食管上段癌根治術(shù)胃代食管全喉全下咽切除術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理

1、食管上段癌根治術(shù)胃代食管全喉全下咽切除術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理頸部食管癌累及下咽 以前由于頸咽段食管癌發(fā)現(xiàn)是多為晚期，而且解剖關(guān)系復(fù)雜，手術(shù)難度大，術(shù)后并發(fā)癥多，多采用放療或化療。由于腫瘤易累及喉及氣管，引起氣道及食管阻塞，放療化療效果不佳，平均生存時(shí)間約5個(gè)月。 而現(xiàn)在采用“食管上段癌根治術(shù)（胃代食管）+全喉全下咽切除術(shù)”既保留了正常的胃腸功能，還提高了患者的生活質(zhì)量及5年生存率。病例1015床 何錦標(biāo) 男 55歲 患者進(jìn)食疼痛不適四月余，無惡心嘔吐，無吞咽困難，無聲引嘶啞嗆咳，當(dāng)時(shí)未就診，后外院體檢PET-CT示食管癌累及喉部。為進(jìn)一步治療于2014-8-9收住入院。初步診斷：頸部食管癌累及下咽部

2、。于2014-8-18在全麻下行“食管上段癌根治術(shù)（胃代食管）全喉全下咽切除術(shù)+頸淋巴結(jié)清掃術(shù)+氣管造瘺術(shù)”。術(shù)后診斷頸部食管癌累及下咽部術(shù)前護(hù)理1. 心理護(hù)理：做好患者及家屬的安慰，解釋工作，關(guān)心，體貼患者，滿足其合理需求，解釋好術(shù)后氣管切開及不能說話的情況，教會病人簡單的手勢，備好寫字板鼓勵(lì)病人以良好的心理狀態(tài)迎接手術(shù)。2. 出現(xiàn)局部突然腫脹，呼吸極度困難，脈搏增快等癥狀時(shí)，應(yīng)考慮腫瘤壞死出血壓迫氣管，需及時(shí)通知醫(yī)生，并立即做好救治準(zhǔn)備。3. 保持口腔清潔：術(shù)前每日用藥液漱口34次減少術(shù)后并發(fā)癥；對于有明顯食管狹窄和炎癥的患者，術(shù)前口服腸道抗生素，減輕炎癥和水腫。4. 營養(yǎng)補(bǔ)充，改善全身狀

3、況。根據(jù)患者的吞咽程度給予飲食，有貧血、脫水、營養(yǎng)不良者酌情給予輸血、補(bǔ)液、靜脈高營養(yǎng)等。術(shù)后護(hù)理問題及并發(fā)癥清理呼吸道無效疼痛營養(yǎng)失調(diào) 導(dǎo)管脫落的危險(xiǎn)有窒息的危險(xiǎn)語言溝通障礙自我形象的紊亂咽瘺出血感染術(shù)后護(hù)理 與其他患者不同，此類患者失去語言表達(dá)能力及上呼吸道的保護(hù)功能，應(yīng)密切觀察，及時(shí)了解其要求及病情變化。 1.基礎(chǔ)護(hù)理 1）給予持續(xù)低流量吸氧2L/min 2）給予心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征 3）給予床欄保護(hù)，防止墜床 4）保持室內(nèi)安靜，清潔，定是開窗通風(fēng)，控制人流量，定期用紫外線消毒，保持室溫在22度左右。 5）手術(shù)當(dāng)日平臥位，術(shù)后第一天取半臥位，能使頭頸部的靜脈回流順利，可減少切口的充

4、血和滲血，還可以使膈肌下降，有利于呼吸、循環(huán)功能恢復(fù)和咳嗽、咯痰。也利于胸腔積血、積液的引流。同時(shí)要注意避免頸部活動(dòng)，減少吻合口張力。術(shù)后護(hù)理 2傷口的觀察及護(hù)理 1）觀察頸部有無皮下血腫，頸部傷口有誤滲血滲液，傷口紗布是否加壓包扎，如果傷口有唾液或食物向皮膚外溢出，則提示有咽瘺的發(fā)生。 咽瘺發(fā)生的因素為吞咽及分泌物潴留。為了防止咽瘺的發(fā)生，應(yīng)當(dāng)做到： 1，術(shù)后應(yīng)禁食，禁止吞咽，口腔分泌物囑病人盡量吐出，必要時(shí)抽吸。 2，鼓勵(lì)病人多漱口，早期刷牙，達(dá)到即清潔口腔又早期活動(dòng)的目的。咽瘺發(fā)生前，局部常有紅腫熱痛，每日要注意觀察切口輔料有無潮濕。如有發(fā)生應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生及時(shí)處理。咽瘺病人絕大部分能自行

5、愈合，無需術(shù)后修補(bǔ)。術(shù)后護(hù)理 3導(dǎo)管護(hù)理1.氣管套管的護(hù)理：患者使用的是金屬套筒，告知患者及家屬保持氣管套筒通暢的重要性，注意事項(xiàng)。適當(dāng)吸痰，隨時(shí)吸出氣管內(nèi)分泌物及痰液，避免痰液結(jié)痂。每日更換消毒氣管套筒。鼓勵(lì)病人咳嗽，如分泌物干燥時(shí)，可給予氣道濕化、霧化吸入、定時(shí)翻身拍背，促進(jìn)痰液咳出。防止脫管，套筒系帶應(yīng)打死結(jié)，保持其松緊度適宜。保持氣管套筒口紗布清潔、干燥，如被分泌物浸濕或受污染后要及時(shí)更換?？梢栽谔坠芸诟采w兩層鹽水紗布以濕化空氣，還可防止異物墜入氣道。（術(shù)后期間患者某日自覺胸悶氣促，后咳出大塊痰痂，后詢問病人家屬是濕化氣道不到位，囑其多濕化氣道。濕化液可以是抗生素加化痰液滴入套管或超聲

6、霧化吸入。）術(shù)后護(hù)理2）胃管的護(hù)理：術(shù)后患者胃管接負(fù)壓帶，觀察引流液的色質(zhì)量。每日更換負(fù)壓帶。每日更換鼻貼，妥善固定，記錄胃管安置長度，班班檢查、交接。在拔出胃管前，可叫病人先進(jìn)食流質(zhì)，確認(rèn)無咽瘺，則可拔除胃管改進(jìn)半流質(zhì)。（患者于8-26 拔出胃管，后無不適主訴，又與9-3留置胃管一根接負(fù)壓帶，至今）術(shù)后護(hù)理 3）引流管的護(hù)理：密切觀察傷口有無滲血滲液。觀察引流液體的性狀、顏色、量，及時(shí)記錄。作為拔管的依據(jù)。妥善固定，防止脫落。 （患者術(shù)后有三根頸部傷口引流管，都于8-23拔除，傷口紗布覆蓋無外滲，無不適主訴，又于9-2左頸留置引流管一根接負(fù)壓帶。9-11拔除）術(shù)后護(hù)理 4）造瘺管護(hù)理 妥善固

7、定空腸造痿管，避免牽拉、扭曲脫出。 保持造瘺管通暢，防止堵塞，每次注入前用20- 30ml溫開 水沖洗管道，注意禁止通過管道注入顆粒性藥物，以防止管道堵塞。造瘺口堵塞時(shí)，應(yīng)先查明原因，排除導(dǎo)管本身的因 素后用溫開水加壓沖洗和負(fù)壓抽吸交替方法能有效疏通導(dǎo)管。 空腸造瘺管腹壁外端敷料每隔2天更換1次。 每日清洗造瘺口周圍皮膚2次，觀察造瘺口周圍有無紅腫， 熱及胃內(nèi)容物滲漏，保持周圍皮膚干燥清潔，防止感染。 可采用多頭腹帶保護(hù)腹部切口，減少腹部張力減輕疼痛呾防 止腹部切口裂開促進(jìn)傷口愈合。 鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，防止腹脹。 （患者每日造瘺管滴百普力1000ml，并給予靜脈三升帶營養(yǎng)支持）

8、術(shù)后護(hù)理5）導(dǎo)尿管的護(hù)理：妥善固定導(dǎo)尿管，尿袋不可高過恥骨聯(lián)合。防止導(dǎo)尿管扭曲、受壓、堵塞。及時(shí)傾倒尿液，記錄并觀察尿液的量、顏色、氣味。每天2次尿道口護(hù)理。保持尿道口清潔，間歇性的試夾管，訓(xùn)練膀胱反射功能。（患者于8-23拔出導(dǎo)尿管）術(shù)后護(hù)理 4疼痛護(hù)理 教會患者起床，活動(dòng)時(shí)保護(hù)頭部的方法，減輕頸部傷口的張力。遵醫(yī)囑予以止痛藥，禁用嗎啡類止痛藥物和可待因藥物止咳，因其能抑制咳嗽，不利于分泌物排出。術(shù)后護(hù)理 6 心理護(hù)理：由于全喉切除患者失音終身帶管，通常產(chǎn)生絕望、恐懼、孤獨(dú)，對生活失去信心等不良心理狀態(tài)。應(yīng)教會患者運(yùn)用筆紙交流，多給予關(guān)心體貼，盡可能滿足患者生理、心理需求，以消除顧慮，正確對

9、待疾病。健康宣教 1.患者外出要隨身攜帶安全身份卡片，并在卡片上寫清楚姓名、年齡、地址、聯(lián)系電話，特別注明已進(jìn)行了全喉切除術(shù)，以防萬一 2活動(dòng)：不去人群密集，粉塵較重，空氣污染明顯的地方，注意勞逸結(jié)合，適當(dāng)活動(dòng) ，避免過度勞累或劇烈運(yùn)動(dòng)，冬季注意保暖，防止上呼吸道感染，保持良好的心情，培養(yǎng)一些興趣愛好，如養(yǎng)魚，種花。 3保持口腔的清潔衛(wèi)生，每次進(jìn)食后都用溫水漱口。 4教會全喉切除病人如何佩戴套管以防止氣管造瘺口狹窄，并囑病人防止便秘，保持大便通暢，定期來院復(fù)查。健康宣教 5氣道造瘺口的護(hù)理氣道造瘺口的護(hù)理：1）不可游泳，淋浴，盆浴水不過高。2）外出時(shí)用紗布遮擋，防止異物及冷空氣進(jìn)入呼吸道引起刺

10、激。3）教會患者及家屬消毒換藥及換管的方法，每日須清洗內(nèi)套管3次。4）如發(fā)現(xiàn)造瘺口縮小或者呼吸困難，即使來院就診5）每半年來院更換一次氣管筒健康宣教 6發(fā)音問題 食管發(fā)音：是最經(jīng)濟(jì)實(shí)用的發(fā)音方法，原理是利用食管這一肌性器官的舒縮功能，吸入咽下空氣進(jìn)入食管，使其被動(dòng)擴(kuò)張形成一儲氣囊，然后利用食管收縮使得儲氣囊中氣體排出，振動(dòng)粘膜發(fā)出聲音，為食管聲。然后配合構(gòu)語和共鳴器官的協(xié)調(diào)作用，形成了食管語。在生理上，食管語不用任何器械，經(jīng)濟(jì)簡便，一勞永逸，同時(shí)避免了手術(shù)的麻煩和痛苦。患者可于胃管拔除后即可作食管發(fā)音的訓(xùn)練，但其不足之處是：音調(diào)低、聲時(shí)短，練習(xí)時(shí)間長。健康宣教氣管-食管發(fā)聲：包括氣管食管造瘺術(shù)

11、和氣管食管發(fā)音管植入。前者采用自體靜脈、下咽黏膜、氣管黏膜、食管黏膜及頸部皮膚等組織在氣管食管間形成通道，該手術(shù)發(fā)聲效果較好，聲時(shí)長，講話連貫，不需要特殊訓(xùn)練，而且手術(shù)一期完成，但術(shù)后有發(fā)生食管內(nèi)容物誤入 氣管及瘺道變窄致發(fā)聲失敗的并發(fā)癥。后者是在氣管食管間穿刺，植入發(fā)音管，可以一期或二期手術(shù)完成，發(fā)聲持續(xù)時(shí)間長，接近正常言語水平，但也有發(fā)音管老化，飲水嗆咳等問題。人工喉：包括機(jī)械喉和電子喉。前者即是氣動(dòng)人工喉，俗稱小喇叭。發(fā)聲時(shí)，將導(dǎo)管插入口腔，用罩杯罩住氣管造口，氣流經(jīng)人工喉振動(dòng)室發(fā)聲，經(jīng)口鼻共鳴及構(gòu)音氣管形成言語。后者是利用電子元件振蕩產(chǎn)生頻脈沖波電流，通過大功率放大機(jī)換能器轉(zhuǎn)變聲能，使發(fā)生膜發(fā)出聲音。總之，人工喉實(shí)用方便，但發(fā)聲單調(diào)。人工喉圖片健康宣教 1.患者外出要隨身攜帶安全身份卡片，并在卡片上寫清楚姓名、年齡、地址、聯(lián)系電話，特別注明已進(jìn)行了全喉切除術(shù)，以防萬一 2活動(dòng)：不去人群密集，粉塵較重，空氣污染明顯的地方，注意勞逸結(jié)合，適當(dāng)活動(dòng) ，避免過度勞累或劇烈運(yùn)動(dòng)，冬季注意保暖，防止上呼吸道感染，保持良好的心情，培養(yǎng)一些興趣愛好，如養(yǎng)魚，種花。 3保持口腔的清潔衛(wèi)生，每次進(jìn)食后都用溫水漱口。 4教