腎小球微小病變病實(shí)用教案實(shí)用教案

1、光鏡：腎小球毛細(xì)血管 無明顯(mngxin)變化MCD病理(bngl)特點(diǎn)第1頁/共41頁第一頁，共41頁。MCD病理(bngl)特點(diǎn)免疫熒光：無免疫球蛋白(dnbi)、 無補(bǔ)體成分。 偶有微量免疫球 蛋白(dnbi)、C3沉積第2頁/共41頁第二頁，共41頁。MCD病理(bngl)特點(diǎn) 電鏡：毛細(xì)血管上皮細(xì)胞足突彌漫(mmn)地融合和裂孔閉塞，免疫病理檢查陰性。第3頁/共41頁第三頁，共41頁。腎小球毛細(xì)血管(mo x xu un)超微結(jié)構(gòu)第4頁/共41頁第四頁，共41頁。正常足突細(xì)胞(xbo)結(jié)構(gòu)第5頁/共41頁第五頁，共41頁。MCD電鏡特點(diǎn)(tdin)第6頁/共41頁第六頁，共41頁。

2、病理(bngl)特征 光鏡：腎小球毛細(xì)血管、無明顯變化 免疫(miny)熒光：無免疫(miny)球蛋白、無補(bǔ)體成分 電鏡：毛細(xì)血管上皮細(xì)胞足突彌漫地融合和裂孔閉塞，免疫(miny)病理檢查陰性。 分子病變：濾過膜的負(fù)電荷屏障缺陷，引起大量蛋白尿第7頁/共41頁第七頁，共41頁。發(fā)病(f bng)機(jī)制第8頁/共41頁第八頁，共41頁。MCD和slight lesion的區(qū)別(qbi) 腎病綜合征 無異常 足突廣泛(gungfn)融合 陰性 蛋白尿、血尿 無異?；蜉p微(qngwi)節(jié)段系膜增生 系膜和GBM節(jié)段行輕微(qngwi)異常，系膜區(qū)少量電子致密物 系膜區(qū)少量IgG、IgM、IgA、C3沉

3、積臨床表現(xiàn)光鏡電鏡免疫熒光第9頁/共41頁第九頁，共41頁。臨床(ln chun)分型 原發(fā)性MCD 繼發(fā)性MCD 感染 腫瘤 病毒 何杰金氏病 寄生蟲 淋巴瘤/白血病 藥物 實(shí)體瘤 非甾體類消炎藥 致敏原 金 食物 鋰 粉塵 干擾素 蜜蜂螫傷 氨芐西林 花粉 利福平 槲葉毒葛和常青毒藤 三甲(sn ji)雙酮 皰疹樣皮疹 Tiopronin 第10頁/共41頁第十頁，共41頁。臨床表現(xiàn) 本病男性多于女性（2：1） 好發(fā)于兒童，占小兒原發(fā)性腎病(shn bn)綜合征的80，在大于16歲的成人中，占約20。 起病時(shí)多無誘因，可有上呼吸道感染或過敏史。 典型臨床表現(xiàn)常為腎病(shn bn)綜合征，

4、通常無肉眼血尿，1/3有鏡下血尿。高血壓不常見(僅占13)。內(nèi)生肌酐清除率大都正常，偶有發(fā)生急性腎衰竭。 很少會(huì)發(fā)生血栓、栓塞并發(fā)癥。 第11頁/共41頁第十一頁，共41頁。實(shí)驗(yàn)室檢查(jinch) 大量蛋白尿，蛋白尿常為高度選擇性。 約15病者有鏡下血尿(xu nio)。 在發(fā)病初期，病人有明顯水腫時(shí)，其血清肌酐可輕度升高(約占30%病人)， 血清白蛋白常明顯下降，總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白和極低密度脂蛋白常升高。 C3、C4常升高或正常， IgG在發(fā)作期可明顯下降，IgM可升高。 HLA B12抗原與常復(fù)發(fā)型腎病綜合征有相關(guān)。第12頁/共41頁第十二頁，共41頁。原發(fā)性MCD發(fā)病(f

5、 bng)概況第13頁/共41頁第十三頁，共41頁。成人MCD與兒童(r tng)MCD的區(qū)別 起病以潛襲為主 常伴有鏡下血尿和高血壓 腎衰竭發(fā)生率較高，恢復(fù)較慢 激素(j s)治療起效較慢第14頁/共41頁第十四頁，共41頁。治療(zhlio) 約半數(shù)病人可自發(fā)緩解(hun ji) 約90%對(duì)激素治療敏感 易復(fù)發(fā)，常無誘因 第15頁/共41頁第十五頁，共41頁。激素治療的原則(yunz)和方法 首劑要足 1mg/kg/day 8-12w 減量要慢 每周減5mg 半量時(shí)維持(wich)2-3m 最小維持(wich)劑量20mg/qod 療程要長 總療程12-18m第16頁/共41頁第十六頁，共

6、41頁。第17頁/共41頁第十七頁，共41頁。激素(j s)首始治療有效，無復(fù)發(fā)首始治療有效，在緩解(hun ji)后頭6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)1次首始治療有效，但緩解(hun ji)后頭6個(gè)月內(nèi)，有2次或2次以上的復(fù)發(fā)（常復(fù)發(fā)腎綜）首始治療可誘導(dǎo)緩解(hun ji)，但減量過程中或停藥2周內(nèi)復(fù)發(fā)（激素依賴）初始治療有效但復(fù)發(fā)后繼續(xù)治療無效治療無效（激素抵抗）自發(fā)性緩解(hun ji)第18頁/共41頁第十八頁，共41頁。常復(fù)發(fā)(f f)腎綜的原因 病理類型 遺傳背景（HLA B12） 治療不規(guī)范(gufn) 感染 過敏反應(yīng) 勞累第19頁/共41頁第十九頁，共41頁。常復(fù)發(fā)(f f)腎綜的治療 注意休息(

7、xi xi) 防治感染 預(yù)防過敏反應(yīng) 規(guī)范激素治療 首始階段用量足夠大，療程足夠長 減至小劑量持續(xù)6個(gè)月 至維持劑量時(shí)，再服1218個(gè)月 加用細(xì)胞毒藥物第20頁/共41頁第二十頁，共41頁。常用(chn yn)細(xì)胞毒藥物化學(xué)合成細(xì)胞毒類 抗代謝(dixi)(dixi)劑：硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、霉酚酸酯 氟脲嘧啶、阿糖胞苷等 烷化劑： 環(huán)磷酰胺、氮介、塞替派、 馬利蘭等微生物產(chǎn)物 CsA CsA、FK506FK506、RapamycinRapamycin第21頁/共41頁第二十一頁，共41頁。烷化劑：環(huán)磷酰胺、氮介 目前已有充分證據(jù)表明，細(xì)胞毒藥物如烷化劑可減少或杜絕復(fù)發(fā)，主要用于難治性腎綜 常復(fù)

8、發(fā)患者，75% 1年內(nèi)不復(fù)發(fā)，50 5年內(nèi)不復(fù)發(fā)。 苯丁酸氮芥的療效與環(huán)磷酰胺相當(dāng) 環(huán)磷酰胺每日2mg/kg 苯丁酸氮芥每日0.2mgkg 服812周是較合理(hl)的使用方法 環(huán)磷酰胺1年內(nèi)不能第二次用藥，以免引起毒副作用 第22頁/共41頁第二十二頁，共41頁?；瘜W(xué)合成細(xì)胞毒類- -環(huán)磷酰胺毒副作用： 1. 1.惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng) 2. 2.白細(xì)胞、血小板、紅細(xì)胞減少， 3. 3.繼發(fā)感染、惡性腫瘤( xng zhng li)( xng zhng li) 4. 4.脫發(fā)、口腔潰瘍 5. 5.肝功能受損、肺間質(zhì)纖維化 6. 6.出血性膀胱炎第23頁/共41頁第二十三頁，共41頁?？勾x(

9、dixi)(dixi)劑：霉酚酸酯藥動(dòng)學(xué)：口服吸收良好為霉酚酸(MPA)的2-乙基酯類衍生物，口服后迅速吸收并脫脂化形成活性代謝(dixi)產(chǎn)物游離 MPA。通過腸胃和肝臟的葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)化酶代謝(dixi)； MPA通過腎臟從尿液以無活性的酚化葡萄糖昔糖排出，較少發(fā)生肝腎損害。第24頁/共41頁第二十四頁，共41頁?；瘜W(xué)合成細(xì)胞毒類- -霉酚酸酯作用機(jī)制：MPAMPA能可逆地、非競爭性地抑制次黃嘌呤單核苷酸脫氫酶(IMPDH)(IMPDH)，從而抑制T T、B B細(xì)胞(xbo)(xbo)中嘌呤的經(jīng)典合成途徑。 MMFMMF對(duì)淋巴細(xì)胞(xbo)(xbo)具有很高的選擇作用。但對(duì)增殖旺盛的其他組織

10、少非特異性影響，較少發(fā)生骨髓抑制。MPAMPA能通過直接抑制B B細(xì)胞(xbo)(xbo)增殖，從而可以抑制抗體的形成。第25頁/共41頁第二十五頁，共41頁。第26頁/共41頁第二十六頁，共41頁。MMF治療(zhlio)常復(fù)發(fā)腎綜 19例常復(fù)發(fā)腎綜兒童，平均年齡99.1m。 10例MCD，3例FSGS，6例未活檢。均反復(fù)經(jīng)激素、CsA、 左旋咪唑 等治療無效。 MMF劑量 29 mg/kg/d。 同時(shí)使用小劑量激素，平均11個(gè)月。平均隨訪17m。 結(jié)果(ji gu)： 平均復(fù)發(fā)率由6.6次降為2次(P 0.0001). 使用強(qiáng)的松量由0.7降為 0.3 mg/kg/d（P 0.0001).

11、 無明顯毒副作用 停用MMF后 68.4%病人復(fù)發(fā)次數(shù)增加 Bagga A. AJKD. 2003,42(6):1114-20 第27頁/共41頁第二十七頁，共41頁?；瘜W(xué)合成細(xì)胞毒類- -霉酚酸酯毒副作用：血小板減少(jinsho)白細(xì)胞減少(jinsho)貧血肝功能損害消化道反應(yīng)第28頁/共41頁第二十八頁，共41頁。微生物產(chǎn)物(chnw)(chnw)immunophillin modulator immunophillin modulator 作用機(jī)制： 可阻止淋巴因子基因(jyn)(jyn)的轉(zhuǎn)錄，因而減少了 IL-2 IL-2產(chǎn)生和IL-2RIL-2R的表達(dá)。抑制細(xì)胞免疫反應(yīng)。第29

12、頁/共41頁第二十九頁，共41頁。第30頁/共41頁第三十頁，共41頁。常復(fù)發(fā)(f f)腎綜的治療環(huán)孢霉素A環(huán)孢素對(duì)下列病者可能有效少數(shù)對(duì)激素有抗藥性者由于反復(fù)使用激素而發(fā)生(fshng)了嚴(yán)重副作用，不能再用激素者不宜使用環(huán)磷酰胺，或環(huán)磷酰胺療效不佳者 其用量是每日47mg/kg第31頁/共41頁第三十一頁，共41頁。微生物產(chǎn)物(chnw)-CsA(chnw)-CsA毒副作用：肝、腎毒性高血壓常見副作用有多毛、齒齦增生(zngshng)(zngshng)神經(jīng)及胃腸反應(yīng)，第32頁/共41頁第三十二頁，共41頁。微生物產(chǎn)物(chnw)-FK506(chnw)-FK506 具有很強(qiáng)的免疫抑制作用，

13、比 CsA CsA抑制作用強(qiáng)，使用劑量小，毒副作用小。 呈脂溶性，在體內(nèi)(t ni)(t ni)由細(xì)胞色素 P450 P450同功酶代謝。 作用于細(xì)胞分化GoGo早期，阻斷淋巴因子基因轉(zhuǎn)錄， 可致胸腺髓質(zhì)萎縮、成熟胸腺細(xì)胞減少。第33頁/共41頁第三十三頁，共41頁。微生物產(chǎn)物(chnw)-FK506(chnw)-FK506臨床應(yīng)用：與CsACsA有類似的神經(jīng)系統(tǒng)、腎肝毒性（肝毒性較CsACsA少）。另外高血鉀、CMVCMV感染、腎衰、淋巴細(xì)胞增生等有部分(b fen)(b fen)報(bào)道。臨床在腎移植效果與CsACsA相似，其突出特點(diǎn)為有效地逆轉(zhuǎn)對(duì)CsACsA及皮質(zhì)激素治療無效的排斥反應(yīng)。激素

14、抵抗的腎病綜合征。在心肝移植，F(xiàn)K506FK506效果優(yōu)于CsACsA。第34頁/共41頁第三十四頁，共41頁。第35頁/共41頁第三十五頁，共41頁。微生物產(chǎn)物(chnw)-Rapamycin(chnw)-Rapamycin 由放線菌酵解物中提取，類似FK506FK506大環(huán)內(nèi)酯結(jié)構(gòu)。 可阻止淋巴因子的信使(xnsh)(xnsh)傳導(dǎo)，從而抑制淋巴細(xì)胞增生分化， 主要作用于細(xì)胞分化 G1 G1期。 RPMRPM可與CsACsA聯(lián)用有顯著的協(xié)同作用。 對(duì)急、慢性排異反應(yīng)有效 腎毒性較少 副作用有高血脂、高血糖和一過性高血壓。第36頁/共41頁第三十六頁，共41頁。小結(jié)(xioji)(xioji

15、)對(duì)22個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究的Meta-Analysis發(fā)現(xiàn)(fxin)： 對(duì)兒童的MCD,首選的治療時(shí) prednisone復(fù)發(fā)性NS則加用CTX (2 mg/kg/day至少8周) 使用CTX后仍反復(fù)復(fù)發(fā)者可加用左旋咪唑?qū)に匾蕾囆訬S可使用CsA治療Filler G. NDT. 2003;18 Suppl 6:vi75-8. 第37頁/共41頁第三十七頁，共41頁。其他(qt)治療 新型免疫抑制劑 抗凝治療 利尿治療 降壓(jin y)治療 防治感染 調(diào)脂治療 鈣和Vit D的補(bǔ)充 其他第38頁/共41頁第三十八頁，共41頁。預(yù)后(yhu)兒童本病應(yīng)用激素治療已確認(rèn)有效兒童93會(huì)緩解追蹤10個(gè)月后，其中有38無復(fù)發(fā)19為不常復(fù)發(fā)者42為常復(fù)發(fā)者7激素首始8周治療無效者中，有70是遲發(fā)性有效者，30則是一直無效者成人療效(lioxio)較兒童差完全緩解者占80部分緩解者占12無效者占8成人對(duì)激素的療效(lioxio)，隨年齡的增長，完全緩解率遞減