缺血性二尖瓣反流

1、缺血性二尖瓣反流（Ischemic mitral regurgitation, IMR)開封市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科：潘慶麗概述v定義：由急性心肌梗死或心肌缺血引起的二尖瓣反流。v一組特定病因引起的癥候，近年其臨床重要性日益受到重視。ACC/AHA最新指南將IMR作為MI的并發(fā)癥單獨(dú)列出并規(guī)范了IMR的治療指征及方法。v研究發(fā)現(xiàn)，缺血性二尖瓣反流（IMR）與臨床預(yù)后密切相關(guān)。概述v缺血性二尖瓣反流是指因 根或多根冠狀動(dòng)脈部分或完全梗阻引起的二尖瓣關(guān)閉不全 ，該疾v病應(yīng)與其他原因引起的器質(zhì)性二尖瓣反流合并冠v狀動(dòng)脈疾病相區(qū)別。所有的缺血性二尖瓣反流患者都有急性或陳舊性的心肌梗死，而心肌梗死后v 的患

2、者出現(xiàn)二尖瓣反流，通常是輕中度，v但卻增加心力衰竭和死亡的發(fā)生率 。概述v通過(guò)聽診、超聲心動(dòng)圖檢查和左心室造影發(fā)現(xiàn)v缺血性二尖瓣反流通常發(fā)生于急性心肌梗死早期之后，多數(shù)是輕微的或很快完全消失的 。病理機(jī)制vIMR可由二尖瓣器（瓣葉、瓣環(huán)、左心室肌、腱索和左心房?。┙馄驶蚬δ墚惓Ｒ?。 1.乳頭肌功能失常：在缺血時(shí)導(dǎo)致支持乳頭肌部分的心肌節(jié)段向后、外側(cè)膨出，發(fā)生乳頭肌移位，使乳頭肌與瓣葉失去垂直。下壁心肌梗死通常是引起乳頭肌附著的心肌節(jié)段功能異常的常見(jiàn)原因病理機(jī)制2. 左室功能不全及繼發(fā)的左室擴(kuò)張。 左室擴(kuò)大是產(chǎn)生IMR的前提，乳頭肌牽張長(zhǎng)度改變是IMR產(chǎn)生與否的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。3.乳頭肌斷裂：

3、常繼發(fā)于前壁或后壁梗塞，最常見(jiàn)累及后乳頭肌。因?yàn)榍皞?cè)壁側(cè)支循環(huán)較后壁豐富，后乳頭肌僅由單支血管供血。 48小時(shí)內(nèi)死亡率95。 臨床表現(xiàn)v癥狀：急性期突發(fā)二尖瓣大量反流者可很快出現(xiàn)心衰、急性肺水腫的表現(xiàn)：如端坐呼吸、氣促及咳嗽及咳泡沫痰等，后期慢性發(fā)病者可出現(xiàn)逐漸加重的勞力性呼吸困難，反復(fù)發(fā)作心衰。v超聲心動(dòng)圖對(duì)IMR的檢出率明顯高于物理查體。應(yīng)作為常規(guī)檢查手段。IMR的特征v反流程度呈動(dòng)態(tài)變化。與運(yùn)動(dòng)和手術(shù)有關(guān)。v運(yùn)動(dòng)中二尖瓣反流加重與肺動(dòng)脈壓力增高及不良臨床預(yù)后有關(guān)。臨床意義v研究表明：即使輕度二尖瓣反流（12級(jí)），也是心肌梗塞后心血管事件死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。v心梗后IMR的發(fā)生率約為508

4、3。IMR的高發(fā)生率不僅與心梗近期的病情穩(wěn)定與否有關(guān),亦與遠(yuǎn)期預(yù)后有關(guān)。vMI患者長(zhǎng)期隨訪結(jié)果顯示：無(wú)反流者、輕度反流者及中、重度反流者生存率分別為84%,74%和35超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)v1.左室腔擴(kuò)大，節(jié)段性室壁變薄及運(yùn)動(dòng)障礙，也可有室壁瘤形成。v2.二尖瓣葉合攏欠佳，CDFI顯示瓣口收縮期反流。v3.左心功能檢查結(jié)果顯示：左室EF下降，多數(shù)小于50。下壁心?；颊撸蟊谑冶谧儽?Schematic 2 Ischemic mitral regurgitation due to local malfunction of the LV wall adjacent to a single papilla

5、ry muscle.Photo 2 Echocardiographic view: the leaflets show tented geometry; mitral annulus (A-B=45 mm) is enlarged and mitral valve coaptation depth (C-D=13 mm) is increased陳舊性心梗：間隔心尖部室壁瘤形成非標(biāo)準(zhǔn)四腔心切面顯示二尖瓣中度反流，左室EF39前壁心梗后左室腔擴(kuò)大，二尖瓣反流。超聲診斷v對(duì)IMR的程度作出準(zhǔn)確評(píng)估，必要時(shí)進(jìn)行定量評(píng)估。vIMR的反流一般為中心性，多數(shù)不合并二尖瓣葉脫垂。（ ）v觀察心室及二尖瓣病變的形態(tài)結(jié)構(gòu)：有報(bào)道稱三維超聲心動(dòng)圖研究顯示：IMR與左心室球形程度有關(guān)。超聲診斷v合并IMR時(shí)超聲易高估LVEF，此時(shí)左心室收縮末內(nèi)徑測(cè)定則非常重要。v注意隨訪對(duì)比，IMR反流量的動(dòng)態(tài)變化會(huì)給外科手術(shù)提示及時(shí)有用的信息。治 療v1.冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建：溶栓、CA