妊娠中晚期檢查法參考模板

1、 妊娠中晚期檢查法（產(chǎn)科四步觸診法、聽胎心法）一、適應(yīng)證妊娠20周以后。二、準(zhǔn)備工作用物：血壓計、體重秤、皮尺、胎心聽筒或多普勒胎心儀。三、操作方法包括測量血壓、稱體重、測量腹圍、宮高、四步觸診、聽胎心、骨盆外測量。1測量血壓：患者取坐位，手臂與心臟在同一水平，測量血壓，如產(chǎn)婦血壓較基礎(chǔ)血壓增高時，應(yīng)先休息15分鐘后重復(fù)測量，并做記錄。2稱體重。3測量宮高腹圍：孕婦排空膀胱，取仰臥位，塑料軟尺測量子宮底到恥骨聯(lián)合上緣中點的距離，此為宮高。用軟尺經(jīng)臍水平測量腹周徑，此為腹圍。并做記錄。4腹部四步觸診法：孕婦同樣是在排空膀胱，取仰臥位，兩腿稍屈曲時檢查。前3步手法，檢查者面向孕婦，第4步手法時，檢

2、查者面向孕婦右側(cè)。第一步手法：檢查者雙手置于子宮底部，確定子宮底高度，估計胎兒大小與妊娠周數(shù)是否相符，再以雙手指腹交替輕推，分辨宮底處是胎體的哪一部分，圓而硬有浮球感的為胎頭，寬而軟且形狀不規(guī)則的為胎臀。第二步手法：檢查者雙手置于腹部左右側(cè)，一手固定，另一手輕輕深按檢查，兩手交替進(jìn)行。分辨胎背及胎兒四肢各在母體腹壁的哪一側(cè)，平坦飽滿部分為胎背，并確定胎背向前、向側(cè)方或向后。觸到可變形的高低不平部分為胎兒肢體，有時感到胎兒肢體在活動。第三步手法：檢查者右手拇指與其余四指分開，置于恥骨聯(lián)合上方，握住胎先露部，經(jīng)一步查清先露是頭還是臀，再左右推動先露部，以確定是否銜接。能被推動，表示尚未銜接入盆。若

3、已銜接，則胎先露部不能被推動。第四步手法：檢查者左右手分別置于先露部兩側(cè)，沿骨盆入口向下深按，再一次核對先露部的診斷是否正確，并確定先露部入盆程度。先露為胎頭時，一手能順利進(jìn)入骨盆入口，另一手則被胎頭隆起部阻擋，該隆起部稱胎頭隆突。枕先露時，胎頭隆突為額骨，與胎兒肢體同側(cè)；面先露時，胎頭隆突為枕骨，與胎背同側(cè)。2 / 145聽診：使用胎心聽筒或多普勒胎心聽診器在胎背一側(cè)聽取胎心，頭先露時胎心于臍下右側(cè)或左側(cè)；臀先露時胎心于臍上右側(cè)或左側(cè)；肩先露時，胎心于臍周聽到，正常胎心120160次/分。四、注意事項1體重增加在孕期約12.5Kg，其中妊娠期平均每周增加0.5Kg，如短時間內(nèi)增加過快，應(yīng)注意

4、巨大胎兒、羊水過多、妊娠水腫等，若體重增加不多，或一段時間不增加，應(yīng)注意孕婦營養(yǎng)狀況及胎兒生長情況。2血壓：正常妊娠期血壓不應(yīng)超過140/90mmHg，或基礎(chǔ)血壓相比不超過30/15mmHg，于孕20-26周應(yīng)測平均動脈壓（MAP），計算公式為舒張壓+1/3脈壓，正常85mmHg，若85mmHg，妊娠晚期有發(fā)生妊娠期高血壓疾病的可能。3用皮尺測量腹圍和宮高時，皮尺松緊要適宜，如果腹圍和宮高增長緩慢，不符合人周，應(yīng)注意胎兒生長受限。4做腹部檢查時，檢查者手要溫暖，用力度適當(dāng)，不宜過重過輕。5聽胎心時，應(yīng)注意胎心的頻率、律是否齊，注意與臍帶雜音、孕婦脈搏相鑒別。 骨盆外測量一、適應(yīng)證妊娠20周以后

5、，為妊娠中晚期檢查的內(nèi)容之一。二、準(zhǔn)備工作用物：骨盆外測量器、骨盆出口測量器。三、操作方法孕婦排尿后，仰臥于檢查床上，露出腹部。檢查者位于孕婦右側(cè)進(jìn)行檢查。1.髂棘間徑（IS）孕婦取伸腿仰臥位，測量兩髂前上棘外緣的距離，正常值2326cm。2.髂嵴間徑（IC）取伸腿仰臥位，測量兩髂嵴外緣最寬的距離，正常值為2528cm。3.骶恥外徑（EC）孕婦取左側(cè)臥位，右腿伸直，左腿屈曲，測量第5腰椎棘突下至恥骨聯(lián)合上緣中點的距離，正常值1820cm。第5腰椎棘突下相當(dāng)于米氏菱形窩的上角，或相當(dāng)于髂嵴后聯(lián)線中點下11.5cm處。此徑線間接推斷骨盆入口前后徑長度，使骨盆外測量中最重要的徑線。骶恥外徑于骨質(zhì)厚薄

6、相關(guān)，EC值減去1/2尺橈周徑（圍繞右側(cè)尺骨莖突及橈骨莖突測得的前臂下端周徑）值，即相當(dāng)于骨盆入口前后徑值。4.坐骨結(jié)節(jié)間徑（IT）或稱出口橫徑（TO）孕婦取仰臥位，兩腿向腹部彎曲，雙手抱雙膝，測量兩坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)緣間的距離，正常值8.59.5cm。也可用檢查者的手拳概測，能容納成人橫置手拳則屬正常。此徑線直接測量骨盆出口橫徑長度。若小于8cm因加測骨盆出口后矢狀徑。5.恥骨弓角度）體位同上，用兩手拇指指尖斜著對攏，置于恥骨聯(lián)合下緣，左右兩拇指平放在恥骨降支上面，測量兩拇指間的角度，正常值為90o，小于80o為異常。此角度反映骨盆出口橫徑的寬度。 正常分娩基本操作（接生過程）一、適應(yīng)證產(chǎn)婦宮口開全

7、，經(jīng)產(chǎn)婦宮口擴張45cm且宮縮規(guī)律時，應(yīng)作接產(chǎn)準(zhǔn)備工作。二、準(zhǔn)備工作用物：產(chǎn)包、消毒棉球、便盆、碘伏、消毒手套2付。三、操作方法1臀下置一便盆，消毒外陰部并鋪單（順序見陰道手術(shù)消毒）。2接生人員按無菌操作常規(guī)洗手、消毒、穿手術(shù)衣。3接生人員站在孕婦右側(cè)，當(dāng)抬頭撥露時，應(yīng)保護(hù)會陰，保護(hù)會陰的方法是在會陰部蓋上一塊消毒巾，接產(chǎn)者的右肘支在產(chǎn)床上，右手拇指與其余四指分開，利用手掌大魚際肌頂住會陰部。每當(dāng)宮縮時應(yīng)向上內(nèi)方托壓，同時左手應(yīng)輕輕下壓胎頭枕部，協(xié)助胎頭俯屈和緩慢下降。宮縮間歇期保護(hù)會陰的右手稍放松，以免壓迫過久引起會陰水腫。當(dāng)胎頭枕部在恥骨弓下露出時，左手協(xié)助胎頭仰伸。此時若宮縮強，應(yīng)囑產(chǎn)婦

8、張口哈氣以便緩解腹壓的作用。讓產(chǎn)婦在宮縮間歇期稍向下屏氣，使胎頭緩慢娩出。當(dāng)胎頭娩出時，胎頭娩出后，右手仍然注意保護(hù)會陰，不要急于娩出胎肩，而應(yīng)以左手自鼻根部向下頦擠壓，擠出口鼻內(nèi)的粘液和羊水。然后協(xié)助胎頭復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)，使胎兒雙肩徑與骨盆出口前后徑相一致。接產(chǎn)者的左手將胎兒頸部向下輕壓，使前肩自恥骨弓下先娩出，繼之再托胎頸向上，使后肩從會陰前緣緩慢娩出。雙肩娩出后，右手方可放松，最后雙手協(xié)助胎體及下肢相繼以側(cè)位娩出。4新生兒娩出后首先清理呼吸道，即使用吸管清除新生兒口腔鼻腔的粘液和羊水，呼吸道清理干凈后仍無哭聲時，應(yīng)拍打新生兒足底促其啼哭，并作Apgar評分，然后斷臍，用兩把血管鉗夾緊臍帶，在

9、中間剪斷，在距臍輪處0.5cm用氣門芯扎緊或用粗絲線結(jié)扎，如用絲線結(jié)扎臍帶應(yīng)再在結(jié)扎線外0.5cm處結(jié)扎第二道。臍帶斷端用20高錳酸鉀液消毒，待臍帶斷端干燥后，用無菌紗布包扎。將新生兒交臺下，由臺下人員處理新生兒。5觀察子宮收縮、陰道出血及胎盤撥露征象。當(dāng)子宮體變硬、宮底升高、陰道口外露臍帶子向下降變長，陰道有少量出血或手壓恥骨聯(lián)合上子宮下段時，子宮體上升臍帶不再回縮時，為胎盤剝離征象。當(dāng)確定胎盤剝離后，于子宮收縮時，將左手握子宮底按壓子宮底部，右手輕拉臍帶，協(xié)助胎盤娩出，當(dāng)胎盤至陰道口時，接產(chǎn)者雙手捧住胎盤，向一個方向旋轉(zhuǎn)并緩慢向外牽拉，將胎盤完整剝離排出。6檢查胎盤胎膜：將胎盤鋪平，先檢查

10、母體面，有無胎盤小葉缺損，然后將胎盤提起，檢查胎膜是否完整，再檢查胎盤胎兒面邊緣有無血管斷裂，及時發(fā)現(xiàn)副胎盤。副胎盤為一小胎盤，與正常胎盤分離，但兩者間有血管相連。若有副胎盤、部分胎盤殘留或大塊胎膜殘留時，應(yīng)在無菌操作下，手伸人官腔內(nèi)，取出殘留組織；若僅有少量胎膜殘留，可給予子宮收縮劑待其自然排出。7檢查軟產(chǎn)道：在胎盤娩出后，應(yīng)仔細(xì)檢查會陰、陰道壁及宮頸有無裂傷，若有裂傷，應(yīng)立即縫合。8注意子宮收縮及陰道出血。四、注意事項1胎兒未娩出前，切記不能使用靜脈推注或肌肉注射催產(chǎn)素。2保護(hù)會陰時，用力不可過大，并應(yīng)協(xié)助胎頭俯屈，讓抬頭以最小徑線在宮縮間歇時緩慢通過陰道，宮縮間歇時保護(hù)會陰的手稍放松，以

11、免壓迫過久引起會陰水腫。3胎頭娩出后，仍應(yīng)注意保護(hù)會陰，初步處理新生兒口鼻內(nèi)的粘液和羊水后，再娩胎肩。4胎盤未全部剝離不應(yīng)強行壓宮底或牽拉臍帶，以免引起胎盤部分剝離甚至子宮內(nèi)翻。附1：枕左前位的分娩機轉(zhuǎn)1銜接：胎頭雙頂經(jīng)進(jìn)入骨盆入口平面，胎頭顱骨最低點接近或達(dá)到坐骨棘水平，稱為銜接。胎頭進(jìn)入骨盆入口時呈半俯屈狀態(tài)，以枕額徑銜接，由于枕額大于骨盆入口前后徑，胎頭矢狀縫坐落在骨盆入口右斜徑上，胎兒枕骨在骨盆前方。經(jīng)產(chǎn)婦多在分娩開始后胎頭銜接，小部分初產(chǎn)婦可在預(yù)產(chǎn)期前12周內(nèi)胎頭銜接。若初產(chǎn)婦分娩已開始而胎頭仍未銜接，應(yīng)警惕有無頭盆不稱。2下降：胎頭沿骨盆軸前進(jìn)的動作，稱下降。下降貫穿在整個分娩過程

12、中，與其他動作相伴隨。下降動作是間歇的，宮縮時胎頭下降，間歇時胎頭有稍退縮。促使胎頭下降的因素有：宮縮時通過羊水傳導(dǎo)的壓力，經(jīng)胎軸傳至胎頭；宮縮時子宮底直接壓迫胎臀；腹肌收縮使腹壓增加；胎體伸直伸長。初產(chǎn)婦胎頭下降速度較經(jīng)產(chǎn)婦慢，系因子宮頸擴張緩慢及軟組織阻力大的緣故。臨床上觀察胎頭下降的程度，可作為判斷產(chǎn)程進(jìn)展的重要標(biāo)志之一。胎頭在下降過程中，受骨盆底的阻力發(fā)生俯屈、內(nèi)旋轉(zhuǎn)、仰伸、復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)等動作。3俯屈：當(dāng)胎頭以枕額徑進(jìn)入骨盆腔后，繼續(xù)下降至骨盆底，處于半俯屈狀態(tài)的胎頭枕部遇到肛提肌的阻力，借杠桿作用進(jìn)一步俯屈，使下頜貼近胸部，變胎頭銜接時的枕額徑（11.3cm）為枕下前囟徑(9.5cm

13、),以適應(yīng)產(chǎn)道的最小徑線，有利于胎頭進(jìn)一步下降。4內(nèi)旋轉(zhuǎn)：胎頭為適應(yīng)骨盆縱軸而旋轉(zhuǎn)，使其矢狀縫與中骨盆及骨盆出口前后徑相一致，稱內(nèi)旋轉(zhuǎn)。內(nèi)旋轉(zhuǎn)從中骨盆開始至骨盆出口平面完成，胎頭于第一產(chǎn)程末完成內(nèi)旋轉(zhuǎn)動作。內(nèi)旋轉(zhuǎn)使胎頭適應(yīng)中骨盆及骨盆出口前后徑大于橫徑的特點，有利于胎頭進(jìn)一步下降。枕先露時，胎頭枕部位置最低，枕左前位時遇到骨盆肛提肌阻力，肛提肌收縮將胎兒枕部推向阻力小、部位寬的前方，胎枕自骨盆左前方向右旋轉(zhuǎn)45至正枕前位，后囟轉(zhuǎn)至恥骨弓下方。5仰伸：胎頭完成內(nèi)旋轉(zhuǎn)后，當(dāng)完全俯屈的胎頭下降達(dá)到達(dá)陰道外口時，子宮收縮力、腹肌及膈肌收縮力繼續(xù)迫使胎頭下降，而肛提肌收縮力又將胎頭向前推進(jìn)，兩者共同作用

14、（合力）使胎頭沿骨盆軸下降向下前方向轉(zhuǎn)向前，胎頭的枕骨下部達(dá)到恥骨聯(lián)合下緣時，以恥骨弓為支點，使胎頭逐漸仰伸，胎頭頂、額、鼻、口、頦相繼娩出。當(dāng)胎頭仰伸時，胎兒雙肩徑沿左斜徑進(jìn)入骨盆入口。6 復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)：胎頭娩出時，胎兒雙肩徑沿骨盆左斜經(jīng)下降。胎頭娩出后，為使胎頭與胎肩成正常關(guān)系，枕部向左旋轉(zhuǎn)45時，稱為復(fù)位。胎肩在盆腔內(nèi)繼續(xù)下降，前（右）肩向前向中線轉(zhuǎn)動45時，胎兒雙肩徑轉(zhuǎn)成與骨盆出口前后徑相一致的方向，枕部需在外繼續(xù)向左轉(zhuǎn)45，以保持胎頭與胎肩垂直關(guān)系，稱外旋轉(zhuǎn)。7 胎肩及胎兒娩出：胎頭完成外旋轉(zhuǎn)后，前肩（右）在恥骨弓下娩出。繼之，后肩（左）從會陰前緣娩出。雙肩娩出后，胎體及下肢隨之順利

15、娩出。至此胎兒娩出過程全部完成。附2新生兒Apgar評分 體征 0分 1分 2分 心率 0分 100次 100次 呼吸 0 淺、慢、不規(guī)則 佳 肌張力 松弛 四肢稍屈曲 四肢活動好 喉反射 無反射 有些動作 咳嗽、惡心 皮膚顏色 全身蒼白 軀干紅四肢青紫 全身紅潤 人工流產(chǎn)術(shù)（負(fù)壓吸引術(shù)）一、適應(yīng)證妊娠610周以內(nèi)非意愿妊娠而無禁忌癥者或因醫(yī)學(xué)原因不宜繼續(xù)妊娠者。二、準(zhǔn)備工作用物：手術(shù)包一個（腿套2個、會陰中單1個，腹部小單1個、卵圓鉗、窺器、鑷子、宮頸鉗、探針、宮頸擴張器57.5號、6號吸管、7號吸管、彎盤、）吸引器管、負(fù)壓吸引器、碘伏棉球。3、 操作方法1一般準(zhǔn)備：術(shù)前排空膀胱，取膀胱截石

16、位，按順序消毒外陰，鋪消毒巾。施術(shù)者核實子宮位置、大小及附件情況。2消毒：窺器擴張陰道，消毒陰道和宮頸。3探測宮腔深度：用探針順子宮方向，探測宮腔深度。4擴張宮頸：擴條按順序擴張宮頸，擴張時用力要均勻，不宜過猛，以防宮頸內(nèi)口損傷和子宮穿孔。5吸引：將吸管末端與已消毒好的皮管相連，并與吸引器連接，按子宮位置方向?qū)⑽茴^部緩慢送入宮底，深度不超過探針測得的宮腔深度，負(fù)壓在400-500mmHg，習(xí)慣在子宮鏡與子宮內(nèi)口之間上下反復(fù)移動。子宮內(nèi)容物吸凈時，感宮壁粗糙。6檢查宮腔是否吸凈，必要時重新放入吸管，再開動負(fù)壓吸引。7檢查吸出物有無絨毛及胚胎組織，與孕周是否相符，如無絨毛組織，應(yīng)送病檢，詳細(xì)填寫

17、手術(shù)記錄。四、注意事項1實施手術(shù)者應(yīng)在門診檢查，確認(rèn)為早孕后填表。2有禁忌癥者暫不宜行人流術(shù)。3術(shù)者術(shù)前應(yīng)核實子宮位置、病史。4擴宮時按順序擴張宮口，切記跳號。5吸宮后常規(guī)檢查絨毛，以免漏吸或吸宮不全。6術(shù)后觀察2小時，注意有無陰道流血、腹痛等異常情況。7術(shù)后休息2周，1個月內(nèi)不宜性生活，禁止盆浴。術(shù)后給予抗生素及促進(jìn)子宮收縮的藥物。8有發(fā)熱、腹痛、陰道流血較多等異常情況應(yīng)及時就診。9術(shù)后14日復(fù)診，月經(jīng)恢復(fù)后落實避孕措施并指導(dǎo)避孕。 會陰切開縫合術(shù)的方法及步驟（一）會陰斜側(cè)切開術(shù)，臨床上以左側(cè)斜切開為多。 1.切開 術(shù)者以左手中、示指伸入陰道內(nèi)，撐起左側(cè)陰道壁，右手持會陰切開剪刀或鈍頭直剪刀

18、，一葉置于陰道內(nèi)，另葉置于陰道外，使剪刀切線與會陰后聯(lián)合中線向旁側(cè)呈45角放好，于宮縮時，剪開會陰45厘米醫(yī)學(xué)，教育|網(wǎng)搜集整理。 注意事項： （1）切開時間應(yīng)在預(yù)計胎兒娩出前510分鐘，不宜過早。 （2）剪刀應(yīng)與皮膚垂直。 （3）如會陰高度膨隆，斜切角度宜在60度左右，否則會因角度過小，而誤傷直腸或縫合困難。 （4）如為手術(shù)助產(chǎn)則應(yīng)在導(dǎo)尿術(shù)前準(zhǔn)備就緒后切開。 （5）切開后應(yīng)立即用紗布壓迫止血，如有小動脈出血應(yīng)鉗夾結(jié)扎止血。 2.縫合 縫合前應(yīng)在胎盤，胎膜完全娩出后，先檢查其他部分有無裂傷，再以有帶紗布塞人陰道內(nèi)，以免官腔血液流出影響手術(shù)。術(shù)畢取出，按層次縫合。 （1）縫合陰道粘膜： 用中、示

19、指撐開陰道壁，暴露陰道粘膜切口頂端及整個切口，用絡(luò)制0號腸線，自切口頂端上方0.5厘米處開始，間斷或連續(xù)縫合陰道粘膜及粘膜下組織，直到處女膜環(huán)。應(yīng)對齊創(chuàng)緣。 （2）縫合肌層（提肛肌）： 以同線間斷縫合肌層，達(dá)到止血和關(guān)閉死腔為目的。縫針不宜過密，肌層切口緣應(yīng)對齊縫合切開之下緣肌組織往往會略向下錯開，應(yīng)注意恢復(fù)解剖關(guān)系。 （3）縫合皮下及皮膚組織： 以1號絡(luò)制腸線間斷縫合皮下脂肪及皮膚。 注意縫針勿過密，縫線勿過緊，以免組織水腫或縫線嵌入組織內(nèi)，影響傷口愈合，或造成拆線困難。 （二）會陰正中切開縫合術(shù) 優(yōu)點是損傷組織少于斜側(cè)切開術(shù)，出血少，易縫合，愈合佳，術(shù)后疼痛較輕；缺點是如切口向下延長可能損

20、傷肛門括約肌甚至直腸。故手術(shù)助產(chǎn)、胎兒大或接產(chǎn)技術(shù)不夠熟練者均不宜采用。 1.切開 局部浸潤麻醉后，沿會陰聯(lián)合正中點向肛門方向垂直切開，長約23厘米，注意不要損傷肛門括約肌醫(yī)學(xué)，教育|網(wǎng)搜集整理。 2.縫合 （1）縫合陰道粘膜： 以0號絡(luò)制腸線間斷縫合陰道粘膜及粘膜下組織。切勿穿透直腸粘膜，必要時可置1指于肛門內(nèi)做指引。 （2）縫合皮下脂肪及皮膚： 以1號絡(luò)制腸線間斷縫合皮下組織及皮膚，亦可采用0號絡(luò)制腸線做皮內(nèi)連續(xù)縫合，可不拆線醫(yī)學(xué)，教育|網(wǎng)搜集整理。 （三）縫合后處理 取出陰道內(nèi)塞紗，仔細(xì)檢查縫合處有無出血或血腫。常規(guī)肛診檢查有無腸線穿透直腸粘膜。如有，應(yīng)立即拆除，重新消毒縫合。 羊膜腔穿

21、刺的檢查流程早期羊水檢查其實是以盲目的方式，直接由子宮上的肚皮下針來抽取羊水，但這種方式對而言極為危險;一直到1983年，才有醫(yī)師利用實時超音波來抽取羊水，在超音波的引導(dǎo)下，抽取羊水的細(xì)針可以避開、胎盤及臍帶，使羊水檢查成為一種安全的檢查。檢查步驟原則上，羊水檢查在的第1516周施行最合適，其步驟如下：在正式抽取羊水之前，醫(yī)師先幫做超音波檢查，決定大小、周數(shù)、位置及數(shù)目找出最適合下針的位置為消毒皮膚在的肚皮上鋪上無菌單以20或22號脊椎穿刺針在超音波的引導(dǎo)下，逐步刺入之前選定好的羊膜腔內(nèi)確定脊椎穿刺針已在羊膜腔內(nèi)，開始以負(fù)壓將羊水抽出前面2毫升的羊水必須丟棄(怕引起母源細(xì)胞污染)大約抽出20毫升的羊水將穿刺針的內(nèi)管置回回抽整支穿刺針在肚皮的針孔上貼上繃帶羊水檢查OK!請在羊水檢查室外稍坐休息10分鐘若無不適就可以回家了!哪些人需要做羊膜腔穿刺?年齡滿34歲以上者本身或一等親曾生育先天缺陷兒者習(xí)慣性流產(chǎn)者本人或配偶有遺傳性疾病者本人或配偶有染色體異常者家族中有遺傳性疾病者本次疑似有染色體異常者母血篩檢唐氏癥異常者羊膜腔穿刺的并發(fā)癥