腎內(nèi)科標準操作規(guī)程

1、胸膜腔穿刺術(shù)目的：正確操作胸膜腔穿刺技術(shù)適用范圍：腎內(nèi)科醫(yī)生術(shù)前準備患者有胸膜腔穿刺術(shù)適應(yīng)癥（原因不明的積液或伴有積液癥狀，需進行診斷性或治療性穿刺），無禁忌癥，簽署知情同意書。一次性胸腔穿刺包；無菌注射器（5ml、20ml各一）；2%鹽酸利多卡因一支（5ml）;填寫胸水相關(guān)化驗單，術(shù)者及助手戴口罩、帽子，洗手。操作步驟體位：患者取坐位（面向椅背），兩前臂置于椅背上，前額伏于前臂上，不能坐起者可取半坐位，患側(cè)前臂上舉抱于枕部。選擇穿刺點：結(jié)合超聲定位點，胸腔積液較多常選擇肩胛線或腋后線第7、8肋間；有時也選擇腋中線第6、7肋間或腋前線第5肋間。消毒與麻醉：術(shù)者核對胸穿包在有效期內(nèi)，開包，戴無菌

2、手套，碘伏棉球消毒兩遍，直徑約15cm，鋪無菌洞巾，確認2%鹽酸利多卡因，術(shù)者左手固定皮膚，于下一肋骨上緣的穿刺點，自皮膚至壁層胸膜行局部浸潤麻醉。穿刺與放液：術(shù)者左手固定皮膚，右手將穿刺針三通活栓關(guān)閉，持穿刺針緩緩刺入胸壁，待針尖抵抗感突然消失時，提示針尖已進入胸膜腔，打開三通活栓，并抽液留取標本送檢，如需放胸水，注意放液速度及總量。加壓固定：抽液結(jié)束后拔出穿刺針，將無菌紗布覆蓋于穿刺處，按壓1-2分鐘，包扎固定，囑患者靜臥，囑患者局部禁浴三天。注意：穿刺過程中注意觀察患者反應(yīng)，如發(fā)生胸膜反應(yīng)，立即停止抽液，予以皮下注射腎上腺素；首次放液不超過600ml，以后每次不超過1000ml;避免第9

3、肋間以下穿刺。腹膜腔穿刺術(shù)目的：正確操作腹膜腔穿刺技術(shù)適用范圍：腎內(nèi)科醫(yī)生術(shù)前準備患者有腹膜腔穿刺術(shù)適應(yīng)癥（腹腔積液需進行診斷或治療性穿刺），無禁忌癥，簽署知情同意書。一次性腹腔穿刺包；無菌注射器（5ml、20ml各一）；2%鹽酸利多卡因一支（5ml）；填寫腹水相關(guān)化驗單，術(shù)者及助手戴口罩、帽子，洗手。操作步驟患者準備：穿刺前囑患者排空尿液體位：患者可取坐位、平臥位或側(cè)臥位。選擇穿刺點：結(jié)合超聲定位點，最常選擇臍與左髂前上棘連線中外1/3交點。消毒與麻醉：術(shù)者核對腹穿包在有效期內(nèi)，開包，戴無菌手套，碘伏棉球消毒兩遍，直徑約15cm，鋪無菌洞巾，確認2%鹽酸利多卡因，術(shù)者左手固定皮膚，自皮膚至壁

4、層腹膜行局部浸潤麻醉。穿刺與放液：術(shù)者左手固定皮膚，右手將穿刺針三通活栓關(guān)閉，持穿刺針緩緩刺入腹壁，待針尖抵抗感突然消失時，提示針尖已穿過腹壁，打開三通活栓，并抽液留取標本送檢，如需放腹水，注意放液速度及總量。加壓固定：抽液結(jié)束后拔出穿刺針，將無菌紗布覆蓋于穿刺處，按壓1-2分鐘，包扎固定，囑患者靜臥，囑患者局部禁浴三天。大量放腹水，需要束多頭腹帶，以防腹壓驟降、內(nèi)臟血管擴張引起血壓下降或休克。注意：放液不宜過快過多，肝硬化患者一次放液不能超過3000ml;放腹水若流出不暢可將穿刺針稍作移動或稍變換體位。骨髓穿刺術(shù)目的：正確操作骨髓穿刺技術(shù)適用范圍：腎內(nèi)科醫(yī)生術(shù)前準備患者有行骨髓穿刺術(shù)的適應(yīng)癥

5、，無禁忌癥（血友病人為絕對禁忌，出血傾向明顯者為相對禁忌），簽署知情同意書。一次性骨髓穿刺包;無菌注射器（5ml、20ml各一）;16#骨髓穿刺針一枚;2%鹽酸利多卡因一支（5ml）;填寫骨穿申請單；準備玻片（骨髓片10張，外周血片4張）;如需行骨髓培養(yǎng)檢查，應(yīng)準備培養(yǎng)瓶;操作者戴口罩、帽子、洗手操作步驟部位：髂前上棘：髂前上棘后1-2cm，骨面較平坦處；髂后上棘：骶椎兩側(cè)、臀部上方突出的部位;胸骨：胸骨柄、體相當于第1、2肋間隙的部位。體位：髂前上棘、胸骨：仰臥位；髂后上棘：側(cè)臥位或俯臥位。消毒：術(shù)者核對骨穿包在有效期內(nèi)，打開包，戴無菌手套，碘伏棉球消毒兩遍，直徑約15cm，鋪無菌洞巾，助手

6、核對注射器及骨穿針有效期，遞交術(shù)者。麻醉：確認2%鹽酸利多卡因，術(shù)者左手固定皮膚，麻醉藥自皮膚逐層麻醉至骨膜。穿刺：檢查骨穿針，對比麻醉針調(diào)整骨穿針長度（髂前上棘1.5cm、胸骨1cm）,左手固定穿刺部位，右手持骨穿針垂直骨面進針（胸骨與骨面成30-40度夾角），至阻力消失骨穿針固定。抽取骨髓液：拔出穿刺針芯，接注射器，抽取骨髓液，立即涂片。如需進一步檢查，抽取2-5ml骨髓液，打入相應(yīng)培養(yǎng)瓶。包扎：送還針芯，拔出骨穿針；將無菌紗布覆蓋于穿刺處，按壓1-2分鐘，包扎固定，囑患者局部禁浴三天。外周血涂片：取耳血涂4張血片同骨髓片一起送檢。腰椎穿刺術(shù)目的：正確實施腰椎穿刺術(shù)，保證患者安全適用范圍：

7、腎內(nèi)科醫(yī)生術(shù)前準備：患者具有穿刺適應(yīng)癥，無禁忌癥，簽署知情同意書。腰椎穿刺包、2%鹽酸利多卡因一支、消毒盤、生理鹽水、地塞米松一支（5ml）、注射器（5ml、1ml各一）、鞘內(nèi)注射藥物、術(shù)者及助手戴口罩、帽子。操作步驟：體位：患者側(cè)臥于硬板床上，背部與床面垂直，頭向胸前屈曲，雙手抱膝緊貼腹部，使軀干盡可能彎曲呈弓形，便于進針。穿刺點確定：髂后上棘連線與后正中線交會處相當于第34腰椎間隙，可上一或下一間隙進行，術(shù)者協(xié)助患者擺體位，洗手后定位。消毒：碘伏以穿刺部位為中心消毒2次，直徑15cm,術(shù)者核對穿刺包在有效期內(nèi)，打包，戴手套，鋪無菌洞巾；助手核對注射器在有效期內(nèi)，打開包裝，交與術(shù)者。麻醉：術(shù)

8、者及助手確認2%鹽酸利多卡因，術(shù)者左手固定皮膚，右手持麻醉針首先在穿刺點打一皮丘，然后垂直患者背部進針，邊回抽邊進針，逐層麻醉至椎間韌帶。穿刺：術(shù)者左手固定穿刺部位，右手持穿刺針垂直背部、針尖稍斜向頭部方向緩慢進針，成人約4-6cm,有阻力突然消失時，慢慢將針芯抽出，可見腦脊液流出。測壓：囑患者平靜呼吸，雙腿略伸，以左手堵住測壓管頂端，右手連接測壓管與腰穿針，測壓；讀數(shù)后，拔出測壓管，留取標本送檢。將針芯送還，拔出穿刺針，無菌敷料覆蓋固定，囑患者術(shù)后去枕平臥4-6h，局部禁浴三天。注：腰穿禁忌癥，疑有顱內(nèi)高壓升高者需先做眼底檢查，明顯視乳頭水腫、腦疝先兆者禁忌。休克、衰竭或瀕臨死亡、局部皮膚有

9、炎癥、顱后窩有占位者禁忌。腎穿刺活體組織檢查術(shù)目的：正確操作腎穿刺活檢技術(shù)適用范圍：腎內(nèi)科醫(yī)生術(shù)前準備患者有腎穿刺活檢術(shù)適應(yīng)癥，無禁忌癥，簽署知情同意書。指導(dǎo)患者練習深吸氣或平靜呼吸時做屏氣動作，臥床排尿；術(shù)前檢查血凝常規(guī)，超聲檢查腎臟大小及活動度；術(shù)前肌注維生素K1，停用抗凝劑；嚴重高血壓應(yīng)先控制血壓。穿刺包、活檢槍消毒滅菌；一次性活檢針；無菌注射器（5ml、20ml各一）；2%鹽酸利多卡因一支（5ml）;腹帶；填寫病理單；術(shù)者及助手戴口罩、帽子，洗手。操作步驟1、體位：患者取俯臥位，腹部墊枕。2、選擇穿刺點：常選擇右腎下極外側(cè)緣，結(jié)合超聲引導(dǎo)定位。3、消毒與麻醉：術(shù)者開包，戴手套，以穿刺點

10、為中心，碘伏棉球消毒兩遍，直徑約15cm，鋪無菌洞巾，確認2%鹽酸利多卡因，先行皮膚麻醉，再接換細腰穿長針作探針，垂直于皮膚刺入，邊麻醉邊向深部推入，麻醉至脂肪囊外。穿刺：術(shù)者將活檢針安裝至活檢槍上，左手固定皮膚，在超聲引導(dǎo)下將活檢針刺入，借助超聲引導(dǎo)定位，進針至腎被膜，囑患者屏氣，再進針-1cm放槍取材，拔出穿刺針。如需重復(fù)取材，再次重復(fù)上述操作。加壓固定：穿刺結(jié)束后拔針，局部無菌紗布壓迫止血3-5分鐘，包扎固定，捆綁腹帶，局部沙袋壓迫，臥床24小時。注意：術(shù)后密切觀察患者生命體征變化，囑多飲水，術(shù)后3次排尿均留取標本送檢，肌注維生素K13天，并予以抗生素預(yù)防感染。深靜脈臨時置管術(shù)目的：正確

11、操作深靜脈臨時穿刺置管技術(shù)適用范圍：腎內(nèi)科醫(yī)生術(shù)前準備1、患者有深靜脈臨時穿刺置管術(shù)適應(yīng)癥，無禁忌癥，簽署知情同意書。2、一次性雙腔靜脈導(dǎo)管；無菌注射器（5ml、20ml各一）；2%鹽酸利多卡因一支（5ml）；40mg%干素鹽水；術(shù)者及助手戴口罩、帽子，洗手。操作步驟1、體位：頸內(nèi)靜脈：患者取仰臥位肩部墊枕頭向后垂，頭向穿刺對側(cè)轉(zhuǎn)動45。股靜脈：患者取仰臥位，大腿屈曲外展，暴露腹股溝區(qū)。2、選擇穿刺點：頸內(nèi)靜脈：穿刺點選擇右胸鎖乳突肌內(nèi)緣與喉結(jié)水平線交點。股靜脈：選擇腹股溝韌帶下2cm，股動脈內(nèi)側(cè)0.5cm為穿刺點。3、消毒與麻醉：術(shù)者開包，戴手套，以穿刺點為中心，碘伏棉球消毒兩遍，直徑約15cm，鋪無菌洞巾，確認2%鹽酸利多卡因，行局部麻醉。4、穿刺：術(shù)者左手固定皮膚，右手持穿刺針，頸內(nèi)靜脈：針與皮膚呈45角向乳頭方向刺入，股靜脈：