婦科普查培訓(xùn)講課

1、陰道分泌物檢查上海市第一婦嬰保健院萬(wàn)雄萍陰道分泌物檢查陰道分泌物是女性生殖系統(tǒng)分泌的液體，其中主要是陰道分泌的液體。白帶是陰道分泌物的統(tǒng)稱(chēng)。在正常情況下，陰道內(nèi)存在少量白色稀糊狀液體，主要是陰道壁的滲出物，其次是分泌腺體（如外陰的前庭大腺、尿道旁腺、子宮頸腺體）。白帶檢查的臨床價(jià)值正常情況下,白帶呈酸性，無(wú)氣味或者僅有少量腥味，量多少不一等，這常常與雌激素水平的高低及生殖器官充血情況有關(guān)。在青春期卵巢逐漸發(fā)育并分泌雌激素時(shí)，開(kāi)始有陰道分泌物排出，排卵期及妊娠期可因雌激素水平的升高而使子宮頸腺體分泌物增加。在行經(jīng)前后可因盆腔充血使陰道壁滲出液增加。在病理情況時(shí)，不但量發(fā)生改變，而且質(zhì)也發(fā)生改變，

2、還伴有各種癥狀。因此，檢查白帶性狀、量或找到病原菌,各有一定的臨床價(jià)值:白帶檢查的臨床價(jià)值1、幫助疾病診斷。找到霉菌、滴蟲(chóng)、淋球菌、阿 巴滋養(yǎng)體可診斷由此而引起的疾病。2、反映陰道炎癥的程度。如陰道涂片清潔度檢查。3、可以協(xié)助臨床診斷和觀察治療的效果。白帶常規(guī)檢查有如下6個(gè)檢測(cè)項(xiàng)目：白帶的外觀檢查 觀察白帶性狀：正常情況下，白帶為白色稀糊狀的液體。在病理時(shí)，可出現(xiàn)如下幾種情況： 1、無(wú)色透明粘性白帶：外觀與正常相似，只是量多，常見(jiàn)于雌激素藥物之后，中醫(yī)認(rèn)為體虛者。 2、乳白色豆腐渣樣：是霉菌性陰道炎所特有的。對(duì)于 ，糖尿病的病人或長(zhǎng)期使用抗 素誘發(fā) 引起霉菌性陰道炎。 3、膿性白帶：大多是滴蟲(chóng)

3、及化膿性細(xì)菌感染所引起。常見(jiàn)于滴蟲(chóng)性陰道炎， 性子宮頸炎，宮頸積膿、子宮內(nèi)膜炎及陰道異物，并伴有臭味，若為泡沫狀且外陰瘙癢者應(yīng)考慮滴蟲(chóng)性陰道炎。 4、血性白帶：可見(jiàn)重度 性子宮頸炎，子宮頸息肉，老年性陰道炎，粘膜下子宮頸癌，宮體癌及宮內(nèi)節(jié)育 所引起的副反應(yīng)。 5、黃色水樣白帶：往往由于病變組織壞死或變形引起， 子宮 膜下肌瘤，子宮頸癌，子宮體癌及輸卵管癌。白帶清潔度檢查取分泌物，用生理鹽水涂片，顯微鏡下高倍鏡下檢查，根據(jù)所含白細(xì)胞（或膿細(xì)胞）、上皮細(xì)胞、桿菌、球菌的多少，分成-度，判定結(jié)果：白帶清潔度檢查結(jié)果判定： 根據(jù)全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程 清潔度（度） 桿菌 球菌 上皮細(xì)胞 膿細(xì)胞（/高倍鏡

4、） 多 滿(mǎn)視野 05 少 少 1/2視野 515 少 多 少 1530 大量 30白帶清潔度檢查 正常陰道分泌物清潔度為一至二度，妊娠期時(shí)清潔度較非妊娠期高，月經(jīng)后期PH值下降，排卵之后開(kāi)始上升，月經(jīng)前為最高。陰道清潔度低時(shí)，如有病原體侵襲，容易發(fā)生感染。清潔度越高，說(shuō)明炎癥程度越嚴(yán)重。PH值青春期后由于卵巢性激素的刺激，使粘膜上皮細(xì)胞內(nèi)含有豐富的動(dòng)物淀粉，經(jīng)陰道桿菌分解作用后變成乳酸，以致陰道內(nèi)分泌物呈弱酸性，可防止致病菌在陰道內(nèi)繁殖，這是陰道的自?xún)糇饔?。化?yàn)時(shí)常用pH值來(lái)表示酸堿度，正常時(shí)pH為4.5，患有滴蟲(chóng)性或細(xì)菌性陰道炎時(shí)白帶的pH值上升，可大于56。霉菌與滴蟲(chóng)白帶經(jīng)過(guò)處理后在顯微鏡

5、下可以根據(jù)其形態(tài)發(fā)現(xiàn)有無(wú)滴蟲(chóng)或霉菌，如存在滴蟲(chóng)或霉菌不論其數(shù)量多寡均用“”來(lái)表示，“”這一符號(hào)只說(shuō)明該婦女感染了滴蟲(chóng)或霉菌，并不說(shuō)明其感染的嚴(yán)重程度。陰道毛滴蟲(chóng)檢查陰道毛滴蟲(chóng)主要寄生于女性陰道及尿道，以及男性的尿道和前例腺等泌尿器官，引起人滴蟲(chóng)性陰道炎及尿道炎。陰道毛滴蟲(chóng)是一種原蟲(chóng)，屬鞭毛蟲(chóng)綱。主要是滋養(yǎng)體，少見(jiàn)包囊期。陰道毛滴蟲(chóng)呈梨形，比白細(xì)胞大2倍，頂端有鞭毛，在25-42度的溫度下活動(dòng)活躍；因此，在寒冷天氣，檢查標(biāo)本要注意保溫；它的最適生存PH為5.5-6.0。由于在月經(jīng)前后陰道PH發(fā)生變化，故隱藏在腺體及陰道皺褶中的滴蟲(chóng)于月經(jīng)前后常得以繁殖，引起炎癥的發(fā)作。陰道毛滴蟲(chóng)檢查滴蟲(chóng)病的發(fā)病率

6、很高，可達(dá)5-20%，是較普遍的性傳播疾病。被感染的婦女患者50%有明顯的臨床癥狀，其中有6.5%為隱性感染。目前常用的檢查方法是顯微鏡檢查、涂片染色法、培養(yǎng)法、快速法。陰道毛滴蟲(chóng)檢查方法生理鹽水懸滴法：用采樣棉棒涂布于固玻片上，以低倍鏡觀察滴蟲(chóng)的形態(tài)和活動(dòng)力，可見(jiàn)無(wú)色透明梨形，前端有四根鞭毛運(yùn)動(dòng)活潑的滴蟲(chóng)（多見(jiàn)于原位活動(dòng)），但是，采樣時(shí)間過(guò)久或在較冷的環(huán)境下，活動(dòng)力減退，有時(shí)僅見(jiàn)鞭毛的活動(dòng)，依靠周?chē)募?xì)胞流動(dòng)狀態(tài)而推測(cè)滴蟲(chóng)的存在，有時(shí)活動(dòng)力完全停止，較難鑒別 。疑有滴蟲(chóng)性陰道炎而多次懸滴法未能發(fā)現(xiàn)滴蟲(chóng)時(shí)，可取引導(dǎo)分泌物做滴蟲(chóng)培養(yǎng)。陰道毛滴蟲(chóng)檢查方法染色法：可用姬姆薩氏、蘇木素染色法，使細(xì)胞不

7、易變形，可見(jiàn)滴蟲(chóng)呈梨形，長(zhǎng)約7-23cm，寬約6-20CM，前端有四根鞭毛，后鞭毛一根，后鞭毛較短，無(wú)游離部分 ，有波動(dòng)膜，較短，僅及蟲(chóng)體1/6，軸索細(xì)長(zhǎng)，單個(gè)細(xì)胞核，位于蟲(chóng)體前段，無(wú)細(xì)胞口。陰道毛滴蟲(chóng)檢查方法培養(yǎng)法：快速檢測(cè)法：采用膠體金原理。報(bào)告方法：找到（或未找到）陰道滴蟲(chóng)。霉菌檢查 念珠菌陰道炎是一種常見(jiàn)的陰道炎，引起念珠菌陰道炎的病原體80-90%是白色念珠菌。白色念珠菌是真菌，屬于條件致病菌，廣泛存在于自然界，也可存在人體的皮膚、粘膜、口腔、 及其他臟器中。約10%非孕婦女及30%孕婦陰道中有此菌寄生，但在臨床上并不引起癥狀。找到陰道霉菌是念珠菌陰道炎的診斷依據(jù)。霉菌檢查在念珠菌感

8、染的陰道PH在4.0-4.7，通常小于4.5。當(dāng)陰道內(nèi)糖原增加、酸度增高、局部細(xì)胞免疫力下降時(shí)，適合念珠菌的繁殖而引起炎癥，故本病多見(jiàn)于孕婦、糖尿病患者及接受大量雌激素治療者。長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素，改變了陰道內(nèi)微生物之間的相互制約關(guān)系；應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或患免疫缺陷綜合征，使機(jī)體的抵抗力降低；穿緊身化纖內(nèi)褲、肥胖而使會(huì)陰局部的溫度及濕度增加，也使白色念珠菌得以繁殖而引起感染。霉菌檢查方法生理鹽水懸滴法：用 采樣棉棒涂布于固玻片上，以高倍鏡檢查，可見(jiàn)卵圓形或短長(zhǎng)型、壁薄性、生芽的酵母樣菌，折光性較強(qiáng)，有時(shí)不生芽成單個(gè)菌。 如在分泌物涂片中加入10%NaOH一滴，加蓋玻片，微微加溫后，高倍鏡下可見(jiàn) 假菌絲

9、及出芽細(xì)胞相連成鏈狀或分支狀。霉菌檢查方法染色法：涂片革蘭氏染色， 油鏡下可見(jiàn)革蘭氏陽(yáng)性、著色不均勻的圓形或卵圓形孢子、假菌絲和菌絲。報(bào)告方式：找到（或未找到）真菌菌絲或孢子。培養(yǎng)法：念珠菌顯色培養(yǎng)基取陰道分泌物接種于念珠菌顯色培養(yǎng)基上，25-37培養(yǎng)48-72小時(shí)，觀察結(jié)果。霉菌檢查方法結(jié)果報(bào)告方式：生長(zhǎng)白色（或）念珠菌菌落色彩初篩念珠菌綠色藍(lán)灰色粉紅色（邊緣模糊、有微毛）白色至粉色白色念珠菌熱帶念珠菌克柔氏假絲酵母菌其它念珠菌白帶標(biāo)本的采集 可用消毒棉棒在陰道后穹隆處刮取，置于無(wú)菌 生理鹽水中或者培養(yǎng)基中，不要采取陰道口的白帶。采集后應(yīng)立即送檢。 注意事項(xiàng): 1、樣本要新鮮，特別在冬天注意

10、保溫，采樣后，應(yīng)立即送檢，以免滴蟲(chóng)死亡. 2、 生理鹽水懸滴法涂片時(shí)，棉花簽要轉(zhuǎn)動(dòng)涂片，以提高陽(yáng)性檢出率。 3、生理鹽水懸滴法涂片時(shí)，不宜涂片太厚或太薄。太薄易干，陽(yáng)性率低，太厚易遮蓋，不易找到陽(yáng)性結(jié)果。鏡檢時(shí)要多看些視野，不要只看幾個(gè)視野，以免漏診。白帶標(biāo)本的采集4、生理鹽水必須經(jīng)高壓 或煮沸后適用，放置時(shí)間不宜太久，以免霉菌污染。5、要注意活動(dòng)力弱或死亡的滴蟲(chóng)與膿細(xì)胞的區(qū)別：膿細(xì)胞邊緣不整齊，多數(shù)呈圓形，中心細(xì)胞核分解呈顆粒狀。滴蟲(chóng)呈梨形，有時(shí)位置改變時(shí)也似圓形，但是，有時(shí)活動(dòng)弱，鞭毛還在活動(dòng)?？梢源祫?dòng)后讓其改變位置觀察。細(xì)菌性陰道病細(xì)菌性陰道?。?bacterial vaginosis

11、簡(jiǎn)稱(chēng)BV由于陰道內(nèi)有大量不同的需氧菌和厭氧菌，稱(chēng)“細(xì)菌性”，而臨床及病理特征無(wú)炎癥改變，并非陰道炎，故稱(chēng)“陰道病。BV在細(xì)菌學(xué)上表現(xiàn)為生殖道正常菌群（產(chǎn)H2O2乳酸桿菌）數(shù)量減少，代之以一組厭養(yǎng)菌群大量繁殖及人型支原體引起的混合感染。陰道粘膜充血不明顯，病理特征無(wú)炎癥變化。BV的歷史一個(gè)世紀(jì)前：Doderlein報(bào)道乳酸桿菌1913年：Curtis證實(shí)陰道菌群偏離的危害1920年：Schroder報(bào)道陰性3種菌群1955年：Gardner和Dukees發(fā)現(xiàn)Clue cell1977年：確立多細(xì)菌混合感染的觀點(diǎn)1984年：瑞典專(zhuān)題國(guó)際學(xué)術(shù)會(huì)議正式命名為“細(xì)菌性陰道病”BV的流行病學(xué)國(guó)內(nèi)報(bào)道在健康

12、婦女中，BV患病率為18.9%在婦科門(mén)診有異常陰道分泌物的患者中為43.3%在孕婦中患病率為12.5%在性亂人群中為36.7%BV的發(fā)病機(jī)制-生理狀態(tài)急速上升 陰道上皮細(xì)胞增生 表層細(xì)胞含有豐富的糖原 有利兼性厭氧乳酸桿菌生長(zhǎng) 乳酸桿菌占陰道細(xì)菌的90%以上 抑制致病性雜菌的生長(zhǎng) 陰道內(nèi)生態(tài)平衡BV發(fā)病機(jī)制-病理狀態(tài)雌激素水平下降 陰道上皮萎縮 細(xì)胞糖原減少 乳酸桿菌生長(zhǎng)不利 局部抵抗力減弱 BV發(fā)生BV的因素過(guò)度使用抗生素肥皂等堿性液體沖洗陰道性亂，性交頻繁陰道潔凈度BV臨床表現(xiàn)及診斷（見(jiàn)下表）滴蟲(chóng)性陰道滴蟲(chóng)性陰道炎炎霉菌性陰霉菌性陰道炎道炎幼女性陰道炎幼女性陰道炎老年性陰道老年性陰道炎炎細(xì)

13、細(xì)菌性陰菌性陰道炎道炎白白帶帶增多。呈灰黃色泡沫狀，稀薄伴腥臭味增多。呈白色綢厚，豆渣樣增多。呈膿性增多。呈黃水狀，嚴(yán)重時(shí)為膿性帶血色，臭味增多。呈灰白色均勻狀伴魚(yú)腥惡臭味瘙癢瘙癢外陰瘙癢如蟲(chóng)爬感奇癢難忍孕婦更劇瘙癢，伴外陰紅腫，破潰瘙癢，伴外陰灼熱感輕度瘙癢陰道陰道分泌分泌物涂物涂片片陰道毛滴蟲(chóng)（+） 白色念珠菌（+）滴蟲(chóng)（-）霉菌（-）淋菌（+）/（-）滴蟲(chóng)（-）霉菌（-）防癌涂片（-）線索細(xì)胞（+）臨床意義產(chǎn)科妊娠合并細(xì)菌性陰道病能導(dǎo)致胎膜早破（PROM）、早產(chǎn)（PTD）、宮內(nèi)感染、產(chǎn)褥感染絨毛膜羊膜炎，羊水感染，剖腹產(chǎn)術(shù)后子宮內(nèi)膜炎等，是導(dǎo)致妊娠不良和妊娠并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素；BV陽(yáng)性的妊

14、娠婦女中有50%的人易早產(chǎn)或分娩低體重兒，比正常婦女高出3-4倍。她們的孩子也因此可能受到直接感染，患新生兒肺炎、腦膜炎，并可能帶有各種后遺癥。臨床意義婦科BV會(huì)導(dǎo)致輸卵管炎、宮外孕、不孕癥、泌尿系統(tǒng)感染；術(shù)后感染，宮頸、子宮體感染；增加盆腔炎癥性疾?。≒ID）的危險(xiǎn)；BV與婦科腫瘤有關(guān)。是導(dǎo)致霉菌性陰道炎的主要原因。與滴蟲(chóng)感染密切相關(guān)。80%的滴蟲(chóng)患者同時(shí)伴有BV感染。臨床意義STDBV在性病高危人群更為多見(jiàn)，而且可增加艾滋病、淋病、非淋病性尿道炎等性病的易感性。BV的傳播性研究揭示，就青春期后女性而言，反映無(wú)性經(jīng)驗(yàn)的女子，BV患病率比有性經(jīng)驗(yàn)者明顯為低。Amsel對(duì)女大學(xué)生的調(diào)查表明：18

15、名處女中，無(wú)一有BV，而293名有性經(jīng)驗(yàn)的女生中，69人（24%）有BV（p0.03）對(duì)女子同性戀配偶所作的研究，為BV的性傳播提供了進(jìn)一步的證據(jù)。來(lái)婦科就醫(yī)的101名女子同性戀者中，29%有BV，而同性戀雙方有無(wú)BV是高度一致的。一方有BV，對(duì)方有BV的幾率約增長(zhǎng)20倍。這種高度的一致性反映了BV的性傳播性。BV診斷標(biāo)準(zhǔn)BV感染時(shí)陰道分泌物具有以下特征：呈均質(zhì)狀均勻覆蓋在陰道壁上形成薄薄的一層；陰道pH值升高，4.5，多為5.0-6.0；胺反應(yīng)試驗(yàn) 陽(yáng)性。即將少許陰道分泌物與鹽水混勻后滴加10%KOH1-2滴，因產(chǎn)胺而釋放出魚(yú)腥樣臭味；線索細(xì)胞檢查 陽(yáng)性。取少許陰道分泌物與玻片上，加一滴生理

16、鹽水混勻后置于高倍鏡下檢查，可見(jiàn)到線索細(xì)胞20%。BV診斷標(biāo)準(zhǔn)線索細(xì)胞：陰道脫落的上皮細(xì)胞，表面有很多細(xì)菌，其細(xì)胞邊緣黏附大量顆粒狀物（主要為加德納菌），使其呈顆粒狀外觀，細(xì)胞邊緣呈鋸齒狀而模糊不清，形成所謂線索細(xì)胞。如用0.1%美蘭鹽水濕片染色，細(xì)菌染成深藍(lán)色，易于乳酸桿菌區(qū)別。以上以上4 4項(xiàng)具備其中項(xiàng)具備其中3 3項(xiàng)即可診斷項(xiàng)即可診斷BVBV，但第，但第4 4項(xiàng)線索項(xiàng)線索細(xì)胞必須存在。細(xì)胞必須存在。BV檢測(cè)方法改良多胺法胺快速法：敏感性：90%；特異性：100%；改良多胺法：6-8min出結(jié)果適合臨床常規(guī)檢查操作簡(jiǎn)便，快速，結(jié)果準(zhǔn)確成本低廉BV檢測(cè)方法BV藍(lán)法：以唾液酸酶微生物標(biāo)記，直接測(cè)定了引發(fā)BV的四種