感控部制度流程培訓(xùn)

1、醫(yī)院感染管理修訂制度流程培訓(xùn)2013年9月18日2021-12-212藥物性藥物性感染性感染性損傷性損傷性病理性病理性醫(yī)療廢物的分類醫(yī)療廢物的分類classification of medical waste 化學(xué)性化學(xué)性醫(yī)療廢棄物處理流程特別強(qiáng)調(diào)：各種外包裝盒、袋， 擦手紙、辦公用紙為生活垃圾。沒有被病人體液、血液、排泄物、分泌物、菌種污染，非烈性傳染病環(huán)境使用的口罩、帽子、鞋套為生活垃圾，否則為醫(yī)療垃圾。醫(yī)療廢棄物處理流程保潔人員收集暫存在病房處置室的垃圾桶（勿混放)垃圾清運(yùn)工人每日至少收集一次由保潔員和清運(yùn)工共同交接填寫交接聯(lián)單、垃圾袋貼標(biāo)簽、封口密閉運(yùn)送至?xí)捍纥c(diǎn)48小時之內(nèi)由衛(wèi)達(dá)公司運(yùn)

2、走正確的分類、封口、交接分類封口交接有效封口和標(biāo)識錯誤的封口和標(biāo)識 醫(yī)療廢物外露、無效封口廢棄血袋處理流程 當(dāng)班護(hù)士收集填寫標(biāo)簽：時間、科室、血型、血袋編號 、 數(shù)量并簽名使用標(biāo)本袋封裝，粘貼標(biāo)簽，由臨床服務(wù)部工人及時送達(dá)血庫血庫由專門的清潔工接收,留存血袋信息填寫醫(yī)廢聯(lián)單，由垃圾清運(yùn)工送至醫(yī)廢暫存點(diǎn)處置冰箱4 存儲，24小時抹布、拖布標(biāo)識顏色顏色白色白色藍(lán)色藍(lán)色綠綠色色粉粉色色顏色顏色藍(lán)色藍(lán)色白色白色綠色綠色標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防一、手套的使用 1應(yīng)根據(jù)不同操作的需要，選擇合適種類和規(guī)格的手套。（1）接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、嘔吐物及污染物品時，應(yīng)戴清潔手套。（2）進(jìn)行手術(shù)等無菌操作、接觸患者

3、破損皮膚、粘膜時，應(yīng)戴無菌手套。 2應(yīng)正確戴脫無菌手套。 3一次性手套應(yīng)一次性使用。手衛(wèi)生管理制度與操作規(guī)范外科手消毒制度與操作規(guī)范需要重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)：1. 范圍：全院工作人員（醫(yī)務(wù)人員、行政、后勤人員、進(jìn)修、實習(xí)人員、保潔工等員工）、外來學(xué)習(xí)人員、病人、家屬、陪護(hù)者、探視者及其他人員等。2. 權(quán)責(zé)： 2.1 醫(yī)院感染控制部負(fù)責(zé)制度的修訂、完善，督查2.2 各科室負(fù)責(zé)人、監(jiān)控醫(yī)師和護(hù)士監(jiān)督制度落實2.3 全體工作人員落實和相互監(jiān)督。三級醫(yī)院等級評審手衛(wèi)生持續(xù)改進(jìn)目標(biāo)1. 手衛(wèi)生知識知曉率100%2.洗手和手消毒方法正確率90% (手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)、新生兒室等重點(diǎn)部門 100%)3.手衛(wèi)生依從性95%

4、 (重癥監(jiān)護(hù)、新生兒室、手術(shù)室等重點(diǎn)部門100%) 手衛(wèi)生依從性監(jiān)測：全院病區(qū)每季度監(jiān)測一次，每病區(qū)每次抽查醫(yī)生和護(hù)士至少5名，每季度對監(jiān)測結(jié)果反饋，指出發(fā)現(xiàn)的問題，提出持續(xù)改進(jìn)措施 -肥皂(皂液)和流動水洗 洗 手 手衛(wèi)生衛(wèi)生手消毒外科手消毒 速干手消毒劑- 揉搓雙手，以減少手部暫居菌-肥皂(皂液)和流動水洗手,再用手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌洗手方法 濕手 取液 揉搓及其方法： 沖洗 干燥 護(hù)膚注意事項 1認(rèn)真揉搓雙手至少15秒鐘，應(yīng)注意清洗雙手所有皮膚，包括指背、指尖和指縫 。 2注意徹底清洗戴戒指等飾物的部位。 3注意隨時清潔水龍頭及方式。 4應(yīng)使用清潔水清洗和沖洗雙手。

5、第一步第一步 內(nèi)掌心相對掌心相對手指并攏相互摩擦手指并攏相互摩擦 第二步第二步 外手心對手背沿指縫手心對手背沿指縫相互搓擦相互搓擦 第三步第三步 夾夾掌心相對，雙手交叉沿掌心相對，雙手交叉沿指縫相互摩擦指縫相互摩擦 第四步第四步 弓雙手指交鎖，指背雙手指交鎖，指背在對側(cè)掌心在對側(cè)掌心第五步第五步 大一手握另一手大拇指一手握另一手大拇指旋轉(zhuǎn)搓擦，交換進(jìn)行旋轉(zhuǎn)搓擦，交換進(jìn)行 第六步第六步 立指尖在對側(cè)掌心指尖在對側(cè)掌心前后擦洗前后擦洗2021-12-21Dr.HU BijieSSI 影響因素手術(shù)麻醉患者類別組織灌注量 糖尿病備皮溫度吸煙部位/時間/類型 吸氧濃度營養(yǎng)不良縫線質(zhì)量肥胖血腫疼痛高齡預(yù)防

6、抗菌藥物輸血 身體狀況機(jī)械壓力藥物感染放療/化療術(shù)前住院時間長A Major SSI is a Catastrophe!手術(shù)部位感染預(yù)防與控制SOP 一、手術(shù)前 1.盡量縮短術(shù)前住院時間，擇期手術(shù)盡可能待其它部位感染治愈后再行手術(shù)。 2.有效控制糖尿病患者的血糖水平，糾正水電解質(zhì)的失衡、貧血和低蛋白。 3.正確準(zhǔn)備手術(shù)部位皮膚，術(shù)前抗菌皂液洗澡，避免不必要備皮，確需備皮在手術(shù)當(dāng)日進(jìn)行，減少損傷。 4.消毒前徹底清除周圍皮膚污染，消毒范圍應(yīng)符合手術(shù)要求。手術(shù)部位感染預(yù)防與控制SOP 一、手術(shù)前 5.如需預(yù)防用抗菌藥物：應(yīng)正確選擇抗生素品種，術(shù)前0.52小時使用抗生素；24-48小時停用抗生素 6

7、.有明顯皮膚感染或患感冒、流感等呼吸道疾病的醫(yī)務(wù)人員不宜參加手術(shù)。 7.手術(shù)人員入室按要求換室內(nèi)鞋、洗手衣褲、正確戴帽子、口罩、嚴(yán)格按照操作規(guī)范進(jìn)行外科手消毒 8. 感染與非感染手術(shù)分室進(jìn)行，先做清潔后感染。手術(shù)部位感染預(yù)防與控制SOP 二、手術(shù)中 1.保持手術(shù)室門關(guān)閉，盡量保持手術(shù)室正壓通氣，環(huán)境表面清潔，減少人員數(shù)量和流動，避免不必要的走動和交談。 2.確保手術(shù)使用的器械、器具達(dá)到滅菌水平。 3.手術(shù)中醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格遵循無菌技術(shù)操作，手套如有破損應(yīng)立即更換。 4.若手術(shù)時間超過3小時或失血量大于1500毫升的，手術(shù)中應(yīng)當(dāng)對患者追加合理劑量的抗菌藥物。手術(shù)部位感染預(yù)防與控制SOP 二、手術(shù)中

8、 5.手術(shù)操作應(yīng)輕柔，盡量減少組織的損傷，保持有效的止血，徹底去除壞死組織，正確縫合不留死腔。 6.術(shù)中應(yīng)采取加溫措施，保持患者體溫正常；手術(shù)野沖洗應(yīng)使用溫（37）無菌生理鹽水。 7.需要引流的手術(shù)切口，首選密閉負(fù)壓引流，并盡量選擇遠(yuǎn)離手術(shù)切口、位置合適的部位置管，確保引流充分。手術(shù)部位感染預(yù)防與控制SOP 三、手術(shù)后 1.醫(yī)務(wù)人員接觸患者手術(shù)部位以及更換切口敷料前后應(yīng)進(jìn)行手衛(wèi)生。 2.換藥時要嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作，遵循“先清潔切口、再污染切口、最后感染切口”的次序。 3.術(shù)后保持引流通暢，根據(jù)病情盡早拔除引流管。 4.外科醫(yī)師、護(hù)士要定時觀察患者手術(shù)部位切口情況，出現(xiàn)異常分泌物時應(yīng)及時病原送

9、檢，懷疑有醫(yī)院感染應(yīng)及時報告。手術(shù)科室每月匯總?cè)剖中g(shù)部位感染情況，包括等上交控感科。這是衛(wèi)計委的要求，請遵照執(zhí)行，隨著信息化的進(jìn)展，我們將來可以自動獲取。25 仰臥位與半臥位VAP發(fā)病率仰臥 23半臥 5VAP預(yù)防措施的證據(jù)預(yù)防與胃管給食有關(guān)的吸入如果無反指征，將頭部的床搖高形成3045度角（IB） 醫(yī)院獲得性肺炎預(yù)防與控制SOP定義：1.醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）：是指在住院期間由細(xì)菌、真菌、支原體、病毒或原蟲等引起的肺部感染性疾病。病變局限于呼吸道者為醫(yī)院獲得性氣管-支氣管炎；出現(xiàn)肺實質(zhì)炎癥者為醫(yī)院內(nèi)肺炎，又稱醫(yī)院獲得性肺炎。2. 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）：建立人工氣道（氣管插管或氣管切開

10、）并接受機(jī)械通氣時發(fā)生的肺炎，包括發(fā)生肺炎48h內(nèi)曾經(jīng)使用人工氣道進(jìn)行機(jī)械通氣者。 醫(yī)院獲得性肺炎預(yù)防與控制SOP一、患者管理1.如無禁忌癥，患者床頭應(yīng)抬高，以30-45為宜2.應(yīng)定時進(jìn)行口腔衛(wèi)生護(hù)理，至少每6-8h一次。對經(jīng)口氣管插管的患者，可用含洗必泰漱口液沖洗4-6h一次。3.鼓勵手術(shù)后患者（尤其胸部和上腹部手術(shù)患者）早期下床活動。4.指導(dǎo)患者正確咳嗽，必要時翻身拍背、霧化吸入 促進(jìn)痰液引流。 醫(yī)院獲得性肺炎預(yù)防與控制SOP5.實施腸內(nèi)營養(yǎng)時，應(yīng)避免胃過度膨脹，宜采用遠(yuǎn)端超過幽門的鼻飼管，注意控制容量和輸注速度，條件許可時應(yīng)盡早拔除鼻飼管。6.盡量減少使用或盡早停用預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的藥物。

11、7.應(yīng)積極預(yù)防深靜脈血栓形成。8.應(yīng)規(guī)范人工氣道患者抗菌藥物的預(yù)防性使用。不 宜常規(guī)性使用口服抗菌藥物進(jìn)行選擇性消化道脫污染。 醫(yī)院獲得性肺炎預(yù)防與控制SOP二、氣道管理1. 嚴(yán)格掌握氣管插管或切開適應(yīng)癥，呼吸機(jī)輔助呼吸的患者應(yīng)優(yōu)先考慮無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣；如要插管，盡量使用經(jīng)口的氣管插管。2. 盡早拔除氣管插管，每日停用或減量鎮(zhèn)靜劑一次，評估是否可以撤機(jī)或拔管。3. 定時抽吸氣道分泌物，吸痰時應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，吸痰管一次性使用。4. 嚴(yán)格遵守醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，吸痰前后洗手。 醫(yī)院獲得性肺炎預(yù)防與控制SOP三、清潔、消毒管理1. 使用中的呼吸機(jī)外殼、按鈕、面板應(yīng)每天擦拭，保持清潔。有污染、遇感

12、染暴發(fā)或耐藥菌流行時應(yīng)加強(qiáng)消毒。2. 正確進(jìn)行呼吸機(jī)及相關(guān)配件的清洗與消毒：參見呼吸機(jī)及附件的清洗與消毒標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。3. 患者周圍環(huán)境中頻繁接觸的物體表面，如床頭柜、床欄桿、呼叫按鈕等應(yīng)常規(guī)清潔消毒。4. 有關(guān)預(yù)防措施對全體醫(yī)務(wù)人員包括保潔工定期進(jìn)行教育培訓(xùn)。 醫(yī)院獲得性肺炎預(yù)防與控制SOP四、監(jiān)測與反饋1. 每月對重癥監(jiān)護(hù)病室所有使用人工氣道進(jìn)行機(jī)械通氣患者進(jìn)行目標(biāo)性監(jiān)測，統(tǒng)計感染發(fā)生率，每季度進(jìn)行反饋，持續(xù)進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)。2. 監(jiān)測指標(biāo): 患者使用呼吸機(jī)總?cè)諗?shù)；呼吸機(jī)相關(guān)肺炎感染發(fā)生率。導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制SOP定義：導(dǎo)管相關(guān)血流感染(CRBSL)是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管

13、48小時內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（大于38）、寒戰(zhàn)或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒有其它明確的感染源。血培養(yǎng)實驗室微生物學(xué)檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽性；或者從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、藥敏結(jié)果相同的致病菌。導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制SOP一、置管時1.遵守最大限度的無菌屏障要求。置管部位鋪大無菌單， 操作人員應(yīng)戴帽子、口罩、穿無菌手術(shù)衣。2.認(rèn)真洗手后戴無菌手套，置管過程中手套污染或破損時應(yīng)立即更換。3.置管使用的醫(yī)療器械、器具等醫(yī)療用品和各種敷料必須達(dá)到滅菌水平，使用前檢查包裝和效期要符合要求。4. 選擇合適的靜脈置管穿刺點(diǎn)，成人中心靜脈置管時，應(yīng)當(dāng)首選鎖骨下

14、靜脈，盡量避免使用頸靜脈和股靜脈。導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制SOP5. 消毒穿刺部位皮膚應(yīng)自穿刺點(diǎn)由內(nèi)向外以同心圓方式消毒，消毒范圍應(yīng)當(dāng)符合置管要求（直徑不小于20cm）,消毒后皮膚穿刺點(diǎn)應(yīng)當(dāng)避免再次接觸，待干后再進(jìn)行置管操作。6.置管過程中嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。7.患癤腫、濕疹等皮膚病或感冒、流感等呼吸道疾病，以及攜帶或感染多重耐藥菌的醫(yī)務(wù)人員，在未治愈前不應(yīng)當(dāng)進(jìn)行置管操作。導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制SOP二、 置管后1.使用無菌透明、透氣性好的敷料覆蓋穿刺點(diǎn)，對于高熱多汗、穿刺點(diǎn)滲血明顯的患者宜選用無菌紗布。 2.定期更換置管穿刺點(diǎn)覆蓋的敷料，更換間隔時間為：無菌紗布為 1次/2天，無

15、菌透明敷料為1-2次/周，出現(xiàn)潮濕、松動、污染時應(yīng)立即更換。3.醫(yī)務(wù)人員接觸導(dǎo)管接口或更換敷料時，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，并戴手套，脫去手套后應(yīng)洗手。導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制SOP4.保持導(dǎo)管連接端口的清潔，注射藥物前，應(yīng)當(dāng)用75%酒精或含碘消毒劑進(jìn)行消毒，待干后方可注射藥物，三通鎖閉如有血跡等污染時應(yīng)立即更換。5.告知置管患者注意保護(hù)導(dǎo)管，避免導(dǎo)管潮濕或污染。6.在輸血、血制品和脂肪乳劑后的24小時內(nèi)或者停止輸液后，應(yīng)及時更換輸液管路。外周及中心靜脈置管后，用肝素鹽水常規(guī)沖管，預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)血栓形成。導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制SOP7.要嚴(yán)格保證輸注液體的無菌。8.緊急狀態(tài)下的置管，若不能保證

16、有效的無菌原則，應(yīng)當(dāng)在48小時內(nèi)盡快拔除導(dǎo)管，更換穿刺部位后重新置管，并作相應(yīng)處理。9.懷疑發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染，或者出現(xiàn)靜脈炎、導(dǎo)管故障時，應(yīng)當(dāng)及時拔除導(dǎo)管，但不應(yīng)當(dāng)為預(yù)防感染而定期更換導(dǎo)管。導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制SOP三、培訓(xùn)與管理1.置管人員和導(dǎo)管維護(hù)人員應(yīng)持續(xù)接受導(dǎo)管相關(guān)操作和感染預(yù)防相關(guān)知識的培訓(xùn)，并熟練掌握相關(guān)操作技能，嚴(yán)格遵循無菌操作原則。2.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)每天對留置導(dǎo)管的必要性進(jìn)行評估，不需要時應(yīng)當(dāng)盡早拔除導(dǎo)管。3.對導(dǎo)管相關(guān)血流感染的發(fā)生進(jìn)行目標(biāo)性監(jiān)測，定期公布導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CR-BSI）的發(fā)生率，提出持續(xù)改進(jìn)措施。導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制SOP一、置管前1.嚴(yán)格掌握留

17、置導(dǎo)尿管的適應(yīng)癥，避免不必要的留置導(dǎo)尿。2.仔細(xì)檢查無菌導(dǎo)尿包，如過期、外包裝破損、潮濕，不應(yīng)當(dāng)使用。3.根據(jù)患者年齡、性別、尿道等情況選擇合適口徑、材質(zhì)的導(dǎo)尿管，最大限度降低尿道損傷。4.采用密閉式引流裝置，留置尿管時間如超過一周，應(yīng)使用有抗返流裝置的精密收集袋，減少尿路感染的機(jī)率。5.告知患者留置尿管的目的，配合要點(diǎn)和置管后的注意事項。導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制SOP二、置管時1.醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，認(rèn)真洗手后，戴無菌手套實施導(dǎo)尿術(shù)。 2.充分消毒尿道口及其周圍皮膚粘膜、碘伏棉球不能重復(fù)使用、防止污染。3.插管過程中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，動作要輕柔，避免損傷尿道粘膜。4.導(dǎo)尿管插入

18、深度適宜，尿管固定穩(wěn)妥，不會脫出5.置管過程中指導(dǎo)患者放松，協(xié)調(diào)配合，避免污染，如導(dǎo)尿管被污染應(yīng)當(dāng)重新更換尿管。導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制SOP三、置管后1.保證集尿袋高度低于膀胱水平，避免接觸地面，防止逆行感染。2.保持尿液引流裝置密閉、通暢和完整，活動或搬運(yùn)時夾閉引流管，防止尿液逆流。3.應(yīng)使用個人專用的收集容器及時清空集尿袋中尿液，遵循無菌操作原則，避免集尿袋的出口觸碰到收集容器。4.留取小量尿標(biāo)本進(jìn)行微生物病原學(xué)檢測時、消毒導(dǎo)尿管后使用無菌注射器抽取標(biāo)本送檢。導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制SOP5.不應(yīng)常規(guī)使用含抗菌藥物的溶液進(jìn)行膀胱沖洗或灌注以預(yù)防尿路感染。6.保持尿道口清潔、應(yīng)每日

19、清潔消毒。7.患者沐浴或擦身時應(yīng)注意對導(dǎo)管的保護(hù)，不應(yīng)把導(dǎo)管浸入水中。8.長期留置導(dǎo)尿，導(dǎo)尿管可1至2周更換1次，普通集尿袋每周更換2次，精密集尿袋每周更換1次9.導(dǎo)尿管阻塞、不慎脫出以及裝置的無菌性和密閉性被破壞時，應(yīng)當(dāng)立即更換導(dǎo)尿管。導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制SOP四、培訓(xùn)與管理1. 定期對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)。2. 醫(yī)務(wù)人員對長期留置尿管患者應(yīng)每天進(jìn)行拔管指征評估（超過72小時）不必要時應(yīng)盡早拔除導(dǎo)管。3.對ICU和重點(diǎn)病區(qū)尿道置管患者進(jìn)行目標(biāo)性監(jiān)測，定期公布導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的發(fā)生率，每季度反饋，超過目標(biāo)值進(jìn)行質(zhì)量持續(xù)整改。皮膚軟組織感染預(yù)防與控制SOP 定義： 皮膚感染：是指皮膚有

20、膿性分泌物、膿皰、癤腫等,局部紅腫或發(fā)熱，疼痛、壓痛，無其它原因解釋者；從感染部位的引流物或抽吸物中培養(yǎng)出病原體，血液或感染組織特異性病原體抗原檢測陽性。 軟組織感染：包括壞死性筋膜炎、感染性壞疽、壞死性蜂窩組織炎、感染性肌炎、淋巴結(jié)炎及淋巴管炎。皮膚軟組織感染預(yù)防與控制SOP1.教育患者注意個人衛(wèi)生，保持皮膚、衣服和被服清潔干燥，無汗液、尿液；大小便失禁患者及時清潔局部皮膚，肛周可涂皮膚保護(hù)劑，減少皮膚摩擦和刺激。 2.患有皮膚病者應(yīng)積極治療，避免抓破損傷；及時處理皮膚表淺傷口和體表軟組織的損傷，防止繼發(fā)感染；有效控制糖尿病患者的血糖水平，提高機(jī)體抵抗力。 3.指導(dǎo)患者加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)皮膚抵抗

21、力，預(yù)防褥瘡發(fā)生。 4.對昏迷、癱瘓、老年等患者定期檢查受壓部位皮膚，避免局部皮膚長期受壓和潮濕、摩擦及排泄物刺激。皮膚軟組織感染預(yù)防與控制SOP5.新生兒更換尿布、內(nèi)衣時要防止損傷皮膚，保持皮膚干燥，防止局部受壓。做好產(chǎn)房、母嬰同室、嬰兒沐浴室的消毒隔離工作，控制感染源，預(yù)防臍炎、嬰兒膿皰病的發(fā)生。 6.產(chǎn)婦要預(yù)防乳腺膿腫或乳腺炎的發(fā)生，保持清潔衛(wèi)生，局部有炎癥表現(xiàn)及時做理療等治療。7.認(rèn)真執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。腰穿、骨髓穿刺、活檢、關(guān)節(jié)穿刺、靜脈輸液等須嚴(yán)格皮膚消毒。皮膚軟組織感染預(yù)防與控制SOP8.做好燒燙傷感染的預(yù)防與控制工作，加強(qiáng)環(huán)境、物表、醫(yī)務(wù)人員手的管理，及時采集標(biāo)本送檢，合理使

22、用抗菌藥物，做好保護(hù)性隔離。9.醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，努力提高手衛(wèi)生的依從性。 10.嚴(yán)格做好診療器械、器具和用物的清洗、消毒和滅菌，接觸體表皮膚粘膜的器具必須做到一用一消毒。11.做好診療環(huán)境的清潔、消毒工作。 多重耐藥菌醫(yī)院感染 管理制度及操作規(guī)程多重耐藥菌醫(yī)院感染管理制度及操作規(guī)程：多重耐藥菌（MDRO），主要是指對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌。2.常見目標(biāo)菌：（MRSA） （VRE） 產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細(xì)菌（大腸、肺克） 多重耐藥/泛耐藥鮑曼不動桿菌（MDR/PDR- AB) 和銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA) 多重耐藥結(jié)核分枝桿菌等多重耐藥菌

23、醫(yī)院感染管理制度及操作規(guī)程 3.診斷與報告： 診斷主要依賴于實驗室病原微生物學(xué)的診斷。 臨床科室應(yīng)及時送檢標(biāo)本，及時發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌株，繼而做好治療、消毒和隔離工作，防止擴(kuò)散、流行；科室發(fā)現(xiàn)以上多重耐藥菌株發(fā)生的醫(yī)院感染時應(yīng)及時報院感卡。 當(dāng)發(fā)現(xiàn)有多重耐藥菌株流行可能時，醫(yī)院感染控制部應(yīng)及時組織流行病學(xué)調(diào)查、及時采取措施控制進(jìn)一步傳播，并將流行及處置結(jié)果報告醫(yī)院感染管理委員會。多重耐藥菌醫(yī)院感染管理制度及操作規(guī)程4. 抗菌藥物的合理使用指導(dǎo)4.1按照抗菌藥物使用指導(dǎo)原則合理使用抗菌藥物，對三代、四代頭孢類限制使用抗菌藥物，萬古霉素和碳青霉烯類等特殊使用的抗菌藥物嚴(yán)格分級管理，減輕抗生素選擇壓力。

24、 4.2必要時請感染性疾病科、呼吸科或感染專家進(jìn)行會診，幫助診斷并指導(dǎo)合理使用抗菌藥物。多重耐藥菌醫(yī)院感染管理制度及操作規(guī)程5.消毒隔離措施5.1應(yīng)嚴(yán)格實行接觸隔離，醫(yī)生開具耐藥菌隔離醫(yī)囑，護(hù)士在床頭和病歷牌上標(biāo)貼藍(lán)色接觸隔離標(biāo)識。5.2患者盡量單間隔離，隔離病房不足時要進(jìn)行床邊隔離，相同感染病原體者可同住一間。當(dāng)感染病例較多時，應(yīng)保護(hù)隔離未感染者。多重耐藥菌醫(yī)院感染管理制度及操作規(guī)程 5.3每班診療護(hù)理的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)相對固定，盡量減少與感染者或攜帶者相接觸的醫(yī)生、護(hù)士數(shù)量，包括陪護(hù)和保潔員。5.4接觸患者前后必須洗手或快速手消毒。在診療、護(hù)理過程中與患者或其環(huán)境有大面積接觸時，工作人員要加穿隔

25、離衣；進(jìn)行吸痰、霧化或插管等可能產(chǎn)生氣溶膠的操作時，還應(yīng)當(dāng)戴外科口罩和防護(hù)眼鏡。完成操作后及時脫去手套、隔離衣等置黃色垃圾袋中，脫去手套后必須進(jìn)行手衛(wèi)生。多重耐藥菌醫(yī)院感染管理制度及操作規(guī)程5.5 限制不必要人員進(jìn)入病室，提醒進(jìn)入病室者按規(guī)定做好個人防護(hù)，并在出病室前做好手衛(wèi)生。5.6 一般醫(yī)療器具如血壓計、聽診器、體溫計等應(yīng)專用，不能專用的輪椅、擔(dān)架或床旁診斷使用的儀器，在每次使用后必須經(jīng)過消毒（1000mg/L含氯消毒劑擦拭）才能用于其他患者。多重耐藥菌醫(yī)院感染管理制度及操作規(guī)程5.7對患者經(jīng)常接觸的環(huán)境物表和設(shè)施設(shè)備表面，每天至少清潔和擦拭消毒2次，被患者血液、體液污染之處應(yīng)立即消毒，抹

26、布和拖布應(yīng)固定，使用后須消毒處理。5.8患者需離開隔離病房進(jìn)行檢查、治療或轉(zhuǎn)診時，應(yīng)先電話通知接診的科室，最好有本科室工作人員陪同，以便采取相應(yīng)準(zhǔn)備和措施，防止感染的傳播。接收科室的器械設(shè)備在使用或污染后進(jìn)行清潔消毒。多重耐藥菌醫(yī)院感染管理制度及操作規(guī)程5.9患者標(biāo)本連續(xù)3次（間隔應(yīng)大于24小時）耐藥菌培養(yǎng)陰性或臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈無樣可采時，方可解除隔離，必要時可請感控科及相關(guān)專家會診。5.10以上多重耐藥菌感染或攜帶者轉(zhuǎn)科或出院時，床單位應(yīng)進(jìn)行終末消毒處理。使用的被服由產(chǎn)生科室放置在蘭色垃圾袋中，并貼上感染性物品警示標(biāo)識。銳器放置在銳器盒內(nèi)，其余醫(yī)療廢物均放置在黃色垃圾袋中，貼上感染性廢棄物

27、標(biāo)識，放置在轉(zhuǎn)運(yùn)箱內(nèi)，由專人收集運(yùn)送至醫(yī)廢暫存處，統(tǒng)一交醫(yī)療廢物處置中心處理。多重耐藥菌醫(yī)院感染管理制度及操作規(guī)程6. 培訓(xùn)和宣教6.1 醫(yī)務(wù)人員: 認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)院制定的有關(guān)多重耐藥菌防控的制度和要求，參加消毒隔離、手衛(wèi)生等醫(yī)院感染防控知識的專題講座。6.2 保潔工:由感控部或科室監(jiān)控小組成員進(jìn)行手衛(wèi)生、環(huán)境清潔、消毒 隔離知識的現(xiàn)場培訓(xùn)和演示。6.3 患者和陪護(hù)家屬：病區(qū)護(hù)理人員負(fù)責(zé)宣教和解釋說明，告知洗手等隔離措施的重要性，提供洗手設(shè)施或手消毒劑。 多重耐藥菌感染管理 協(xié)作機(jī)制和聯(lián)席會議制度多重耐藥菌感染管理的協(xié)作機(jī)制和聯(lián)席會議制度一、多重耐藥菌感染管理的協(xié)作機(jī)制1.加強(qiáng)多重耐藥菌感染管理的

28、多部門協(xié)作工作，在主管院長領(lǐng)導(dǎo)下由感染控制部統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理。 2.在多重耐藥菌感染監(jiān)測與防控工作中，感染控制部、檢驗微生物室、藥劑科臨床藥學(xué)部門、臨床科室各自職責(zé)明確。檢出耐藥菌感染、檢驗科微生物室立即電話通知感染控制部和相關(guān)臨床科室，并在報告單上注明后再發(fā)出；感染控制部接到報告后做好記錄并到臨床科室與科主任和護(hù)士長溝通，指導(dǎo)臨床科室落實防控措施；藥劑科臨床藥師指導(dǎo)合理用藥。 3. 檢驗微生物室每季度將細(xì)菌耐藥情況匯總公布，并將相關(guān)耐藥情況報告藥劑抗菌藥物領(lǐng)導(dǎo)小組，根據(jù)抗菌藥物耐藥情況提交藥事管理委員會討論，再根據(jù)抗菌藥物耐藥預(yù)警機(jī)制決定是否要暫時停用的抗菌藥物。多重耐藥菌感染管理的協(xié)作機(jī)制和聯(lián)

29、席會議制度4. 臨床科室要嚴(yán)格執(zhí)行多重耐藥菌感染的預(yù)防控制措施；感染控制部負(fù)責(zé)督導(dǎo)科室落實防控措施，追蹤患者并填寫“多重耐藥菌控制措施落實情況督查表”。 5. 醫(yī)院每半年召開一次加強(qiáng)多重耐藥菌管理的多部門協(xié)作聯(lián)席會議。6. 相關(guān)科室和部門要高度重視多重耐藥菌感染管理工作，對督查中不認(rèn)真履行部門職責(zé)或防控措施落實不到位的科室，將在每月的質(zhì)量檢查考核中扣除績效分并予以通報；對防控措施不力造成院內(nèi)多重耐藥菌感染傳播或暴發(fā)的將上報醫(yī)院感染管理委員，在全院提出通報批評并對科室和相關(guān)責(zé)任人處罰。 7. 通過多部門的協(xié)同管理，切實做好多重耐藥菌感染的院內(nèi)預(yù)防與控制工作。多重耐藥菌感染管理的協(xié)作機(jī)制和聯(lián)席會議

30、制度二、聯(lián)席會議制度 主要職責(zé) 組織機(jī)構(gòu)成員：醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、質(zhì)控部、醫(yī)院感染控制部、檢驗微生物室、藥劑科藥學(xué)部門、呼吸內(nèi)科、神內(nèi)科、神外科、整形燒傷、ICU、CCU、兒科和新生兒科負(fù)責(zé)人。 具體工作制度三、多重耐藥菌管理中主要部門的職責(zé)1.檢驗微生物室2.藥劑科藥學(xué)部門3.醫(yī)院感染控制部 醫(yī)院感染報告與 流行控制措施 醫(yī)院感染流行和暴發(fā) 醫(yī)院感染流行：一個醫(yī)院于某一段時間內(nèi)，某種醫(yī)院感染病例不斷地發(fā)生，其發(fā)病率超過平?；驓v年同期水平。 醫(yī)院感染暴發(fā)：是在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中短時間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。疑似醫(yī)院感染暴發(fā) 指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中 短時間內(nèi)發(fā)生3例以上 臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現(xiàn)象。 2009年衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于印發(fā) 醫(yī)院感染暴發(fā)報告處置管理