圍術(shù)期出凝血功能檢查意義

1、圍術(shù)期出凝血功能的管理(gunl)以及Sonoclot的應(yīng)用 上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬(fsh)瑞金醫(yī)院麻醉科張富軍第一頁(yè)，共四十頁(yè)。概述(i sh) 為實(shí)現(xiàn)合理、科學(xué)地用血，治療過(guò)程中對(duì)病人進(jìn)行必要的監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)可避免不必要的血資源(zyun)浪費(fèi)和降低輸血并發(fā)癥的發(fā)生率。本文復(fù)習(xí)出凝血功能的正常生理，以探討sonoclot在出凝血功能監(jiān)測(cè)方面的意義。 第二頁(yè)，共四十頁(yè)。正常(zhngchng)止血機(jī)制 止血 是機(jī)體對(duì)血管損傷的正常反應(yīng)并且涉及到機(jī)體內(nèi)系統(tǒng)間復(fù)雜的相互作用從而(cng r)封閉了血管內(nèi)的缺陷以及防止了缺血。止血的三大要素是血管內(nèi)膜，血小板，（構(gòu)成初期止血），凝血級(jí)聯(lián)（cascade

2、）糖蛋白（構(gòu)成了二期止血）。纖維蛋白溶解是對(duì)于血塊形成的正常生理反應(yīng)從而確保凝血仍舊局限于血管損傷的局部區(qū)域。 第三頁(yè)，共四十頁(yè)。初期止血為血小板粘附于暴露的內(nèi)皮下纖維的立即反應(yīng)，鄰近的血小板活化形成聚集物且血管收縮。這些(zhxi)反應(yīng)可有效地愈合一個(gè)小的血管破損。二期止血主要為血漿凝血因子活化并形成纖維蛋白。 第四頁(yè)，共四十頁(yè)。初期止血：初期止血是血小板與血管(xugun)壁的相互作用的結(jié)果。受損血管(xugun)壁發(fā)生收縮，改變了局部的血液動(dòng)力學(xué)特性，促進(jìn)了初期止血過(guò)程。從小血管(xugun)受損到停止血流的時(shí)間，正常人約為4分鐘，而在這初期止血反應(yīng)中，包含了血小板粘附、聚集、釋放、收縮

3、等一系列功能活動(dòng)。血小板的這些功能是與血小板的結(jié)構(gòu)和膜磷脂代謝相聯(lián)系的。循環(huán)中的血小板呈圓盤(pán)狀，直徑2-4m。電鏡下可將血小板分成三區(qū)，即外周區(qū)、溶膠-凝膠區(qū)和細(xì)胞器區(qū)。血小板的粘附和聚集功能與外周區(qū)（特別是膜糖蛋白）相關(guān)；而血小板的活化和釋放反應(yīng)與膜磷脂代謝相關(guān)。 第五頁(yè)，共四十頁(yè)。二期止血：是血漿凝血因子相互作用導(dǎo)致纖維蛋白形成和血液(xuy)凝固的過(guò)程。這是一系列依次的酶反應(yīng)，這些反應(yīng)不斷放大，促進(jìn)了最后的關(guān)鍵酶（凝血酶）的形成。凝血因子有12種（見(jiàn)表）， 第六頁(yè)，共四十頁(yè)。依賴維生素K的凝血因子：包括、因子，其共同特點(diǎn)是在分子結(jié)構(gòu)中均含有數(shù)量不等的-羥基谷氨酸。在VitK的作用下，使這

4、些因子的部分肽鍵上的谷氨酸羥基成為-羥基谷氨酸和Ca+結(jié)合的氨基酸，促進(jìn)血液(xuy)凝固。接觸凝血因子：包括、因子。激肽釋放酶原（prekallikrein,PK）和高分子量激肽原（high molecular weight kininogen, HMWK）參與血液凝固的啟動(dòng)接觸活化。對(duì)凝血酶敏感的因子：包括、因子。 第七頁(yè)，共四十頁(yè)。止血機(jī)制(jzh)的調(diào)控 正常止血機(jī)制的調(diào)控通過(guò)抗凝體系和纖溶系統(tǒng)來(lái)完成。 抗凝體系：包括(boku)細(xì)胞和體液兩方面。細(xì)胞的抗凝主要通過(guò)單核巨噬細(xì)胞（網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞）、肝細(xì)胞、血細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞等作用來(lái)實(shí)現(xiàn)。第八頁(yè)，共四十頁(yè)。血管內(nèi)皮細(xì)胞的抗凝作用包括下列幾

5、個(gè)方面： 1）合成血栓(xushun)調(diào)節(jié)蛋白（TM）、蛋白S、參與蛋白C的形成。 2）合成和釋放PGI2。 3）合成、分泌組織纖溶酶原活化物（t-PA），促進(jìn)纖溶。 4）血管內(nèi)皮表面乙酰硫酸肝素能特異性與AT-結(jié)合，增加AT-抗凝活力。 第九頁(yè)，共四十頁(yè)。體液中比較(bjio)重要的抗凝物質(zhì)：AT-：是一種多功能絲氨酸蛋白酶的抑制物，可抑制a、a、a、a、a、a、纖溶酶、胰蛋白酶、激肽釋放酶等。AT-對(duì)a的抑制作用大于a。肝素可增強(qiáng)AT-的抗凝血酶的作用。 2巨球蛋白（2MP）、1抗胰蛋白酶（1- AT）和C1抑制物等對(duì)多種絲氨酸蛋白酶有抑制、滅活作用。第十頁(yè)，共四十頁(yè)。肝素輔因子（Hc ）

6、是一種新的依賴肝素的糖蛋白，與凝血酶形成1：1復(fù)合物，使凝血酶滅活。 蛋白C系統(tǒng)：包括蛋白C（PC）、血栓調(diào)節(jié)蛋白（TM）、蛋白S（PS）、活化蛋白抑制物（PCI）。 活化蛋白C（APC）的作用是滅活因子(ynz)a、a、減少PAI、增加t-PA活性、抑制a與血小板膜磷脂結(jié)合及增強(qiáng)AT-凝血酶原復(fù)合物的形成。第十一頁(yè)，共四十頁(yè)。纖溶系統(tǒng) 纖維蛋白溶解系統(tǒng)簡(jiǎn)稱纖溶系統(tǒng)。這一系統(tǒng)的主要(zhyo)功能是降解沉積在血管壁的纖維蛋白，清除已形成的血栓，維持血流通暢。參與纖溶系統(tǒng)的酶都?xì)w類于絲氨酸蛋白酶，這些酶在血液中通過(guò)酶促反應(yīng)活化，從而迅速活化纖溶酶原，形成纖溶酶，最終降解纖維蛋白。 第十二頁(yè)，共四

7、十頁(yè)。參與激活纖溶酶原的物質(zhì)：t-PA、尿激酶型纖溶酶原激活物（u-PA）、a、激肽釋放(shfng)酶和高分子激肽原，主要是PA。抑制纖溶酶原的活化過(guò)程和活性的物質(zhì)：PAI-1（來(lái)自內(nèi)皮細(xì)胞、血小板），起主要作用；PAI-2（來(lái)自胎盤(pán)）；PAI-3（尿和血漿）和PCI（蛋白連接抑制素）。 第十三頁(yè)，共四十頁(yè)。 激活物（血液(xuy)，組織，體液）多種抑制劑 纖溶酶原 纖溶酶（plasmin） 纖維蛋白 FDP因此纖溶系統(tǒng)是由纖溶酶原活化與抑制構(gòu)成的對(duì)立統(tǒng)一體。第十四頁(yè)，共四十頁(yè)。監(jiān)測(cè)(jin c)與處理 檢查內(nèi)容：PT、PTT、TT、Fib、Platelet count 如果均正常，則考慮檢

8、查BT以及(yj)新生兒需查因子濃度 第十五頁(yè)，共四十頁(yè)。檢查(jinch)時(shí)機(jī)：擇期手術(shù)病人：有可疑外傷后明顯出血，容易出現(xiàn)血腫等病史。 有家族病史 接受抗凝治療：華法令、肝素或阿 司匹林等 伴發(fā)疾?。喝缱枞渣S疸、肝病、尿 毒癥或白血病。急癥手術(shù)或術(shù)中：無(wú)明顯出血點(diǎn)的過(guò)度滲血。 第十六頁(yè)，共四十頁(yè)。處理(chl)可能的原因 PT和PTT延長(zhǎng) 藥物作用（華法令/香豆素）阻塞性黃疸(hungdn) 肝臟疾病 新生兒出血性疾病 (因子，缺乏) 治療(zhlio)維生素K FFP 濃縮凝血因子維生素K FFP 維生素K FFP 維生素K FFP 濃縮凝血因子 第十七頁(yè)，共四十頁(yè)。是否(sh fu)

9、TT也延長(zhǎng) Fibrinogen 缺乏是否D-二聚體增加？ DIC 低溫(dwn)冷沉淀物 FFP對(duì)因治療 FFP 血小板 ？AT-濃縮物 第十八頁(yè)，共四十頁(yè)。PTT延長(zhǎng)？ 肝素療法(lio f)因子缺乏（血友病）Von Willebrands 病 因子缺乏或因子缺乏 停止用藥 ？用魚(yú)精蛋白拮抗?jié)饪s因子(ynz)：高純度血管加壓素濃縮因子FFP 第十九頁(yè)，共四十頁(yè)。PT延長(zhǎng)而PTT正常 因子缺乏 血小板減少？ 外周破壞 ？免疫介導(dǎo) ？DIC 產(chǎn)量(chnling)不足 骨髓功能衰竭 FFP 甾體激素(j s) 對(duì)因治療 ？濃縮AT-血小板 第二十頁(yè)，共四十頁(yè)。BT 延長(zhǎng)？ VW疾病血小板功能(

10、gngnng)異常 遺傳 獲得性 尿毒癥 濃縮因子：中等純度 血管加壓素 血小板 血小板透析/血液(xuy)過(guò)濾 低溫冷沉淀物 第二十一頁(yè)，共四十頁(yè)。術(shù)中出凝血的監(jiān)測(cè)(jin c) SonoclotTEGHemostatus 第二十二頁(yè)，共四十頁(yè)。Sonoclot第二十三頁(yè)，共四十頁(yè)。圖2。液相階段，表示從凝血級(jí)聯(lián)啟動(dòng)至凝血酶的產(chǎn)生（纖維蛋白生成）使血液粘性(zhn xn)增加的時(shí)間段。 第二十四頁(yè)，共四十頁(yè)。圖3。纖維蛋白凝結(jié)(nngji)，血液粘性增加。 第二十五頁(yè)，共四十頁(yè)。圖4。達(dá)峰時(shí)間(shjin)，反映血小板的功能。 第二十六頁(yè)，共四十頁(yè)。圖5 血塊收縮(shu su)，反映正常血

11、小板功能。 第二十七頁(yè)，共四十頁(yè)。圖6 血小板功能偏低 給予(jy)血小板以及其他處理后見(jiàn)圖5第二十八頁(yè)，共四十頁(yè)。圖7。心臟(xnzng)手術(shù)中，典型的肝素及魚(yú)精蛋白的對(duì)凝血功能的影響。 第二十九頁(yè)，共四十頁(yè)。圖8。血小板的數(shù)量對(duì)凝血的影響，紅線(hn xin)-誘導(dǎo)后；亮綠線-肝素化后；黑線-停止CPB及魚(yú)精蛋白拮抗后，可見(jiàn)血塊收縮無(wú)力波峰較??；黃線-10單位血小板后，血塊收縮明顯改善；暗綠線-機(jī)械性出血3小時(shí)后血塊收縮達(dá)峰時(shí)間延長(zhǎng)。 第三十頁(yè)，共四十頁(yè)。圖9A 肝移植前，ACT和纖維蛋白凝集率正常，但是(dnsh)無(wú)血小板功能。 第三十一頁(yè)，共四十頁(yè)。圖9B 纖溶亢進(jìn)(kngjn)，曲線

12、尾部較原始液態(tài)反應(yīng)值低。 第三十二頁(yè)，共四十頁(yè)。圖9C 肝移植后。 第三十三頁(yè)，共四十頁(yè)。圖10A 體外循環(huán)前血小板功能(gngnng)正常。 第三十四頁(yè)，共四十頁(yè)。圖10B體外循環(huán)后血小板功能(gngnng)低下。 第三十五頁(yè)，共四十頁(yè)。圖11A體外循環(huán)后纖溶亢進(jìn)(kngjn)。 第三十六頁(yè)，共四十頁(yè)。圖11B給予(jy)氨基己酸后。 第三十七頁(yè)，共四十頁(yè)。圖12 血痂形成(xngchng)。 第三十八頁(yè)，共四十頁(yè)。復(fù)習(xí)題止血的三大要素是什么？止血機(jī)制的調(diào)控又是依靠哪兩大系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)(shxin)的。止血的三大要素是血管內(nèi)膜，血小板，（構(gòu)成初期止血），凝血級(jí)聯(lián)（cascade）糖蛋白（構(gòu)成了二期止血）正常止血機(jī)制的調(diào)控通過(guò)抗凝體系和纖溶系統(tǒng)來(lái)完成第三十九頁(yè)，共四十頁(yè)。內(nèi)容(nirng)總結(jié)圍術(shù)期出凝血功能的管理以及Sonoclot的應(yīng)用