NCCN大腸癌治療指南

1、復(fù)旦大學(xué)腫瘤醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)腫瘤醫(yī)院蔡三軍教授蔡三軍教授 2010-5全球全球2002年結(jié)直腸癌年結(jié)直腸癌 發(fā)病發(fā)病 102.3萬萬 死亡死亡 52.9萬萬 現(xiàn)患現(xiàn)患 280 萬萬 死亡死亡/發(fā)病比：發(fā)病比： 51.8% 發(fā)病排位：肺癌、乳腺癌、發(fā)病排位：肺癌、乳腺癌、結(jié)直腸癌結(jié)直腸癌、胃癌、胃癌 死亡排位：肺癌、胃癌、肝癌、死亡排位：肺癌、胃癌、肝癌、結(jié)直腸癌結(jié)直腸癌 WHO 2002統(tǒng)計資料統(tǒng)計資料 美國美國20082008年年： 新發(fā)病例新發(fā)病例 148,810 148,810 死亡病例死亡病例 49,96049,960 常見腫瘤第三位常見腫瘤第三位 腫瘤致死第三位腫瘤致死第三位 死亡死亡/

2、 /發(fā)病比發(fā)病比 33.6%33.6%資資料來源：料來源：Jemal. CA Cancer J Clin. 2008;58:71.區(qū)域侵犯區(qū)域侵犯遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移移19%39%36%局部侵犯局部侵犯遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移移區(qū)域侵犯區(qū)域侵犯不同分期相不同分期相應(yīng)應(yīng)的的5年生存率年生存率 Survival (%)90%68%10%010203040506070809010068%90%診診斷分期斷分期局部侵犯局部侵犯 中國結(jié)直腸癌發(fā)病率僅次于肺、胃、肝癌位于第四位中國結(jié)直腸癌發(fā)病率僅次于肺、胃、肝癌位于第四位 死亡率僅次于肺、肝，胃癌位于第四位死亡率僅次于肺、肝，胃癌位于第四位 結(jié)直腸死亡結(jié)直腸死亡/發(fā)病比

3、發(fā)病比 57.5% 每年近每年近10萬萬患者死于結(jié)直腸癌，且死亡人數(shù)正逐年增加患者死于結(jié)直腸癌，且死亡人數(shù)正逐年增加萬（人數(shù)）萬（人數(shù)）年份年份每年每年 10 萬以上患者死于結(jié)直腸癌萬以上患者死于結(jié)直腸癌* 楊玲等楊玲等. 中國衛(wèi)生統(tǒng)計，中國衛(wèi)生統(tǒng)計，2005；22（4）：）：218-231- 發(fā)病人數(shù)發(fā)病人數(shù) 發(fā)病率發(fā)病率 死亡死亡/發(fā)病比發(fā)病比-世界世界2002 1 02萬萬 第三位第三位 0.518中國中國2002 17.7萬萬 第四位第四位 0.575美國美國2002 14.8萬萬 第三位第三位 0.336上海上海2006 6125 第二位第二位 0.490-瘤別瘤別性別性別地區(qū)地區(qū)病

4、例數(shù)病例數(shù)觀察生存率觀察生存率%中位生存期中位生存期一年一年二年二年三年三年四年四年五年五年天天月月結(jié)腸癌結(jié)腸癌男性男性市區(qū)市區(qū)885 68.25 57.40 49.38 45.31 42.03 1067 36 郊區(qū)郊區(qū)602 67.11 54.98 50.00 45.85 43.02 1095 37 全市全市1487 67.79 56.42 49.63 45.53 42.43 1075 36 女性女性市區(qū)市區(qū)867 67.94 55.48 48.10 43.48 40.60 1001 33 郊區(qū)郊區(qū)619 71.24 60.10 53.63 50.24 47.98 1499 50 全市全市1

5、486 69.31 57.40 50.40 46.30 43.67 1131 38 直腸癌直腸癌男性男性市區(qū)市區(qū)623 74.16 62.28 52.97 47.51 43.50 1294 43 郊區(qū)郊區(qū)532 74.44 60.34 51.50 47.56 43.98 1234 41 全市全市1155 74.29 61.39 52.29 47.53 43.72 1271 42 女性女性市區(qū)市區(qū)526 77.19 65.97 58.94 52.66 50.00 1825 61 郊區(qū)郊區(qū)490 76.33 64.49 58.16 53.06 50.61 -全市全市1016 76.77 65.26

6、 58.56 52.85 50.30 -上海CDC 2008全大腸纖維腸鏡檢查全大腸纖維腸鏡檢查病理檢查病理檢查腹部、胸部、盆腔腹部、胸部、盆腔CT檢查檢查(X片片+BU）CEA、CA199檢查檢查直腸癌超聲內(nèi)鏡、直腸癌超聲內(nèi)鏡、MRI分期分期PET檢查（可切除轉(zhuǎn)移或檢查（可切除轉(zhuǎn)移或VIP）鋇灌腸檢查鋇灌腸檢查模擬模擬CT、MRI 腸鏡檢查腸鏡檢查BU、CT、MRI檢查檢查腸鏡檢查腸鏡檢查+鈦夾鈦夾X定位定位腸鏡檢查腸鏡檢查細(xì)胞類型、細(xì)胞類型、分化程度分化程度腫瘤的基底和切緣腫瘤的基底和切緣血管、淋巴管侵犯、神經(jīng)侵犯血管、淋巴管侵犯、神經(jīng)侵犯局部切除要求全腫瘤切除的檢查局部切除要求全腫瘤切除

7、的檢查可保肛的直腸癌非必須明確惡性可保肛的直腸癌非必須明確惡性不可保肛直腸癌需明確惡性證據(jù)不可保肛直腸癌需明確惡性證據(jù)直腸癌局部切除全標(biāo)本切除檢查直腸癌局部切除全標(biāo)本切除檢查 超聲內(nèi)鏡超聲內(nèi)鏡-EUS 計算機(jī)計算機(jī)X線斷層掃描線斷層掃描-CT 核磁共振成像核磁共振成像-MRI 正電子斷層掃描正電子斷層掃描-PETMETA分析分析: T分期分期: EUS和和MRI對敏感度相似對敏感度相似-94% EUS特異性特異性86%;MRI特異性特異性-69% N分期：分期： EUS和和MRI敏感性敏感性-67% 特異性特異性-77% CT不能作為不能作為T和和N分期的可靠指標(biāo)分期的可靠指標(biāo)Tumour t

8、o mesorectal fascia 2mmTumour beyond mesorectal fascia 檢測腫瘤的局部病灶和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移檢測腫瘤的局部病灶和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 17%的患者經(jīng)的患者經(jīng)PET檢測后改變了治療方法檢測后改變了治療方法 40%的患者修改了術(shù)前分期的患者修改了術(shù)前分期評估腫瘤對治療的反映評估腫瘤對治療的反映 評估腫瘤緩解評估腫瘤緩解PET優(yōu)于優(yōu)于CT 治療后治療后PET掃描參數(shù)改變可能提示病理緩解掃描參數(shù)改變可能提示病理緩解 可能作為長期生存的預(yù)測指標(biāo)可能作為長期生存的預(yù)測指標(biāo)但但NCCN不建議不建議PET作為檢測標(biāo)準(zhǔn)，而用增強(qiáng)作為檢測標(biāo)準(zhǔn)，而用增強(qiáng)CT、MRI細(xì)胞類型、分化程

9、度細(xì)胞類型、分化程度TNM情況情況臨床分期臨床分期淋巴結(jié)檢測情況（淋巴結(jié)檢測情況（陽性數(shù)陽性數(shù)/檢測數(shù)檢測數(shù)）腫瘤近端、遠(yuǎn)端及環(huán)切緣情況腫瘤近端、遠(yuǎn)端及環(huán)切緣情況血管、淋巴管、神經(jīng)侵犯情況血管、淋巴管、神經(jīng)侵犯情況 NCCN 2010 V2 COLA 31淋巴結(jié)檢測數(shù)越高淋巴結(jié)檢測陽性率越高淋巴結(jié)檢測數(shù)越高淋巴結(jié)檢測陽性率越高Christian Wittekind Institut fr Pathologie UKL20 淋巴結(jié)淋巴結(jié) 48% NChristian Wittekind Institut fr Pathologie UKLpN0pN1pN21-10 73%11-20 80%20

10、87%1-10 67%11-40 74%40 90%1-35 43%35 71%Voyer et al., JCO 20032006 ASCO薈萃分析薈萃分析36%檢測數(shù)大于檢測數(shù)大于12個個復(fù)旦腫瘤復(fù)旦腫瘤2005回顧回顧51%檢測淋巴結(jié)數(shù)大于檢測淋巴結(jié)數(shù)大于122009復(fù)旦腫瘤復(fù)旦腫瘤87.3%大于大于12淋巴結(jié)淋巴結(jié)、期腸癌，淋巴結(jié)檢測數(shù)大于期腸癌，淋巴結(jié)檢測數(shù)大于12非常重要非常重要CRM 環(huán)切緣環(huán)切緣-非常明確的預(yù)后因子非常明確的預(yù)后因子TME 完整性完整性-非常明確的預(yù)后因子非常明確的預(yù)后因子切緣小于切緣小于1mm /2mm應(yīng)視為陽性？應(yīng)視為陽性？NCCN-2010 V1改變改變T

11、1、T2適合局部切除適合局部切除為僅為僅T1適合局部切除適合局部切除 （中國專家建議下修改（中國專家建議下修改 明顯高的局部復(fù)發(fā)率明顯高的局部復(fù)發(fā)率 明顯低的生存率）明顯低的生存率）預(yù)后良好包括：預(yù)后良好包括： 1或或2級分化，級分化， 無血管淋巴管浸潤，無血管淋巴管浸潤， 切緣陰性。切緣陰性。預(yù)后不良包括：預(yù)后不良包括： 3或或4級分化，級分化， 血管淋巴管浸潤，血管淋巴管浸潤， 切緣陽性。切緣陽性。廣基惡性腺瘤內(nèi)鏡切除后，不良預(yù)后事件發(fā)生率更高。廣基惡性腺瘤內(nèi)鏡切除后，不良預(yù)后事件發(fā)生率更高。包括：腫瘤殘留、腫瘤復(fù)發(fā)、死亡率、血道轉(zhuǎn)移包括：腫瘤殘留、腫瘤復(fù)發(fā)、死亡率、血道轉(zhuǎn)移 NCCN 2

12、010 V2 COLA 32EMR是內(nèi)鏡下腫瘤分片切除是不適合的是內(nèi)鏡下腫瘤分片切除是不適合的ESD是內(nèi)鏡下腫瘤粘膜層切除是不合適的是內(nèi)鏡下腫瘤粘膜層切除是不合適的TEM是腸壁全層切除是適用于低危是腸壁全層切除是適用于低危T1N0M0，而，而不適合高危不適合高危T1N0M0，經(jīng)肛局部切除適于低位直腸，同經(jīng)肛局部切除適于低位直腸，同TEMT2我們不建議局部切除我們不建議局部切除 合并淋巴結(jié)清掃術(shù)的整塊切除合并淋巴結(jié)清掃術(shù)的整塊切除 確認(rèn)病灶供養(yǎng)血管周圍的淋巴結(jié)并送病理學(xué)檢查。確認(rèn)病灶供養(yǎng)血管周圍的淋巴結(jié)并送病理學(xué)檢查。 如果懷疑切除野以外的淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移應(yīng)予活檢或清掃。如果懷疑切除野以外的淋巴結(jié)有

13、轉(zhuǎn)移應(yīng)予活檢或清掃。 遺留陽性淋巴結(jié)為非完全切除（遺留陽性淋巴結(jié)為非完全切除（R2）。）。 要確定要確定II、期結(jié)腸癌至少應(yīng)該檢查期結(jié)腸癌至少應(yīng)該檢查12個淋巴結(jié)。個淋巴結(jié)。 即使對即使對III期患者，清掃的淋巴結(jié)數(shù)目仍與生存時間相關(guān)。期患者，清掃的淋巴結(jié)數(shù)目仍與生存時間相關(guān)。 NCCN 2010 V2主刀醫(yī)生應(yīng)在手術(shù)前親自行內(nèi)窺鏡檢查主刀醫(yī)生應(yīng)在手術(shù)前親自行內(nèi)窺鏡檢查美國結(jié)直腸專科醫(yī)生自行內(nèi)窺鏡和內(nèi)鏡超聲檢查美國結(jié)直腸?？漆t(yī)生自行內(nèi)窺鏡和內(nèi)鏡超聲檢查優(yōu)點(diǎn)：超聲了解分期優(yōu)點(diǎn)：超聲了解分期 內(nèi)鏡檢查了解腫瘤距齒狀線距離內(nèi)鏡檢查了解腫瘤距齒狀線距離 決定保肛可能性（指檢的巨大誤差）決定保肛可能性（

14、指檢的巨大誤差）有具備腹腔鏡輔助結(jié)腸術(shù)經(jīng)驗的外科醫(yī)生。有具備腹腔鏡輔助結(jié)腸術(shù)經(jīng)驗的外科醫(yī)生。無局部晚期或轉(zhuǎn)移性疾病。無局部晚期或轉(zhuǎn)移性疾病。無腫瘤引起的急性腸梗阻或癌穿孔的表現(xiàn)。無腫瘤引起的急性腸梗阻或癌穿孔的表現(xiàn)。需要進(jìn)行全腹部探查術(shù)。需要進(jìn)行全腹部探查術(shù)?？紤]術(shù)前標(biāo)記小病灶?？紤]術(shù)前標(biāo)記小病灶。 NCCN 2010 V2高中轉(zhuǎn)開腹率（高中轉(zhuǎn)開腹率（29%）手術(shù)切緣陽性率高手術(shù)切緣陽性率高12%:6%(開腹開腹)高自主神經(jīng)受損率高自主神經(jīng)受損率未顯示提高生存質(zhì)量的優(yōu)越性未顯示提高生存質(zhì)量的優(yōu)越性需要證實(shí)安全性、有效性、和患者受益需要證實(shí)安全性、有效性、和患者受益除非進(jìn)行臨床試驗不建議腹腔鏡手

15、術(shù)除非進(jìn)行臨床試驗不建議腹腔鏡手術(shù)美國、歐洲、日本正在進(jìn)行美國、歐洲、日本正在進(jìn)行3期臨床研究期臨床研究NCCN指南關(guān)注進(jìn)展指南關(guān)注進(jìn)展TME切除是直腸癌的基本標(biāo)準(zhǔn)切除是直腸癌的基本標(biāo)準(zhǔn)常規(guī)檢查標(biāo)本全系膜完整性非常重要常規(guī)檢查標(biāo)本全系膜完整性非常重要常規(guī)檢查下切緣非常重要，必要時冰凍切片檢查常規(guī)檢查下切緣非常重要，必要時冰凍切片檢查12cm以下的直腸癌必須術(shù)前分期以下的直腸癌必須術(shù)前分期術(shù)前分期主要方法：超聲內(nèi)鏡、術(shù)前分期主要方法：超聲內(nèi)鏡、MRI術(shù)前分期為術(shù)前分期為T3、4，N+的的12cm以下直腸癌需進(jìn)以下直腸癌需進(jìn)行新輔助放化療行新輔助放化療新輔助放化療的放射為常規(guī)分割新輔助放化療的放射

16、為常規(guī)分割50Gy放化療后放化療后5-10周再手術(shù)治療周再手術(shù)治療新輔助放化療后的患者不管術(shù)后病理情況均需進(jìn)新輔助放化療后的患者不管術(shù)后病理情況均需進(jìn)行輔助放化療至行輔助放化療至6月月 如未進(jìn)行新輔助放化療患者術(shù)后病理為如未進(jìn)行新輔助放化療患者術(shù)后病理為T3、4，N+需行需行輔助放化療輔助放化療 新輔助放化療副作用小于輔助放化療；局部控制率高于新輔助放化療副作用小于輔助放化療；局部控制率高于輔助放化療；保肛率高于輔助放化療輔助放化療；保肛率高于輔助放化療 輔助放化療開始于輔助放化療開始于AR術(shù)后化療一次后；術(shù)后化療一次后；APR化療二次后，化療二次后，放化療結(jié)束后，化療至放化療結(jié)束后，化療至6

17、月月強(qiáng)調(diào)強(qiáng)調(diào)MDT的決策的決策 特別強(qiáng)調(diào)肝外科和肺外科?？漆t(yī)生的參與特別強(qiáng)調(diào)肝外科和肺外科專科醫(yī)生的參與 特別強(qiáng)調(diào)特別強(qiáng)調(diào)MDT與肝胸外科醫(yī)生的配合與肝胸外科醫(yī)生的配合NCCN 2010 V2肝轉(zhuǎn)移肝轉(zhuǎn)移 可切除可切除 不可切除不可切除 潛在可切除潛在可切除 不可切除不可切除必須原發(fā)灶可治愈性切除必須原發(fā)灶可治愈性切除新輔助化療每新輔助化療每2月月MDT評估評估轉(zhuǎn)移灶的分布是較好的轉(zhuǎn)移灶的分布是較好的需用最好的化療方案進(jìn)行新輔助化療需用最好的化療方案進(jìn)行新輔助化療潛在可切除無明確標(biāo)準(zhǔn)潛在可切除無明確標(biāo)準(zhǔn) 原發(fā)腫瘤與肝轉(zhuǎn)移灶均可切除原發(fā)腫瘤與肝轉(zhuǎn)移灶均可切除 分期切除分期切除 同期切除同期切除

18、原發(fā)灶可切除肝轉(zhuǎn)移不可切除原發(fā)灶可切除肝轉(zhuǎn)移不可切除 化療化療-原發(fā)灶切除？原發(fā)灶切除？-化療化療-肝切除？肝切除？ 原發(fā)灶切原發(fā)灶切-化療化療-肝切除？肝切除？ （鑒于腫瘤容易引起出血、梗阻、穿孔，（鑒于腫瘤容易引起出血、梗阻、穿孔， 利于生存質(zhì)量及后續(xù)治療）利于生存質(zhì)量及后續(xù)治療） 原發(fā)、轉(zhuǎn)移灶均不可切除：姑息化療原發(fā)、轉(zhuǎn)移灶均不可切除：姑息化療強(qiáng)調(diào)新輔助化療每強(qiáng)調(diào)新輔助化療每2月評估一次月評估一次切除后的圍手術(shù)期化療切除后的圍手術(shù)期化療6個月個月分期或同期切除都是可選擇的方式分期或同期切除都是可選擇的方式影響因素：影響因素： 原發(fā)灶的部位原發(fā)灶的部位 肝轉(zhuǎn)移灶切除難度肝轉(zhuǎn)移灶切除難度 患

19、者的年齡、身體狀態(tài)患者的年齡、身體狀態(tài) 手術(shù)風(fēng)險增加手術(shù)風(fēng)險增加同期切除時應(yīng)先切除肝轉(zhuǎn)移灶再切除原發(fā)灶同期切除時應(yīng)先切除肝轉(zhuǎn)移灶再切除原發(fā)灶 50%大腸癌患者發(fā)生肝轉(zhuǎn)移大腸癌患者發(fā)生肝轉(zhuǎn)移10-15%可以一期切除可以一期切除10-15%可以新輔助化療后切除可以新輔助化療后切除切除后切除后5年生存率在年生存率在25-40%總體改善總體改善5年生存率年生存率2.5-6%根據(jù)解剖部位和病灶范圍有完全切除的可能，并根據(jù)解剖部位和病灶范圍有完全切除的可能，并能保持肺功能。能保持肺功能。切除肺以外的轉(zhuǎn)移灶不妨礙肺切除手術(shù)。切除肺以外的轉(zhuǎn)移灶不妨礙肺切除手術(shù)。原發(fā)腫瘤必須得到根治（原發(fā)腫瘤必須得到根治（R0）。）。對部分有選擇的患者可以考慮再次切除。對部分有選擇的患者可以考慮再次切除。 NCCN 2009 V1 腫瘤部位：結(jié)腸和腫瘤部位：結(jié)腸和12cm以上直腸以上直腸腫瘤分期：腫瘤分期：2或或3期期患者年齡：小于患者年齡：小于80，小于，小于70？微衛(wèi)星