圍術期出凝血功能檢查意義

1、圍術期出凝血功能的管理(gunl)以及Sonoclot的應用 上海第二醫(yī)科大學附屬(fsh)瑞金醫(yī)院麻醉科張富軍第一頁，共四十頁。概述(i sh) 為實現(xiàn)合理、科學地用血，治療過程中對病人進行必要的監(jiān)測和評價可避免不必要的血資源(zyun)浪費和降低輸血并發(fā)癥的發(fā)生率。本文復習出凝血功能的正常生理，以探討sonoclot在出凝血功能監(jiān)測方面的意義。 第二頁，共四十頁。正常(zhngchng)止血機制 止血 是機體對血管損傷的正常反應并且涉及到機體內(nèi)系統(tǒng)間復雜的相互作用從而(cng r)封閉了血管內(nèi)的缺陷以及防止了缺血。止血的三大要素是血管內(nèi)膜，血小板，（構成初期止血），凝血級聯(lián)（cascade

2、）糖蛋白（構成了二期止血）。纖維蛋白溶解是對于血塊形成的正常生理反應從而確保凝血仍舊局限于血管損傷的局部區(qū)域。 第三頁，共四十頁。初期止血為血小板粘附于暴露的內(nèi)皮下纖維的立即反應，鄰近的血小板活化形成聚集物且血管收縮。這些(zhxi)反應可有效地愈合一個小的血管破損。二期止血主要為血漿凝血因子活化并形成纖維蛋白。 第四頁，共四十頁。初期止血：初期止血是血小板與血管(xugun)壁的相互作用的結果。受損血管(xugun)壁發(fā)生收縮，改變了局部的血液動力學特性，促進了初期止血過程。從小血管(xugun)受損到停止血流的時間，正常人約為4分鐘，而在這初期止血反應中，包含了血小板粘附、聚集、釋放、收縮

3、等一系列功能活動。血小板的這些功能是與血小板的結構和膜磷脂代謝相聯(lián)系的。循環(huán)中的血小板呈圓盤狀，直徑2-4m。電鏡下可將血小板分成三區(qū)，即外周區(qū)、溶膠-凝膠區(qū)和細胞器區(qū)。血小板的粘附和聚集功能與外周區(qū)（特別是膜糖蛋白）相關；而血小板的活化和釋放反應與膜磷脂代謝相關。 第五頁，共四十頁。二期止血：是血漿凝血因子相互作用導致纖維蛋白形成和血液(xuy)凝固的過程。這是一系列依次的酶反應，這些反應不斷放大，促進了最后的關鍵酶（凝血酶）的形成。凝血因子有12種（見表）， 第六頁，共四十頁。依賴維生素K的凝血因子：包括、因子，其共同特點是在分子結構中均含有數(shù)量不等的-羥基谷氨酸。在VitK的作用下，使這

4、些因子的部分肽鍵上的谷氨酸羥基成為-羥基谷氨酸和Ca+結合的氨基酸，促進血液(xuy)凝固。接觸凝血因子：包括、因子。激肽釋放酶原（prekallikrein,PK）和高分子量激肽原（high molecular weight kininogen, HMWK）參與血液凝固的啟動接觸活化。對凝血酶敏感的因子：包括、因子。 第七頁，共四十頁。止血機制(jzh)的調(diào)控 正常止血機制的調(diào)控通過抗凝體系和纖溶系統(tǒng)來完成。 抗凝體系：包括(boku)細胞和體液兩方面。細胞的抗凝主要通過單核巨噬細胞（網(wǎng)狀內(nèi)皮細胞）、肝細胞、血細胞和血管內(nèi)皮細胞等作用來實現(xiàn)。第八頁，共四十頁。血管內(nèi)皮細胞的抗凝作用包括下列幾

5、個方面： 1）合成血栓(xushun)調(diào)節(jié)蛋白（TM）、蛋白S、參與蛋白C的形成。 2）合成和釋放PGI2。 3）合成、分泌組織纖溶酶原活化物（t-PA），促進纖溶。 4）血管內(nèi)皮表面乙酰硫酸肝素能特異性與AT-結合，增加AT-抗凝活力。 第九頁，共四十頁。體液中比較(bjio)重要的抗凝物質(zhì)：AT-：是一種多功能絲氨酸蛋白酶的抑制物，可抑制a、a、a、a、a、a、纖溶酶、胰蛋白酶、激肽釋放酶等。AT-對a的抑制作用大于a。肝素可增強AT-的抗凝血酶的作用。 2巨球蛋白（2MP）、1抗胰蛋白酶（1- AT）和C1抑制物等對多種絲氨酸蛋白酶有抑制、滅活作用。第十頁，共四十頁。肝素輔因子（Hc ）

6、是一種新的依賴肝素的糖蛋白，與凝血酶形成1：1復合物，使凝血酶滅活。 蛋白C系統(tǒng)：包括蛋白C（PC）、血栓調(diào)節(jié)蛋白（TM）、蛋白S（PS）、活化蛋白抑制物（PCI）。 活化蛋白C（APC）的作用是滅活因子(ynz)a、a、減少PAI、增加t-PA活性、抑制a與血小板膜磷脂結合及增強AT-凝血酶原復合物的形成。第十一頁，共四十頁。纖溶系統(tǒng) 纖維蛋白溶解系統(tǒng)簡稱纖溶系統(tǒng)。這一系統(tǒng)的主要(zhyo)功能是降解沉積在血管壁的纖維蛋白，清除已形成的血栓，維持血流通暢。參與纖溶系統(tǒng)的酶都歸類于絲氨酸蛋白酶，這些酶在血液中通過酶促反應活化，從而迅速活化纖溶酶原，形成纖溶酶，最終降解纖維蛋白。 第十二頁，共四

7、十頁。參與激活纖溶酶原的物質(zhì)：t-PA、尿激酶型纖溶酶原激活物（u-PA）、a、激肽釋放(shfng)酶和高分子激肽原，主要是PA。抑制纖溶酶原的活化過程和活性的物質(zhì)：PAI-1（來自內(nèi)皮細胞、血小板），起主要作用；PAI-2（來自胎盤）；PAI-3（尿和血漿）和PCI（蛋白連接抑制素）。 第十三頁，共四十頁。 激活物（血液(xuy)，組織，體液）多種抑制劑 纖溶酶原 纖溶酶（plasmin） 纖維蛋白 FDP因此纖溶系統(tǒng)是由纖溶酶原活化與抑制構成的對立統(tǒng)一體。第十四頁，共四十頁。監(jiān)測(jin c)與處理 檢查內(nèi)容：PT、PTT、TT、Fib、Platelet count 如果均正常，則考慮檢

8、查BT以及(yj)新生兒需查因子濃度 第十五頁，共四十頁。檢查(jinch)時機：擇期手術病人：有可疑外傷后明顯出血，容易出現(xiàn)血腫等病史。 有家族病史 接受抗凝治療：華法令、肝素或阿 司匹林等 伴發(fā)疾?。喝缱枞渣S疸、肝病、尿 毒癥或白血病。急癥手術或術中：無明顯出血點的過度滲血。 第十六頁，共四十頁。處理(chl)可能的原因 PT和PTT延長 藥物作用（華法令/香豆素）阻塞性黃疸(hungdn) 肝臟疾病 新生兒出血性疾病 (因子，缺乏) 治療(zhlio)維生素K FFP 濃縮凝血因子維生素K FFP 維生素K FFP 維生素K FFP 濃縮凝血因子 第十七頁，共四十頁。是否(sh fu)

9、TT也延長 Fibrinogen 缺乏是否D-二聚體增加？ DIC 低溫(dwn)冷沉淀物 FFP對因治療 FFP 血小板 ？AT-濃縮物 第十八頁，共四十頁。PTT延長？ 肝素療法(lio f)因子缺乏（血友病）Von Willebrands 病 因子缺乏或因子缺乏 停止用藥 ？用魚精蛋白拮抗?jié)饪s因子(ynz)：高純度血管加壓素濃縮因子FFP 第十九頁，共四十頁。PT延長而PTT正常 因子缺乏 血小板減少？ 外周破壞 ？免疫介導 ？DIC 產(chǎn)量(chnling)不足 骨髓功能衰竭 FFP 甾體激素(j s) 對因治療 ？濃縮AT-血小板 第二十頁，共四十頁。BT 延長？ VW疾病血小板功能(

10、gngnng)異常 遺傳 獲得性 尿毒癥 濃縮因子：中等純度 血管加壓素 血小板 血小板透析/血液(xuy)過濾 低溫冷沉淀物 第二十一頁，共四十頁。術中出凝血的監(jiān)測(jin c) SonoclotTEGHemostatus 第二十二頁，共四十頁。Sonoclot第二十三頁，共四十頁。圖2。液相階段，表示從凝血級聯(lián)啟動至凝血酶的產(chǎn)生（纖維蛋白生成）使血液粘性(zhn xn)增加的時間段。 第二十四頁，共四十頁。圖3。纖維蛋白凝結(nngji)，血液粘性增加。 第二十五頁，共四十頁。圖4。達峰時間(shjin)，反映血小板的功能。 第二十六頁，共四十頁。圖5 血塊收縮(shu su)，反映正常血

11、小板功能。 第二十七頁，共四十頁。圖6 血小板功能偏低 給予(jy)血小板以及其他處理后見圖5第二十八頁，共四十頁。圖7。心臟(xnzng)手術中，典型的肝素及魚精蛋白的對凝血功能的影響。 第二十九頁，共四十頁。圖8。血小板的數(shù)量對凝血的影響，紅線(hn xin)-誘導后；亮綠線-肝素化后；黑線-停止CPB及魚精蛋白拮抗后，可見血塊收縮無力波峰較?。稽S線-10單位血小板后，血塊收縮明顯改善；暗綠線-機械性出血3小時后血塊收縮達峰時間延長。 第三十頁，共四十頁。圖9A 肝移植前，ACT和纖維蛋白凝集率正常，但是(dnsh)無血小板功能。 第三十一頁，共四十頁。圖9B 纖溶亢進(kngjn)，曲線

12、尾部較原始液態(tài)反應值低。 第三十二頁，共四十頁。圖9C 肝移植后。 第三十三頁，共四十頁。圖10A 體外循環(huán)前血小板功能(gngnng)正常。 第三十四頁，共四十頁。圖10B體外循環(huán)后血小板功能(gngnng)低下。 第三十五頁，共四十頁。圖11A體外循環(huán)后纖溶亢進(kngjn)。 第三十六頁，共四十頁。圖11B給予(jy)氨基己酸后。 第三十七頁，共四十頁。圖12 血痂形成(xngchng)。 第三十八頁，共四十頁。復習題止血的三大要素是什么？止血機制的調(diào)控又是依靠哪兩大系統(tǒng)實現(xiàn)(shxin)的。止血的三大要素是血管內(nèi)膜，血小板，（構成初期止血），凝血級聯(lián)（cascade）糖蛋白（構成了二期止血）正常止血機制的調(diào)控通過抗凝體系和纖溶系統(tǒng)來完成第三十九頁，共四十頁。內(nèi)容(nirng)總結圍術期出凝血功能的管理以及Sonoclot的應用