補(bǔ)充鐵劑在血透患者中（課堂PPT）

1、.1補(bǔ)充鐵劑在血透患者中的合理應(yīng)用小靜透析 姚志國(guó).2腎性貧血的原因 EPO相對(duì)缺乏 紅細(xì)胞壽命縮短 鐵缺乏 25%-37.5%的CKD貧血患者存在鐵缺乏 尿毒癥毒素及紅細(xì)胞抑制因子的存在 頻繁采集血樣及反復(fù)的透析穿刺失血 其他因素：急慢性炎癥、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、葉酸缺乏及營(yíng)養(yǎng)不良等.3鐵缺乏的原因1.血液透析過(guò)程中失血及鐵的丟失2.EPO治療后鐵的需求增加3.尿毒癥引起的胃腸道癥狀，鐵的吸收減少.4慢性腎衰與缺鐵 缺鐵是CRF病人貧血的重要原因，也是EPO治療反應(yīng)低下的主要原因 國(guó)內(nèi)CRF病人77.6%存在缺鐵 糾正缺鐵是CRF貧血治療的重要環(huán)節(jié).5CRF患者缺鐵的原因 HD失血：透析器、管

2、道的余血，破膜、管道堵塞而失血，化驗(yàn)抽血等 飲食中鐵攝入不足：營(yíng)養(yǎng)不良及尿毒癥腸胃功能低下 代謝性酸中毒：鐵的吸收和轉(zhuǎn)運(yùn)減少 促紅素應(yīng)用：對(duì)鐵的需要量相對(duì)增加.6鐵劑在體內(nèi)的吸收過(guò)程 十二指腸和空腸上段是鐵的最佳吸收部位 吸收的前提是可溶狀態(tài)的鐵與配體結(jié)合形成復(fù)合物.7鐵的轉(zhuǎn)運(yùn) 主要通過(guò)轉(zhuǎn)鐵蛋白（鐵與1球蛋白結(jié)合而成）。血管內(nèi)外的轉(zhuǎn)運(yùn)率每小時(shí)5%，有效運(yùn)鐵能力約8天 轉(zhuǎn)鐵蛋白與需鐵組織細(xì)胞表面轉(zhuǎn)鐵蛋白受體結(jié)合，使鐵轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)的線粒體中，供Hb合成。 釋鐵后的轉(zhuǎn)鐵蛋白回到血漿中，發(fā)揮運(yùn)鐵的作用。 鐵的轉(zhuǎn)運(yùn)與血PH、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度等有關(guān)。.8鐵的貯存與排泄 鐵以鐵蛋白（主要）和含鐵血黃素（次要）的

3、形式貯存于體內(nèi)。 機(jī)體以腸粘膜和皮膚脫落細(xì)胞形式將所含鐵排出體外，每天約排出1mg。.9如何監(jiān)測(cè)缺鐵？健康成人體內(nèi)含鐵總量為3-4.5克65%（約2-3克）組成血紅蛋白5%（約0.15-0.23克）在肌紅蛋白和各種酶中30%（約1-1.5克）為貯存鐵.10評(píng)估“缺鐵”的常用指標(biāo) 血清鐵（SI）：反映循環(huán)鐵量，但影響因素多，不能單獨(dú)作為缺鐵的評(píng)估。正常范圍：10-30umol/L 血清鐵蛋白（SF）：代表體內(nèi)貯存的鐵量，是判斷缺鐵的重要指標(biāo)。正常范圍：20-80ug/L 轉(zhuǎn)鐵蛋白（TF）：反映可利用鐵量。正常范圍：2.52-4.29g/L.11提示缺鐵的標(biāo)準(zhǔn) 血清鐵蛋白（SF）小于100ug/L

4、 轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TSAT）小于20% 低色素性紅細(xì)胞占全部紅細(xì)胞的百分比10絕對(duì)性缺鐵：符合上述3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)功能性缺鐵：血清鐵蛋白水平處于正常或升高，但轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度下降.12補(bǔ)鐵希望達(dá)到的靶目標(biāo) 血清鐵：200-500ug/L（不應(yīng)大于800ug/L） 轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度：30-50%（不應(yīng)大于50%） 低色素性紅細(xì)胞%小于2.5%.13CRF時(shí)缺鐵的特點(diǎn) 發(fā)生率高，EPO使用后缺鐵更突出 CRF患者胃腸道功能障礙，口服鐵劑吸收、利用差。 CRF患者常合并酸中毒，鐵的轉(zhuǎn)運(yùn)功能低下。.14CRF時(shí)如何補(bǔ)鐵？1.糾正缺鐵的原因2.缺鐵補(bǔ)鐵。不少患者需要靜脈補(bǔ)鐵，才能滿足EPO治療的需要。3.無(wú)明顯缺鐵

5、的EPO治療患者，或經(jīng)靜脈補(bǔ)鐵糾正缺鐵后的維持治療可選擇口服鐵劑.15口服鐵劑的不足 含鐵率低、生物利用度低、療效差（硫酸亞鐵20%，葡萄糖酸鐵11.5%，枸櫞酸鐵17%，血寶20%，速力菲34%，力蠻能46%）。 消化道反應(yīng)突出，副反應(yīng)發(fā)生率高，患者難以耐受較大劑量。 游離鐵的其他副作用：口腔異味、牙齒著色、感染、心血管問(wèn)題等。.16靜脈鐵劑的特點(diǎn) 游離鐵與作為載劑的碳水化合物（右旋糖酐、葡萄糖酸鹽或蔗糖）結(jié)合成復(fù)合物。 穩(wěn)定的鐵復(fù)合物防止游離鐵對(duì)人體的氧化和毒性作用。 保證鐵特異性轉(zhuǎn)運(yùn)至網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)等生理性鐵儲(chǔ)存庫(kù)，防止鐵在其他組織沉積。.17靜脈用鐵的制劑品名、成分品名、成分規(guī)格規(guī)格分子

6、量分子量低分子右旋糖酐鐵50mg/ml,2ml165KD右旋糖酐鐵51mg/ml,2ml265KD葡萄糖酸鐵鈉12.5mg/ml,5ml150KD蔗糖鐵20mg/ml,5ml150KD.18蔗糖鐵注射液 適應(yīng)癥：適用于口服鐵劑效果不好而需要靜脈鐵劑治療的病人。 1、口服鐵劑不能耐受的病人 2、口服鐵劑吸收不好的病人 規(guī)格：5ml:100mg鐵和1.6g蔗糖 用法：本品可不經(jīng)稀釋緩慢注射到注射器的靜脈端，推薦速度為每分鐘1ml本品（至少5分鐘注射5ml本品）。靜脈注射后，應(yīng)伸展病人的胳膊。.19用藥時(shí)需注意以下幾點(diǎn)： 1、只能與0.9%生理鹽水混合使用。 2、在4-25下貯存，0.9%生理鹽水稀

7、釋后的藥液應(yīng)在12小時(shí)內(nèi)使用。 3、在新病人第一次治療前，應(yīng)按照推薦的方法先給予一個(gè)小劑量進(jìn)行測(cè)試，成人用1-2.5ml（20-50mg），應(yīng)備用心肺復(fù)蘇設(shè)備。如果在給藥15分鐘未出現(xiàn)任何不良反應(yīng)，繼續(xù)給予余下的藥液。.20使用蔗糖鐵注射液的注意事項(xiàng) 1、本品只能適用于已通過(guò)適當(dāng)?shù)臋z查，適應(yīng)癥得到完全確認(rèn)的患者。 2、非腸道使用的鐵劑會(huì)引起具有潛在致命性的過(guò)敏反應(yīng)或過(guò)敏樣反應(yīng)。輕度過(guò)敏反應(yīng)應(yīng)服用抗組胺類藥物、重度過(guò)敏反應(yīng)立即給予腎上腺素。.21使用蔗糖鐵注射液的注意事項(xiàng) 3、如果藥物注射速度太快，會(huì)引起低血壓。 4、本品不能與口服鐵劑同時(shí)使用。因此口服鐵劑的治療應(yīng)在注射完本品的5天之后開(kāi)始使用

8、。 貯存：在4-25下貯存于原裝硬紙盒中。避免過(guò)熱，不要冷凍。錯(cuò)誤的貯存，會(huì)導(dǎo)致形成肉眼可見(jiàn)的沉淀物。.22蔗糖鐵的不良反應(yīng) 1%：金屬味，頭痛，惡心，嘔吐，低血壓。 極少出現(xiàn)副交感神經(jīng)興奮，胃腸功能障礙，肌肉痛，發(fā)熱，風(fēng)疹，面部潮紅，四肢腫脹，呼吸困難，過(guò)敏樣反應(yīng)，在輸液的部位發(fā)生靜脈曲張。 絕大多數(shù)不良反應(yīng)的出現(xiàn)：與給藥速度相關(guān)；可以通過(guò)合理的給藥來(lái)減少或避免。.23蔗糖鐵的安全使用 在存在嚴(yán)重肝臟功能紊亂、急性感染、變態(tài)反應(yīng)病史或慢性感染的患者中謹(jǐn)慎使用。 首次使用前，給予25mg緩慢靜點(diǎn)，給藥15分鐘內(nèi)未出現(xiàn)不良反應(yīng)，可給予余下的部分。 如果注射給藥時(shí)速度過(guò)快，可能出現(xiàn)低血壓發(fā)作。.2

9、4靜脈補(bǔ)鐵的劑量與方法每三個(gè)月復(fù)查鐵代謝情況血清轉(zhuǎn)鐵蛋白小于100ug/L 轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度小于20%靜脈鐵劑治療.25靜脈補(bǔ)鐵的劑量與方法 100mg溶于0.9%氯化鈉注射液100-200ml中，維持靜點(diǎn)1-2小時(shí)。 可以根據(jù)下列公式計(jì)算總的缺鐵量：總?cè)辫F量mg=體重kg*（Hb目標(biāo)值-Hb實(shí)際值g/L*0.24+貯存鐵量mg 0.24=0.0034*0.07*1000意思是（血紅蛋白含量大約是0.34%、血容量約占體重的7%、1000是指從g轉(zhuǎn)化到mg） 算出總量后以每周一次，一次100mg靜點(diǎn)直至補(bǔ)夠總量.26靜脈補(bǔ)鐵的劑量與方法 若轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度50%，鐵蛋白800ug/L,則停用。 若

10、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度20-50%，鐵蛋白100-800ug/L，則酌情減少劑量。.27右旋糖酐鐵劑靜脈應(yīng)用注意點(diǎn) 過(guò)敏反應(yīng)：過(guò)敏性休克、神經(jīng)血管性水腫，心血管意外、呼吸衰竭、但發(fā)生率不足1%，全身不適、乏力、肌痛、關(guān)節(jié)痛、發(fā)熱、皮疹、低血壓、哮喘等，發(fā)生率5.2-8.8%。 機(jī)理：右旋糖酐鐵蛋白復(fù)合物直接作用于 嗜堿性粒細(xì)胞，或作為抗原，導(dǎo)致細(xì)胞去顆粒反應(yīng)，并誘發(fā)細(xì)胞釋放化學(xué)介質(zhì)。.28預(yù)防靜脈用鐵劑過(guò)敏反應(yīng)的方法 在應(yīng)用之前應(yīng)做靜脈發(fā)試驗(yàn)（25mg靜脈注射），過(guò)敏試驗(yàn)陰性者仍可有過(guò)敏反應(yīng)，40%的過(guò)敏反應(yīng)是在試驗(yàn)陰性后或已注射鐵劑數(shù)次后發(fā)生。 低分子右旋糖酐鐵過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生率較低。 注射速度過(guò)快或濃度過(guò)高，能促進(jìn)過(guò)敏反應(yīng)，用藥速度應(yīng)維持1小時(shí)以上。.29靜脈補(bǔ)鐵的注意事項(xiàng) 勿將鐵劑與其他化學(xué)藥物混合使用，溶于生理鹽水應(yīng)立即使用