護(hù)理不良事件知識(shí)培訓(xùn)

1、不良事件的定義不良事件的定義 對(duì)患者的傷害事件并非由原發(fā)疾病所致，而是由于醫(yī)療護(hù)理行為造成的患者傷害，導(dǎo)致患者死亡或住院時(shí)間延長(zhǎng)，或在離院時(shí)仍帶有某種程度的失能，分為可預(yù)防性不良事件和不可預(yù)防性不良事件。護(hù)理不良事件？護(hù)理不良事件？ 是指在護(hù)理過(guò)程中發(fā)生的，不在計(jì)劃中，無(wú)法預(yù)計(jì)到的或通常不希望發(fā)生的事件，包括患者在住院期間發(fā)生的、用藥、或、及與患者安全的、的護(hù)理意外事件。護(hù)理不良事件分級(jí)護(hù)理不良事件分級(jí)（香港醫(yī)管局）（香港醫(yī)管局） 0 級(jí)：事件在執(zhí)行前被制止；級(jí)：事件發(fā)生并已執(zhí)行，但未造成傷害；級(jí)：輕微傷害，生命體征無(wú)改變，需進(jìn)行臨床 觀察及輕微處理；護(hù)理不良事件分級(jí)護(hù)理不良事件分級(jí)（香港醫(yī)管

2、局）（香港醫(yī)管局）級(jí)：中度傷害，部分生命體征有改變，需進(jìn)一步 臨床觀察及簡(jiǎn)單處理；級(jí)：重度傷害，生命體征明顯改變，需提升護(hù)理 級(jí)別及緊急處理；級(jí)：永久性功能喪失；級(jí)：死亡。根據(jù)（根據(jù)（ational atient afety gency）為患者安）為患者安全性事件的分級(jí)定義如下全性事件的分級(jí)定義如下一級(jí) 無(wú)： 沒(méi)有傷害。二級(jí) 輕度：任何需要額外的觀察、監(jiān)護(hù)、治療患者安全性 事件，導(dǎo)致輕度損害。三級(jí) 中度：任何導(dǎo)致適度增加治療的患者安全性事件，結(jié) 果顯著，但沒(méi)有永久性損害。四級(jí) 嚴(yán)重：任何出現(xiàn)持久性傷害的患者安全事件。五級(jí) 死亡：任何直接導(dǎo)致患者死亡的安全性事件。發(fā)生護(hù)理不良事件的影響發(fā)生護(hù)理不

3、良事件的影響 增加病人痛苦 延長(zhǎng)病人住院日數(shù) 增加病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 增加醫(yī)院經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 影響護(hù)理隊(duì)伍形象 影響醫(yī)院形象下例情況屬于護(hù)理不良事件嗎？下例情況屬于護(hù)理不良事件嗎？1) 口服藥錯(cuò)發(fā)，但，未造成后果。2) 靜脈注射或輸液：， 5cm面積10cm 。3）造成藥液浪費(fèi)，但，未造成后果。4) 留取標(biāo)本：，但沒(méi)影響檢驗(yàn)結(jié)果。 5) 病人發(fā)生壓瘡： 。6) 執(zhí)行醫(yī)囑：沒(méi)及時(shí)執(zhí)行，但，未造成后果。下例情況屬于護(hù)理不良事件嗎？下例情況屬于護(hù)理不良事件嗎？下例情況屬于護(hù)理不良事件嗎？下例情況屬于護(hù)理不良事件嗎？ 下例情況屬于護(hù)理不良事件嗎？下例情況屬于護(hù)理不良事件嗎？ 下例情況屬于護(hù)理不良事件嗎？下例情況屬

4、于護(hù)理不良事件嗎？第幾級(jí)第幾級(jí) 下例情況屬于護(hù)理不良事件嗎？下例情況屬于護(hù)理不良事件嗎？第幾級(jí)第幾級(jí) 常見(jiàn)護(hù)理不良事件的分類常見(jiàn)護(hù)理不良事件的分類 管路滑脫 壓瘡 跌倒 輸液相關(guān)事件 給藥錯(cuò)誤 墜床 分娩意外 識(shí)別錯(cuò)誤 患者自殺 燙傷 其他發(fā)生在我們身邊的事發(fā)生在我們身邊的事發(fā)生在我們身邊的事發(fā)生在我們身邊的事發(fā)生在我們身邊的事發(fā)生在我們身邊的事發(fā)生在我們身邊的事發(fā)生在我們身邊的事發(fā)生在我們身邊的事發(fā)生在我們身邊的事發(fā)生在實(shí)習(xí)生身上的事發(fā)生在實(shí)習(xí)生身上的事 實(shí)習(xí)護(hù)生誤將36床液體換給30床，帶教老師巡視病房發(fā)現(xiàn)，立即更換患者本人的液體，向患者耐心解釋、真誠(chéng)道歉，并上報(bào)主管醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)，未導(dǎo)致后

5、果及糾紛。分析原因分析原因?qū)嵙?xí)護(hù)生： 責(zé)任心欠缺，核對(duì)制度落實(shí)不仔細(xì)，未經(jīng)過(guò)帶教老師二次核對(duì)，直接給患者換液體。帶教老師： 對(duì)護(hù)生過(guò)于放手，未做到放手不放眼，違反了帶教原則，沒(méi)有督查學(xué)生是否真正落實(shí)三查七對(duì)。沒(méi)有對(duì)學(xué)生的能力進(jìn)行考評(píng)。給藥差錯(cuò)現(xiàn)狀調(diào)查給藥差錯(cuò)現(xiàn)狀調(diào)查 國(guó)內(nèi)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，藥物治療失誤占護(hù)理差錯(cuò)的78。給藥差錯(cuò)中有27.3未及時(shí)上報(bào)。 部分護(hù)士，包括護(hù)理管理者認(rèn)為，發(fā)生的事件或問(wèn)題，如果未給患者造成傷害，或未導(dǎo)致嚴(yán)重后果，沒(méi)有嚴(yán)重到需要上報(bào)。 例如：護(hù)士發(fā)現(xiàn)給藥忘記或遺漏，及時(shí)補(bǔ)發(fā)，他們認(rèn)為錯(cuò)誤已被彌補(bǔ)，應(yīng)該不屬于差錯(cuò)范疇，靜脈給藥速度過(guò)快、過(guò)慢，護(hù)士認(rèn)為無(wú)須報(bào)告。護(hù)理不良事件發(fā)生的主

6、要原因護(hù)理不良事件發(fā)生的主要原因 評(píng)估不到位 溝通不到位 疾病因素 管理不到位 培訓(xùn)不到位 違規(guī)操作 能力欠缺 個(gè)人自律缺陷 服務(wù)不一致 環(huán)境因素 操作設(shè)施缺陷 醫(yī)囑錯(cuò)誤 其他因素引發(fā)不良事件相關(guān)因素引發(fā)不良事件相關(guān)因素 引發(fā)不良事件相關(guān)因素引發(fā)不良事件相關(guān)因素引發(fā)不良事件相關(guān)因素引發(fā)不良事件相關(guān)因素引發(fā)不良事件相關(guān)因素引發(fā)不良事件相關(guān)因素引發(fā)不良事件相關(guān)因素引發(fā)不良事件相關(guān)因素引發(fā)不良事件相關(guān)因素引發(fā)不良事件相關(guān)因素護(hù)理不良事件發(fā)生特點(diǎn)護(hù)理不良事件發(fā)生特點(diǎn) 46.27 發(fā)生在護(hù)齡5年內(nèi)； 52.54 發(fā)生在護(hù)士職稱； 有人說(shuō)：是人都會(huì)犯錯(cuò)誤，不犯錯(cuò)誤不是人，是天使的夢(mèng)想。我們不是天使，被有人

7、說(shuō)：是人都會(huì)犯錯(cuò)誤，不犯錯(cuò)誤不是人，是天使的夢(mèng)想。我們不是天使，被稱做白衣天使，所以我們只能努力防止錯(cuò)誤的發(fā)生。稱做白衣天使，所以我們只能努力防止錯(cuò)誤的發(fā)生。 必將是異想天開(kāi)不良事件防范對(duì)策不良事件防范對(duì)策不良事件防范對(duì)策不良事件防范對(duì)策 不良事件防范對(duì)策不良事件防范對(duì)策 主動(dòng)學(xué)習(xí)與工作有關(guān)的法律法規(guī) 嚴(yán)格控制執(zhí)業(yè)規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程 重視繼續(xù)教育培訓(xùn)，提高護(hù)理隊(duì)伍整體素質(zhì) 強(qiáng)調(diào)新技術(shù)、設(shè)備的全員操作培訓(xùn)、考核 掌握定期組織理論、操作考試，以老帶新 難度大、風(fēng)險(xiǎn)高的操作由資深護(hù)士完成不良事件防范對(duì)策不良事件防范對(duì)策 不良事件防范對(duì)策不良事件防范對(duì)策 受多種因素影響，根據(jù)各科工作量及疾病的季節(jié)

8、性合 理調(diào)配護(hù)理人力資源，同時(shí)應(yīng)兼顧各類職稱，各層次 護(hù)理人員比例，依據(jù)患者的實(shí)際需要安排各個(gè)時(shí)段的 護(hù)理力量，進(jìn)行彈性排班，確保護(hù)理安全。不良事件防范對(duì)策不良事件防范對(duì)策不良事件防范對(duì)策不良事件防范對(duì)策不良事件報(bào)告不良事件報(bào)告不良事件報(bào)告制度 doc:不良事件報(bào)告表 doc:不良事件討論 doc:不良事件總結(jié)案例分析案例分析案例分析案例分析案例分析案例分析案例分析案例分析案例分析案例分析案例分析案例分析案例分析案例分析護(hù)士核心能力培養(yǎng)護(hù)士核心能力培養(yǎng)案例分析案例分析 案例分析案例分析。下例情況屬于護(hù)理不良事件嗎？下例情況屬于護(hù)理不良事件嗎？1) 口服藥錯(cuò)發(fā)，但，未造成后果。2) 靜脈注射或輸液：， 5cm面積10cm 。3）造成藥液浪費(fèi)，但，未造成后果。4) 留取標(biāo)本：，但沒(méi)影響檢驗(yàn)結(jié)果。 5) 病人發(fā)生壓瘡： 。6) 執(zhí)行醫(yī)囑：沒(méi)及時(shí)執(zhí)行，但，未造成后果。下例情況屬于護(hù)理不良事件嗎？下例情況屬于護(hù)理不良事件嗎？ 常見(jiàn)護(hù)理不良事件的分類常見(jiàn)護(hù)理不良事件的分類 管路滑脫 壓瘡 跌倒 輸液相關(guān)事件 給藥