出凝血課件完整版

1、凝血機制凝血機制 1凝血過程的瀑布學說凝血過程的瀑布學說內(nèi)源凝血途徑（內(nèi)源凝血途徑（intrinsic pathway）是指由是指由FXIIFXII被激活至被激活至FIXa-VIIIa-CaFIXa-VIIIa-Ca2+2+-PF3-PF3復合物形成過程。復合物形成過程。外源凝血途徑（外源凝血途徑（extrinsic pathway）是指從是指從TFTF釋放到釋放到TF-VIIa-CaTF-VIIa-Ca2+2+復合物形成的過程。復合物形成的過程。共同凝血途徑（共同凝血途徑（common pathway）是指從是指從FXFX的激活到纖維蛋白形成的過程。的激活到纖維蛋白形成的過程。它是內(nèi)、外凝血

2、系統(tǒng)的共同凝血階段。它是內(nèi)、外凝血系統(tǒng)的共同凝血階段。兩條凝血途徑并不是完全獨立，而是相互密切聯(lián)系兩條凝血途徑并不是完全獨立，而是相互密切聯(lián)系在機體的整個凝血過程中可能發(fā)揮不同的作用在機體的整個凝血過程中可能發(fā)揮不同的作用在體內(nèi)已不再是主要的凝血途徑在體內(nèi)已不再是主要的凝血途徑是體內(nèi)凝血的主要途徑，也是發(fā)生止血血栓病理改變是體內(nèi)凝血的主要途徑，也是發(fā)生止血血栓病理改變的主要原因之一的主要原因之一五、纖維蛋白溶解系統(tǒng)的作用五、纖維蛋白溶解系統(tǒng)的作用纖維蛋白溶解纖維蛋白溶解概念概念: : 纖維蛋白或纖維蛋白原被纖維蛋白溶解酶纖維蛋白或纖維蛋白原被纖維蛋白溶解酶 （簡稱纖溶酶）水解的過程，（簡稱纖溶

3、酶）水解的過程，簡稱纖溶。簡稱纖溶。意義意義: :使血液經(jīng)常保持液態(tài)使血液經(jīng)常保持液態(tài), ,血流通暢血流通暢, ,防血栓形成。防血栓形成。 纖溶的基本過程包括：纖溶的基本過程包括： 纖溶酶原的激活纖溶酶原的激活 纖維蛋白的降解，見圖所示纖維蛋白的降解，見圖所示:五、纖維蛋白溶解系統(tǒng)的作用五、纖維蛋白溶解系統(tǒng)的作用纖溶酶原激活物纖溶酶原激活物t-PA u-PA t-PA u-PA a K aa K a （+ +） 纖溶酶原纖溶酶原 纖溶酶纖溶酶 PL PL 纖溶酶抑制物纖溶酶抑制物 （+ +） 水解水解 X X纖維蛋白及纖維蛋白及 纖維蛋白纖維蛋白纖維蛋白原纖維蛋白原 降解產(chǎn)物降解產(chǎn)物 D-DD

4、-D等等t-PA u-PA內(nèi)皮細胞（腎小球）PLG血小板聚集血小板聚集（- -）（- -）最重要的生理性抗凝系統(tǒng)最重要的生理性抗凝系統(tǒng)纖溶活性亢進特征纖溶活性亢進特征 皮膚大片狀瘀斑或伴有內(nèi)臟出血。皮膚大片狀瘀斑或伴有內(nèi)臟出血。 創(chuàng)口以滲血為特征，難于止血，尤其損傷創(chuàng)口以滲血為特征，難于止血，尤其損傷部位。部位。 血凝塊易溶解，對抗纖溶藥有效。血凝塊易溶解，對抗纖溶藥有效。 多為獲得性（由組織創(chuàng)傷或手術(shù)、擠壓造多為獲得性（由組織創(chuàng)傷或手術(shù)、擠壓造成的）。成的）。纖溶系統(tǒng)纖溶系統(tǒng) 觀察纖溶活性變化，常用篩選試驗有：觀察纖溶活性變化，常用篩選試驗有： 優(yōu)球蛋白溶解時間（優(yōu)球蛋白溶解時間（ELTEL

5、T） 纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物測定（纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物測定（FDPsFDPs） D-D-二聚體測定（二聚體測定（DDDD） 凝血因子血管內(nèi)皮細胞止凝血障礙的實驗室檢查止凝血障礙的實驗室檢查檢查目的檢查目的止凝血障礙疾病的診斷；止凝血障礙疾病的診斷；抗凝治療監(jiān)測抗凝治療監(jiān)測溶栓治療效果判斷溶栓治療效果判斷術(shù)前檢查術(shù)前檢查標本采集標本采集病人準備：藥物影響。病人準備：藥物影響。 抗凝藥、抗血小板藥、溶栓防栓藥，如抗凝藥、抗血小板藥、溶栓防栓藥，如APCAPC、避孕藥。避孕藥?？鼓嚎鼓?抗凝劑：抗凝劑：109mmol/L109mmol/L枸櫞酸鈉枸櫞酸鈉1:91:9 試管：真空抗凝管、塑料試管

6、試管：真空抗凝管、塑料試管注意事項：采血順利、混勻充分；立即送檢，注意事項：采血順利、混勻充分；立即送檢，2h2h完成。完成。血管壁檢測血管壁檢測（血管壁功能試驗與應用）（血管壁功能試驗與應用）出血時間測定出血時間測定 將皮膚毛細血管刺破后，血液自然流出到自然停止所將皮膚毛細血管刺破后，血液自然流出到自然停止所需的時間稱為出血時間需的時間稱為出血時間(BT) (BT) 。主要反映血管壁和血小板。主要反映血管壁和血小板相互作用相互作用高度懷疑血管因素異常時才做！高度懷疑血管因素異常時才做！ 參考值參考值BTBT測定器法測定器法 6.96.92.1min 9min2.1min 9min為延長為延長

7、意意 義義BTBT延長延長 血小板明顯血小板明顯 50 50 10109 9/L/L 血小板功能異常：血小板無力癥或藥物血小板功能異常：血小板無力癥或藥物 影響（如阿斯匹林、潘生?。┯绊懀ㄈ绨⑺蛊チ?、潘生?。?血管壁異常：遺傳性毛細血管擴張癥血管壁異常：遺傳性毛細血管擴張癥 嚴重缺乏血漿某些凝血因子，血管性假性血友病嚴重缺乏血漿某些凝血因子，血管性假性血友?。╒WDVWD）、）、DICDICBTBT縮短縮短 某些嚴重高凝狀態(tài)或血栓性疾病某些嚴重高凝狀態(tài)或血栓性疾病 血小板檢測血小板檢測血小板計數(shù)血小板計數(shù)血小板平均容積血小板平均容積(MPV)(MPV)和血小板分布寬度和血小板分布寬度(PDW)

8、(PDW)測定測定 參考值參考值MPVMPV為為7 711fL;11fL; PDW PDW為為15%15%17%17%。 臨床意義臨床意義 MPVMPV增加增加: : 血小板破壞增加而骨髓代償功能良好者血小板破壞增加而骨髓代償功能良好者; ; MPVMPV增加是造血功能恢復的首要表現(xiàn)。增加是造血功能恢復的首要表現(xiàn)。 MPVMPV減低減低: : 骨髓造血功能不良，血小板生成減少骨髓造血功能不良，血小板生成減少; ; MPV MPV隨血小板數(shù)持續(xù)下降，是骨髓造血功能衰竭的指標之一。隨血小板數(shù)持續(xù)下降，是骨髓造血功能衰竭的指標之一。 有半數(shù)白血病患者有半數(shù)白血病患者MPVMPV減低減低; ; PDW

9、 PDW增高增高: : 表明血小板大小懸殊，見于表明血小板大小懸殊，見于AMLAML、巨幼貧、巨幼貧、CMLCML、脾切除、巨大、脾切除、巨大 血小板綜合征、血栓性疾病等。血小板綜合征、血栓性疾病等。 PDWPDW減低：減低： 表明血小板的均一性高，無臨床意義。表明血小板的均一性高，無臨床意義。 血小板相關(guān)免疫球蛋白檢測血小板相關(guān)免疫球蛋白檢測 (1)原理：原理：ELISA法法(雙抗體夾心雙抗體夾心)法。法。 (2)參考值：參考值：PAIgG：0一一78.8ng107血小血小板；板；PAIgM ：07.0ng107血小板；血小板；PAIgA:0-2.0ng/107血小板。血小板。臨床意義臨床意

10、義1)PAIg增高：見于增高：見于ITP、同種免疫性血小板減、同種免疫性血小板減少性紫癜少性紫癜(多次輸血、輸血后紫癜多次輸血、輸血后紫癜)、藥物免疫、藥物免疫性血小板減少性紫癜、惡性淋巴瘤、慢性活動性血小板減少性紫癜、惡性淋巴瘤、慢性活動性肝炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性淋巴細胞性白性肝炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性淋巴細胞性白血病、多發(fā)性骨髓瘤、血病、多發(fā)性骨髓瘤、Evan綜合征、良性單綜合征、良性單株丙球蛋白血癥等。株丙球蛋白血癥等。 90以上以上ITP患者的患者的PAlgG增高，若同時測定增高，若同時測定PAlgM、PAIgA和和PAC3，則陽性率可高達，則陽性率可高達 100。 2)觀察病情：經(jīng)

11、治療后，觀察病情：經(jīng)治療后，ITP患者的患者的PAIgG水平下降；復發(fā)后，則又可升高。水平下降；復發(fā)后，則又可升高。 纖維蛋白降解產(chǎn)物（纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDPFDP）參考范圍：參考范圍： 5mg/L 300 300g/Lg/L ，視為病理狀態(tài)，視為病理狀態(tài)，表明體內(nèi)存在著頻繁的纖維蛋白降解過程。表明體內(nèi)存在著頻繁的纖維蛋白降解過程。一般一般D-D-二聚體二聚體500g/L500g/L時，就可以確定時，就可以確定有血栓形成。有血栓形成。D-D-二聚體水平增高二聚體水平增高見于繼發(fā)纖溶癥，作為鑒別原發(fā)性與繼發(fā)性纖見于繼發(fā)纖溶癥，作為鑒別原發(fā)性與繼發(fā)性纖溶癥的重要指標。其水平升高多見于深靜脈血溶癥

12、的重要指標。其水平升高多見于深靜脈血栓（栓（DVTDVT）、肺栓塞（）、肺栓塞（PEPE）、彌散性血管內(nèi)凝血）、彌散性血管內(nèi)凝血（DICDIC），陳舊性血栓時不增高。），陳舊性血栓時不增高。 另外，妊娠時另外，妊娠時D-D-二聚體也有升高，但很高的二聚體也有升高，但很高的D-D-二聚體水平則預示有并發(fā)癥，如先兆子癇。二聚體水平則預示有并發(fā)癥，如先兆子癇。溶栓治療的監(jiān)測溶栓治療的監(jiān)測溶栓治療的監(jiān)測溶栓治療的監(jiān)測 提示溶栓治療可能會發(fā)生出血的指標提示溶栓治療可能會發(fā)生出血的指標: : 纖維蛋白原在溶栓后數(shù)小時內(nèi)即降至纖維蛋白原在溶栓后數(shù)小時內(nèi)即降至1.Og/L1.Og/L以下以下; ; 治療治療3

13、 3日時的血小板計數(shù)低于日時的血小板計數(shù)低于10010010109 9/L; /L; APTTAPTT延長延長2.52.5倍。倍。提示溶栓治療有效的指標提示溶栓治療有效的指標: : 當纖維蛋白原為當纖維蛋白原為1.21.21.5g1.5gL L，凝血酶時間在正常的，凝血酶時間在正常的1.51.52.5 2.5 倍，倍，F(xiàn)DPFDP在在300300400mg400mgL L可視為溶栓劑有效，并在較安全的范圍；可視為溶栓劑有效，并在較安全的范圍； 有人提出凝血酶有人提出凝血酶- -抗凝血酶復合物抗凝血酶復合物(TAT)(TAT)大于大于6ug6ugL L，提示血管持，提示血管持續(xù)性閉塞，其敏感度及

14、特異性分別為續(xù)性閉塞，其敏感度及特異性分別為96.296.2和和93.193.1； D D二聚體在溶栓藥物治療二聚體在溶栓藥物治療1h1h即可迅速增高，即可迅速增高，4h4h后更高，后更高，24h24h仍可仍可高于用藥前水平。高于用藥前水平。血漿抗凝血酶活性測定血漿抗凝血酶活性測定AT參考范圍：參考范圍：108.5%108.5%5.3%5.3%臨床意義：臨床意義： 1. 1. 活性增高活性增高 可導致出血，見于血友病、白可導致出血，見于血友病、白血病、再障、急性肝炎及使用抗凝藥。血病、再障、急性肝炎及使用抗凝藥。 2. 2. 減低減低 可導致血栓形成，見于先天性和獲可導致血栓形成，見于先天性和

15、獲得性抗凝血酶缺乏癥（獲得性的見于血栓前狀態(tài)、得性抗凝血酶缺乏癥（獲得性的見于血栓前狀態(tài)、血栓疾病、血栓疾病、DICDIC和肝臟疾?。┖透闻K疾?。┮黄谥寡毕莺Y選試驗應用一期止血缺陷篩選試驗應用一期止血缺陷是指血管壁和血小板缺陷所致出血性疾病一期止血缺陷是指血管壁和血小板缺陷所致出血性疾病 篩選試驗篩選試驗 選用選用PLTPLT和和BTBT作為篩選試驗作為篩選試驗 (l)BT(l)BT和和PLTPLT都正常都正常(2)BT(2)BT延長，延長， PLTPLT減少減少(3)BT(3)BT延長，延長， PLTPLT增多增多(4)BT(4)BT延長，延長， PLTPLT正常正常二二期止血缺陷篩選試驗

16、應用期止血缺陷篩選試驗應用二期止血缺陷是指凝血因子缺乏所致的出血性疾病二期止血缺陷是指凝血因子缺乏所致的出血性疾病 篩選試驗篩選試驗 選用選用APTTAPTT和和PTPT作為篩選試驗作為篩選試驗 (l)APTT(l)APTT和和PTPT都正常都正常 (2)APTT(2)APTT延長，延長，PTPT正常正常 (3)APTT(3)APTT正常，正常，PTPT延長延長 (4)APTT(4)APTT和和PTPT都延長都延長 纖溶活性亢進性出血的篩選試驗的應用纖溶活性亢進性出血的篩選試驗的應用 指纖維蛋白（原）和某些凝血因子被纖溶指纖維蛋白（原）和某些凝血因子被纖溶酶降解引起的出血。酶降解引起的出血。篩

17、選試驗篩選試驗 可選用可選用FDPFDP和和DDDD作為纖溶系統(tǒng)作為纖溶系統(tǒng)活性的篩選試驗活性的篩選試驗 (l)FDP(l)FDP和和DDDD均正常均正常 (2)FDP(2)FDP陽性，陽性，DDDD陰性陰性 (3)FDP(3)FDP陰性，陰性，DDDD陽性陽性 (4)FDP(4)FDP和和DDDD都陽性都陽性 血栓與止血檢查的確診試驗血栓與止血檢查的確診試驗血管病變血管病變: vWF: vWF等。等。血小板檢查血小板檢查: :數(shù)量、粘附、聚集試驗數(shù)量、粘附、聚集試驗凝血因子測定：糾正試驗、直接測某種凝血凝血因子測定：糾正試驗、直接測某種凝血因子因子纖溶活性過度測定纖溶活性過度測定: : 原發(fā)

18、性和繼發(fā)性原發(fā)性和繼發(fā)性彌散性血管內(nèi)凝血彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)的實驗室診斷的實驗室診斷1.PC1.PC減低或進行性減低減低或進行性減低, ,低于低于10010010109 9/ /( (肝病和急性肝病和急性 白血病低于白血病低于505010109 9/ /););2.2.血漿血漿FgFg含量減低含量減低, ,低于低于1.51.5/ /或進行性減低或進行性減低( (肝病低肝病低 于于1.01.0/ /, ,急性白血病低于急性白血病低于1.81.8/ /););3.3.血漿血漿FDPFDP超過超過200200/ /( (肝病超過肝病超過6060),),或或- - 二聚體二聚體( () )水平較

19、正常對照值增高水平較正常對照值增高4 4倍以上倍以上; ;4.4.較正常對照值延長或縮短較正常對照值延長或縮短3 3以上以上( (肝病超過肝病超過5 5),), 延長延長1010以上或縮短以上或縮短5 5以上以上; ;5.5.抗凝血酶活性抗凝血酶活性( (: :) )低于低于60%(60%(不適用于肝病不適用于肝病););6.6.可溶性纖維蛋白單體復合物可溶性纖維蛋白單體復合物( () )增高增高; ;7.7.血漿因子血漿因子:低于低于50%(50%(肝病必備肝病必備) )。以上有以上有3 3項或項或3 3項以上異常者項以上異常者, ,結(jié)合臨床可作出結(jié)合臨床可作出DICDIC診斷。診斷。 凝血

20、異常疾病凝血異常疾病 1.血友病和血管性血友病血友病和血管性血友病 2.先天性聯(lián)鎖（組合）因子缺陷先天性聯(lián)鎖（組合）因子缺陷 FII、V、X組合最常見組合最常見; FVII、XI、IX其次其次 3.先天性單一因子缺陷先天性單一因子缺陷 除除TF、Ca2+外其他均可缺陷，最常見為外其他均可缺陷，最常見為FVII 缺缺 陷陷 4.依賴依賴VitK凝血因子缺乏癥凝血因子缺乏癥 缺乏維生素缺乏維生素K致致FII、VII、IX、X合成減少合成減少 5.肝臟疾病的凝血障礙肝臟疾病的凝血障礙 多種因子合成減少或消耗增多多種因子合成減少或消耗增多 （二）血友?。ǘ┭巡?（hemophilia）原因?盡管已

21、經(jīng)很清楚地知道血友病屬遺傳性疾病，但其發(fā)病原盡管已經(jīng)很清楚地知道血友病屬遺傳性疾病，但其發(fā)病原因仍是個謎因仍是個謎最初的研究認為最初的研究認為,出血不止是由于患者的血管有缺陷出血不止是由于患者的血管有缺陷20世紀，對該病的病因研究集中到血小板的功能上世紀，對該病的病因研究集中到血小板的功能上突破 1937年年, 2名哈佛學生名哈佛學生, A.J. Patek 和和 F.H.L. Taylor從健康人的血液中分離出從健康人的血液中分離出一種物質(zhì)，它能使血友病患者的血液正常的凝固一種物質(zhì)，它能使血友病患者的血液正常的凝固據(jù)此，可推斷出如果缺乏此物質(zhì)會引起血友病據(jù)此，可推斷出如果缺乏此物質(zhì)會引起血友

22、病此物質(zhì)被稱為此物質(zhì)被稱為 “抗血友病球蛋白抗血友病球蛋白”; 現(xiàn)稱為因子現(xiàn)稱為因子 VIII 到到 1960年，許多凝血因子都被發(fā)現(xiàn)了年，許多凝血因子都被發(fā)現(xiàn)了1、概述、概述1）定義）定義是遺傳性因子是遺傳性因子、基因缺陷、突變、缺基因缺陷、突變、缺失、插入等導致內(nèi)源凝血途徑激活凝血酶失、插入等導致內(nèi)源凝血途徑激活凝血酶原酶的功能發(fā)生障礙所引起的出血性疾病。原酶的功能發(fā)生障礙所引起的出血性疾病。 2）分類）分類血友病甲（血友病甲（A）、乙（）、乙（B）3）流行病學）流行病學WHO和世界血友病聯(lián)盟（和世界血友病聯(lián)盟（WFH）: 1520/10萬人口萬人口 我國我國: 2.73/10萬人口萬人口

23、 血友病甲：乙為血友病甲：乙為138：204）遺傳方式）遺傳方式 血友病甲、乙為性染色體（血友病甲、乙為性染色體（X染色體）隱染色體）隱性遺傳性遺傳 女性傳遞，男性發(fā)病女性傳遞，男性發(fā)病血友病的遺傳規(guī)律：血友病的遺傳規(guī)律：第一代第一代 XY XX第二代第二代 XY X X XY XY第三代第三代 X Y XY XX X XY 第四代第四代 X X XY XY 男性血友病女性血友病血友病傳遞者正常男性正常女性男性血友病女性血友病血友病傳遞者正常男性正常女性2、臨床表現(xiàn)、臨床表現(xiàn)血液不凝的后果血液不凝的后果可因出血不止而死亡可因出血不止而死亡內(nèi)出血內(nèi)出血 關(guān)節(jié)出血關(guān)節(jié)出血- 導致關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)畸形導

24、致關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)畸形 肌肉出血肌肉出血- 導致腫脹和疼痛導致腫脹和疼痛- 影響血管和神經(jīng)的功能影響血管和神經(jīng)的功能 顱內(nèi)出血顱內(nèi)出血- 血友病的常見死因血友病的常見死因Internal Bleeding into Joints (Hemophiliac shown at bottom)主要為出血傾向，特點是延遲、持續(xù)而緩主要為出血傾向，特點是延遲、持續(xù)而緩慢的滲血，急性大出血少見慢的滲血，急性大出血少見 遲發(fā)的深部軟組織出血遲發(fā)的深部軟組織出血關(guān)節(jié)積血關(guān)節(jié)積血 肌肉血腫肌肉血腫 中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血 腹膜后出血和累及呼吸道的咽后出血腹膜后出血和累及呼吸道的咽后出血 血尿血尿 術(shù)后出血

25、術(shù)后出血血友病臨床分型和出血癥狀血友病臨床分型和出血癥狀臨床分型臨床分型 出血癥狀出血癥狀亞臨床型亞臨床型 大手術(shù)或重度外傷可有出血大手術(shù)或重度外傷可有出血輕型輕型 手術(shù)或輕度外傷可致嚴重大出血，關(guān)節(jié)手術(shù)或輕度外傷可致嚴重大出血，關(guān)節(jié) 肌肉出血很少，無關(guān)節(jié)畸形肌肉出血很少，無關(guān)節(jié)畸形中型中型 小手術(shù)后可嚴重出血，偶有自發(fā)出血，小手術(shù)后可嚴重出血，偶有自發(fā)出血， 關(guān)節(jié)畸形，但較輕關(guān)節(jié)畸形，但較輕重型重型 肌肉或關(guān)節(jié)自發(fā)性出血，血腫，關(guān)節(jié)畸形肌肉或關(guān)節(jié)自發(fā)性出血，血腫，關(guān)節(jié)畸形3、實驗室檢查、實驗室檢查（1）篩選試驗）篩選試驗 1）SCT和和ACT：均延長：均延長 2）APTT：延長：延長 3）R

26、T和試管法和試管法CT：可用于血友病的篩：可用于血友病的篩選，在重型、中型可延長選，在重型、中型可延長（2）糾正試驗）糾正試驗 1）STGT 2）BTGT（3）確診試驗）確診試驗 1）FVIII:C和和FVIII:Ag 2）FIX:C和和FIX:Ag 3）FXI:C和和FXI:Ag（4）鑒別試驗）鑒別試驗 1） BT、vWF:Ag檢測檢測 2）PT （5）排除試驗）排除試驗 1）復鈣交叉試驗）復鈣交叉試驗 2）APTT交叉試驗交叉試驗 （6）攜帶者和產(chǎn)前診斷）攜帶者和產(chǎn)前診斷 1）血友?。┭巡 直接診斷：變性梯度凝膠電泳（直接診斷：變性梯度凝膠電泳（DGGE）、）、單鏈構(gòu)象多態(tài)性分析（單鏈

27、構(gòu)象多態(tài)性分析（SSCP）、檢測）、檢測FVIII基因內(nèi)含子基因內(nèi)含子22倒位倒位 間接診斷：限制性內(nèi)切酶片段長度多態(tài)間接診斷：限制性內(nèi)切酶片段長度多態(tài) 性分析（性分析（RFLP）進行檢測等）進行檢測等 2）血友?。┭巡 直接診斷：直接診斷：FIX基因直接測序基因直接測序 間接診斷：間接診斷：RFLP 產(chǎn)前診斷絨毛膜絨毛活檢絨毛膜絨毛活檢 組織樣本取自胎盤附著子宮處組織樣本取自胎盤附著子宮處 組織樣本應具有和胎兒一樣的遺組織樣本應具有和胎兒一樣的遺傳學結(jié)構(gòu)傳學結(jié)構(gòu) DNA 分析判斷胎兒性別及血友分析判斷胎兒性別及血友病的存在度病的存在度胎兒鏡胎兒鏡從臍帶中提取胎兒血液樣本從臍帶中提取胎兒血

28、液樣本產(chǎn)前診斷適用于產(chǎn)前診斷適用于 父親是血友病患者，母親是攜帶者時父親是血友病患者，母親是攜帶者時產(chǎn)前診斷的兩種方法產(chǎn)前診斷的兩種方法血友病A重型 中型 輕型 亞臨床型血友病B重型 中型 輕型 亞臨床型FXI缺乏癥純合子型 雜合子型篩選試驗 CT普管法 SCT ACT APTT N N N /N /N /N N N N /N /N /N N/ N N N N糾正試驗： STGT和TGT新鮮血漿吸附血漿新鮮血清 N/(+) (+) (+) (+)(+) (+) (+) (+)(-) (-) (-) (-) N/(+) (+) (+) (+)(-) (-) (-) (-)(+) (+) (+)

29、(+) N (+) (+) (+)因子促凝活性和抗原含量FVIII:C(%)FVIII:CAgFIX:C(%)FIX:AgFXI:C(%)FXI:Ag排除試驗PT、BT、vWF:Ag復鈣交叉試驗遺傳基因分析 1 25 625 2645/N /N /N /N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N Na Na N N aN aN aN aN N N N N N N N N 1 25 625 2645/N /N /N /NN N N NN N N NN N N NNa Na N NaN aN aN aN N N N N N N N N 110 1020(30

30、60) N N N Na N aN aN4. 4. 診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷（1 1）診斷診斷 l無論是否存在臨床出血、是否有明無論是否存在臨床出血、是否有明顯家族史，一旦確定顯家族史，一旦確定FVIII:C或或IX:C低于正常人活性的低于正常人活性的50%，而，而vWF無無明顯減少，即可診斷血友病。明顯減少，即可診斷血友病。l發(fā)病多在初學走路的幼兒和學齡兒發(fā)病多在初學走路的幼兒和學齡兒童。童。 l輕微外傷或小手術(shù)后，出血不止，輕微外傷或小手術(shù)后，出血不止，遷延數(shù)日、數(shù)月，甚至威脅生命。遷延數(shù)日、數(shù)月，甚至威脅生命。 l出血：皮膚大片瘀血或肌肉深部血出血：皮膚大片瘀血或肌肉深部血腫，鼻衄、

31、牙齦等粘膜出血等。腫，鼻衄、牙齦等粘膜出血等。 l關(guān)節(jié)病變：急性期以腫痛為主。關(guān)節(jié)病變：急性期以腫痛為主。（2 2）鑒別診斷）鑒別診斷血管性血友?。ㄑ苄匝巡。╲WD）獲得性凝血因子病獲得性凝血因子病 5、治療原則、治療原則盡量避免手術(shù)或外傷盡量避免手術(shù)或外傷 局部壓迫或冷敷止血局部壓迫或冷敷止血 有新鮮血腫或關(guān)節(jié)積血時，應臥床休息，有新鮮血腫或關(guān)節(jié)積血時，應臥床休息，減少活動減少活動 急性期可口服強的松每日急性期可口服強的松每日4060mg，分，分三次服用三次服用 口服避孕藥能緩解女性患者月經(jīng)多口服避孕藥能緩解女性患者月經(jīng)多 尚無根治方法，出血嚴重或持續(xù)不止時，尚無根治方法，出血嚴重或持續(xù)

32、不止時，只有用凝血因子制劑進行替代治療，一般只有用凝血因子制劑進行替代治療，一般要求達止血水平，即要求達止血水平，即60%120% History of Treatment for Hemophilia1950s 凝血基礎(chǔ)理論凝血基礎(chǔ)理論1960s 冷沉淀物冷沉淀物1970s 凍干血漿濃縮物凍干血漿濃縮物對病毒滅活作用有所認識對病毒滅活作用有所認識1980s 開展更先進的病毒滅活試驗開展更先進的病毒滅活試驗 擴展了供體篩選試驗擴展了供體篩選試驗 進一步濃縮進一步濃縮/純化純化 1990s 非血漿重組非血漿重組 DNA 濃縮物濃縮物更敏感的病毒標記篩選試驗更敏感的病毒標記篩選試驗2000s 基因

33、治療基因治療?Dr. Graham Pool 發(fā)現(xiàn)富因子發(fā)現(xiàn)富因子 VIII 冷沉淀物冷沉淀物1、概述、概述（1）定義：由于）定義：由于FVIII復合物中的血管性血復合物中的血管性血友病因子（友病因子（von Willebrand factor, vWF）基因合成與表達缺陷導致基因合成與表達缺陷導致vWF的質(zhì)和量異的質(zhì)和量異常所引起的出血性疾病。常所引起的出血性疾病。Biochemical Features ofvon Willebrand Disease國際血栓與止血學會因子國際血栓與止血學會因子VIII和和vWF專題專題委員會（委員會（1984-1986年）工作報告提出了國年）工作報告提出

34、了國際統(tǒng)一的命名法際統(tǒng)一的命名法 因子因子VIII和和vWF的命名和簡稱的命名和簡稱命名命名 簡簡 稱稱 統(tǒng)一名稱統(tǒng)一名稱 曾用名稱曾用名稱因子因子VIII 蛋白蛋白 VIII VIII : C 抗原抗原 VIII : Ag VIII : Ag 功能功能 VIII : C -vWF 蛋白蛋白 vWF VIII R : vWF , FVIII/vWF 抗原抗原 vWF : Ag vWF R : Ag 功能功能 vWF : Rco VIII R : RCOFvWF在血小板粘附、聚集中的作用在血小板粘附、聚集中的作用血小板粘附血小板粘附 血小板血小板 血小板聚集血小板聚集 GPIb GPIIb/II

35、Ia FVIII vWF內(nèi)皮細胞內(nèi)皮細胞內(nèi)皮下膠原內(nèi)皮下膠原vWF血小板vWF受體瑞斯托霉素血管壁vWF受體血管壁vWF 與血小板聚集與血小板聚集FACTOR VIII vs. vWFV on W illebrandFactorFactor V IIIFunctionP lateletadhesion,Factor V IIIstabilityFibrin C lotForm ationS ite ofsynthesisE ndothelialcells,M egakaryocytesH epatocytesG eneticcontrolA utosom aldom inantX -linke

36、drecessiveH em ophiliaN orm alLowV onW illebrandD iseaseLowLow（2）發(fā)病情況）發(fā)病情況血友病甲：血友病甲：vWD：乙為：乙為138：100：20（3）臨床表現(xiàn)）臨床表現(xiàn)主要為皮膚粘膜出血主要為皮膚粘膜出血 外傷后出血不止外傷后出血不止 女性月經(jīng)過多、分娩后大量出血女性月經(jīng)過多、分娩后大量出血 I型型-最常見最常見II型型-IIA、IIB、IIN、IIMIII型型-最嚴重最嚴重重型與血友病無區(qū)別；重型與血友病無區(qū)別；中型出血以皮下、肌肉出血為主（非自發(fā)、中型出血以皮下、肌肉出血為主（非自發(fā)、與外力有關(guān)）；與外力有關(guān)）；輕型僅為粘膜出血

37、；輕型僅為粘膜出血；亞臨床型為應激（外科手術(shù)或產(chǎn)后）出血亞臨床型為應激（外科手術(shù)或產(chǎn)后）出血 血友病血友病A與與vWD的出血癥狀比較的出血癥狀比較vWD血友病血友病A鼻出血鼻出血+牙齦出血牙齦出血+創(chuàng)傷部出血創(chuàng)傷部出血+點狀出血點狀出血-月經(jīng)過多出血月經(jīng)過多出血+肌肉內(nèi)出血肌肉內(nèi)出血+關(guān)節(jié)出血關(guān)節(jié)出血+手術(shù)后出血及拔牙后出血手術(shù)后出血及拔牙后出血+產(chǎn)后出血產(chǎn)后出血+2、實驗室檢查、實驗室檢查（1）篩選試驗）篩選試驗 1）BT 為診斷為診斷vWD的重要指標之一的重要指標之一 篩選篩選I、III型較好，均延長；型較好，均延長；II型型亞臨亞臨床型則需再加作阿司匹林耐量試驗床型則需再加作阿司匹林耐量

38、試驗 Timer is started upon incisionBT = Time to complete cessation of free blood flow 2）APTT和和FVIII:C檢測檢測 70%患者可出現(xiàn)患者可出現(xiàn)APTT延長和延長和FVIII:C降低降低 3）vWF:Ag檢測檢測 80%降低，降低，III型肯定降低，型肯定降低，I型下降程度較型下降程度較低，低，II型幾乎無降低型幾乎無降低 4）血小板粘附（）血小板粘附（PAdT）試驗）試驗粘附率減低粘附率減低 （2）確診試驗）確診試驗 1）vWF瑞斯托霉素輔因子檢測（瑞斯托霉素輔因子檢測（vWF:Rcof） 利用利用vW

39、F與與GPIb-IX相互作用后，加入瑞斯相互作用后，加入瑞斯托霉素使正常人血小板發(fā)生聚集，來檢測托霉素使正常人血小板發(fā)生聚集，來檢測vWF的功能的功能 多數(shù)患者多數(shù)患者vWF:Rcof降低，異常率可達降低，異常率可達50%以以上上 2）瑞斯托霉素誘導的血小板聚集試驗）瑞斯托霉素誘導的血小板聚集試驗 （RIPA）vWD患者缺乏患者缺乏vWF:Rcof活性，瑞斯托霉素加入活性，瑞斯托霉素加入患者患者PRP中，血小板可無聚集反應中，血小板可無聚集反應 ADP、ATP和腎上腺素誘導的和腎上腺素誘導的PAgT均正常均正常 3）電泳）電泳 分析分析vWF多聚體多聚體 （3）排除試驗）排除試驗 1）血小板計

40、數(shù)及形態(tài)觀察）血小板計數(shù)及形態(tài)觀察 2）GPIb-IX、GPIIb/IIIa檢測檢測 vWD分型與檢驗結(jié)果分型與檢驗結(jié)果：延長：延長/增高增高 ：減低：減低 N：正常：正常 （）：缺如）：缺如臨床資料臨床資料I型型II A型型II B型型II N型型II M型型 III型型BT/NN FVIII:C/N/N vWF:Ag/NN （）vWF:RcoN （）RIPA/N N （）vWF多聚物多聚物 N缺乏大、缺乏大、中多聚物中多聚物缺乏大多聚物缺乏大多聚物N 多聚物分多聚物分 （）布正常，衛(wèi)布正常，衛(wèi)星條帶類型星條帶類型可異?？僧惓０l(fā)病率發(fā)病率(%)7080101235？少見少見 13遺傳方式遺傳

41、方式顯性顯性顯性顯性顯性顯性隱性隱性 隱性隱性治療治療DDAVP vWF 濃濃 縮縮 液液3、診斷和鑒別診斷、診斷和鑒別診斷（1）診斷）診斷家族史家族史臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 實驗室檢查實驗室檢查 （2）鑒別診斷）鑒別診斷 血友病血友病A 鑒別要點：鑒別要點：vWD大多為常染色體異常；大多為常染色體異常； III型有型有BT延長，延長，vWF:Ag 及及 RIPA減低，皮膚粘膜出血；減低，皮膚粘膜出血； II N型型vWF與與FVIII的結(jié)合反的結(jié)合反 應降低應降低 巨大血小板綜合征巨大血小板綜合征4、治療原則、治療原則忌服影響血小板功能的藥物：阿斯匹林、忌服影響血小板功能的藥物：阿斯匹林、潘生丁、

42、消炎痛等潘生丁、消炎痛等 替代治療：輸注冷沉淀物、新鮮冷凍血漿替代治療：輸注冷沉淀物、新鮮冷凍血漿（含所有的（含所有的vWF多聚物）、多聚物）、FVIII:C濃縮物濃縮物 6-氨基己酸氨基己酸 DDAVP 局部出血：壓迫止血為主局部出血：壓迫止血為主 （四）肝病與出血（四）肝病與出血1、概述、概述 肝病出血的基本機制是肝病出血的基本機制是 ：止凝血因子和抗凝血因子的合成減少止凝血因子和抗凝血因子的合成減少 止凝血因子和抗凝血因子的消耗增多止凝血因子和抗凝血因子的消耗增多 內(nèi)毒素血癥加重止凝血機制的紊亂內(nèi)毒素血癥加重止凝血機制的紊亂 其他原因（循環(huán)抗凝物質(zhì)增多、合成異常其他原因（循環(huán)抗凝物質(zhì)增多、合成異常凝血因子、血管內(nèi)皮細胞損傷和微循環(huán)障凝血因子、血管內(nèi)皮細胞損傷和微循環(huán)障礙）等礙）等 血小板減少及其功能障礙血小板減少及其功能障礙 肝臟疾病的止凝血異常肝臟疾病的止凝血異常生物合成缺陷生