教育資料（2021-2022年收藏的）永定縣供電有限公司“2.4”電氣誤操作事故通報(bào)資料

1、事 故 通 報(bào)2010年第2期福建省電力有限公司安全監(jiān)察部 二O一0年三月十日永定縣供電公司35kV城關(guān)變“2.4”電氣誤操作事故通報(bào)2010年2月4日，永定供電公司變電部巡維中心值班人員在10kV水廠線915線路送電過(guò)程中，發(fā)生一起帶接地線誤合刀閘事故。事故造成9151刀閘觸頭燒毀、915開(kāi)關(guān)（柱上SF6開(kāi)關(guān)）靠母線側(cè)接線柱相間擊穿損壞。35kV城關(guān)變#1、#2主變復(fù)合電壓方向過(guò)流保護(hù)動(dòng)作跳閘，#1、#2主變及10kV I、段母線失壓，造成永定縣城部分用戶停電。（損失負(fù)荷約6.5 MW，事故前永定縣電網(wǎng)負(fù)荷約140 MW）。一、事故經(jīng)過(guò)：由于永定縣城春節(jié)期間負(fù)荷變動(dòng)較大，35kV城關(guān)#1、#

2、2主變可能過(guò)載。永定供電公司計(jì)劃將主要供居民用電的水廠線915線路通過(guò)臨時(shí)電纜改接至#3主變運(yùn)行（原接至10kV I段母線運(yùn)行），并將9151刀閘拆除。由于臨近春節(jié)，10kV I段母線無(wú)法停電，9151刀閘無(wú)法拆除，所以臨時(shí)電纜只能T接在10kV I段母線與915開(kāi)關(guān)之間。（從2007年春節(jié)開(kāi)始，每年春節(jié)，永定供電公司就采取這種運(yùn)行方式轉(zhuǎn)移負(fù)荷）2月4日，按計(jì)劃，永定供電公司檢修部在35kV城關(guān)變進(jìn)行10kV水廠線915線路改接線工作。當(dāng)日，根據(jù)到崗到位要求，變電部派主任助理盧、安全員賴及鳳城巡維中心副主任阮到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行監(jiān)督。11:05，檢修班林持201000303031號(hào)工作票進(jìn)行改接線工作，

3、13:05，工作結(jié)束。14 :42 ，水廠線恢復(fù)送電后進(jìn)行相序核對(duì)，此時(shí)發(fā)現(xiàn)水廠線915線路相序不對(duì)，需要停電重新改接線。16：58，巡維中心值班人員在城關(guān)變交接班，吳和翁負(fù)責(zé)接班工作。交接班時(shí)，上一班操作人員操作到 #3主變?cè)诔潆娺\(yùn)行狀態(tài)，915線路在冷備用狀態(tài)。交接班完成后，縣調(diào)熊下令將城關(guān)變#3主變和10kV水廠線915開(kāi)關(guān)及線路轉(zhuǎn)至檢修狀態(tài)，吳負(fù)責(zé)操作，翁負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)。18：07，檢修部林持201000303033號(hào)工作票進(jìn)行工作；18：35，工作結(jié)束。18：20，縣調(diào)熊下達(dá)預(yù)令“城關(guān)變10kV水廠線915開(kāi)關(guān)及線路由檢修轉(zhuǎn)冷備用”。 操作人吳沒(méi)有按規(guī)定開(kāi)票，而是利用典型操作票直接復(fù)制粘貼

4、有關(guān)內(nèi)容，結(jié)果錯(cuò)誤粘貼了“城關(guān)變10kV水廠線915開(kāi)關(guān)及線路由檢修轉(zhuǎn)熱備用”項(xiàng)目?jī)?nèi)容，填寫出錯(cuò)誤的操作票。值班長(zhǎng)翁審票時(shí)未發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，兩人也未進(jìn)行模擬預(yù)演。18：41，縣調(diào)熊正式下令“城關(guān)變10kV水廠線915開(kāi)關(guān)及線路由檢修轉(zhuǎn)冷備用”， 翁、吳兩人前往操作。吳負(fù)責(zé)操作，翁負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)。當(dāng)操作到第五項(xiàng)“合上水廠線9151刀閘”時(shí)（帶電的10kV I段母線經(jīng)9151刀閘通過(guò)T接電纜至#3主變構(gòu)成電氣回路），由于#3主變35kV側(cè)地線未拆除，帶接地線合刀閘造成弧光短路，導(dǎo)致9151刀閘觸頭燒毀、915開(kāi)關(guān)靠母線側(cè)接線柱相間擊穿損壞。由#1、#2主變復(fù)合電壓方向過(guò)流保護(hù)動(dòng)作跳#1、#2主變兩側(cè)開(kāi)關(guān)，切除

5、故障點(diǎn)，永定縣城區(qū)部分停電，損失負(fù)荷約6.5 MW（事故前永定縣電網(wǎng)負(fù)荷約140 MW）。事故發(fā)生后，運(yùn)行人員立即將故障點(diǎn)進(jìn)行隔離。19：34，#1、#2主變恢復(fù)運(yùn)行， 19：50，恢復(fù)了10kV各用戶供電。2月5日，915開(kāi)關(guān)更換后，于17：00恢復(fù)水廠線送電。事故發(fā)生后，公司領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)、專職立即趕赴現(xiàn)場(chǎng)，并立即成立以賴?yán)っ骺偨?jīng)理為組長(zhǎng)、分管領(lǐng)導(dǎo)和安全總監(jiān)為副組長(zhǎng)以及有關(guān)部門負(fù)責(zé)人參加的調(diào)查小組，對(duì)該事件發(fā)生的時(shí)間、經(jīng)過(guò)、原因進(jìn)行了調(diào)查。2月8日，永定供電公司以總經(jīng)理辦公會(huì)議紀(jì)要（紀(jì)要20103號(hào)）對(duì)事故責(zé)任人提出考核意見(jiàn)。2月11日，永定供電公司以永供安監(jiān)201035號(hào)文對(duì)事故進(jìn)行

6、了正式通報(bào)，對(duì)有關(guān)責(zé)任人提出了處理決定。2月11日，永定供電公司安監(jiān)部下發(fā)關(guān)于認(rèn)真組織學(xué)習(xí)35kV城關(guān)變電站惡性誤操作事故的通知（安監(jiān)20103號(hào)），組織學(xué)習(xí)事故通報(bào)。春節(jié)過(guò)后，安全生產(chǎn)周活動(dòng)中，永定供電公司安監(jiān)部也組織了事故通報(bào)學(xué)習(xí)。但永定公司并未將事故情況和有關(guān)文件上報(bào)龍巖電業(yè)局。3月2日，龍巖電業(yè)局收到舉報(bào)信，立即對(duì)永定供電公司進(jìn)行質(zhì)詢，永定供電公司即通過(guò)OA郵件回復(fù)了關(guān)于城關(guān)變“2.4”帶接地合刀閘誤操作事故通報(bào)及處理決定（永供安監(jiān)201035號(hào)）。3月4日，龍巖電業(yè)局黃永忠生產(chǎn)副局長(zhǎng)帶領(lǐng)局安全總監(jiān)、安監(jiān)副主任前往永定供電公司進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，并召開(kāi)了永定供電公司有關(guān)部門班組長(zhǎng)以上人員會(huì)議

7、，對(duì)事故調(diào)查情況進(jìn)行了通報(bào)，提出了整改要求。3月6日至7日，省公司組織對(duì)事故進(jìn)行再次調(diào)查。3月7日晚，龍巖電業(yè)局召開(kāi)局黨政聯(lián)席會(huì)，研究提出對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人和公司領(lǐng)導(dǎo)班子成員的處理意見(jiàn)。結(jié)合“三個(gè)不發(fā)生”百日安全活動(dòng)在龍巖供電系統(tǒng)開(kāi)展“2.4”事故案例研討，舉一反三落實(shí)整改措施。二、事故原因分析：1操作人吳開(kāi)出錯(cuò)誤的操作票，把本應(yīng)轉(zhuǎn)為冷備用的操作開(kāi)成915開(kāi)關(guān)及線路由檢修轉(zhuǎn)熱備用。填寫操作票后，未根據(jù)模擬圖或現(xiàn)場(chǎng)接線方式，認(rèn)真核對(duì)所填寫的操作項(xiàng)目，未進(jìn)行模擬預(yù)演，就進(jìn)行操作，導(dǎo)致9151刀閘誤合，違反“安規(guī)”2.3.4.2、2.3.6.2條款，是造成事故的直接原因。2. 監(jiān)護(hù)人翁未根據(jù)模擬圖或現(xiàn)

8、場(chǎng)接線方式，未認(rèn)真審查操作票所列項(xiàng)目是否正確，未進(jìn)行模擬預(yù)演，導(dǎo)致9151刀閘誤合，違反“安規(guī)”2.3.4.2、2.3.6.2條款，是造成事故的直接原因。3變電部安全管理工作不到位，現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管不力，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)禁止合閘的9151刀閘沒(méi)有作為主要危險(xiǎn)點(diǎn)進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)督；員工安全意識(shí)薄弱，對(duì)特殊接線方式下的危險(xiǎn)點(diǎn)不清楚，是事故發(fā)生的間接原因。三、事故暴露問(wèn)題1.運(yùn)行操作人員安全素質(zhì)低，安全意識(shí)淡薄，不按規(guī)定開(kāi)票、審票。一是操作人未根據(jù)調(diào)度指令認(rèn)真填寫操作票;填票時(shí)，不按規(guī)定開(kāi)票，而是利用典型操作票直接復(fù)制粘貼有關(guān)內(nèi)容；開(kāi)票后，未根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)設(shè)備狀態(tài)認(rèn)真核對(duì)填寫項(xiàng)目;二是監(jiān)護(hù)人審票不認(rèn)真，未核對(duì)操作任務(wù)與操作項(xiàng)

9、目是否一致，未審核出操作票中的錯(cuò)誤；三是操作前，操作人和監(jiān)護(hù)人未進(jìn)行核對(duì)性模擬預(yù)演，就進(jìn)行操作。2.現(xiàn)場(chǎng)危險(xiǎn)點(diǎn)分析預(yù)控不到位。當(dāng)班人員對(duì)運(yùn)行方式變化后可能造成誤操作的現(xiàn)場(chǎng)危險(xiǎn)點(diǎn)不清楚，沒(méi)有采取必要的措施防止誤操作。3. 到崗到位履職不到位。有關(guān)人員雖按要求到崗到位，但未盡到職責(zé)，沒(méi)有監(jiān)督現(xiàn)場(chǎng)工作人員嚴(yán)格遵守“安規(guī)”，及時(shí)查糾違章行為。i. 4. 設(shè)備管理工作不細(xì)致。臨時(shí)電纜從2007年春節(jié)開(kāi)始就固定在支架上，每年都有使用，但沒(méi)有標(biāo)明A、B、C三相，間接造成重復(fù)停送電，加大了誤操作的風(fēng)險(xiǎn)。四、事故防范措施1各單位要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，組織全體員工，集中學(xué)習(xí)事故通報(bào)，引導(dǎo)員工分析事故直接原因、間接原

10、因、主要責(zé)任、次要責(zé)任和暴露問(wèn)題，研討應(yīng)吸取的教訓(xùn)和防范對(duì)策。各單位領(lǐng)導(dǎo)和機(jī)關(guān)職能部門領(lǐng)導(dǎo)、專責(zé)要下到基層班組，與一線員工共同學(xué)習(xí)事故通報(bào)，對(duì)照事故暴露問(wèn)題，分析探討本單位、本車間、本班組、本崗位在思想上、管理上、作風(fēng)上、業(yè)務(wù)技能上應(yīng)吸取什么教訓(xùn)，今后應(yīng)如何改進(jìn)提高。2.各單位要強(qiáng)化安全生產(chǎn)責(zé)任制的落實(shí)，切實(shí)做到警鐘長(zhǎng)鳴，堅(jiān)決防止發(fā)生類似事故。永定公司要迅速開(kāi)展安全整頓月活動(dòng)，深入開(kāi)展安全整頓和安全隱患排查治理專項(xiàng)行動(dòng)。針對(duì)本次事故暴露出的問(wèn)題，制定切實(shí)可行的防范措施和整改計(jì)劃，以穩(wěn)定公司安全生產(chǎn)局面。3全員動(dòng)員，全面組織開(kāi)展安全隱患排查活動(dòng)。分專業(yè)開(kāi)展隱患排查，制定消除和控制隱患的措施，做到

11、定措施、定人、定時(shí)間，加以落實(shí)。重點(diǎn)開(kāi)展非常規(guī)電氣一次接線排查，對(duì)存在的危險(xiǎn)點(diǎn)要做好組織措施和技術(shù)措施，同時(shí)要將其列入紅線設(shè)備進(jìn)管理。4抓好各級(jí)人員的安全學(xué)習(xí)和技能培訓(xùn)。重點(diǎn)組織學(xué)習(xí)安規(guī)、兩票實(shí)施細(xì)則、安全工作守則。開(kāi)展技能培訓(xùn)活動(dòng)。充分發(fā)揮地市局各類技術(shù)技能人才“傳、幫、帶”作用，切實(shí)提高生產(chǎn)技能人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和技能水平。5. 強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)準(zhǔn)軍事化管理，推進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)。嚴(yán)格規(guī)范班前、班后會(huì)制度。落實(shí)安全管理“一工種一手冊(cè)”，規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)卡，推進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化施工。6. 嚴(yán)格履行安全生產(chǎn)監(jiān)督到崗到位管理標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)格按照重要工作流程安全管控表和重要作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)管理人員到崗到位安全檢查表落實(shí)到崗到位，明

12、確到崗到位人員應(yīng)督查的重點(diǎn)內(nèi)容，確保人到崗思想到位。五、對(duì)事故的責(zé)任分析和對(duì)責(zé)任者的處理意見(jiàn)為了認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，嚴(yán)肅紀(jì)律，督促各級(jí)人員履行各自的安全生產(chǎn)責(zé)任，根據(jù)事故調(diào)查結(jié)果，按永定縣供電有限公司安全生產(chǎn)工作獎(jiǎng)懲規(guī)定實(shí)施細(xì)則等有關(guān)規(guī)定，對(duì)事故責(zé)任人處理如下：1按照永定縣供電有限公司安全獎(jiǎng)懲實(shí)施細(xì)則4.6.1條規(guī)定，中斷全司安全生產(chǎn)記錄，停發(fā)全司半個(gè)月績(jī)效工資安全生產(chǎn)獎(jiǎng)勵(lì)。2.操作人吳曉琴安全意識(shí)淡薄，未能履行電氣安規(guī)2.3.6.2規(guī)定，對(duì)事故負(fù)主要責(zé)任。按照永定縣供電有限公司安全獎(jiǎng)懲實(shí)施細(xì)則第4.6.2.1條規(guī)定，給予內(nèi)部待崗6個(gè)月及記大過(guò)處分。3. 監(jiān)護(hù)人翁洪良責(zé)任意識(shí)淡薄，未能履行安規(guī)第

13、2.3.4.2條規(guī)定，對(duì)事故負(fù)主要責(zé)任。按照永定縣供電有限公司安全獎(jiǎng)懲實(shí)施細(xì)則第4.6.2.1條規(guī)定，給予內(nèi)部待崗6個(gè)月及記大過(guò)處分。4.變電部鳳城巡維中心主任張?zhí)砻鲗?duì)班組管理不力，對(duì)事故負(fù)有一定責(zé)任，按照永定縣供電有限公司安全獎(jiǎng)懲實(shí)施細(xì)則第4.6.2.3條規(guī)定，給予試崗1個(gè)月及行政警告處分。5.變電部鳳城巡維中心副主任阮福蓮對(duì)班組管理不力，對(duì)事故負(fù)有一定責(zé)任，按照永定縣供電有限公司安全獎(jiǎng)懲實(shí)施細(xì)則第4.6.2.3條規(guī)定，給予試崗1個(gè)月及行政警告處分。6. 變電部安全員賴龍生對(duì)本部門安全管理工作不到位，對(duì)事故負(fù)有一定責(zé)任，按照永定縣供電有限公司安全獎(jiǎng)懲實(shí)施細(xì)則第4.6.2.5條規(guī)定，給予賴龍生

14、處罰500元。7.變電部主任助理盧鳳光對(duì)本部門安全管理工作不到位，對(duì)事故負(fù)有一定責(zé)任，按照永定縣供電有限公司安全獎(jiǎng)懲實(shí)施細(xì)則第4.6.2.5條規(guī)定，給予盧鳳光處罰500元。8.變電部副主任翁育權(quán)對(duì)本部門安全管理工作不到位，對(duì)事故負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，按照永定縣供電有限公司安全獎(jiǎng)懲實(shí)施細(xì)則第4.6.2.4條規(guī)定，給予行政警告處分，處罰1000元。9.變電部主任鄭憲三對(duì)本部門安全管理工作不到位，對(duì)事故負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，按照永定縣供電有限公司安全獎(jiǎng)懲實(shí)施細(xì)則第4.6.2.4條規(guī)定，給予行政警告處分，處罰1000元。10.變電部黨支部書(shū)記張萬(wàn)溪負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，按照永定縣供電有限公司安全獎(jiǎng)懲實(shí)施細(xì)則第4.

15、6.2.4條規(guī)定，給予行政警告處分，處罰1000元。11安監(jiān)部主任賴文榮負(fù)變電安全監(jiān)督管理責(zé)任，按照永安供電公司安全獎(jiǎng)懲規(guī)定實(shí)施細(xì)則第4.6.3.3條規(guī)定扣罰800元。12安監(jiān)部副主任廖志星負(fù)變電安全監(jiān)督管理責(zé)任，按照永定縣供電有限公司安全生產(chǎn)獎(jiǎng)懲實(shí)施細(xì)則第4.6.3.3條規(guī)定扣罰500元。13生技部主任熊順?lè)钾?fù)生產(chǎn)管理責(zé)任，按照永定縣供電有限公司安全生產(chǎn)獎(jiǎng)懲實(shí)施細(xì)則第4.6.3.3條規(guī)定扣罰800元。14生技部副主任賴林喜負(fù)生產(chǎn)管理責(zé)任，按照永定縣供電有限公司安全生產(chǎn)獎(jiǎng)懲實(shí)施細(xì)則第4.6.3.3條規(guī)定扣罰500元。15生技部一次專責(zé)黃蘭芳負(fù)生產(chǎn)管理責(zé)任，按照永定縣供電有限公司安全生產(chǎn)獎(jiǎng)懲實(shí)施細(xì)則第4.6.3.3條規(guī)定扣罰500元。16人資部主任黃春華負(fù)培訓(xùn)管理責(zé)任，按照永定縣供電有限公司安全生產(chǎn)獎(jiǎng)懲實(shí)施細(xì)則第4.6.3.3條規(guī)定扣罰500元。17鑒于該公司未能按規(guī)定將事故及時(shí)上報(bào)，對(duì)公司主要領(lǐng)導(dǎo)比照隱瞞事故進(jìn)行處理。按照福建省電力有限公司安全生產(chǎn)工作獎(jiǎng)懲規(guī)定實(shí)施細(xì)則第5.20.2條規(guī)定，免去賴?yán)っ魍究偨?jīng)理職務(wù)。分管安全、生產(chǎn)副總經(jīng)理蘇慶茂負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，按照福建省電力有限公司安全生產(chǎn)工作獎(jiǎng)懲規(guī)定實(shí)施細(xì)則第5.7.4條規(guī)定，給予蘇慶茂