最新醫(yī)保、新農合知識講座與培訓課程

1、PAOLO DESIGN 花都獅嶺都市婦產醫(yī)院花都獅嶺都市婦產醫(yī)院二一四年十月二十日二一四年十月二十日職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保相關知識培訓PAOLO DESIGN一、基本概念二、職工醫(yī)保三、新農合四、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保五、就醫(yī)流程PAOLO DESIGN城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險重大疾病醫(yī)療補助重大疾病醫(yī)療補助高高級級干干部部醫(yī)醫(yī)療療照照顧顧公公務務員員醫(yī)醫(yī)療療補補助助補補充充醫(yī)醫(yī)療療保保險險城鎮(zhèn)特殊人群醫(yī)療保險城鎮(zhèn)特殊人群醫(yī)療保險（外來從業(yè)人員醫(yī)療保險等）（外來從業(yè)人員醫(yī)療保險等）城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險新型農村合

2、作醫(yī)療新型農村合作醫(yī)療商業(yè)醫(yī)療保險商業(yè)醫(yī)療保險社會醫(yī)療救助社會醫(yī)療救助目前社會醫(yī)療保障體系的主要構成目前社會醫(yī)療保障體系的主要構成城鄉(xiāng)居民醫(yī)保2015.01.01PAOLO DESIGNPAOLO DESIGNPAOLO DESIGN 社保年度：社保年度：城鎮(zhèn)職工以本年城鎮(zhèn)職工以本年7 7月月1 1日至次年日至次年6 6月月3030日日 城鎮(zhèn)居民以本年城鎮(zhèn)居民以本年9 9月月1 1日至次年日至次年8 8月月3131日日城鄉(xiāng)居民以本年城鄉(xiāng)居民以本年1 1月月1 1日至當年日至當年1212月月3131日日 為一個保險年度（統(tǒng)稱為一個保險年度（統(tǒng)稱“社保年度社保年度”） 月度結算：月度結算：按自然月

3、計算按自然月計算 三個目錄：三個目錄：基本醫(yī)療保險規(guī)定的藥品、診療項目、醫(yī)療服基本醫(yī)療保險規(guī)定的藥品、診療項目、醫(yī)療服務設施服務范圍務設施服務范圍醫(yī)保幾個基本概念醫(yī)保幾個基本概念PAOLO DESIGN 起付標準：起付標準：指醫(yī)療保險基金支付前按規(guī)定必須由參保人個指醫(yī)療保險基金支付前按規(guī)定必須由參保人個人支付的基本醫(yī)療費用額度（最低限額）。人支付的基本醫(yī)療費用額度（最低限額）。 基本醫(yī)療費用基本醫(yī)療費用：指屬于基本醫(yī)療保險用藥范圍、診療項目指屬于基本醫(yī)療保險用藥范圍、診療項目范圍、醫(yī)療服務設施服務及支付標準（簡稱范圍、醫(yī)療服務設施服務及支付標準（簡稱“三個目錄三個目錄”）規(guī)定的費用，但不含個人

4、按規(guī)定比例先自付的費用。規(guī)定的費用，但不含個人按規(guī)定比例先自付的費用。 自費：自費：超出基本醫(yī)療保險超出基本醫(yī)療保險“三個目錄三個目錄”以外的費用。以外的費用。醫(yī)保幾個基本概念醫(yī)保幾個基本概念PAOLO DESIGN 基本醫(yī)療費用共付段基本醫(yī)療費用共付段：指起付標準以上、醫(yī)療保險基金最高支付限額指起付標準以上、醫(yī)療保險基金最高支付限額以下所對應的基本醫(yī)療費用（即：由參保人和統(tǒng)籌基金共同負擔的基本醫(yī)以下所對應的基本醫(yī)療費用（即：由參保人和統(tǒng)籌基金共同負擔的基本醫(yī)療費用）。療費用）。 封頂線：封頂線：參保人在一個醫(yī)保年度內參保人在一個醫(yī)保年度內住院住院，基本醫(yī)療保險支付合計的最高，基本醫(yī)療保險支付

5、合計的最高限額。限額。職工醫(yī)療保險職工醫(yī)療保險累計最高限額標準為上年度本市在崗職工年平均工資的累計最高限額標準為上年度本市在崗職工年平均工資的6倍倍，如，如2013社保年度為社保年度為382512元。元。居民醫(yī)?；鹉甓壤塾嬜罡咧Ц断揞~為居民醫(yī)保基金年度累計最高支付限額為上年度我市居民年人均可支配收入的上年度我市居民年人均可支配收入的6倍。倍。醫(yī)保幾個基本概念醫(yī)保幾個基本概念PAOLO DESIGN參保對象參保對象基本醫(yī)療保險：用人單位在職職工及退休人員、靈活就業(yè)人員 靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險：本市戶籍靈活就業(yè)人員及外來工待遇水平待遇水平基本醫(yī)療保險：基本醫(yī)療保險：統(tǒng)統(tǒng)籌待遇籌待遇+ +個人賬戶個

6、人賬戶靈活就業(yè)人員醫(yī)療靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險：保險：統(tǒng)籌待遇統(tǒng)籌待遇統(tǒng)籌待遇包括：住院、統(tǒng)籌待遇包括：住院、門特（門特（1212種）、門慢種）、門慢（1717種）、普通門診種）、普通門診一、職工醫(yī)療保險一、職工醫(yī)療保險 （基本醫(yī)療保險及（基本醫(yī)療保險及靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險）靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險） 月度繳費月度繳費設有最低繳費年限，退休人員繳費滿最低繳費年限后可不再繳費繳費標準繳費標準基本醫(yī)療保險：繳費工資的10%（單位8、個人2）靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險：社平工資的4%PAOLO DESIGN個人賬戶 參保人員在廣州市社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌區(qū)內，可使用個人醫(yī)療帳戶資金支付本人及其親屬的以下費用： （一）繳

7、交社會醫(yī)療保險費。 （二）在本市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的、屬于個人負擔的醫(yī)療費用。 （三）在本市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構預防接種及體檢費用。（四）在本市醫(yī)療保險定點零售藥店購買藥品及醫(yī)療用品的費用。 如需支取個人醫(yī)療賬戶資金，需滿足以下條件： 1參保人員退休前出境定居的； 2. 參保人公職調動的； 3非廣州戶籍參保人返回戶籍所在地并已辦理養(yǎng)老、醫(yī)保關系轉 出手續(xù)的； 4參保人員死亡的。PAOLO DESIGN醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌待遇 參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的參保人在定點的社區(qū)衛(wèi)生服務機構及指定基層醫(yī)療機構看門診，符合報銷的部分按照75%的比例報銷，每月門診報銷總額不超過300元。例如：10月丁某在

8、某社區(qū)衛(wèi)生服務中心看門診，總費用400元，其中自費100元，那么屬于報銷范圍的是300元，按照社區(qū)醫(yī)院報銷比例75%，則報銷的金額為300*75%=225元。10月剩下的報銷額度為300-225=75元。 PAOLO DESIGN醫(yī)療保險住院待遇平均每例定額4500元住院總費用個人承擔費用=自費+部分項目自付+起付標準+共付段自付比例統(tǒng)籌支付共付段基金支付比例（90%）PAOLO DESIGN 參保人員使用基本醫(yī)療保險乙類藥品、特殊診療項目及特殊醫(yī)用材料，個人先自付費用比例作如下調整：（一）使用廣東省基本醫(yī)療保險藥品目錄范圍中的乙類藥品，個人先自付費用比例調整為5。（二）使用廣東省城鎮(zhèn)職工基本

9、醫(yī)療保險診療項目范圍中基本醫(yī)療保險基金支付部分費用的診療項目，個人先自付費用比例調整為： 治療項目10； 檢查項目15； 可單獨收費的一次性醫(yī)用材料10； 安裝各種人造器官和體內置放材料20。自付費用：PAOLO DESIGN醫(yī)保藥品分類診療項目乙類項目PAOLO DESIGN共付段比例PAOLO DESIGNPAOLO DESIGN自費率控制： 參保人參保人年度年度住院人次平均自費率（不含乙住院人次平均自費率（不含乙類先自付部分費用）不得超過以下標準：類先自付部分費用）不得超過以下標準：一級醫(yī)療機構一級醫(yī)療機構5 5，二級醫(yī)療機構二級醫(yī)療機構10%10%，三級醫(yī)療機構三級醫(yī)療機構15%15%

10、；腫瘤?？漆t(yī)療機構或腫瘤單病種腫瘤專科醫(yī)療機構或腫瘤單病種20%20%。PAOLO DESIGN參保對象參保對象花都、南沙、番禺、增城、蘿崗、白云農村戶籍人員（部分農轉居人員）待遇水平待遇水平統(tǒng)籌待遇，項目總統(tǒng)籌待遇，項目總體比居民醫(yī)保少、體比居民醫(yī)保少、報銷比例總體居民報銷比例總體居民醫(yī)保略低醫(yī)保略低年度繳費，自然年二、新型農村合作醫(yī)療二、新型農村合作醫(yī)療需每年繳費困難人員由政府全額資助繳費標準繳費標準各區(qū)不同，從380至520不等 過渡期內，參保人員醫(yī)療保險待遇按2013年城鎮(zhèn)居民醫(yī)保年度規(guī)定標準執(zhí)行。PAOLO DESIGN新農合門診統(tǒng)籌待遇（一）普通門診 醫(yī)療藥費：乙類藥品自付10%（

11、醫(yī)保5%） 基金統(tǒng)籌：50%（醫(yī)保75%） 年度限額300元（二）產前門診 前提：符合計劃生育政策 支付診療項目符合生育保險規(guī)定（附：產前門診檢查項目） 基金支付：50% 300元/孕次 PAOLO DESIGN新農合住院統(tǒng)籌待遇 住院報銷金額（住院總金額報銷起付線不可報銷部分）*報銷比例 起付標準PAOLO DESIGN 一、關于一次性醫(yī)用材料費自付比例（醫(yī)保10%） 可單獨收費單價在300元以下（含300元）的一次性醫(yī)用材料可全部 納入報銷范圍，300元以上須自付30%。二、關于各類材料費報銷（醫(yī)保20%） 安裝各種人造器官和體內放置材料（如：心臟起搏器、人工關節(jié)、人工晶體、人工喉、人工聽

12、骨、人工通氣管、人工股骨頭、人工心臟瓣膜、血管支架等，不管是國產材料，還是進口材料、合資材料），個人先自付50%后，再按比例報銷補償。 三、關于輸血費報銷（醫(yī)保甲類） 血液費用自付，輸血其他相關費用可納入報銷范圍。四、關于床位費報銷 一般床位費每人每天限報銷50元，超過限額自費，低于限額按實際發(fā)生費用結算；重癥監(jiān)護室床位費可全額納入報銷范圍。五、報銷項目參考廣州市醫(yī)療保險目錄范圍新農合自付費用PAOLO DESIGN自付費用： 參保人員使用基本醫(yī)療保險乙類藥品、特殊診療項目及特殊醫(yī)用材料，個人先自付費用比例按以下規(guī)定執(zhí)行： （一）使用基本醫(yī)療保險藥品目錄范圍中的乙類藥品，個人先自付費用比例為1

13、5% 。（5%10%15%）（二）使用基本醫(yī)療保險診療項目范圍中統(tǒng)籌基金支付部分費用的診療項目，個人先自付費用比例為：治療項目20% （10%）檢查項目30% （15%）可單獨收費的一次性醫(yī)用材料30% （10%300元30%30%）安裝各種人造器官和體內置放材料50% （20%50%50%）三、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌待遇PAOLO DESIGN起付標準：（未變） 參保人員每次住院基本醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金的起付標準，按以下規(guī)定確定：（一）一級醫(yī)療機構 300元，二級醫(yī)療機構 600元，三級醫(yī)療機構1000元。（二）參保人每次住院支付一次起付標準，連續(xù)住院治療時間每超過90天需重新支付一次起付標準。（三）

14、參保人在專科醫(yī)院連續(xù)住院治療結核病的，每超過180天需重新支付一次起付標準。因精神病在本市精神病?？漆t(yī)療機構或指定綜合性醫(yī)療機構精神病專區(qū)住院治療的，無需支付起付標準。PAOLO DESIGN 統(tǒng)籌支付比例： 參保人員住院起付標準以上的基本醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金按以下比例支付： （一）未成年人及在校學生按一級醫(yī)療機構85% 、二級醫(yī)療機構75% 、三級醫(yī)療機構65% 的比例支付。（二）其他城鄉(xiāng)居民按一級醫(yī)療機構85% 、二級醫(yī)療機構70% 、三級醫(yī)療機構55% 的比例支付。 參保人員每次住院納入基本醫(yī)療費用計算的檢驗檢查費用，按醫(yī)療機構級別設置最高支付限額，一級醫(yī)療機構 500元，二級醫(yī)療機構10

15、00元，三級醫(yī)療機構 1500元。 因精神病在本市精神病?？漆t(yī)療機構或指定綜合性醫(yī)療機構精神病專區(qū)住院治療的，不設檢驗檢查費用最高支付限額。PAOLO DESIGNPAOLO DESIGNPAOLO DESIGN門診就醫(yī)流程 醫(yī)保新農合身份證、醫(yī)?？?社?？ā⒁粡?寸彩色免冠近照填寫病歷，選點(職工：一大一小，第二天生效）門診待遇卡，就診，結算身份證、合作醫(yī)療證/社保卡（產檢時提供準生證）填寫病歷，選點（第二天生效）門診待遇卡，就診，結算PAOLO DESIGN1.1.參保人持病歷、醫(yī)?？▍⒈Ｈ顺植v、醫(yī)?？? /社?？ㄉ绫？?、有效身份證明到選定醫(yī)院辦理選點確認手續(xù)、有效身份證明到選定醫(yī)院辦理

16、選點確認手續(xù)。 2.2.掛號處工作人員認真核對參保人提供資料。掛號處工作人員認真核對參保人提供資料。3.3.通過醫(yī)保信息系統(tǒng)掛號、就診、醫(yī)療費結算完成后，通過醫(yī)保信息系統(tǒng)掛號、就診、醫(yī)療費結算完成后，“選定選定”醫(yī)院確認。醫(yī)院確認。4.“4.“選定選定”醫(yī)院一經確認，在本社保年度內有效。選點確認后原則上不予變更醫(yī)院一經確認，在本社保年度內有效。選點確認后原則上不予變更( (戶口遷移、戶口遷移、轉學、升學除外）。轉學、升學除外）。5 5，新社保年度，上一社保年度門診選定醫(yī)院（新社保年度，上一社保年度門診選定醫(yī)院（“原選定醫(yī)院原選定醫(yī)院”）繼續(xù)就醫(yī)，不需要辦理）繼續(xù)就醫(yī)，不需要辦理重新選點，可直接

17、進行門診記帳結算后醫(yī)保信息系統(tǒng)自動續(xù)點。新社保年度，上一社重新選點，可直接進行門診記帳結算后醫(yī)保信息系統(tǒng)自動續(xù)點。新社保年度，上一社保年度已選定醫(yī)院，新社保年度如需改同類其他定點醫(yī)療機構，須辦理改點手續(xù)。保年度已選定醫(yī)院，新社保年度如需改同類其他定點醫(yī)療機構，須辦理改點手續(xù)。PAOLO DESIGN 處方及病歷記錄應清晰、準確、完整處方及病歷記錄應清晰、準確、完整一次處方藥量一次處方藥量急性疾病不得超過急性疾病不得超過3 3天量天量一般一般慢性慢性疾病不得超過疾病不得超過7 7天量天量特殊特殊慢性疾病不得超過慢性疾病不得超過3030天量天量出院帶藥不應超過出院帶藥不應超過7 7天，自費在藥房取

18、藥者除外。天，自費在藥房取藥者除外。 門門診處方用藥品種有限制，使用醫(yī)保用藥范圍以外的藥物，診處方用藥品種有限制，使用醫(yī)保用藥范圍以外的藥物，必須要告知參保人，在參保人或其家屬同意后，方可開出，必須要告知參保人，在參保人或其家屬同意后，方可開出，費用由參保人以現(xiàn)金支付。費用由參保人以現(xiàn)金支付。醫(yī)生要求：PAOLO DESIGN門診可報銷疾病目錄婦科：陰道炎、急/慢性子宮頸炎、急性盆腔炎內科：外科：PAOLO DESIGN門診可報銷疾病目錄廣州市企業(yè)職工生育保險產前檢查項目表（試行）PAOLO DESIGN糖尿病糖尿病高血壓病高血壓病冠心病冠心病帕金森病帕金森病類風濕性關節(jié)炎類風濕性關節(jié)炎系統(tǒng)性

19、紅斑狼瘡等系統(tǒng)性紅斑狼瘡等9種種我院可治療指定門診慢性病種類我院可治療指定門診慢性病種類參保人需辦理申請、審批手續(xù)參保人需辦理申請、審批手續(xù) 掛號（自付掛號費）掛號（自付掛號費） 出示就醫(yī)憑證、審批表和出示就醫(yī)憑證、審批表和門門 慢專用病歷慢專用病歷 信息系統(tǒng)信息系統(tǒng)“門慢門慢”專用標識專用標識 醫(yī)生按規(guī)定審核資料，身醫(yī)生按規(guī)定審核資料，身份核實后接診份核實后接診 按相應規(guī)定記賬按相應規(guī)定記賬指定慢性病就醫(yī)程序指定慢性病就醫(yī)程序 PAOLO DESIGN指定慢性病待遇指定慢性病待遇有規(guī)定的藥品二級目錄有規(guī)定的藥品二級目錄支付標準支付標準：職工參保人每月一種慢性病職工參保人每月一種慢性病1501

20、50元；元；居民參保人每月一種慢性病居民參保人每月一種慢性病100100元；元；最多支付三種慢性病；最多支付三種慢性?。挥涃~比例記賬比例：一級醫(yī)院：統(tǒng)籌基金記賬一級醫(yī)院：統(tǒng)籌基金記賬85%85%，參保人自付，參保人自付15% 15% 費用當月有效，不累計，不滾存費用當月有效，不累計，不滾存PAOLO DESIGN住院就醫(yī)流程醫(yī)保 入院出院身份證、醫(yī)?？?社保卡、住院證參保人繳納住院押金辦理入院登記，入院診療身份證、醫(yī)?？?社?？?、出院通知、押金單核對并錄入信息，結算參保人核對費用并簽名，繳費后出院住院業(yè)務不受定點醫(yī)院的影響PAOLO DESIGN 參保人在定點醫(yī)療機構就醫(yī)時未按規(guī)定出參保人在定

21、點醫(yī)療機構就醫(yī)時未按規(guī)定出示醫(yī)療保險憑證，并經本人或親屬簽名確示醫(yī)療保險憑證，并經本人或親屬簽名確認為認為“非醫(yī)保病人非醫(yī)保病人”的，按自動放棄醫(yī)療保的，按自動放棄醫(yī)療保險待遇處理，出示醫(yī)療保險憑證前發(fā)生的險待遇處理，出示醫(yī)療保險憑證前發(fā)生的醫(yī)療費用基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付醫(yī)療費用基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。但。但屬急診入院或由于昏迷等意識不清等屬急診入院或由于昏迷等意識不清等情況的，應在入院情況的，應在入院 3 3 日內補辦相關手續(xù)。日內補辦相關手續(xù)。PAOLO DESIGN住院就醫(yī)流程新農合 入院出院身份證、合作醫(yī)療卡、住院證、（產科需提供準生證）參保人繳納住院押金辦理入院登記，入院

22、診療身份證、醫(yī)療合作卡、出院通知、押金單（必要時提供準生證）核對并錄入信息，結算參合人核對費用并簽名，繳費后出院PAOLO DESIGN住院可報銷疾病目錄PAOLO DESIGN住院可報銷疾病目錄PAOLO DESIGN異地參保人到我院就診異地參保人到我院就診身份核實身份核實（異地就醫(yī)申請表）（異地就醫(yī)申請表）醫(yī)師應使用廣東省基本醫(yī)療保險藥品目錄內醫(yī)師應使用廣東省基本醫(yī)療保險藥品目錄內的藥物，如使用自費藥品、自費診療項目或提供的藥物，如使用自費藥品、自費診療項目或提供特診、特需服務時，須經參保人或其家屬簽字同特診、特需服務時，須經參保人或其家屬簽字同意后才能進行，并記錄在案，危急、搶救情況除意

23、后才能進行，并記錄在案，危急、搶救情況除外。外。參保人出院時，主管醫(yī)師須出具疾病診斷證明書參保人出院時，主管醫(yī)師須出具疾病診斷證明書、完整出院記錄（如門診病歷沒有入院前的記錄、完整出院記錄（如門診病歷沒有入院前的記錄，則在出院記錄上詳細寫清楚參保人入院前的情，則在出院記錄上詳細寫清楚參保人入院前的情況），出入院處須提供住院醫(yī)療費用明細清單，況），出入院處須提供住院醫(yī)療費用明細清單，參保人參保人自費結帳自費結帳。( (定點異地就醫(yī)可即時結算）定點異地就醫(yī)可即時結算）PAOLO DESIGN注意事項 定點醫(yī)療機構應當按照醫(yī)療衛(wèi)生和社會醫(yī)療保險的規(guī)定為參保人員提供醫(yī)療服務，并按照物價行政管理部門的有

24、關規(guī)定收費。為參保人員提供社會醫(yī)療保險范圍之外的服務，定點醫(yī)療機構應當事先征得參保人員或者其直系親屬同意。 自費項目知情告知 定點醫(yī)療機構不得有下列行為：（一）無正當理由拒絕為參保人員提供醫(yī)療服務；（二）采取減少醫(yī)療服務數量、要求參保人員自購藥品或醫(yī)療用品等違規(guī)方式，降低參保人員應當享受的社會醫(yī)療保險待遇；（三）違反疾病診療常規(guī)、技術操作規(guī)程等，采取過度檢查、用藥、治療等違規(guī)方式，造成醫(yī)療資源浪費和社會醫(yī)療保險基金損失；（四）將屬于社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用轉由參保人員個人支付；（五）采取偽造病歷掛床住院、虛假住院或者以欺詐、偽造證明材料等違法手段騙取社會醫(yī)療保險金；（六）使用社會醫(yī)療

25、保險統(tǒng)籌基金支付非參保人員的醫(yī)療費用，或者將社會醫(yī)療保險結算信息系統(tǒng)提供給非定點機構使用；（七）將不符合出入院或者轉院標準的病人安排出入院或者轉院，分解住院次數或者故意延長病人住院時間，造成社會醫(yī)療保險基金損失；（八）將應當由個人負擔的醫(yī)療費用由社會醫(yī)療保險基金支付；（九）其他損害參保人員合法權益、騙取社會醫(yī)療保險金或者造成社會醫(yī)療保險基金損失的行為。PAOLO DESIGN不予報銷的費用（一）報銷手續(xù)不全者、特殊門診報銷超出規(guī)定的時間者。（二）超出用藥目錄范圍的藥費及規(guī)定自費的費用。（三）住院期間的生活費用。如：伙食費、特別營養(yǎng)費、空調費、電話費、電爐費、病房內的電視費、電冰箱費等。（四）住院期間的非疾病治療費用。如：掛號費、出診費、會診費、特護費、工本費、急救車費、醫(yī)療咨詢費等。（五）各種整容、矯形的費用。如：脫痣、雙眼皮、超聲波潔牙、按摩美容、配眼鏡（包括驗眼）等。（六）各種體檢、預防服藥、接