ESC--慢性心衰的藥物治療+MCC

1、1慢性心衰的藥物治療進(jìn)展ESC 2015 速遞 MCC批號(hào)LOT1509068 有效期2016-09-05，過期資料，視同作廢2HFpEF的藥物治療進(jìn)展HFrEF的藥物治療進(jìn)展慢性心衰藥物治療的新思路和新選擇目錄心衰患者的左室收縮功能 心肌梗死 擴(kuò)張型心肌病 主動(dòng)脈瓣、二尖瓣返流 高血壓性心臟病 二尖瓣狹窄 三尖瓣反流 肥厚型心肌病40%患者發(fā)生心衰HFrEFHFpEF目前藥物暫無改善HFpEF預(yù)后的明確證據(jù)ACEIARB-受體阻滯劑鹽皮質(zhì)激素受體阻滯劑 (MRA)CCB洋地黃利尿劑對(duì)癥治療、控制血壓HFpEF治療策略的新思路5既往多個(gè)HF-PEF領(lǐng)域大規(guī)模臨床研究都未能獲得成功目前的新策略方

2、向：針對(duì)患者的不同表型，選擇恰當(dāng)?shù)膫€(gè)體化的治療策略，將是HF-PEF管理領(lǐng)域非常有前景的方向，值得在未來的臨床研究中檢驗(yàn)，可能會(huì)增加取得臨床獲益的可能性Senni M., et al. Eur Heart J. 2014,35(40):2797-2811基于表型/合并癥的HFpEF個(gè)體化治療心衰癥狀左室射血分?jǐn)?shù)正常高血壓液體潴留充盈壓升高糖尿病、肥胖、代謝綜合征、與氧化應(yīng)激相關(guān)情況肺動(dòng)脈高壓或右心受累心肌纖維化缺血腎病-ARB/ACEI-MRA-ARNI -自主調(diào)節(jié)ARNI：血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑PKG：蛋白激酶AGE：晚期糖基化終產(chǎn)物ARNI -血糖控制- 二甲雙胍(多效性)-減肥、

3、減肥手術(shù)、飲食 -PKG-AGE交聯(lián)斷路器-磷酸二酯酶抑制劑-口服活性的可溶性鳥苷酸環(huán)化酶的活化物MRA -鈉通道阻滯劑-硝酸鹽-受體阻滯劑-限鈉-ACEI/ARB加主要的合并癥Senni M., et al. Eur Heart J. 2014,35(40):2797-28117HFpEF的藥物治療進(jìn)展HFrEF的藥物治療進(jìn)展慢性心衰藥物治療的新思路和新選擇目錄中、歐指南推薦HFrEF的治療流程CRT-D：心臟再同步治療除顫器CRT-P：心臟再同步治療起搏器H-ISDN：肼苯噠嗪和硝酸異山梨酯ICD：埋藏式心臟復(fù)律除顫器LBBB：左束支傳導(dǎo)阻滯LVAD：左心室輔助裝置利尿劑緩解癥狀/體征+A

4、CEI(ACEI不耐受，可選擇ARB)合用-受體阻滯劑NYHA II-IV？是LVEF35%？是加鹽皮質(zhì)激素受體阻滯劑NYHA II-IV？是竇性節(jié)律和心率70次/分是加伊伐布雷定NYHA II-IV&LVEF35%？是QRS時(shí)限120ms是考慮CRT-P/CRT-D考慮ICDNYHA II-IV？是考慮地高辛或H-ISDN如果是末期，考慮LVAD或移植否否否否否否否沒有進(jìn)一步的具體的治療繼續(xù)進(jìn)行疾病管理計(jì)劃1. McMurray JJ,et al. Eur J Heart Fail. 2012 Aug;14(8):803-692. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì), 等. 中華心血管病雜志.

5、 2014,42(2): 98-122.9指南推薦的HFrEF的治療藥物HTX：心臟移植CRT：心臟再同步治療LVAD：左心室輔助裝置9NYHA INYHA IINYHA IIINYHA IVHTX, LVADCRT伊伐布雷定/洋地黃苷利尿劑非藥物治療鹽皮質(zhì)激素受體阻滯劑 (MRA)-受體阻滯劑 ACEI (ARB)McMurray JJ,et al. Eur J Heart Fail. 2012 Aug;14(8):803-69.中、歐心衰指南對(duì)ACEI的推薦1. McMurray JJ,et al. Eur J Heart Fail. 2012 Aug;14(8):803-69.2. 中華

6、醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì), 等. 中華心血管病雜志. 2014,42(2): 98-122.2014 中國心力衰竭診斷和治療指南慢性HFrEF的治療ACEI 是被證實(shí)能降低心衰患者病死率的第一類藥物，也是循證醫(yī)學(xué)證據(jù)積累最多的藥物，是公認(rèn)的治療心衰的基石和首選藥物適應(yīng)癥： 所有LVEF下降的心衰患者必須且終身使用，除非有禁忌證或不能耐受 (I類，A級(jí)) 2012ESC急慢性心力衰竭診斷治療指南慢性HFrEF 的治療對(duì)所有EF 40%的患者，除-受體阻滯劑外，推薦使用ACEI降低心衰住院和早亡的風(fēng)險(xiǎn) (I類，A級(jí)) 中、歐心衰指南推薦的常用ACEI及劑量ACEI起始劑量(mg)目標(biāo)劑量(mg)卡托普

7、利 6.25 t.i.d.50 t.i.d.依那普利2.5 b.i.d.1020 b.i.d.賴諾普利2.55.0 o.d.2035 o.d.雷米普利2.5 o.d.5 b.i.d.群多普利 0.5 o.d.4 o.d.歐洲心衰指南中國心衰指南2014ACEI起始劑量(mg)目標(biāo)劑量(mg)卡托普利 6.25 t.i.d.50 t.i.d.依那普利2.5 b.i.d.10 b.i.d.福辛普利5 o.d.20-30 o.d.賴諾普利5.0 o.d.2030 o.d.培哚普利2 o.d.4-8 o.d.雷米普利2.5 o.d.10 b.i.d.貝那普利 2.5 o.d.10-20 o.d.1.

8、McMurray JJ,et al. Eur J Heart Fail. 2012 Aug;14(8):803-69.2. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì), 等. 中華心血管病雜志. 2014,42(2): 98-122.12ACEI的規(guī)范化使用12臨床作用改善癥狀和運(yùn)動(dòng)能力、降低因心衰住院風(fēng)險(xiǎn)、提高生存率適應(yīng)癥可能對(duì)所有心衰和EF40%的患者；NYHA II-IV級(jí)心衰的一線藥物(與-受體阻滯劑和MRA一起);在疾病過程中盡早使用ACEI對(duì)無癥狀的左心室收縮功能障礙的患者也是有益的禁忌癥血管神經(jīng)性水腫史 雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄妊娠/可能妊娠注意事項(xiàng)/征求專家意見高鉀血癥(K+5.5 mmol/L)*腎功能

9、不全(肌酸酐265.2 mol/L 3 mg/dL * 或GFR30mL/min/1.73m2)有癥狀或無癥狀嚴(yán)重低血壓(收縮壓30%，需要減量；繼續(xù)上升，需要停藥專科護(hù)士可以協(xié)助教育患者，隨訪(當(dāng)面或通過電話)，生化監(jiān)測和劑量滴定1. McMurray JJ,et al. Eur J Heart Fail. 2012 Aug;14(8):803-69.2. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì), 等. 中華心血管病雜志. 2014,42(2): 98-122.13中歐心衰指南對(duì)BB的推薦2014 中國心力衰竭診斷和治療指南慢性HFrEF的治療所有慢性HFrEF，病情相對(duì)穩(wěn)定，以及結(jié)構(gòu)性心臟病且LVEF4

10、0%者，均必須使用，且需終生使用，除非有禁忌證或不能耐受 (I類，A級(jí)) 2012ESC急慢性心力衰竭診斷治療指南慢性HFrEF 的治療對(duì)所有EF 40%的患者，除ACEI(如不能耐受則用ARB)外，推薦使用-受體阻滯劑降低心衰住院和早亡的風(fēng)險(xiǎn) (I類，A級(jí)) 1. McMurray JJ,et al. Eur J Heart Fail. 2012 Aug;14(8):803-69.2. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì), 等. 中華心血管病雜志. 2014,42(2): 98-122.常用的BB及劑量-受體阻滯劑起始劑量(mg)目標(biāo)劑量(mg)比索洛爾1.25 o.d.10 o.d.卡維地洛3.12

11、5 b.i.d.2550 b.i.d.琥珀酸美托洛爾12.5/25 o.d.200 o.d.奈比洛爾1.25 o.d.10 o.d.歐洲心衰指南中國心衰指南2014-受體阻滯劑起始劑量(mg)目標(biāo)劑量(mg)琥珀酸美托洛爾11.87523.750 o.d.142.5 190 o.d.比索洛爾1.25 o.d.10 o.d.卡維地洛3.1256.25 b.i.d.2550 b.i.d.酒石酸酸美托洛爾6.25 2-3次/日50 2-3次/日1. McMurray JJ,et al. Eur J Heart Fail. 2012 Aug;14(8):803-69.2. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),

12、等. 中華心血管病雜志. 2014,42(2): 98-122.LANCET 2014發(fā)表薈萃分析：BB未能改善HFERF合并房顫患者的預(yù)后？竇性心律房顫薈萃分析：比較受體阻滯劑和安慰劑對(duì)于HFrEF合并房顫或者竇性心律患者的療效差異。納入10項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的病例數(shù)據(jù)，包括全因死亡率數(shù)據(jù)，每項(xiàng)至少包含300例患者，最終納入18254例患者，其中13946例在研究最初為竇性心律，3066人伴有房顫，隨訪時(shí)間均6個(gè)月。Kotecha D,et al.Lancet. 2014 Dec 20;384(9961):2235-43.生存率(%)阻滯劑組安慰劑組阻滯劑組安慰劑組無事件(%)HR 097 (9

13、5% CI 083114); p=073HR 091 (95% CI 079104); p=015HR 073 (95% CI 067080); p0001HR 078 (95% CI 073083); p 30% 的患者比例22主要終點(diǎn)次要終點(diǎn)：90天時(shí)的全因死亡、心血管住院或因心衰加重而急診就診在慢性心衰加重且合并糖尿病和/或慢性腎臟疾病患者中各劑量組Finerenone 與依普利酮組的主要終點(diǎn)發(fā)生率相當(dāng) 次要復(fù)合終點(diǎn)發(fā)生率：各劑量Finerenone組均低于依普利酮組(除了2.5-5mg組），1020 mg Finerenone組最低。中、歐心衰指南對(duì)伊伐布雷定的推薦23231. McM

14、urray JJ,et al. Eur J Heart Fail. 2012 Aug;14(8):803-69.2. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì), 等. 中華心血管病雜志. 2014,42(2): 98-122.2014 中國心力衰竭診斷和治療指南慢性HFrEF的治療 竇性心律， LVEF35%，已使用ACEI(或ARB)和MRA (或ARB)治療的心衰患者，如果-受體阻滯劑已達(dá)到指南推薦劑量或最大耐受劑量，心率仍然70次/min，且持續(xù)有癥狀(NYHA -級(jí))，應(yīng)考慮使用 (a類，B級(jí)) 如不能耐受-受體阻滯劑、心率70次/min，也可考慮使用 (b類，C級(jí)) 2012ESC急慢性心力衰竭診斷

15、治療指南慢性HFrEF 的治療 竇性心律， EF35%，已使用循證劑量的-受體阻滯劑(或最大耐受劑量)、ACEI(或ARB)和MRA (或ARB)治療，心率仍然70次/min，且持續(xù)有癥狀(NYHA -級(jí))，應(yīng)考慮使用以降低心衰住院風(fēng)險(xiǎn) (a類，B級(jí)) 竇性心律， EF35%，心率70次/min，不能耐受-受體阻滯劑時(shí)，可考慮使用以降低心衰住院風(fēng)險(xiǎn)。還應(yīng)接受 ACEI(或ARB)和MRA (或ARB)(b類，C級(jí))SHIEF研究證實(shí)：伊伐布雷定顯著改善心率75min患者的所有終點(diǎn)1.00主要終點(diǎn)心血管死亡因心衰惡化住院心衰死亡全因死亡0.76 0.68-0.850.83 0.71-0.970.

16、70 0.61-0.800.61 0.46-0.810.83 0.72-0.960.200.00010.01660.00010.00060.0109Hazard ratio 1.200.400.600.80有利于伊伐布雷定+標(biāo)準(zhǔn)治療95% CIP值SHIFT 研究目的：評(píng)價(jià)在目前指南推薦治療的基礎(chǔ)上，加用伊伐布雷定能否改善 HF 患者的預(yù)后；納入 37 個(gè)國家、677 個(gè)中心的 6505 例 HF 患者，隨機(jī)分為伊伐布雷定組(n=3241)和安慰劑組(n=3264)。平均隨訪 22.9 月。根據(jù)患者的心率和耐受性滴定伊伐布雷定劑量，最高劑量 7.5 mg，2 次 / 日。主要復(fù)合終點(diǎn)包括心血管

17、死亡和 因HF惡化住院Bhm M，et al. Clin Res Cardiol. 2013 ;102(1):11-22.有利于安慰劑+標(biāo)準(zhǔn)治療中、歐心衰指南對(duì)地高辛的推薦25控制心衰患者的心室率2012ESC心力衰竭診斷治療指南Step 1治療的替代方法：地高辛被推薦用于不耐受阻滯劑的患者 (I 類，B級(jí))Step 2 治療選擇：如果阻滯劑療效反應(yīng)不充分，可加用地高辛控制心室率(I 類，B級(jí))2014中國心力衰竭診斷治療指南CHF合并AF患者：首選阻滯劑，不能耐受者，推薦地高辛(I 類，B級(jí))；聯(lián)合2種藥物治療，如阻滯劑反應(yīng)欠佳，加用地高辛(I 類，B級(jí))。緩解心衰癥狀、減少住院2012ES

18、C心力衰竭診斷治療指南已應(yīng)用-受體阻滯劑、 ACEI(或ARB)和MRA (或ARB)治療，仍持續(xù)有癥狀，EF45%的患者，可考慮使用以降低心衰住院風(fēng)險(xiǎn) (b類，B級(jí))2014中國心力衰竭診斷治療指南適用于已應(yīng)用ACEI(或ARB)、 -受體阻滯劑、MRA 和利尿劑治療，仍持續(xù)有癥狀，LVEF45%的患者。尤其適用于心衰合并心室率快的房顫者 (a類，B級(jí))適用于竇性心律、 LVEF45%、不能耐受-受體阻滯劑的患者(b類，B級(jí))1. McMurray JJ,et al. Eur J Heart Fail. 2012 Aug;14(8):803-69.2. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì), 等. 中華

19、心血管病雜志. 2014,42(2): 98-122.26ESC 2015發(fā)表的薈萃分析：納入41項(xiàng)研究的75項(xiàng)分析（包括觀察性研究和隨機(jī)對(duì)照研究），評(píng)價(jià)地高辛vs. 對(duì)照或者無治療全因死亡風(fēng)險(xiǎn)。在75項(xiàng)分析中，33項(xiàng)未進(jìn)行校正，22項(xiàng)進(jìn)行了校正，13項(xiàng)采用了傾向匹配方法，7項(xiàng)為隨機(jī)對(duì)照研究。ESC 2015討論話題：地高辛對(duì)心衰患者死亡率有無影響？無校正的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)(N=33)觀察性研究校正的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)(N=8)校正的風(fēng)險(xiǎn)比(N=14)傾向匹配分析的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)(N=6)傾向匹配分析的風(fēng)險(xiǎn)比(N=7)隨機(jī)對(duì)照研究的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)(N=7) 相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)/風(fēng)險(xiǎn)比(95%CI)地高辛組死亡更多地高辛組死亡更低Ol

20、iver J Ziff et al. BMJ 2105;351:h4451全因死亡：地高辛 vs. 對(duì)照組27ESC 2015討論話題：地高辛對(duì)心衰患者死亡率有無影響？試驗(yàn)時(shí)間：1996-2012年納入對(duì)象：診斷為心衰合并房顫，首次出院30天后服用維生素K拮抗劑治療者隨訪時(shí)間：5年研究終點(diǎn)：全因死亡風(fēng)險(xiǎn)因HF/AF再入院風(fēng)險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法Cox 回歸分析累積發(fā)生率70,263例心衰合并房顫患者21,665例患者納入研究10,989例接受地高辛治療10,676例未接受地高辛治療地高辛組8078例患者傾向分值匹配匹配：年齡，性別，入選年份，合并癥，CHA2DS2VASc，藥物使用情況，HF嚴(yán)重度(循環(huán)

21、量)排除(n=48,598):服用抗心律失常藥者未服用VKA者排泄30天內(nèi)死亡者非地高辛對(duì)照組8078例患者ESC 2015發(fā)表的一項(xiàng)地高辛在心衰合并AF患者的“傾向傾向評(píng)分匹配研究評(píng)分匹配研究)”基線情況特征總數(shù)(N=21,665)地高辛組(N=10，989)非地高辛組(N=10，696)P值人口學(xué)特征年齡-歲，中位數(shù)75(67-81)74(65-81)76(68-82)0.001女性8580(39.6)4599(41.9)3981(37.3)0.001并發(fā)癥高血壓13001(60.0)5906(53.7)7095(66.5)0.001IHD5902(27.2)2286(20.1)3616(

22、33.9)0.001CVD2513(11.6)997(9.1)1516(14.2)0.001CRF567(2.6)177(1.6)390(3.7)0.001糖尿病2992(13.8)1300(11.8)1692(15.9)0.001胃潰瘍941(4.3)373(3.4)568(5.3)0.001伴隨的藥物治療ACEI/ARB14920(68.9)7443(67.7)7477(70.0)0.003BB13715(63.3)6756(61.5)6959(65.2)0.001螺內(nèi)酯5673(26.2)2855(26.0)2818(26.4)0.49髓袢利尿劑17775(82.0)9395(85.5)

23、8380(78.5)0.001他汀6228(28.8)2305(21.0)3923(36.8)0.001小劑量阿司匹林9240(42.7)4355(39.6)4885(45.8)0.001地高辛7221(33.3)3376(30.7)3845(36.2)0.001研究結(jié)果：地高辛略降低心衰合并房顫患者死亡風(fēng)險(xiǎn)020406080100地高辛非地高辛?xí)r間(年)P0.001012345生存率(%)全因死亡研究結(jié)果：接受或者未接受地高辛治療對(duì)心衰合并房顫患者的再入院風(fēng)險(xiǎn)無顯著性影響020406080100累積發(fā)生率(%)時(shí)間(年)地高辛非地高辛012345因HF/AF再入院風(fēng)險(xiǎn)31在心衰/房顫患者中，

24、地高辛 vs. 安慰劑/空白對(duì)照組的證據(jù)總結(jié)心衰死亡率再住院心率死亡率再住院 ？心率死亡率*再住院*心率房顫心衰合并房顫同時(shí)有RCT和觀察性研究數(shù)據(jù)僅有觀察性研究數(shù)據(jù)一致顯示地高辛對(duì)死亡率的中性影響地高辛組更低僅基于觀察性研究無法評(píng)價(jià)*中、歐心衰指南對(duì)利尿劑的推薦32321. McMurray JJ,et al. Eur J Heart Fail. 2012 Aug;14(8):803-69.2. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì), 等. 中華心血管病雜志. 2014,42(2): 98-122.2014 中國心力衰竭診斷和治療指南慢性HFrEF的治療 有液體潴留證據(jù)的心衰患者均應(yīng)給予利尿劑，且應(yīng)在出

25、現(xiàn)水鈉潴留的早期應(yīng)用 (類，C級(jí)) 2012ESC急慢性心力衰竭診斷治療指南慢性HFrEF 的治療 不像ACEI、-受體阻滯劑和MRA(和其它治療)，利尿劑對(duì)死亡率和發(fā)病率的影響沒有在心衰患者進(jìn)行研究。然而，利尿劑可緩解呼吸困難和水腫，因此，不論EF是多少，均推薦利尿劑治療有充血體征和癥狀的患者利尿劑治療可改善心衰癥狀，無改善預(yù)后的證據(jù) 急性失代償中不可或缺 中度和重度心衰的長期治療中不可或缺 對(duì)癥療法 無改善預(yù)后的證據(jù)治療目標(biāo)：使用可以達(dá)到的最低劑量，來維持穩(wěn)定性患者的正常血容量(干重)ESC 2015發(fā)表：瑞典心衰登記研究旨在評(píng)估利尿劑治療心衰的1年死亡率 在心衰出院和心衰門診患者中，評(píng)估

26、利尿劑治療一年的死亡率 評(píng)估利尿劑治療心衰的長期預(yù)后是否受到癥狀嚴(yán)重程度的影響 評(píng)估利尿劑治療心衰的長期預(yù)后是否受到射血分?jǐn)?shù)的影響瑞典心衰登記研究研究方法69,068例登記者45,174例登記基線情況44,729例患者37,353例患者27,374例患者23,894例重復(fù)登記445例缺失年齡、性別、入住醫(yī)院或門診編號(hào)、利尿劑用藥情況信息776例丟失EF數(shù)據(jù)出院患者 13,950例門診患者 13,242例9,879例丟失NYHA數(shù)據(jù)1:1匹配接受傾向分值差異0.01接受年齡差異5歲1:1匹配接受傾向分值差異0.01接受年齡差異5歲3,252匹配隊(duì)列5,490匹配隊(duì)列1,626 無利尿劑1,626

27、 利尿劑2,745 無利尿劑2,745 利尿劑瑞典心衰登記研究出院患者基線情況 未用利尿劑 使用利尿劑 P值 (n=1626) (n=1626)年齡,平均值(SD), 歲 72(13) 72(29) 0.25男性(%) 1031(63) 1059(65) 0.97女性(%) NYHA-(%) 1049(65) 1074(66) 0.36NYHA -(%) 577(35) 552(34) LVEF50%(%) 323(20) 377(23) 0.021LVEF50%(%) 1303(80) 1249(77)高血壓(%) 694(44) 691(44) 0.89糖尿病(%) 297(18) 294

28、(18) 0.70房顫(%) 700(43) 690(43) 0.65肌酐清除率,平均值(SD),mL/min 72(28) 72(29) 0.56ACE/ARB(%) 1273(78) 1289(79) 0.51-受體阻滯劑(%) 1357(84) 1362(85) 0.40MRA(%) 257(16) 272(17) 0.51 瑞典心衰登記研究：出院時(shí)用/未用利尿劑的1年死亡率0.0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 0 3 6 9 12時(shí)間(月)累積生存率(%)HR 0.89895%CI 0.766-1.053P=0.19 風(fēng)險(xiǎn)人數(shù) 未用利尿

29、劑 1626 1411 1385 1345 1319 使用利尿劑 1626 1522 1434 1385 1344 使用利尿劑未用利尿劑瑞典心衰登記研究出院患者亞組分析使用利尿劑 vs.未用利尿劑一年死亡率HR (95%CI)P值組間P值NYHA-1.26(1.00-1.61)0.0550.001NYHA -0.68(0.55-0.84)0.001EF50%0.96(0.80-1.153)0.6670.103EF50%0.71(0.51-0.97)0.034瑞典心衰登記研究門診患者基線情況 未用利尿劑 使用利尿劑 P值 (n=2745) (n=2745)年齡,平均值(SD), 歲 69(11) 68(11) 0.18男性(%) 1943(71) 1967(72) 0.47女性(%) 802(29) 778(28)NYHA-(%) 203