腎上腺腺瘤切除術的圍術期護理實用教案

1、腎上腺解剖(jipu)結構 腎上腺位于兩側腎上級，左側(zu c)呈新月形，右側呈三角形第1頁/共52頁第一頁，共52頁。腎上腺組織(zzh)結構功能第2頁/共52頁第二頁，共52頁。 正常正常(zhngchng)(zhngchng)腎上腺三維形態(tài)呈三葉草形，邊腎上腺三維形態(tài)呈三葉草形，邊緣光滑，密度均勻，強化一致緣光滑，密度均勻，強化一致第3頁/共52頁第三頁，共52頁。腎上腺是人體重腎上腺是人體重要的內(nèi)分泌器官要的內(nèi)分泌器官皮質（占90%）髓質（占10%）球狀帶（15%）網(wǎng)狀帶（10%）束狀帶（75%）腎上腺素、多巴胺去甲腎上腺素鹽皮質激素：醛固酮糖皮質激素：皮質醇性激素：雄激素調(diào)節(jié)水鹽代

2、謝調(diào)節(jié)糖、蛋白質、脂肪代謝第4頁/共52頁第四頁，共52頁。腎上腺外科疾病(jbng)分類腎上腺外科疾病腎上腺皮質疾病腎上腺髓質疾病皮質醇癥 醛固酮癥分泌性激素的腎上腺腫瘤慢性原發(fā)性腎上腺皮質功能減退癥先天性腎上腺皮質增多癥腎上腺意外腫瘤或無功能性結節(jié)嗜鉻細胞瘤腎上腺髓質細胞增生癥第5頁/共52頁第五頁，共52頁。病例(bngl)分析PART 01病歷(bngl)資料PART 02治療(zhlio)經(jīng)過PART 03護理評估 PART 04病情變化PART 05護理問題PART 07討論PART 06護理措施第6頁/共52頁第六頁，共52頁。病例(bngl)資料目 錄Contents 姓 名

3、時小花 性 別 男 年 齡 71歲 籍 貫 江蘇南京(nn jn) 職 業(yè) 農(nóng)民 婚 姻 已婚 入院(r yun)日期：2018-10-19 主 訴：體檢發(fā)現(xiàn)右側腎上腺占位4月余 入院(r yun)診斷：右側腎上腺皮質腺瘤治療經(jīng)過護理評估護理難點病情變化病情分析討 論第7頁/共52頁第七頁，共52頁。病例(bngl)資料目 錄Contents治療經(jīng)過護理評估護理難點病情變化病情分析討 論1：高血壓病史(bn sh)：口服氨氯地平片（壓氏達）5mg qd2：高血脂病史(bn sh)3：腦梗塞病史(bn sh)10-19門診收治(shu zh)入院現(xiàn)病史2018-06-05CT示膽囊結石右側腎上腺

4、占位既往史頭孢賽肟、消炎利膽片過敏史無家族史、否認寄生蟲感染等病史日常生活：飲食、睡眠、無特殊嗜好社會資料：文盲、夫妻和睦、社會支持系統(tǒng)良好第8頁/共52頁第八頁，共52頁。病例(bngl)資料目 錄Contents影像學資料(zlio)治療(zhlio)經(jīng)過護理評估護理重點病情變化病情分析討 論護理評估護理難點病情變化第9頁/共52頁第九頁，共52頁。病例(bngl)資料目 錄Contents治療(zhlio)經(jīng)過分析(fnx)討論護理評估護理問題護理措施2018-10-22 患者于在全麻下行“全身麻醉下行腹腔鏡下右側腎上腺部分切除+膽囊切除+膽總管切開取石手術，術后安返病房，留置尿管、腹膜

5、后、腹腔引流管各一根術后予抗左氧氟沙星抗感染，止血、補液、對癥治療，密切觀察病情變化10-24日予拔除尿管10-26日予拔除腹膜后、腹腔引流管。第10頁/共52頁第十頁，共52頁。病例(bngl)資料目 錄Contents治療(zhlio)經(jīng)過分析(fnx)討論護理評估護理問題護理措施護胃(10-22)澳博平澳博平20mg20mg1抗感染10-2210-26：左氧氟沙星10月24：替硝唑8g 2鎮(zhèn)痛(10-22)凱紛凱紛50mg50mg45補液、營養(yǎng)支持(10-2210-24)電解質、復方氨基酸等電解質、復方氨基酸等3護胃(10-22)澳博平澳博平20mg20mg第11頁/共52頁第十一頁，共

6、52頁。病例(bngl)資料目 錄Contents治療(zhlio)經(jīng)過分析(fnx)討論護理評估護理問題護理措施患者術后最高體溫38.738.7第12頁/共52頁第十二頁，共52頁。實驗室檢查(jinch)病例(bngl)資料目 錄Contents治療(zhlio)經(jīng)過護理評估護理重點病情變化病情分析討 論護理評估護理難點病情變化正常值3.5-9.5 *109/L7.888.28.48.68.899.29.49.610月24日10月25日中性粒細胞正常值1.81-6.30 *109/L第13頁/共52頁第十三頁，共52頁。實驗室檢查(jinch)病例(bngl)資料目 錄Contents治療

7、(zhlio)經(jīng)過護理評估護理重點病情變化病情分析討 論護理評估護理難點病情變化正常值40-75%第14頁/共52頁第十四頁，共52頁。病例(bngl)資料目 錄Contents治療(zhlio)經(jīng)過病情(bngqng)分析討 論護理評估護理難點病情變化010203040506070809010月22日10月23日10月24日10月25日引流量腹膜后引流腹腔引流第15頁/共52頁第十五頁，共52頁。病例(bngl)資料目 錄Contents治療(zhlio)經(jīng)過病情(bngqng)分析討 論護理評估護理難點病情變化級別體力活動靜息狀態(tài)癥狀（疲勞,心悸，氣喘或心絞痛） 不受限無癥狀一般活動不引起

8、輕度受限無癥狀日常體力活動可引起明顯受限無癥狀低于日常體力活動引起喪失有癥狀任何體力活動均加重心功能一級生活完全依賴生活依賴明顯生活基本自理10.2210.2310.24145280心功能分級自理能力評分第16頁/共52頁第十六頁，共52頁。病例(bngl)資料目 錄Contents治療(zhlio)經(jīng)過病情(bngqng)分析討 論護理評估護理難點病情變化疼痛評分：4分DVT評分：8分第17頁/共52頁第十七頁，共52頁。病例(bngl)資料目 錄Contents治療(zhlio)經(jīng)過病情(bngqng)分析討 論護理評估護理難點病情變化Branda評分：22分跌倒/墜床評分：1分第18頁/

9、共52頁第十八頁，共52頁。病例(bngl)資料目 錄Contents治療(zhlio)經(jīng)過病情(bngqng)分析討 論護理評估護理難點病情變化級別判定標準0級完全癱瘓1級肌肉可收縮，但不能產(chǎn)生動作2級肢體能在床面上移動，但不能抬起3級肢體能抬離床面，但不能對抗阻力4級能做抗阻力動作，但較正常差5級正常肌力肌力：5級第19頁/共52頁第十九頁，共52頁。病例(bngl)資料目 錄Contents治療(zhlio)經(jīng)過病情(bngqng)分析討 論護理評估護理難點病情變化營養(yǎng)風險篩查NRS-2002評分1分焦慮自評（SAS）評分35分第20頁/共52頁第二十頁，共52頁。病例(bngl)資料目

10、 錄Contents治療(zhlio)經(jīng)過護理(hl)問題1 2 34 5 病情分析討 論護理評估護理難點病情變化疼痛 潛在并發(fā)癥腎上腺危象，出血并發(fā)癥感染疼痛與手術創(chuàng)傷有關潛在并發(fā)癥壓力性損傷潛在并發(fā)癥腎上腺危象焦慮與缺乏疾病相關識有關第21頁/共52頁第二十一頁，共52頁。目 錄Contents病例(bngl)資料治療(zhlio)經(jīng)過分析(fnx)討論護理評估護理問題護理措施病例資料治療經(jīng)過護理評估做好疼痛宣教，遵醫(yī)囑運用止痛藥。關注主訴，了解疼痛的部位、性質，運用疼痛評估卡尺進行疼痛評分。根據(jù)疼痛評分給予患者采取護理措施。第22頁/共52頁第二十二頁，共52頁。目 錄Contents病

11、例(bngl)資料治療(zhlio)經(jīng)過分析(fnx)討論護理評估護理問題護理措施病例資料治療經(jīng)過護理評估定時測量體溫、脈搏，發(fā)現(xiàn)病情變化及時匯報管床醫(yī)生處理。做好管道護理，預防傷口感染。遵醫(yī)囑給予營養(yǎng)支持，增強患者抗感染能力。遵醫(yī)囑合理使用抗生素，并觀察藥物不良反應第23頁/共52頁第二十三頁，共52頁。目 錄Contents病例(bngl)資料治療(zhlio)經(jīng)過分析(fnx)討論護理評估護理問題護理措施病例資料治療經(jīng)過護理評估定時測量體溫、脈搏，發(fā)現(xiàn)病情變化及時匯報管床醫(yī)生處理。做好管道護理，預防傷口感染。遵醫(yī)囑給予營養(yǎng)支持，增強患者抗感染能力。遵醫(yī)囑合理使用抗生素，并觀察藥物不良反應

12、第24頁/共52頁第二十四頁，共52頁。目 錄Contents病例(bngl)資料治療(zhlio)經(jīng)過分析(fnx)討論護理評估護理問題護理措施病例資料治療經(jīng)過護理評估 1. 做好患者的生活護理，協(xié)助患者更換衣褲床單、被套，保持床單位整潔。換藥時，予無菌紗布覆蓋傷口。 2. 建立壓瘡評估單與減壓敷料保護，必要時予氣墊床。 3. 指導患者予每2小時翻身更換體位，防止骨隆突處受壓。 4. 交接班時仔細查看患者皮膚并做好記錄。第25頁/共52頁第二十五頁，共52頁。目 錄Contents病例(bngl)資料治療(zhlio)經(jīng)過分析(fnx)討論護理評估護理問題護理措施病例資料治療經(jīng)過護理評估護理

13、措施：(1)保持輸液管道通暢，密切關注生命體征變化，發(fā)現(xiàn)異常，及時匯報醫(yī)生，對癥處理(2)詳細記錄24 h出入量，觀察患者神態(tài)、皮膚色澤作為補液參考；(3)注意預防水電解質紊亂，按醫(yī)囑監(jiān)測各項生化指標；(4) 血壓穩(wěn)定后升壓藥應逐漸減量，不可突然停藥，防止血壓再次下降第26頁/共52頁第二十六頁，共52頁。目 錄Contents病例(bngl)資料治療(zhlio)經(jīng)過分析(fnx)討論護理評估護理問題護理措施病例資料治療經(jīng)過護理評估護理措施：1.做好疾病的宣教，耐心與病人交流溝通，做好心理護理。2.做好膽囊手術的飲食宣教，進食易消化的低脂肪，低膽固醇、優(yōu)質蛋白飲食（魚肉、蝦等）多食膳食纖維，

14、維生素。3.控制煙酒，少食辛辣刺激食物。4.告知病人拔除引流管的時間，做好并發(fā)癥的宣教。第27頁/共52頁第二十七頁，共52頁。目 錄Contents分析(fnx)討論護理(hl)措施病例(bngl)資料治療經(jīng)過護理評估護理問題 什么是腎上腺危象？第28頁/共52頁第二十八頁，共52頁。什么什么(shn me)是腎上腺危象？是腎上腺危象？ 腎上腺危象（腎上腺危象（ adrenal crisis adrenal crisis ）：又稱為急性腎上）：又稱為急性腎上腺皮質功能減退癥，是機體在各種原因作用下腎上腺皮腺皮質功能減退癥，是機體在各種原因作用下腎上腺皮質激素絕對或相對分泌不足，從而現(xiàn)出腎上腺

15、皮質功能質激素絕對或相對分泌不足，從而現(xiàn)出腎上腺皮質功能急性衰竭所致的臨床綜合征。急性衰竭所致的臨床綜合征。 臨床以惡心、嘔吐、嚴重低血壓、高熱、昏迷等為特征。臨床以惡心、嘔吐、嚴重低血壓、高熱、昏迷等為特征。 發(fā)病發(fā)病(f bng)(f bng)后沒有及時識別，常常后沒有及時識別，常常1-21-2日死亡。列日死亡。列臨床癥狀臨床癥狀, ,病情兇險病情兇險, ,進展急劇進展急劇, ,臨床易誤診臨床易誤診, ,如不及時救如不及時救治可致休克、昏迷、死亡治可致休克、昏迷、死亡第29頁/共52頁第二十九頁，共52頁。病因病因(bngyn)和誘因和誘因原發(fā)性腎上腺原發(fā)性腎上腺危象危象：主要原主要原因是

16、腎上腺急因是腎上腺急性損傷和病變性損傷和病變腎上腺危象腎上腺危象繼發(fā)性腎上腺繼發(fā)性腎上腺危象危象：主要是在主要是在慢性腎上腺皮質功慢性腎上腺皮質功能減退下，因為應能減退下，因為應激導致腎上腺皮質激導致腎上腺皮質激素相對不足激素相對不足第30頁/共52頁第三十頁，共52頁。病因病因(bngyn)(bngyn)和誘因和誘因腎上腺危象(wi xin)原發(fā)性腎上腺危象(wi xin) 膿毒癥、流行性出血熱、腦膜炎雙球菌敗血癥導致凝血膿毒癥、流行性出血熱、腦膜炎雙球菌敗血癥導致凝血異常；白血病、血小板減少性紫癜、再障；腎上腺靜脈異常；白血病、血小板減少性紫癜、再障；腎上腺靜脈栓塞，抗凝藥物使用等栓塞，抗

17、凝藥物使用等腎上腺出血兩側腎上腺切除，或一側腎上腺切除，另一側腎上腺萎縮；垂體手術；腎上腺創(chuàng)傷手術或創(chuàng)傷腎上腺自身腎上腺自身免疫炎癥；急免疫炎癥；急性變態(tài)反應；性變態(tài)反應；先天性腎上先天性腎上腺皮質增生，腺皮質增生，見于嬰兒。見于嬰兒。其他第31頁/共52頁第三十一頁，共52頁。病因病因(bngyn)(bngyn)和誘因和誘因繼發(fā)性腎上腺危象繼發(fā)性腎上腺危象(wi xin)(wi xin)慢性腎上腺功能減退（慢性腎上腺功能減退（addisonaddison病、腎上腺次全病、腎上腺次全切、腎上腺結核），在感染、勞累、創(chuàng)傷、手術、切、腎上腺結核），在感染、勞累、創(chuàng)傷、手術、分娩、容量不足等誘因下，

18、導致腎上腺皮質激素分娩、容量不足等誘因下，導致腎上腺皮質激素相對不足相對不足長期應用激素治療突然停藥，導致腎上腺皮長期應用激素治療突然停藥，導致腎上腺皮質抑制狀態(tài)不能立即恢復，激素分泌不足。質抑制狀態(tài)不能立即恢復，激素分泌不足。垂體功能低垂體功能低下患者未補下患者未補充激素，在充激素，在應用苯妥英應用苯妥英鈉、巴比妥鈉、巴比妥類、利福平、類、利福平、甲狀腺激素甲狀腺激素或胰島素等，或胰島素等，導致腎上腺導致腎上腺皮質激素代皮質激素代謝加速，出謝加速，出現(xiàn)相對不足?，F(xiàn)相對不足。第32頁/共52頁第三十二頁，共52頁。發(fā)病發(fā)病(f bng)(f bng)機制機制發(fā)病(f bng)機制腎上腺皮質激素

19、腎上腺皮質激素分泌不足分泌不足(bz)(bz)或絕對不足或絕對不足(bz)(bz)第33頁/共52頁第三十三頁，共52頁。發(fā)病發(fā)病(f bng)(f bng)機制機制醛固酮的生理作用：通過腎小管上皮細胞起到重吸收鈉和水，促進(cjn)K+、H+排出，對維護血容量的穩(wěn)定起重要作用。醛固酮缺乏醛固酮缺乏(quf)(quf)1.1.水鈉丟失水鈉丟失2.2.低鈉，高鉀低鈉，高鉀3.3.低血壓低血壓第34頁/共52頁第三十四頁，共52頁。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)腎上腺危象(wi xin)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)基礎基礎(jch)(jch)疾病的臨床表疾病的臨床表現(xiàn)現(xiàn)糖皮質激素和鹽糖皮質激素和鹽皮質激素缺乏引皮質激素缺乏

20、引起的相關起的相關(xinggun)(xinggun)癥癥狀狀第35頁/共52頁第三十五頁，共52頁。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)腎上腺危象(wi xin) 可能是合并感染引起的發(fā)熱，也可能是腎上腺危象本身癥狀；大部分患者高熱，體溫40以上，部分低體溫發(fā)熱 主要表現(xiàn)為乏力、精神萎靡、淡漠、嗜睡，嚴重時出現(xiàn)煩躁不安、譫妄、驚厥、甚至昏迷。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 腎上腺危象極容易出現(xiàn)循環(huán)衰竭，與皮質激素缺乏相關 心率快，可160次/分，血壓低、休克，多數(shù)患者神志改變與血壓下降同時發(fā)生循環(huán)系統(tǒng)癥狀消化系統(tǒng)(xiohu xtng)癥狀主要表現(xiàn)為厭食、惡心、嘔吐，20%患者有腹痛、腹瀉；部分(b fen)患者腹痛癥狀重，與急

21、腹癥相似。第36頁/共52頁第三十六頁，共52頁。輔助輔助(fzh)(fzh)檢查檢查腎上腺危象(wi xin)清晨清晨8 8點點血皮質血皮質醇降低醇降低，高于，高于正常水平是可正常水平是可以排除腎上腺以排除腎上腺危象危象尿皮質醇、尿尿皮質醇、尿17-17-羥皮質類固羥皮質類固醇降低醇降低皮質醇檢測原原發(fā)發(fā)性性腎腎上上腺腺皮皮質質功功能能減減退退患患者者血血漿漿基基礎礎ACACTHTH濃濃度度升升高高繼繼發(fā)發(fā)性性腎腎上上腺腺皮皮質質功功能能減減退退患患者者血血漿漿ACACTHTH濃濃度度降降低低血ACTH檢測ACTHACTH刺激刺激(cj)(cj)實驗實驗快速快速ACTHACTH刺激實驗，刺激

22、實驗，原發(fā)性腎上腺危象原發(fā)性腎上腺危象患者皮質醇水平無患者皮質醇水平無改變或輕微變化，改變或輕微變化，垂體功能低下誘導垂體功能低下誘導的腎上腺危象，皮的腎上腺危象，皮質醇水平升高質醇水平升高第37頁/共52頁第三十七頁，共52頁。輔助輔助(fzh)(fzh)檢查檢查血常規(guī)：白細胞、中性粒細胞升高，多數(shù)患者嗜酸性粒細胞升高電解質：高血鉀、低血鈉低血糖酸中毒腎上腺危象(wi xin)第38頁/共52頁第三十八頁，共52頁。診斷診斷(zhndun)(zhndun)以下情況以下情況(qngkung)(qngkung)需考慮腎上腺危象：需考慮腎上腺危象：所患疾病不太嚴重而出現(xiàn)低血壓、休克所患疾病不太嚴重

23、而出現(xiàn)低血壓、休克不明原因的低血糖不明原因的低血糖難以解釋的嘔吐，體檢發(fā)現(xiàn)皮膚黏膜色素沉著、白斑病、體毛稀少、生殖器發(fā)育難以解釋的嘔吐，體檢發(fā)現(xiàn)皮膚黏膜色素沉著、白斑病、體毛稀少、生殖器發(fā)育差等差等腎上腺危象(wi xin)第39頁/共52頁第三十九頁，共52頁。如何如何(rh)治療？治療？（一）補充糖皮質激素 即刻琥珀酸氫化可的松 100mg 稀釋后靜注 氫化可的松每6小時100mg 第23d 每日300mg 分次靜點 病情好轉，減為每日200100mg 可進食，改為口服。協(xié)和醫(yī)院平均第5天改口服，約半月左右減至維持量，多數(shù)(dush)病人的維持量為考的松2550mg/d（二）補充鹽皮質激素

24、 應用糖皮質激素，收縮壓100mmHg，低鈉血癥 醋酸去氧皮質酮13mg，12次/日 可進食、9-氟氫考的松0.050.2mg/d 注意有無浮腫、高血壓、高血鈉第40頁/共52頁第四十頁，共52頁。如何如何(rh)治療？治療？（三）糾正脫水和電解質紊亂 嚴重危象，脫水總量很少超過體液的10%，故補液量為正常體重的6%左右。如70kg，補4200ml。據(jù)病情、心功能等調(diào)節(jié)。 糖皮質激素缺乏為主，注意補糖，避免低血糖，可靜 注50%葡萄糖60100ml 腎上腺功能減退( jintu)，排水能力降低，避免補液過量，肺 水腫。（皮質素水試驗） 高鉀血癥 酸中毒 一般不予糾正 HCO3-10mmol/L

25、糾正（四）積極治療原發(fā)病 第41頁/共52頁第四十一頁，共52頁。Your Topic Goes Here（五）預防 應教育慢性腎上腺皮質功能減退的病人，堅持( jinch)持續(xù)服激素，不得任意間斷。當遇應激情況時，必需在醫(yī)師的指導下增加劑量。如有上呼吸道感染，拔牙等小的應激，將激素量增加一倍，直至該病痊愈，一般45天之內(nèi)即見控制。如有大的應激，如外科手術、心肌梗死、嚴重外傷和感染等，應給予氫化考的松至200300mg/d。在手術前數(shù)小時即應增加激素用量。當病人外出施行時，必需攜帶足量的激素以備應用。第42頁/共52頁第四十二頁，共52頁。預防措施預防措施應教育慢性腎上腺皮質功能減退的病人，應

26、教育慢性腎上腺皮質功能減退的病人，堅持持續(xù)堅持持續(xù)(chx)(chx)服激素，不得任意間斷。服激素，不得任意間斷。當遇應激情況時，必需在醫(yī)師的指導下增當遇應激情況時，必需在醫(yī)師的指導下增加劑量。如有上呼吸道感染，拔牙等小的加劑量。如有上呼吸道感染，拔牙等小的應激，將激素量增加一倍，直至該病痊愈，應激，將激素量增加一倍，直至該病痊愈，一般一般4 45 5天之內(nèi)即見控制。如有大的應激，天之內(nèi)即見控制。如有大的應激，如外科手術、心肌梗死、嚴重外傷和感染如外科手術、心肌梗死、嚴重外傷和感染等，應給予氫化考的松至等，應給予氫化考的松至200200300mg/d300mg/d。在手術前數(shù)小時即應增加激素用

27、量。當病在手術前數(shù)小時即應增加激素用量。當病人外出施行時，必需攜帶足量的激素以備人外出施行時，必需攜帶足量的激素以備應用。應用。第43頁/共52頁第四十三頁，共52頁。目 錄Contents分析(fnx)討論護理(hl)措施病例(bngl)資料治療經(jīng)過護理評估護理問題趙明. 腎上腺無功能腺瘤切除術后出現(xiàn)腎上腺危象臨床研究J. 中國傷殘醫(yī)學, 2015, 23(21):27-28.邵四海, 汪朔, 王榮江,等. 后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術后腎上腺危象8例J. 實用腫瘤雜志, 2015, 30(1):26-28.袁迎霞. 后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術的常見并發(fā)癥分析及其護理干預效果研究J. 國際護理學雜志, 2013, 32(7):1486-1488.彭穎皓. 后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術并發(fā)癥發(fā)生的原因分析及護理干預J. 中國當代醫(yī)藥, 2012, 19(15):103-104.程鵬. 分期腹腔鏡單側腎上腺腫瘤切除方案