大咯血窒息呼吸衰竭哮喘持續(xù)狀態(tài)課件

1、大咯血、窒息、呼吸衰竭、哮喘持續(xù)狀態(tài)診治大咯血、窒息處理如何判斷大咯血？大咯血的常見(jiàn)病因？大咯血的并發(fā)癥？大咯血、窒息的處理？如何確定大咯血？ 咯血指喉以下部位出血(環(huán)狀軟骨為界)并咯出。 大咯血：每日咯血量100-1000ml? 每次500ml，或24h2000ml？ 指每次100ml、200ml，或24h500ml？ 24小時(shí)咯血200ml以上？ 較多為大家接受：24小時(shí)600毫升以上或一次咯血200毫升以上。大咯血的危險(xiǎn)性 大咯血規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)存在差異，但對(duì)大咯血致死危險(xiǎn)性的相關(guān)因素看法一致： 咳血量 出血速度 肺內(nèi)潴留的血量 根底肺功能儲(chǔ)藏相關(guān) 與咯血的病因無(wú)關(guān)。 100多種疾病可以引起咯

2、血，包括很多系統(tǒng)性疾病。常見(jiàn)原因如下：肺結(jié)核52.9%支氣管擴(kuò)張22.7%肺癌6.6%肺炎3.1%咯血常見(jiàn)原因假性咯血的甄別上氣道出血上胃腸道出血黏質(zhì)沙雷菌詐病大咯血并發(fā)癥肺不張吸入性肺炎休克窒息大咯血急救原那么1、積極迅速止血2、保持呼吸道通暢，防止窒息3、治療原發(fā)病、防治并發(fā)癥。大咯血的緊急處理1、體位：患側(cè)臥位，不明確出血部位可平臥。2、精神緊張恐懼不安者，可用少量鎮(zhèn)靜劑。劇咳病人適當(dāng)鎮(zhèn)咳。禁用嗎啡，以免過(guò)度抑制咳嗽，使血液及分泌物淤積氣道引起窒息。3、開(kāi)放靜脈，備血、必要時(shí)補(bǔ)充血容量。4、止血治療：大咯血的常見(jiàn)治療方案藥物保守治療；支氣管腔內(nèi)控制治療內(nèi)鏡下球囊填塞，支氣管內(nèi)冰鹽水灌洗；

3、支氣管動(dòng)脈栓塞介入止血。1973年Remy首次報(bào)道支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)(Bronchialanery embolization，BAE)用于治療大咯血。外科手術(shù)治療包括肺葉切除術(shù)和全肺切除術(shù)垂體后葉素使用可直接作用于血管平滑肌，使小動(dòng)脈、毛細(xì)血管、小靜脈收縮。常規(guī)用腦垂體后葉素510 u參加稀釋后緩慢靜脈注射，然后靜滴或泵推維持?？赡艹霈F(xiàn)面色蒼白、出汗、心悸、胸悶、腹痛、便意及過(guò)敏等副作用。假設(shè)病人曾患高血壓、冠心病、動(dòng)脈硬化、肺心病、心力衰竭或腸結(jié)核時(shí)，宜慎用或禁用。酚妥拉明注射液是一種受體阻滯劑，具有直接擴(kuò)張血管的作用，到達(dá)使肺動(dòng)脈壓與肺靜脈壓同時(shí)下降，以此到達(dá)止血成效?？梢l(fā)血壓下降，當(dāng)血容

4、量缺乏時(shí)慎用。聯(lián)合應(yīng)用降低肺動(dòng)脈壓力，使降低肺血管容量的作用疊加，同時(shí)也可以收縮肺小動(dòng)脈，加強(qiáng)止血作用；另一方面，能夠互相抵消各自的升壓和降壓作用，從而減少不良反響的發(fā)生。窒息的主要原因機(jī)械性窒息，因機(jī)械作用引起呼吸障礙，如縊、絞、扼頸項(xiàng)部、用物堵塞呼吸孔道、壓迫胸腹部以及患急性喉頭水腫或食物吸入氣管等造成的窒息中毒性窒息，如一氧化碳中毒，大量的一氧化碳由呼吸道吸入肺，進(jìn)入血液，與血紅蛋白結(jié)合成碳氧血紅蛋白，阻礙了氧與血紅蛋白的結(jié)合與解離，導(dǎo)致組織缺氧造成的窒息。窒息的主要原因病理性窒息，如溺水和肺炎等引起的呼吸面積的喪失腦循環(huán)障礙引起的中樞性呼吸停止新生兒窒息及空氣中缺氧的窒息如關(guān)進(jìn)箱、柜內(nèi)

5、，空氣中的氧逐漸減少等。其病癥主要表現(xiàn)為二氧化碳或其他酸性代謝產(chǎn)物蓄積引起的刺激病癥和缺氧引起的中樞神經(jīng)麻痹病癥交織在一起。大咯血窒息判斷窒息先兆及窒息判斷：咯血突然減少或停止；面色蒼白、胸悶、憋氣、冷汗、喉頭咕嚕作響。隨即煩躁、發(fā)紺、呼吸窘迫和昏迷。一側(cè)或雙側(cè)呼吸音消失。在為患者建立穩(wěn)妥的靜脈通道后立即進(jìn)入急診ICU。大咯血窒息的緊急處理 1、體位引流、去除積血：取頭低腳高45的俯臥位，輕拍患者背部，鼓勵(lì)咳嗽排出積血。 或抱起病人使其頭朝下，助手托起下頜，將口撬開(kāi)，取下義齒，清理口腔和咽喉積血，然后經(jīng)鼻插入插入粗導(dǎo)管，接吸引器強(qiáng)力吸引。采取動(dòng)作去除氣道積血術(shù)者右手握拳，按于仰臥病人的上腹部劍

6、突下向下向上快速?zèng)_擊性按壓屢次。術(shù)者從后面攔腰抱住病人，右手握拳，拇指?jìng)?cè)正對(duì)病人上腹劍突下，左手緊握右拳之上，雙臂快速?zèng)_擊用力。大咯血窒息的緊急處理 2、如大咯血持續(xù)，窒息危險(xiǎn)性很大或?yàn)l臨窒息者，選擇8號(hào)或8號(hào)以上導(dǎo)管氣管插管。 3、吸氧：氣道阻塞解除后吸氧流量4-6Lmin,同時(shí)給呼吸興奮劑，改善組織缺氧狀況。 4、加強(qiáng)護(hù)理，監(jiān)測(cè)咯血，防止刺激，保持安靜。護(hù)理重點(diǎn) 1、嚴(yán)密觀察病情 ，監(jiān)測(cè)生命體征。伴休克注意保暖，高熱者胸部或頭部可置冰袋降溫。觀察藥物不良反響，根據(jù)病情及時(shí)調(diào)整藥液滴數(shù)。 2、注意咯血窒息的前驅(qū)病癥，正確引流體位，少翻動(dòng)患者，鼓勵(lì)輕微咳嗽，將血液咳出，保持大便通暢。 3、禁食

7、。 4、心理護(hù)理 穩(wěn)定患者情緒，使患者保持安靜，能夠主動(dòng)配合治療。 急診處理大咯血?dú)w納急診ICU監(jiān)護(hù)下的窒息防治是貫穿疾病始終。急診診斷以明確出血部位為中心，急診治療以止血為中心。個(gè)體化原那么，病因治療原那么，聯(lián)合用藥原那么。如不能及時(shí)止血，應(yīng)根據(jù)條件，積極選擇急診內(nèi)鏡、介入治療或者手術(shù)切除。而止血后仍應(yīng)繼續(xù)ICU監(jiān)護(hù)，防止大咯血再發(fā)及突發(fā)窒息。呼吸衰竭如何判斷呼吸衰竭？呼吸衰竭分類？呼吸衰竭治療原那么？呼吸衰竭處理？呼吸衰竭的診斷各種原因引起的肺通氣和或換氣功能嚴(yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致低氧血癥伴或不伴高碳酸血癥，從而引起一系列病理生理改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合征。

8、診斷呼吸衰竭客觀指標(biāo)海平面、靜息狀態(tài)、呼吸空氣的條件下，PaO250mmHg，并排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排出量降低等因素。按動(dòng)脈血?dú)夥诸愋停?PaO260mmHg，肺換氣障礙。型： PaO250mmHg，肺泡通氣缺乏。型：肺不張型、圍手術(shù)期呼吸衰竭型：低灌注型、休克型呼吸衰竭按發(fā)病緩急分類急性：創(chuàng)傷、休克、電擊、急性氣道阻塞慢性:COPD慢性呼衰急性加重按發(fā)病機(jī)制分類通氣性：泵衰竭，神經(jīng)肌肉、胸廓。多II型。換氣性：肺衰竭，肺組織、氣道、血管。多I型 COPD通氣、換氣皆缺乏。呼吸衰竭臨床表現(xiàn)一呼吸困難二發(fā)紺三精神神經(jīng)病癥四血液循環(huán)系統(tǒng)五消化與泌尿系統(tǒng)病癥警惕呼吸衰竭早期表現(xiàn)睡眠規(guī)律倒轉(zhuǎn)頭痛

9、晚上加重多汗肌肉不知主的抽動(dòng)或震顫眼部征象：球結(jié)膜充血、水腫急性呼吸衰竭治療原那么保持呼吸道通暢改善缺氧、糾正CO2潴留和代謝功能紊亂防治多器官功能損害積極治療根底疾病和誘發(fā)因素急性肺損傷與急性呼吸窘迫綜合征急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南2006目前ALI/ARDS診斷仍廣泛沿用1994年歐美聯(lián)席會(huì)議提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)：急性起??；氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)200mmHg不管呼氣末正壓(PEEP)水平；正位X線胸片顯示雙肺均有斑片狀陰影；肺動(dòng)脈嵌頓壓18mmHg，或無(wú)左心房壓力增高的臨床證據(jù)。如PaO2/FiO2300mmHg且滿足上述其它標(biāo)準(zhǔn)，那么診斷為ALI。教材：1、發(fā)病的高

10、危因素 4、臨床上能除外急性肺水腫。積極治療原發(fā)病預(yù)防為主控制感染搶救休克合理補(bǔ)液少用庫(kù)存血及時(shí)骨折復(fù)位固定改善通氣和組織供氧多環(huán)節(jié)減輕肺和全身?yè)p傷糖皮質(zhì)激素非皮質(zhì)醇類抗炎藥物氧自由基去除劑和抗氧化劑血管擴(kuò)張劑肺外表活血物資替代治療減輕肺水腫營(yíng)養(yǎng)支持肺性腦病肺心病死亡首要原因。治療要點(diǎn)。氣道通暢、抗感染、氧療、糾正電解質(zhì)紊亂、呼吸興奮劑的使用、利尿劑和強(qiáng)心劑的使用、糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用、消化道出血的防治。呼吸衰竭搶救程序 一、病因治療。 二、去除呼吸道分泌物，暢通氣道 一鼓勵(lì)患者咳嗽，主動(dòng)將痰咳出； 二病情允許時(shí)翻身，拍背協(xié)助痰液排出； 三使用化痰祛痰藥物，禁用禁咳劑； 四霧化吸入或氣管滴入，保持

11、氣道濕潤(rùn)； 五補(bǔ)充足夠的液體； 六解除支氣管痙攣：使用支氣管擴(kuò)張劑； 七昏迷病人及不能主動(dòng)排痰的病人進(jìn)行氣管插管或氣管切開(kāi)建立人工氣道。呼吸衰竭搶救程序 三、氧療：是糾正缺氧的針對(duì)性措施，但對(duì)型呼衰給氧不當(dāng)可加重CO2潴留，通常采用鼻導(dǎo)管或鼻塞開(kāi)放給氧。型呼衰氧流量應(yīng)3升/分濃度30%；型呼衰氧流量那么應(yīng)3升/分濃度30%；過(guò)程中應(yīng)定期觀察呼吸、脈搏、血壓、瞳孔、紫紺、意識(shí)等變化，并應(yīng)每天監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治?。呼吸衰竭搶救程?四、呼吸興奮劑：應(yīng)在氣道通暢的根底上使用，大劑量靜脈持續(xù)點(diǎn)滴。 五、控制感染，就根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果或參考過(guò)去用藥情況選用針對(duì)性強(qiáng)的抗生素，亦應(yīng)采取大劑量靜脈途徑給藥。 六、糖

12、皮質(zhì)激素：大劑量，短療程3-5天靜脈給藥，注意禁忌癥、毒副作用。 七、機(jī)械通氣：經(jīng)過(guò)常規(guī)治療呼衰控制不理想或病情危重的患者應(yīng)立即使用機(jī)械通氣。 呼吸衰竭搶救程序八、酸堿平衡紊亂的糾正：酸堿平衡紊亂的類型比較復(fù)雜，判斷方法主要根據(jù)血?dú)夥治黾半娊赓|(zhì)變化。 九、消化道出血的處理，國(guó)內(nèi)報(bào)揭發(fā)生率約8-22.8%，是常見(jiàn)的致死原因之一。 十、肺性腦病的處理：除以上綜合治療外，應(yīng)使用脫水劑，腦細(xì)胞保護(hù)劑如胞二磷膽堿等，有條件者應(yīng)使用冰帽局部降溫。 十一、其他并發(fā)病處理哮喘持續(xù)狀態(tài)診治何為哮喘持續(xù)狀態(tài)?哮喘持續(xù)狀態(tài)的危險(xiǎn)性？哮喘持續(xù)狀態(tài)如何處理？ 哮喘持續(xù)狀態(tài)以往“哮喘持續(xù)狀態(tài)的定義是：“哮喘嚴(yán)重持續(xù)發(fā)作達(dá)

13、24小時(shí)以上，經(jīng)用常規(guī)藥物治療無(wú)效。 現(xiàn)在認(rèn)為此定義是不全面的。哮喘持續(xù)狀態(tài)=重度哮喘發(fā)作重度哮喘發(fā)作原稱為“哮喘持續(xù)狀態(tài)。重度哮喘患者在某種因素刺激下可能出現(xiàn)致命的嚴(yán)重急性發(fā)作，甚至因得不到及時(shí)和有效治療而在數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)內(nèi)死亡，即哮喘猝死。哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度分級(jí)中國(guó)支氣管哮喘防治指南2021定義：是一種慢性氣道炎癥性疾病。這種慢性炎癥與氣道高反響性的發(fā)生和開(kāi)展有關(guān)。哮喘的發(fā)病是遺傳和環(huán)境兩方面因素共同作用的結(jié)果。臨床上表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶、咳嗽等病癥，常在夜間和(或)清晨發(fā)作、加劇，大多數(shù)患者可經(jīng)藥物治療得到控制。診斷標(biāo)準(zhǔn)1反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶、咳嗽等，多與接觸過(guò)敏

14、原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激以及上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。2雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音。3上述病癥和體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解。4除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)5臨床表現(xiàn)不典型者(如無(wú)明顯喘息或體征)，可根據(jù)條件做以下檢查，如任一結(jié)果陽(yáng)性，可輔助診斷為支氣管哮喘。(1)簡(jiǎn)易峰流速儀測(cè)定最大呼氣流量(日內(nèi)變異率20)。(2)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性一秒鐘用力呼氣容積(FEV1)增加12，且FEV1增加絕對(duì)值200 m1。(3)激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性。符合14條或4、5條者，可以診斷為支氣管哮喘。分期1急性發(fā)作期：是指喘息、氣促、咳嗽、胸悶等病癥突然發(fā)生，或原有病癥急劇

15、加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原、刺激物或呼吸道感染誘發(fā)。2慢性持續(xù)期：是指患者每周均不同頻度和(或)不同程度地出現(xiàn)病癥(喘息、氣急、胸悶、咳嗽等)。3臨床緩解期：指經(jīng)過(guò)治療或未經(jīng)治療病癥、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持3個(gè)月以上。哮喘控制水平分級(jí)哮喘長(zhǎng)期治療目標(biāo)到達(dá)并維持病癥控制；維持正常的活動(dòng)水平，包括運(yùn)動(dòng)；盡可能維持肺功能接近正常；防止哮喘急性發(fā)作；防止哮喘藥物治療的不良反響；防止哮喘死亡。長(zhǎng)期維持治療的方案選擇哮喘治療以病情嚴(yán)重程度為根底，根據(jù)控制水平選擇治療方案。藥物選擇考慮療效、平安性及經(jīng)濟(jì)收人和當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療資源等。為初診患者制定哮喘治療和隨訪

16、方案，定期隨訪、監(jiān)測(cè)，改善患者的依從性，并根據(jù)患者病情變化及時(shí)調(diào)整治療方案。哮喘患者的長(zhǎng)期治療方案分為5級(jí)。根據(jù)哮喘控制水平制定治療方案治療方案調(diào)整的原那么未標(biāo)準(zhǔn)治療初診輕度哮喘患者選第2級(jí)方案；哮喘患者病癥明顯，直接選擇第3級(jí)治療方案，推薦低劑量的ICS加緩釋茶堿的治療方案。有條件可以選擇低劑量的ICS加LABA(氣霧劑為主)或加白三烯調(diào)節(jié)劑的治療方案。第4級(jí)的治療方案中同樣先選擇中高劑量的ICS加緩釋茶堿的治療方案。第2-5級(jí)的治療方案中都應(yīng)有吸入激素為主的哮喘控制藥物。每一級(jí)中應(yīng)按需使用緩解藥物，以迅速緩解哮喘病癥。升級(jí)和降級(jí)的時(shí)機(jī)使用該級(jí)治療方案不能夠使哮喘得到控制，治療方案應(yīng)該升級(jí)，

17、直至到達(dá)哮喘控制。對(duì)于口服最小劑量激素聯(lián)合口服緩釋茶堿的治療方案，其療效與平安性需要進(jìn)一步的臨床研究，尤其要監(jiān)測(cè)長(zhǎng)期口服激素引起的全身不良反響。當(dāng)?shù)竭_(dá)哮喘控制并維持至少3個(gè)月后，治療方案可考慮降級(jí)。建議減量方案(1)單獨(dú)吸入中-高劑量吸入激素的患者，將吸入激素劑量減少50。(2)單獨(dú)吸入低劑量激素的患者，可改為每日1次用藥。(3)聯(lián)合吸人激素和口服緩釋茶堿的患者，將吸入激素劑量減少約50，仍繼續(xù)使用緩釋茶堿聯(lián)合治療。 使用最低劑量控制藥物到達(dá)哮喘控制1年，且病癥不再發(fā)作，可考慮停用藥物治療。哮喘急性發(fā)作的處理(一)目標(biāo) 盡快解除氣流受限，緩解病癥，改善缺氧。(二)原那么 去除誘因，解痙平喘，糾

18、正缺氧，適時(shí)、足量全身使用糖皮質(zhì)激素。藥物治療過(guò)程中本卷須知1、如患者近期未使用過(guò)茶堿類藥物時(shí)，可首先使用負(fù)荷量氨茶堿(46 mgkg)，緩慢靜脈注射，注射時(shí)間應(yīng)20 min，然后給予維持量(0.60.8 mg/kg/h)靜脈滴注。多索茶堿不良反響少，對(duì)氨茶堿有不良反響者可選用，靜脈注射(0.2 g12 h)或靜脈滴注(0.3 gd)。藥物治療過(guò)程中注意 2)氫化可的松琥珀酸鈉、潑尼松、潑尼松龍和甲潑尼龍推薦全身使用。地塞米松不作推薦，缺乏上述藥品時(shí)可使用。輕者口服潑尼松或潑尼松龍051mg/kg/d，對(duì)正在使用或最近剛剛停用口服者應(yīng)改靜脈使用。氫化可的松琥珀酸鈉10 mg/kg/d，或甲潑泥

19、龍4080 mg/d，分次給予，地塞米松0.10.2 mg/kg/d。少數(shù)患者病情控制后可序慣口服給藥，療程一般57 d。藥物治療過(guò)程中注意 (3)聯(lián)合吸入2受體沖動(dòng)劑和抗膽堿能藥物能夠取得更好的支氣管舒張作用。一般推薦每次沙丁胺醇25 mg(或特布他林5 mg)聯(lián)合異丙托溴銨05 mg，每68 h一次。輕、中度哮喘急性發(fā)作的處理流程：診斷確認(rèn)和初始病情評(píng)估 病史、體檢(聽(tīng)診、輔助呼吸肌活動(dòng)情況、心率、呼吸頻率)、輔助檢查(PEF、脈氧飽和度監(jiān)測(cè))。輕、中度哮喘急性發(fā)作的處理流程 初始治療吸入短效2受體沖動(dòng)劑，通常采用霧化途徑，每20min吸入一個(gè)劑量，共l h。吸氧，使脈氧飽和度90(兒童9

20、5)禁用鎮(zhèn)靜劑輕、中度哮喘急性發(fā)作的處理流程再次病情評(píng)估必要時(shí)再次體檢并監(jiān)測(cè)PEF、脈氧飽和度療效良好呼吸困難顯著緩解，體檢正常。PEF80預(yù)計(jì)值或個(gè)人最正確值。療效維持34 h。 家庭治療-吸入速效2受體沖動(dòng)劑24噴34 h調(diào)整或恢復(fù)至慢性期的長(zhǎng)期治療方案輕、中度哮喘急性發(fā)作的處理流程1 h內(nèi)療效不完全：病癥改善不明顯，體檢：輕度體征，PEF：80%預(yù)計(jì)值或個(gè)人最正確值，脈氧飽和度改善不明顯。處理：酌情吸氧，重復(fù)吸入速效2受體沖動(dòng)劑，聯(lián)合應(yīng)用茶堿類藥物，口服糖皮質(zhì)激素，對(duì)正在使用或最近剛剛停用口服糖皮質(zhì)激素者應(yīng)改為靜脈使用糖皮質(zhì)激素。輕、中度哮喘急性發(fā)作的處理流程1h內(nèi)療效差：病癥無(wú)變化或稍有加重，體檢：中度體征，PEF6080%預(yù)計(jì)值，脈氧飽和度沒(méi)有改善或有所降低。住院或急診留觀：吸氧，聯(lián)合吸入速效2受體沖動(dòng)劑+抗膽堿能藥物，盡早靜脈使用糖皮質(zhì)激素。輕、中度哮喘急性發(fā)作的處理流程經(jīng)過(guò)處理仍然病癥無(wú)變化或稍有加重，體檢：輕中度體征，PEF70預(yù)計(jì)值，脈氧飽和度沒(méi)有改善或有所降低考慮轉(zhuǎn)診。對(duì)來(lái)院就診時(shí)中度發(fā)作，來(lái)勢(shì)急，尤其具有哮喘相關(guān)死亡高危因素的患者或者危重