咳嗽咳痰及護(hù)理

1、咳嗽及咳痰及其護(hù)理呼吸科 江艷艷w咳嗽是人體的一種保護(hù)性呼吸反射動(dòng)作。通過(guò)咳嗽咳嗽反射能有效清除呼吸道內(nèi)的分泌物或進(jìn)入氣道的異物。痰是氣管，支氣管的分泌物或肺泡內(nèi)的滲出液?？忍凳墙柚夤苷衬ど掀だw毛運(yùn)動(dòng)，支氣管平滑肌收縮及咳嗽反射，將痰從口腔排出體外的動(dòng)作。1、病因w1呼吸道疾病:咽喉炎，喉結(jié)核，喉癌可引起干咳。氣管-支氣管炎，支氣管擴(kuò)張，支氣管哮喘，肺部感染及肺部腫瘤等可引起咳嗽咳痰。w2胸膜疾病：胸膜炎 胸膜間皮瘤 自發(fā)性氣胸。w3心血管疾?。鹤笮乃ヒ鸱斡傺蚍嗡[時(shí)，肺泡及支氣管內(nèi)有漿液性或血性滲出物，可引起咳嗽。w4中樞神經(jīng)因素：從大腦皮質(zhì)發(fā)出沖動(dòng)傳至延髓呼吸中樞，可隨意引起后抑制

2、咳嗽反射。如皮膚受冷，鼻粘膜受刺激可引起咳嗽。w5其他因素所致慢性咳嗽：服用血管緊張轉(zhuǎn)換酶抑制劑可引起干咳。及存在習(xí)慣性及心理性咳嗽2、發(fā)生機(jī)制w1咳嗽的形成：來(lái)自耳鼻咽喉，支氣管粘膜等感受區(qū)的刺激傳入延髓咳嗽中樞，該中樞再將沖動(dòng)傳向運(yùn)動(dòng)神經(jīng)即喉下神經(jīng)，膈神經(jīng)，脊髓神經(jīng)，分別引起以咽肌，膈肌和其他呼吸肌的運(yùn)動(dòng)，實(shí)現(xiàn)咳嗽運(yùn)動(dòng)。w2咳痰的機(jī)制：正常情況下，支氣管粘膜腺體和杯狀細(xì)胞只分泌少量粘液，用于保護(hù)呼吸道粘膜的濕潤(rùn)，并吸附吸入的塵埃，細(xì)菌等微生物，借助柱狀上皮纖毛運(yùn)動(dòng)，將其拍向喉頭，隨咳嗽咳出。當(dāng)發(fā)生呼吸道炎癥時(shí)，粘膜充血水腫，粘液分泌增多，毛細(xì)血管壁通透性增強(qiáng)導(dǎo)致漿液滲出；滲出物與粘液、吸入

3、物、壞死組織混合成痰，借咳嗽動(dòng)作排出體外。w評(píng)估內(nèi)容解析w1咳嗽性質(zhì)w（1）干性咳嗽：咳嗽無(wú)痰者屬于干性咳嗽。常見(jiàn)于急性上、下呼吸道感染初期、咳嗽變異性哮喘、氣管異物、支氣管腫瘤、胸膜炎，慢性肺間質(zhì)病變，尤其是肺間質(zhì)纖維化也常表現(xiàn)為干咳。w（2）濕性咳嗽：伴有咳痰的咳嗽，稱“濕性咳嗽”。常見(jiàn)于肺炎、慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、空洞型肺結(jié)核等。w2咳嗽的時(shí)間與規(guī)律w（1）發(fā)作性咳嗽：指咳嗽間斷發(fā)作。可見(jiàn)于支氣管哮喘。w（2）慢性咳嗽：指咳嗽癥狀存在3個(gè)月以上。見(jiàn)于慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、肺膿腫等w（3）清晨或體位變動(dòng)時(shí)咳嗽加劇、痰量增多：見(jiàn)于支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、慢性支氣管炎等。w

4、3咳嗽的音色w（1）雞鳴樣咳嗽：指連續(xù)陣發(fā)性劇咳伴高調(diào)吸氣回聲。見(jiàn)于會(huì)厭或喉部疾患、氣管受壓、百日咳。w（2）金屬音咳嗽：見(jiàn)于胸部腫瘤直接壓迫氣管所致的咳嗽。w（3）咳嗽聲音嘶?。阂?jiàn)于身帶炎癥、腫瘤壓迫返神經(jīng)。w（4）咳嗽聲音低微或無(wú)力：見(jiàn)于極度衰弱、聲帶麻痹患者w4痰液性質(zhì)與痰量w（1）粘液性痰：痰液呈無(wú)色或白色透明狀，較為粘稠。見(jiàn)于急性支氣管炎、支氣管哮喘及大葉性肺炎初期，也可見(jiàn)于慢性支氣管炎、肺結(jié)核等。w（2）漿液性痰：痰液透明稀薄，可帶泡沫。見(jiàn)于肺水腫。w（3）膿性痰：見(jiàn)于下呼吸道化膿性感染。w（4）血性痰：可見(jiàn)于任何原因所致的支氣管粘膜毛細(xì)血管受損、血液滲入肺泡；如：肺結(jié)核、肺癌。w

5、（5）粉紅色泡沫痰：肺水腫的特征表現(xiàn)，常見(jiàn)急性左心衰。w（6）鐵銹色痰：見(jiàn)于肺炎球菌肺炎。w（7）痰液多且精置后呈分層現(xiàn)象：分三層，上層為泡沫，中層為漿液或漿液膿性物，下層為壞死物質(zhì)。常見(jiàn)于支氣管擴(kuò)張、肺膿腫。5、咳痰能力w（1）自主咳痰、主訴不費(fèi)力：患者排痰較通暢。護(hù)士要注意觀察痰液性狀，指導(dǎo)患者正確處理痰液。w（2）自主咳痰、主訴費(fèi)力：患者排痰不夠通暢，存在一定痰堵窒息風(fēng)險(xiǎn)。護(hù)士要觀察患者排痰情況，準(zhǔn)確執(zhí)行抗感染及化痰治療，指導(dǎo)患者深呼吸-有效咳嗽方法，觀察患者液體入量，必要時(shí)給予患者霧化吸入、拍背或振動(dòng)排痰治療、床旁備負(fù)壓吸引裝置。w（3）被動(dòng)咳痰、需借助胸部物理治療：患者排痰存在明顯困

6、難，存在痰堵窒息風(fēng)險(xiǎn)。護(hù)士除實(shí)施上述措施外，需要及時(shí)給予患者霧化吸入、拍背或振動(dòng)排痰治療，床旁備負(fù)壓吸引裝置，保持靜脈通路處于開(kāi)放狀態(tài)；觀察病情變化。w（4）被動(dòng)咳痰、部分依賴或完全依賴吸痰：患者排痰能力差，存在嚴(yán)重的痰堵窒息風(fēng)險(xiǎn)。護(hù)士除實(shí)施上述措施外，要注意按需吸痰、嚴(yán)格無(wú)菌操作；觀察記錄痰液性狀及痰量；隨時(shí)做好搶救準(zhǔn)備；嚴(yán)格限制探視，防范交叉感染。6、氣道溫濕化w當(dāng)患者因神志障礙或呼吸困難出現(xiàn)張口呼吸，或開(kāi)放氣道（即接受氣管插管或氣管切開(kāi)）后，吸入氣經(jīng)過(guò)部分上呼吸道或完全不經(jīng)過(guò)上呼吸道，直接進(jìn)入下呼吸道內(nèi)，未經(jīng)過(guò)充分加溫濕化。干冷空氣進(jìn)入肺內(nèi)，影響纖毛的正常擺動(dòng)，降低氣道自凈功能；變現(xiàn)為患

7、者排痰困難、感染控制不佳、呼吸困難甚至痰堵窒息。 護(hù)士要注意觀察患者是否存在影響氣道溫濕化的因素，為張口呼吸及開(kāi)放氣道的患者安裝使用加溫濕化器，提高吸入氣溫度及濕度。7、伴隨癥狀/體征w（1）伴發(fā)熱：見(jiàn)于急性上、下呼吸道感染、肺結(jié)核、膿胸等。w（2）伴胸痛：見(jiàn)于肺炎、支氣管肺癌、自發(fā)性氣胸、胸膜炎等。w（3）伴喘憋：見(jiàn)于支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、肺淤血、肺水腫等。w（4）伴咯血：見(jiàn)于肺結(jié)核、支氣管肺癌、支氣管擴(kuò)張等。w（5）伴哮鳴音：見(jiàn)于支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等。w（6）伴杵狀指/趾：是指手指或足趾末端增寬、增厚，指甲/趾甲從根部到末端拱形隆起，使手指/足趾形似杵狀。常見(jiàn)于肺間質(zhì)纖維

8、化、支氣管擴(kuò)張。8、異常化驗(yàn)指標(biāo)w血常規(guī)：血白細(xì)胞值升高、中性粒細(xì)胞比例增加，提示患者可能存在細(xì)菌感染情況。淋巴細(xì)胞增多，提示病毒感染可能。9、異常檢查結(jié)果w（1）痰涂片/培養(yǎng)/藥敏實(shí)驗(yàn)：結(jié)果有助于判斷何種病原菌感染、對(duì)何種抗生素敏感，選擇抗生素。w（2）PPD：PPD結(jié)果陽(yáng)性提示患者有過(guò)結(jié)核桿菌感染。w（3）X線胸片：常用于檢查胸廓、胸腔、肺組織、縱隔、心臟等部位的疾病，多用于胸部疾病的普查。在胸片中發(fā)現(xiàn)的異常，常需要做進(jìn)一步的檢查確診。w（4）肺功能：肺功能檢查結(jié)果用手指指導(dǎo)慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、間質(zhì)性肺疾病等多種呼吸疾病的診斷。w（5）胸部CT/增強(qiáng)CT：有助于胸部組織病變的定性

9、診斷、明確病變部位與周圍組織關(guān)系，借助增強(qiáng)造影劑提高顯影效果叫做增強(qiáng)CT，有助于腫瘤的早期發(fā)現(xiàn)。w（6）氣管鏡：可行氣管鏡下支氣管粘膜、肺活檢、支氣管肺泡灌洗、局部用藥、鉗取異物、吸痰、局部放化療、通過(guò)球囊擴(kuò)張或放入支架治療氣道狹隘等，是支氣管、肺、胸腔疾病診斷、治療、搶救的一項(xiàng)重要手段。w（7）痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查：通過(guò)檢查痰液中的脫落細(xì)胞，進(jìn)行肺癌的普查及早期診斷。w10處理痰液的行為 患者若將痰液直接吐入垃圾桶或吐在地上，可造成患者及其周圍的人反復(fù)吸入病原。護(hù)士應(yīng)知道患者將痰液吐入有蓋透明容器內(nèi)，便于痰液貫徹且防止交叉感染。咳嗽咳痰一般護(hù)理w護(hù)士通過(guò)觀察，而分析病人為干性咳嗽還是濕性咳嗽，如

10、為濕性咳嗽，就要觀察痰的顏色、性質(zhì)、痰量、咳嗽的時(shí)間以通知醫(yī)醫(yī)生，制定治療方案及護(hù)理計(jì)劃。w1、環(huán)境：環(huán)境要保持舒適、潔靜，室溫維持在1820，濕度50%60%為宜。適宜的環(huán)境可以充分發(fā)揮上呼吸道的自然防御功能，減少對(duì)呼吸道粘膜的刺激。w2、休息：劇烈、頻繁的咳嗽應(yīng)注意適當(dāng)休息，可以減少機(jī)體能量的消耗。w3、體位：體位要保持舒適，如病人能耐受，盡可能讓病人多采取坐位或半坐位，并注意讓脊柱挺直以利于肺擴(kuò)張。為減少咳嗽時(shí)的痛苦及減輕疲勞，故應(yīng)采取舒適的體位。坐位有助于膈肌運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)腹肌收縮及增加腹壓，最有利于咳嗽、咳痰。w4、水和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)：患者如無(wú)心、肝及腎等功能障礙，應(yīng)給以充足的水份及熱量，每日飲水應(yīng)在1500ml以上，并適當(dāng)增加蛋白質(zhì)和維生素，尤其是VitC及VitE的攝入w5、胸部物理治療(CPT)包括深呼吸、咳嗽、胸部叩擊、震顫、體位引流和機(jī)械吸引w當(dāng)病人自己無(wú)能力進(jìn)行有效咳嗽、咯痰時(shí)可依次或綜合采取此一項(xiàng)或多項(xiàng)CPT。w6、藥物治療及護(hù)理：協(xié)助病人進(jìn)行藥物治療及霧化吸入，一可消除炎癥，使痰液粘稠度降低，易于咳出。用藥護(hù)理w1咳嗽咳痰患者合理用藥原則（1）輕度咳嗽不進(jìn)行鎮(zhèn)咳治療，劇烈干咳或頻繁咳嗽影響休息睡眠時(shí)，可適當(dāng)給予鎮(zhèn)咳治療，痰多患者禁用鎮(zhèn)咳治療。（2）化痰藥用于痰液粘稠患者，多無(wú)