頸段硬膜外腔側(cè)隱窩阻滯

1、頸段硬膜外腔側(cè)隱窩阻滯頸段硬膜外腔側(cè)隱窩阻滯頸椎病頸椎病硬膜外腔注藥 有效 頸肩上肢痛頸肩上肢痛傳統(tǒng)進(jìn)路 經(jīng)棘突間穿刺經(jīng)棘突間穿刺 硬膜囊后間隙病變椎間盤(pán)病變椎間盤(pán) 硬膜囊前間隙硬膜囊前間隙 神經(jīng)根炎神經(jīng)根炎 側(cè)隱窩側(cè)隱窩 擴(kuò)散作用 增加藥量側(cè)隱窩進(jìn)路 小關(guān)節(jié)內(nèi)緣穿刺置管小關(guān)節(jié)內(nèi)緣穿刺置管硬膜囊 前間隙或/和側(cè)隱窩 方 法(1)一、側(cè)隱窩穿刺進(jìn)路的確定一、側(cè)隱窩穿刺進(jìn)路的確定 根據(jù)尸體解剖標(biāo)本、根據(jù)尸體解剖標(biāo)本、CT及及MR測(cè)量：測(cè)量： 頸椎管橫徑較小頸椎管橫徑較小 為為2325mm 硬膜囊橫徑較大硬膜囊橫徑較大 為為1720mm 因此欲行側(cè)隱窩穿刺，若穿刺針穿越因此欲行側(cè)隱窩穿刺，若穿刺針穿

2、越 側(cè)隱窩，則有可能傷及硬膜囊或神經(jīng)根袖側(cè)隱窩，則有可能傷及硬膜囊或神經(jīng)根袖方 法(2) 這種解剖特點(diǎn)決定較安全的方法這種解剖特點(diǎn)決定較安全的方法是將穿刺針穿透?jìng)?cè)隱窩的后壁（黃韌是將穿刺針穿透?jìng)?cè)隱窩的后壁（黃韌帶），經(jīng)針內(nèi)置管法將導(dǎo)管置入側(cè)隱帶），經(jīng)針內(nèi)置管法將導(dǎo)管置入側(cè)隱窩并達(dá)側(cè)隱窩前壁或硬膜囊前間隙窩并達(dá)側(cè)隱窩前壁或硬膜囊前間隙（椎間盤(pán)突出處）。（椎間盤(pán)突出處）。 頸椎椎板向外直接延續(xù)轉(zhuǎn)變成上頸椎椎板向外直接延續(xù)轉(zhuǎn)變成上下關(guān)節(jié)突，無(wú)下關(guān)節(jié)突，無(wú)椎板外切跡椎板外切跡，關(guān)節(jié)面呈，關(guān)節(jié)面呈前上后下位，前上后下位，關(guān)節(jié)間隙關(guān)節(jié)間隙窄，故行側(cè)隱窄，故行側(cè)隱窩穿刺只有窩穿刺只有小關(guān)節(jié)內(nèi)緣小關(guān)節(jié)內(nèi)緣一條

3、進(jìn)路。一條進(jìn)路。方 法(3)二、二、 進(jìn)路的設(shè)計(jì)及穿刺方法進(jìn)路的設(shè)計(jì)及穿刺方法1、小關(guān)節(jié)內(nèi)緣間距的測(cè)量小關(guān)節(jié)內(nèi)緣間距的測(cè)量 X線(xiàn)片顯示線(xiàn)片顯示 CT、MR 關(guān)節(jié)柱內(nèi)緣關(guān)節(jié)柱內(nèi)緣 鉤狀突外緣鉤狀突外緣 小關(guān)節(jié)內(nèi)緣間距小關(guān)節(jié)內(nèi)緣間距 測(cè)量結(jié)果為測(cè)量結(jié)果為2325mm (C5-7水平水平) 平均平均24mm方方 法法(4) 2、確定進(jìn)針點(diǎn)確定進(jìn)針點(diǎn) 選擇病變間隙的下選擇病變間隙的下12個(gè)個(gè)間隙為穿刺間隙，構(gòu)成該穿刺間隙的下間隙為穿刺間隙，構(gòu)成該穿刺間隙的下位棘突為穿刺水平。旁開(kāi)距離為測(cè)得的位棘突為穿刺水平。旁開(kāi)距離為測(cè)得的該小關(guān)節(jié)內(nèi)緣間距除以該小關(guān)節(jié)內(nèi)緣間距除以2，再減去，再減去2mm。 如 ： C

4、5-6間盤(pán)左后突出 穿刺間隙 選C6-7或C7-T1間隙 測(cè)量 C6-7小關(guān)節(jié)內(nèi)緣間距為24mm 進(jìn)針點(diǎn) C7棘突向左旁開(kāi)10mm（2422）方 法(5)3、穿刺置管方法穿刺置管方法 16G硬膜外穿刺針經(jīng)進(jìn)針硬膜外穿刺針經(jīng)進(jìn)針點(diǎn)垂直進(jìn)針達(dá)點(diǎn)垂直進(jìn)針達(dá)C7左側(cè)椎板，稍退針，改朝左側(cè)椎板，稍退針，改朝頭端頭端4560角進(jìn)針，使穿刺針勺狀面背側(cè)角進(jìn)針，使穿刺針勺狀面背側(cè)緊貼椎板及其上緣滑入小關(guān)節(jié)內(nèi)緣，遇到阻緊貼椎板及其上緣滑入小關(guān)節(jié)內(nèi)緣，遇到阻力為黃韌帶，退出針芯，接裝有生理鹽水的力為黃韌帶，退出針芯，接裝有生理鹽水的注射器，邊加壓邊進(jìn)針。一旦阻力消失，有注射器，邊加壓邊進(jìn)針。一旦阻力消失，有落空感

5、，為突破黃韌帶進(jìn)入側(cè)隱窩?；爻闊o(wú)落空感，為突破黃韌帶進(jìn)入側(cè)隱窩?；爻闊o(wú)血無(wú)液，注液氣無(wú)阻力，則可向頭端置管血無(wú)液，注液氣無(wú)阻力，則可向頭端置管100mm，再退管，留管，再退管，留管2030mm（平（平C5-6水平），穩(wěn)妥固定。水平），穩(wěn)妥固定。方 法(6)4、注藥試驗(yàn)注藥試驗(yàn) 注入含氟美松的注入含氟美松的0.8%利多利多卡因卡因2ml，觀察，觀察20min，頸項(xiàng)部及患側(cè)上，頸項(xiàng)部及患側(cè)上肢疼痛消失，并有溫?zé)?、麻木感。測(cè)阻肢疼痛消失，并有溫?zé)?、麻木感。測(cè)阻滯神經(jīng)根分布區(qū)域痛覺(jué)及觸覺(jué)減退，肌滯神經(jīng)根分布區(qū)域痛覺(jué)及觸覺(jué)減退，肌力稍減弱，但不影響指間關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)力稍減弱，但不影響指間關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)

6、，說(shuō)明導(dǎo)管頂端恰好位于病變神的運(yùn)動(dòng)，說(shuō)明導(dǎo)管頂端恰好位于病變神經(jīng)根處而無(wú)誤入蛛網(wǎng)膜下腔及硬膜下腔經(jīng)根處而無(wú)誤入蛛網(wǎng)膜下腔及硬膜下腔征象。征象。方 法(7)三、臨床應(yīng)用及三、臨床應(yīng)用及CT驗(yàn)證驗(yàn)證 選擇癥狀、體征及影像學(xué)相一致、診斷選擇癥狀、體征及影像學(xué)相一致、診斷明確、多種非手術(shù)治療無(wú)效的頸椎病病人明確、多種非手術(shù)治療無(wú)效的頸椎病病人45例（其中根型頸椎病例（其中根型頸椎病12例，頸根混合型頸椎例，頸根混合型頸椎病病28例，脊髓型頸椎病例，脊髓型頸椎病3例，交感型頸椎病例，交感型頸椎病2例）。穿刺置管成功并經(jīng)注射局麻藥試驗(yàn)無(wú)例）。穿刺置管成功并經(jīng)注射局麻藥試驗(yàn)無(wú)誤后，注射膠原蛋白酶誤后，注射膠

7、原蛋白酶1200u/2ml，住院觀，住院觀察療效和不良反應(yīng)。察療效和不良反應(yīng)。方 法(8) 其中其中10例病人在置管成功注藥試驗(yàn)無(wú)例病人在置管成功注藥試驗(yàn)無(wú)誤后，緩慢（誤后，緩慢（1ml/min）注射）注射50倍稀釋的倍稀釋的歐乃派克歐乃派克2ml。開(kāi)始注射。開(kāi)始注射0.2ml時(shí)，時(shí)，CT掃掃描觀察導(dǎo)管位置。注射結(jié)束后，觀察造影描觀察導(dǎo)管位置。注射結(jié)束后，觀察造影劑的分布情況。劑的分布情況。 導(dǎo)管沿小關(guān)節(jié)內(nèi)緣導(dǎo)管沿小關(guān)節(jié)內(nèi)緣 進(jìn)入側(cè)隱窩進(jìn)入側(cè)隱窩導(dǎo)管斷端位于側(cè)隱窩導(dǎo)管斷端位于側(cè)隱窩結(jié)結(jié) 果果 45例病人穿刺置管全部順利成功。溶盤(pán)例病人穿刺置管全部順利成功。溶盤(pán)注藥后無(wú)一例出現(xiàn)不良反應(yīng)。注藥后無(wú)

8、一例出現(xiàn)不良反應(yīng)。1015天后，天后，疼痛消除率疼痛消除率60%，疼痛緩解率，疼痛緩解率100%，所有，所有病人的麻木酸脹感均有不同程度減輕。病人的麻木酸脹感均有不同程度減輕。3例例脊髓型頸椎病病人的肌張力恢復(fù)接近正常，脊髓型頸椎病病人的肌張力恢復(fù)接近正常，下肢病理反射減弱，下肢病理反射減弱，2例交感型頸椎病病人例交感型頸椎病病人的頭昏、腦脹、失眠及胸悶癥狀減輕，心的頭昏、腦脹、失眠及胸悶癥狀減輕，心率降至正常。率降至正常。結(jié)結(jié) 果果 10例病人例病人CT造影顯示導(dǎo)管位置全部造影顯示導(dǎo)管位置全部沿小關(guān)節(jié)內(nèi)緣進(jìn)入側(cè)隱窩。沿小關(guān)節(jié)內(nèi)緣進(jìn)入側(cè)隱窩。造影劑分布造影劑分布：2例在硬膜囊前間隙例在硬膜囊前

9、間隙; 5例在硬膜囊前間隙及側(cè)隱窩例在硬膜囊前間隙及側(cè)隱窩; 3例在患側(cè)側(cè)隱窩。例在患側(cè)側(cè)隱窩。 造影劑分布在造影劑分布在: 硬膜囊前間隙硬膜囊前間隙 側(cè)隱窩及硬膜囊前間隙側(cè)隱窩及硬膜囊前間隙 側(cè)側(cè) 隱隱 窩窩討討 論論(1) 頸椎間盤(pán)向后突出，可壓迫硬膜囊和頸椎間盤(pán)向后突出，可壓迫硬膜囊和脊髓，表現(xiàn)為脊髓型頸椎病，頸椎間盤(pán)突脊髓，表現(xiàn)為脊髓型頸椎病，頸椎間盤(pán)突向側(cè)后方，可壓迫神經(jīng)根，引起神經(jīng)根充向側(cè)后方，可壓迫神經(jīng)根，引起神經(jīng)根充血、水腫、滲出。另外，間盤(pán)突出時(shí)釋放血、水腫、滲出。另外，間盤(pán)突出時(shí)釋放的化學(xué)物質(zhì)可直接刺激神經(jīng)根引起化學(xué)性的化學(xué)物質(zhì)可直接刺激神經(jīng)根引起化學(xué)性神經(jīng)炎，表現(xiàn)為嚴(yán)重的

10、根性神經(jīng)痛。神經(jīng)炎，表現(xiàn)為嚴(yán)重的根性神經(jīng)痛。 討討 論論(2) 將藥物注射到硬膜囊后間隙亦可使藥物將藥物注射到硬膜囊后間隙亦可使藥物擴(kuò)散到病變側(cè)隱窩或硬膜囊前間隙，但因擴(kuò)散到病變側(cè)隱窩或硬膜囊前間隙，但因病變處的炎性粘連，通透性差，藥液擴(kuò)散病變處的炎性粘連，通透性差，藥液擴(kuò)散至病變側(cè)隱窩的量遠(yuǎn)小于正常側(cè)隱窩和硬至病變側(cè)隱窩的量遠(yuǎn)小于正常側(cè)隱窩和硬膜囊后間隙。欲保證到達(dá)病變側(cè)隱窩的藥膜囊后間隙。欲保證到達(dá)病變側(cè)隱窩的藥量，就必須增加注藥容量和壓力，這樣則量，就必須增加注藥容量和壓力，這樣則易使藥液擴(kuò)散范圍過(guò)廣，在保證療效的同易使藥液擴(kuò)散范圍過(guò)廣，在保證療效的同時(shí)，也增加了副作用發(fā)生的可能性。傳統(tǒng)

11、時(shí)，也增加了副作用發(fā)生的可能性。傳統(tǒng)硬膜外穿刺置管也難以繞過(guò)硬膜囊到達(dá)病硬膜外穿刺置管也難以繞過(guò)硬膜囊到達(dá)病變側(cè)隱窩。變側(cè)隱窩。 討討 論論(3) 研究頸椎解剖特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)經(jīng)小關(guān)節(jié)內(nèi)緣研究頸椎解剖特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)經(jīng)小關(guān)節(jié)內(nèi)緣穿刺置管可直接到達(dá)側(cè)隱窩。本組穿刺置管可直接到達(dá)側(cè)隱窩。本組10例例CT造影病人，造影劑全部分布在病變側(cè)隱窩造影病人，造影劑全部分布在病變側(cè)隱窩或或/和硬膜囊前間隙。和硬膜囊前間隙。45例病人局麻藥試驗(yàn)，例病人局麻藥試驗(yàn)，即可出現(xiàn)主訴區(qū)域的疼痛消失，無(wú)任何不即可出現(xiàn)主訴區(qū)域的疼痛消失，無(wú)任何不良反應(yīng)發(fā)生，均證明經(jīng)小關(guān)節(jié)內(nèi)緣穿刺置良反應(yīng)發(fā)生，均證明經(jīng)小關(guān)節(jié)內(nèi)緣穿刺置管注藥，可使藥液集

12、中在病變側(cè)隱窩或管注藥，可使藥液集中在病變側(cè)隱窩或/和和硬膜囊前間隙，可克服傳統(tǒng)進(jìn)路難以將藥硬膜囊前間隙，可克服傳統(tǒng)進(jìn)路難以將藥液集中在病變部位的缺點(diǎn)。液集中在病變部位的缺點(diǎn)。討討 論論(4) X線(xiàn)正位片難以清楚顯示頸椎小關(guān)節(jié)，線(xiàn)正位片難以清楚顯示頸椎小關(guān)節(jié)，故難以在故難以在X線(xiàn)正位片上測(cè)量小關(guān)節(jié)內(nèi)緣間線(xiàn)正位片上測(cè)量小關(guān)節(jié)內(nèi)緣間距。但因頸椎鉤狀突外緣與小關(guān)節(jié)內(nèi)緣距。但因頸椎鉤狀突外緣與小關(guān)節(jié)內(nèi)緣在同一矢狀面上，且正位在同一矢狀面上，且正位X線(xiàn)片顯示鉤狀線(xiàn)片顯示鉤狀突非常清楚，故可借助測(cè)量鉤突外緣間突非常清楚，故可借助測(cè)量鉤突外緣間距而得知小關(guān)節(jié)內(nèi)緣間距，以確定進(jìn)針距而得知小關(guān)節(jié)內(nèi)緣間距，以確定

13、進(jìn)針點(diǎn)離開(kāi)后正中線(xiàn)的距離。點(diǎn)離開(kāi)后正中線(xiàn)的距離。 討討 論論(5) 為使穿刺安全順利，進(jìn)針時(shí)稍使針向?yàn)槭勾┐贪踩樌M(jìn)針時(shí)稍使針向外傾斜外傾斜5，故進(jìn)針點(diǎn)比小關(guān)節(jié)內(nèi)緣的投，故進(jìn)針點(diǎn)比小關(guān)節(jié)內(nèi)緣的投影偏內(nèi)影偏內(nèi)2mm（測(cè)得數(shù)值除以（測(cè)得數(shù)值除以2后再減去后再減去2mm），這樣臨床應(yīng)用安全且成功率高。），這樣臨床應(yīng)用安全且成功率高。 CT造影顯示導(dǎo)管位置恰在小關(guān)節(jié)內(nèi)緣，造影顯示導(dǎo)管位置恰在小關(guān)節(jié)內(nèi)緣，證明用該測(cè)量方法確定的進(jìn)針點(diǎn)是正確的。證明用該測(cè)量方法確定的進(jìn)針點(diǎn)是正確的。我們體會(huì)，我們體會(huì)，正確標(biāo)定進(jìn)針點(diǎn)正確標(biāo)定進(jìn)針點(diǎn)是穿刺置管成是穿刺置管成功的關(guān)鍵步驟。功的關(guān)鍵步驟。討討 論論(6) 該進(jìn)

14、路可廣泛應(yīng)用于頸肩臂疼痛的治該進(jìn)路可廣泛應(yīng)用于頸肩臂疼痛的治療。應(yīng)用中確保并充分證明導(dǎo)管位置的正療。應(yīng)用中確保并充分證明導(dǎo)管位置的正確是至關(guān)重要的。注射局麻藥之前，要認(rèn)確是至關(guān)重要的。注射局麻藥之前，要認(rèn)真檢查上肢感覺(jué)、肌力和神經(jīng)反射，以便真檢查上肢感覺(jué)、肌力和神經(jīng)反射，以便與局麻藥試驗(yàn)后進(jìn)行準(zhǔn)確對(duì)比。注射局麻與局麻藥試驗(yàn)后進(jìn)行準(zhǔn)確對(duì)比。注射局麻藥后，觀察時(shí)間要足夠長(zhǎng)藥后，觀察時(shí)間要足夠長(zhǎng)(不小于不小于30min)。因穿刺置管中若損傷硬膜或在神經(jīng)根急性因穿刺置管中若損傷硬膜或在神經(jīng)根急性炎癥期，硬脊膜通透性會(huì)增加，藥物滲入炎癥期，硬脊膜通透性會(huì)增加，藥物滲入硬膜下腔的時(shí)間要比直接誤入長(zhǎng)得多。硬

15、膜下腔的時(shí)間要比直接誤入長(zhǎng)得多。討討 論論(7) 最后，應(yīng)該特別強(qiáng)調(diào)指出，頸段硬膜囊內(nèi)容最后，應(yīng)該特別強(qiáng)調(diào)指出，頸段硬膜囊內(nèi)容納的是脊髓，一旦穿刺置管過(guò)程造成損傷，將納的是脊髓，一旦穿刺置管過(guò)程造成損傷，將會(huì)引起高位截癱，故高位硬膜外腔穿刺置管必會(huì)引起高位截癱，故高位硬膜外腔穿刺置管必須由具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)和熟練操作技術(shù)的麻醉須由具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)和熟練操作技術(shù)的麻醉科醫(yī)生實(shí)施。導(dǎo)管達(dá)要求位置后行局麻試驗(yàn)是科醫(yī)生實(shí)施。導(dǎo)管達(dá)要求位置后行局麻試驗(yàn)是保證安全的重要措施。局麻試驗(yàn)時(shí)要嚴(yán)密觀察保證安全的重要措施。局麻試驗(yàn)時(shí)要嚴(yán)密觀察病人的意識(shí)、呼吸、循環(huán)及各種生命指標(biāo)，確病人的意識(shí)、呼吸、循環(huán)及各種生命指

16、標(biāo)，確認(rèn)導(dǎo)管位置準(zhǔn)確無(wú)誤后，方可注射膠原酶溶液認(rèn)導(dǎo)管位置準(zhǔn)確無(wú)誤后，方可注射膠原酶溶液或消炎鎮(zhèn)痛液?；蛳祖?zhèn)痛液。結(jié)結(jié) 論論 經(jīng)頸段小關(guān)節(jié)內(nèi)緣穿刺進(jìn)路，是到達(dá)經(jīng)頸段小關(guān)節(jié)內(nèi)緣穿刺進(jìn)路，是到達(dá)硬膜外腔側(cè)隱窩的一條近捷而安全的進(jìn)硬膜外腔側(cè)隱窩的一條近捷而安全的進(jìn)路，精確測(cè)量、準(zhǔn)確標(biāo)定進(jìn)針點(diǎn)是確保路，精確測(cè)量、準(zhǔn)確標(biāo)定進(jìn)針點(diǎn)是確保穿刺成功的關(guān)鍵。經(jīng)置入側(cè)隱窩的導(dǎo)管穿刺成功的關(guān)鍵。經(jīng)置入側(cè)隱窩的導(dǎo)管注射藥物，可使藥物集中作用在病變側(cè)注射藥物，可使藥物集中作用在病變側(cè)隱窩或隱窩或/和硬膜囊前間隙，提高療效，減和硬膜囊前間隙，提高療效，減少副作用少副作用。方 法(2) 這種解剖特點(diǎn)決定較安全的方法這種解剖

17、特點(diǎn)決定較安全的方法是將穿刺針穿透?jìng)?cè)隱窩的后壁（黃韌是將穿刺針穿透?jìng)?cè)隱窩的后壁（黃韌帶），經(jīng)針內(nèi)置管法將導(dǎo)管置入側(cè)隱帶），經(jīng)針內(nèi)置管法將導(dǎo)管置入側(cè)隱窩并達(dá)側(cè)隱窩前壁或硬膜囊前間隙窩并達(dá)側(cè)隱窩前壁或硬膜囊前間隙（椎間盤(pán)突出處）。（椎間盤(pán)突出處）。 頸椎椎板向外直接延續(xù)轉(zhuǎn)變成上頸椎椎板向外直接延續(xù)轉(zhuǎn)變成上下關(guān)節(jié)突，無(wú)下關(guān)節(jié)突，無(wú)椎板外切跡椎板外切跡，關(guān)節(jié)面呈，關(guān)節(jié)面呈前上后下位，前上后下位，關(guān)節(jié)間隙關(guān)節(jié)間隙窄，故行側(cè)隱窄，故行側(cè)隱窩穿刺只有窩穿刺只有小關(guān)節(jié)內(nèi)緣小關(guān)節(jié)內(nèi)緣一條進(jìn)路。一條進(jìn)路。方 法(5)3、穿刺置管方法穿刺置管方法 16G硬膜外穿刺針經(jīng)進(jìn)針硬膜外穿刺針經(jīng)進(jìn)針點(diǎn)垂直進(jìn)針達(dá)點(diǎn)垂直進(jìn)針達(dá)C

18、7左側(cè)椎板，稍退針，改朝左側(cè)椎板，稍退針，改朝頭端頭端4560角進(jìn)針，使穿刺針勺狀面背側(cè)角進(jìn)針，使穿刺針勺狀面背側(cè)緊貼椎板及其上緣滑入小關(guān)節(jié)內(nèi)緣，遇到阻緊貼椎板及其上緣滑入小關(guān)節(jié)內(nèi)緣，遇到阻力為黃韌帶，退出針芯，接裝有生理鹽水的力為黃韌帶，退出針芯，接裝有生理鹽水的注射器，邊加壓邊進(jìn)針。一旦阻力消失，有注射器，邊加壓邊進(jìn)針。一旦阻力消失，有落空感，為突破黃韌帶進(jìn)入側(cè)隱窩?；爻闊o(wú)落空感，為突破黃韌帶進(jìn)入側(cè)隱窩。回抽無(wú)血無(wú)液，注液氣無(wú)阻力，則可向頭端置管血無(wú)液，注液氣無(wú)阻力，則可向頭端置管100mm，再退管，留管，再退管，留管2030mm（平（平C5-6水平），穩(wěn)妥固定。水平），穩(wěn)妥固定。方 法(7)三、臨床應(yīng)用及三、臨床應(yīng)用及CT驗(yàn)證驗(yàn)證 選擇癥狀、體征