè)起搏器特殊功能確定更換的時(shí)機(jī)確定更換的時(shí)機(jī)隨訪內(nèi)容12Confidential - For Internal Use Only - Do Not Copy or Distribute.第一步：患者當(dāng)前的臨床狀態(tài)打印患者的心電圖，分析當(dāng)前患者心律，節(jié)律。明確患者的植入適應(yīng)證： 病竇?傳導(dǎo)阻滯？詢問患者植入起搏器后有無相關(guān)不適癥狀： 頭暈、暈厥、心悸、氣促.藥物治療情

8、況13Confidential - For Internal Use Only - Do Not Copy or Distribute. 核對(duì)程控儀上的日期及時(shí)間，必要時(shí)修改 先詢問 當(dāng)程控頭放在起搏器上時(shí)，選擇詢問 （目前的起搏器都可自動(dòng)詢問） 詢問出來的數(shù)據(jù)（程控參數(shù)、統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)），暫時(shí)保存在程控儀內(nèi) 必要時(shí)打印程控參數(shù)起搏隨訪步驟14Confidential - For Internal Use Only - Do Not Copy or Distribute.第二步：評(píng)價(jià)起搏器電池狀態(tài)1.1，利用程控儀，直接讀取電池狀態(tài)“Longevity Remaining”（剩余壽命預(yù)估） ：程控儀

9、基于電池容量、程控參數(shù)、導(dǎo)線阻抗和當(dāng)前起搏百分比來計(jì)算得到15Confidential - For Internal Use Only - Do Not Copy or Distribute.評(píng)價(jià)起搏器電池狀態(tài)波科起搏器直觀的油表型電池壽命顯示磁頻預(yù)估壽命16Confidential - For Internal Use Only - Do Not Copy or Distribute.評(píng)價(jià)起搏器電池狀態(tài)電池是起搏器的能量來源不要片面觀察，多角度的評(píng)價(jià)電池狀態(tài)是可取的方法；出現(xiàn)電池電量下降狀態(tài),因縮短隨訪時(shí)間間隔，必要時(shí)進(jìn)行更換 。17Confidential - For Internal U

10、se Only - Do Not Copy or Distribute.基本參數(shù)測(cè)試內(nèi)容： 阻抗() 心房/心室閾值(v/ms) 心房/心室感知 (mv)正常值范圍：阻抗：200-1500 P波：大于2mv R波：大于5mv A閾值:小于1.5V V閾值：小于1.0V第三步：測(cè)試重要數(shù)據(jù)感知感知：是起搏器感知心臟自身電活動(dòng)的能力，單位毫伏阻抗阻抗：起搏環(huán)路的阻抗 單位歐姆閾值閾值：最小能使心肌除極的能量 單位：伏/毫秒18Confidential - For Internal Use Only - Do Not Copy or Distribute.一鍵測(cè)試界面感知阻抗心房閾值心室閾值19Co

11、nfidential - For Internal Use Only - Do Not Copy or Distribute. 導(dǎo)線阻抗：2001500重要提示：慢性期導(dǎo)線阻抗的絕對(duì)值并不重要，重要的是兩次隨訪之間的相對(duì)值 有意義的阻抗降低，預(yù)示著短路發(fā)生，如絕緣層破損 有意義的阻抗升高，預(yù)示著斷路發(fā)生，如導(dǎo)線斷裂等點(diǎn)擊start開始進(jìn)行測(cè)量1 導(dǎo)線阻抗20Confidential - For Internal Use Only - Do Not Copy or Distribute.尋找能夠持續(xù)、穩(wěn)定奪獲心肌的最小能量（通常用電壓V）通過暫時(shí)增加起搏頻率、或改變起搏模式、或縮短AV延遲，讓心

12、腔起搏逐漸降低起搏電壓，直至起搏脫落，則脫落前的電壓為起搏閾值習(xí)慣上都用0.4ms（出廠值）的脈寬測(cè)量閾值（固定脈寬，降低電壓）2 起搏閾值21Confidential - For Internal Use Only - Do Not Copy or Distribute.起搏閾值*AAI/VVI： *DDD: 如果心房率太快（房顫等），無法測(cè)試心房閾值如果心室率太快（室速、室上速等），無法測(cè)試心室閾值將低限起搏頻率調(diào)至自身心率10次以上, 保證心房或心室100%起搏心房閾值測(cè)試：調(diào)整低限起搏頻率至自身心率10次以上，延長(zhǎng)AV delay,達(dá)到AP-VS起搏模式 測(cè)試心房閾值心室閾值測(cè)試：縮短

13、AV delay,在AP/AS-VP起搏模式測(cè)試心室閾值22Confidential - For Internal Use Only - Do Not Copy or Distribute.Threshold V心室失奪獲心房失奪獲1.5V1.25V1.0V0.75V 心室閾值為1.0V1.2V1.0V0.9V 心房閾值為0.75V1.1V閾值測(cè)試23Confidential - For Internal Use Only - Do Not Copy or Distribute.心室失奪獲，閾值為4.0V腔內(nèi)圖發(fā)生變化心室閾值測(cè)試24Confidential - For Internal Us

14、e Only - Do Not Copy or Distribute. 測(cè)量P/R波振幅，指導(dǎo)設(shè)定心房/心室感知靈敏度振幅(mV)時(shí)間5.0mv2.5mv1.25mv3 感知測(cè)試25Confidential - For Internal Use Only - Do Not Copy or Distribute.1.25mv 1.5mv 1.75mv 2.0mv漏感知注：P=AS大多數(shù)起搏器公司都已經(jīng)提供了自身P/R波的自動(dòng)測(cè)試心房感知測(cè)試26Confidential - For Internal Use Only - Do Not Copy or Distribute.執(zhí)行P- and R-w

15、ave測(cè)量更改起搏模式與頻率（臨時(shí)的），以獲得自身心律（AS/VS）自身P/R波測(cè)試以波科為例27Confidential - For Internal Use Only - Do Not Copy or Distribute.28Confidential - For Internal Use Only - Do Not Copy or Distribute.第三步：查看統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)和診斷數(shù)據(jù)隨訪后應(yīng)及時(shí)清除計(jì)數(shù)，以保證統(tǒng)計(jì)的準(zhǔn)確29Confidential - For Internal Use Only - Do Not Copy or Distribute.波科起搏器診斷功能波科起搏器診斷功能

16、 1.心律失常日志110s雙通道腔內(nèi)心電圖 2.計(jì)數(shù)器與直方圖及趨勢(shì)圖 3.患者活動(dòng)日志 4.呼吸頻率趨勢(shì)（RRT）常見的起搏器診斷功能 以波科為例30Confidential - For Internal Use Only - Do Not Copy or Distribute.患者植入半年后入院隨訪，隨訪過程中發(fā)現(xiàn)在9月3號(hào)記錄了2個(gè)心率失常事件12:36分：A-tachy事件12:39分：V-tachy事件與患者溝通后，得知9月3號(hào)患者正在打麻將，突然發(fā)生一陣眩暈感覺備注：Magnet：患者自己觸發(fā)的心電圖存儲(chǔ) ATR：模式轉(zhuǎn)換 SBR：頻率驟降反應(yīng)臨床案例分析31Confidentia

17、l - For Internal Use Only - Do Not Copy or Distribute.打開EGM發(fā)現(xiàn)(快速心房事件)頻率增快，房室1:1下傳心房頻率增快先于心室頻率房速A通道V通道A通道V通道32Confidential - For Internal Use Only - Do Not Copy or Distribute.事件二事件二：快速心室事件：快速心室事件A通道A通道V通道V通道心室頻率增快心室率心房率室速波科EGM默認(rèn)打開 不影響起搏器壽命33Confidential - For Internal Use Only - Do Not Copy or Distri

18、bute.計(jì)數(shù)器和直方圖計(jì)數(shù)器和直方圖患者因SSS植入波科S404起搏器，植入后半年隨訪：計(jì)數(shù)器和直方圖顯示如下：心室起搏比例79%房性心律失常計(jì)數(shù)19%早搏計(jì)數(shù)34Confidential - For Internal Use Only - Do Not Copy or Distribute.計(jì)數(shù)器和直方圖計(jì)數(shù)器和直方圖參數(shù)調(diào)整： Dynamic AV 80-150MS AV 200ms AVSH 60% VP VS 房性心律失常記錄和早搏的記錄:臨床藥物調(diào)整的參考和依據(jù)此患者在之前沒有過房顫史，記錄的事件比例并不是很多，后續(xù)做進(jìn)一步觀察35Confidential - For Intern

19、al Use Only - Do Not Copy or Distribute.直方圖（二）起搏/感知 頻率直方圖波科的MV混合傳感器（加速度計(jì)傳感器與每分鐘通氣量傳感器）是唯一經(jīng)臨床證實(shí)可恢復(fù)變時(shí)性功能的傳感器患者基本為AP/VP狀態(tài)，心率60次/分提示患者可能的變時(shí)性功能不全36Confidential - For Internal Use Only - Do Not Copy or Distribute.是臨床分析起搏器患者潛在問題的最有利的依據(jù)是臨床分析起搏器患者潛在問題的最有利的依據(jù)！導(dǎo)線絕緣層破損每日測(cè)量和長(zhǎng)期趨勢(shì)圖37Confidential - For Internal Use

20、 Only - Do Not Copy or Distribute.心率心率活動(dòng)水平活動(dòng)水平呼吸頻率呼吸頻率反應(yīng)心功能對(duì)心衰診斷- 呼吸頻率趨勢(shì) (RRT)38Confidential - For Internal Use Only - Do Not Copy or Distribute.通過分析診斷圖表，調(diào)整起搏參數(shù)，使病人得到最優(yōu)化的治療（如起搏模式的改變、AV間期的延長(zhǎng)、極性的變化等）；通過特殊的“Holter”，對(duì)病人心律失常的發(fā)生和進(jìn)展進(jìn)行評(píng)估并給予合理的治療方案。程控隨訪重要的第三步39Confidential - For Internal Use Only - Do Not Co

21、py or Distribute. 基礎(chǔ)頻率：60ppm 上限（跟蹤）頻率：120150ppm AV延遲： 長(zhǎng)期右室心尖部起搏可導(dǎo)致房顫及心衰，對(duì)于有自主AV傳導(dǎo)的病人，應(yīng)促進(jìn)自主AV傳導(dǎo)（延長(zhǎng)AV延遲），減少不必要的心室起搏 優(yōu)點(diǎn)： 保持心室天然的激動(dòng)順序 雙心室同步 節(jié)省電能，延長(zhǎng)起搏器的壽命 盡量消除融合波和偽融合波，節(jié)省電能常用程控參數(shù)40Confidential - For Internal Use Only - Do Not Copy or Distribute. 感知靈敏度： 按測(cè)得P波或R波平均振幅的1/2設(shè)定 感知靈敏度過高，導(dǎo)致過感知；感知靈敏度過低，可導(dǎo)致感知不足 如果病

22、人有陣發(fā)性AF，可適當(dāng)提高心房的感知靈敏度 如果必須設(shè)定較高的感知靈敏度，應(yīng)采用雙極感知常用程控參數(shù)常用程控參數(shù)41Confidential - For Internal Use Only - Do Not Copy or Distribute. 模式轉(zhuǎn)換(ATR) 對(duì)于有陣發(fā)性房顫、房撲或房速的病人，應(yīng)打開模式轉(zhuǎn)換 起搏器感知不足，可影響起搏器的模式轉(zhuǎn)換常用程控參數(shù) 波科起搏器的ATR默認(rèn)是打開的42Confidential - For Internal Use Only - Do Not Copy or Distribute. 輸出程控： 根據(jù)閾值電壓，通常將電壓設(shè)定為閾值電壓的2倍；起搏

23、器依賴者，心室輸出可增加至2.53倍 急性期過后，應(yīng)按上述原則進(jìn)行調(diào)整。多數(shù)醫(yī)生喜歡設(shè)定為 2.02.5V0.4ms 能量公式：E = V2t / R（E=能量 V=輸出電壓 t=脈寬 R=阻抗） 根據(jù)上述公式，較高的輸出電壓會(huì)導(dǎo)致更高的能量消耗，需高能量輸出時(shí)，應(yīng)考慮延長(zhǎng)脈寬，以避免高電壓起搏，有利于節(jié)省電能常用程控參數(shù)43Confidential - For Internal Use Only - Do Not Copy or Distribute.0,511,52,02,5123Amplitude (V)Puls duration (ms)有效刺激區(qū)無效刺激區(qū)Rheobase = URh

24、eo根據(jù)這個(gè)曲線，通常不會(huì)將脈寬設(shè)定1.5ms強(qiáng)度-脈寬曲線44Confidential - For Internal Use Only - Do Not Copy or Distribute.務(wù)必在急性期過后（術(shù)后12個(gè)月），將起搏器的輸出電壓調(diào)低！植入后周數(shù)閾值(V)24681012014慢性期閾值急性期閾值術(shù)后起搏閾值曲線45Confidential - For Internal Use Only - Do Not Copy or Distribute.能量消耗起搏電壓2.5 3.7 4.9“倍壓器”起搏器的輸出電壓與能量消耗的關(guān)系46Confidential - For Interna

25、l Use Only - Do Not Copy or Distribute.如何實(shí)現(xiàn)：如果閾值電壓2倍后 2.5V，則采取延長(zhǎng)脈寬重新測(cè)閾值，直到找到一閾值電壓2倍舉例： 閾值 = 1.4V0.4ms 1.3V0.5ms 1.1V0.75ms 輸出設(shè)定 = 1.1V2 = 2.2V / 0.75ms起搏器的輸出最好設(shè)定為測(cè)試值的2倍起搏器輸出程控47Confidential - For Internal Use Only - Do Not Copy or Distribute. 遇高閾值時(shí)，不要一味增加輸出電壓，嘗試增加脈寬 心房高輸出，心室調(diào)低；心室高輸出，心房調(diào)低 延長(zhǎng)AV延遲，讓自主傳導(dǎo) 打開AV滯后 打開頻率滯后省電的程控技巧48Confidential - For Internal Use Only - Do Not Copy or Distribute. 導(dǎo)線極性程控： 起搏和感知的極性可分別程控 單極或雙極優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)缺點(diǎn)雙極不易引起神經(jīng)/肌肉