系統(tǒng)工程大作業(yè)-客艙安全風(fēng)險(xiǎn)綜合分析

1、 客艙安全風(fēng)險(xiǎn)綜合分析 與控制機(jī)制研究 一、研究目標(biāo) 通過本項(xiàng)目研究，實(shí)現(xiàn)清晰辨識(shí)客艙安全危險(xiǎn)源的誘因及促成要素，建立客艙安全危險(xiǎn)源數(shù)據(jù)庫，理清不同危險(xiǎn)源之間的相互作用；建立危險(xiǎn)源與危險(xiǎn)后果之間的關(guān)系及演變過程模型。2、 研究內(nèi)容 1.客艙安全危險(xiǎn)源表現(xiàn)形式安全危險(xiǎn)源誘因火災(zāi)( 1) 旅客攜帶或在行李中夾帶易燃、易爆物品, 甚至故意放火。( 2) 旅客或乘務(wù)人員吸煙, 亂扔煙頭引起火災(zāi)。煙頭中心溫度可達(dá)700800, 與可燃物接觸極易引發(fā)火災(zāi)。( 3) 飛機(jī)電路和電器設(shè)備線路短路、過載等引起火災(zāi)。 爆炸( 1) 飛機(jī)具有隱蔽性強(qiáng)、密封性高、危險(xiǎn)性大的特點(diǎn)。( 2) 燃油大量泄漏( 3) 易燃易

2、爆物破損失壓( 1) 加壓系統(tǒng)遭到破壞。( 2) 當(dāng)飛行高度超過3000米又出現(xiàn)空調(diào)設(shè)備故障，玻璃、機(jī)體受損。劫機(jī)( 1) 社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡的大環(huán)境下，容易產(chǎn)生報(bào)復(fù)社會(huì)的心理。( 2) 懷有某些政治目的。( 3) 劫機(jī)者自身的人格障礙，心理失衡。艙內(nèi)失誤( 1)乘務(wù)員對客艙門設(shè)計(jì)了解不夠。( 2)乘務(wù)員自身狀況不良。( 3)過分強(qiáng)調(diào)客艙服務(wù)量化指標(biāo)顛簸( 1) 地形影響：在山區(qū)，地形使空氣受到阻力，造成空氣垂直運(yùn)動(dòng)，由于空氣的不規(guī)則的垂直運(yùn)動(dòng)，使飛機(jī)上升或下沉，從而造成顛簸。( 2) 季節(jié)的影響：由于夏天雷雨較多，秋天的風(fēng)角度，這兩個(gè)季節(jié)顛簸會(huì)多一些。( 3) 熱力原因：如午后或太陽輻射最強(qiáng)

3、烈時(shí)，這是因?yàn)樵谔柟獾恼丈湎?，不同地表的空氣受熱程度不同，使地面的空氣受膨脹上升，冷空氣下降補(bǔ)充，從而形成空氣對流引起顛簸，中午飛行尤為明顯。( 4) 動(dòng)力原因：如冷暖氣團(tuán)的交接、濃積云和雷暴引起的地步很容易產(chǎn)生風(fēng)切變。飛機(jī)飛行時(shí)，其后會(huì)產(chǎn)生尾流。山峰的背風(fēng)面會(huì)產(chǎn)生亂流。當(dāng)飛機(jī)進(jìn)入氣旋亂流區(qū)時(shí)會(huì)出現(xiàn)抖動(dòng)、下沉、改變飛行狀態(tài)、發(fā)動(dòng)機(jī)停車甚至翻轉(zhuǎn)彎等現(xiàn)象 2.關(guān)系及演變過程 2.1 危險(xiǎn)源的分類 危險(xiǎn)源應(yīng)分為三類，即一類危險(xiǎn)源、二類危險(xiǎn)源和三類危險(xiǎn)源。 第一類危險(xiǎn)源是系統(tǒng)內(nèi)存在的，處于某種狀態(tài)的、能夠提供導(dǎo)致事故的最小能量的物質(zhì)。是事故發(fā)生的最基本的因素，是決定事故嚴(yán)重度的因素，是各種能量意外釋

4、放的主體。 第二類危險(xiǎn)源是滿足能夠?qū)е碌谝活愇ｋU(xiǎn)源的能量意外釋放和使意外釋放的能量演變?yōu)槭鹿仕璧谋匾獥l件的一切因素。是事故發(fā)生的必要條件，是決定事故發(fā)生可能性的因素。 第三類危險(xiǎn)源是指能夠影響或?qū)е碌谝欢愇ｋU(xiǎn)源產(chǎn)生的因素。包括人的失誤和各種環(huán)境因素。第三類危險(xiǎn)源雖然不能直接導(dǎo)致事故的發(fā)生，但能對第一、二類危險(xiǎn)源的產(chǎn)生有直接或間接的影響。一起安全事故的發(fā)生，是在第三類危險(xiǎn)源的影響與作用下，第一、二類危險(xiǎn)源相互作用的結(jié)果。第一類危險(xiǎn)源是導(dǎo)致事故的能量主體，第二類危險(xiǎn)源是促使第一類危險(xiǎn)源導(dǎo)致事故的必要條件，第三類危險(xiǎn)源是第一、第二類危險(xiǎn)源出現(xiàn)的前提。第三類危險(xiǎn)源的存在，促使第一、二類危險(xiǎn)源的出現(xiàn)

5、與作用；第二類危險(xiǎn)源的存在，使第一類危險(xiǎn)源有可能失去控制而釋放危險(xiǎn)因素。第一類危險(xiǎn)源決定事故后果的嚴(yán)重程度，第二類危險(xiǎn)源決定事故發(fā)生的可能性大小，第三類危險(xiǎn)源決定第一、二類危險(xiǎn)源出現(xiàn)的可能性大小。對第三類危險(xiǎn)源的辨識(shí)與控制，是實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)本質(zhì)安全化的必要條件。 2.2 重大危險(xiǎn)源相互作用這里將風(fēng)險(xiǎn)定義為危險(xiǎn)源發(fā)生事故的可能性和后果的乘積，其中事故的可能性為危險(xiǎn)源事故情景發(fā)生的概率，事故的后果考慮對人員的影響，以個(gè)體死亡率表示。在以上假設(shè)的基礎(chǔ)上，對于飛機(jī)客艙內(nèi)存在的多個(gè)危險(xiǎn)源，其對區(qū)域內(nèi)某一空間地理坐標(biāo)為（x，y)處產(chǎn)生的個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)由下公式計(jì)算： R(x，y) = fsVS (x，y) （1）式中：

6、R(x，y)為危險(xiǎn)源在位置(x，y)處產(chǎn)生的個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)：fs為第S個(gè)危險(xiǎn)源發(fā)生事故的概率；VS (x，y) 為由第S個(gè)危險(xiǎn)源發(fā)生事故在位置(x，y)處引起個(gè)體死亡的概率。式（1）所求的個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)值是一系列危險(xiǎn)源發(fā)生事故的概率和相應(yīng)的死亡率乘積的簡單疊加，并未考慮到多個(gè)危險(xiǎn)源之間的相互影響。為了清除的說明危險(xiǎn)源之間的影響，如圖所示：兩個(gè)危險(xiǎn)源并存情況下的風(fēng)險(xiǎn)疊加圖中區(qū)域存在兩個(gè)重大危險(xiǎn)源，（x，y)是目標(biāo)點(diǎn)，要求出此點(diǎn)位置的個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)值，按照（1）公式計(jì)算得到結(jié)果; R(x，y) = f1V1 (x，y)+f2V2(x，y)（這是不考慮危險(xiǎn)源之間相互作用的結(jié)果，前提示客艙自身各危險(xiǎn)源之間聯(lián)系不緊密，無

7、太多信息傳遞。）2.3 危險(xiǎn)源與危險(xiǎn)后果間的演變過程危險(xiǎn)源與危險(xiǎn)后果是原因和結(jié)果的關(guān)系。危險(xiǎn)源在一定的條件促成下會(huì)逐漸向嚴(yán)重的情況過渡，最終演變成危險(xiǎn)后果。造成許多不良的影響，以下舉例說明。吸煙：乘客攜帶香煙進(jìn)入機(jī)艙本就構(gòu)成了易燃易爆物質(zhì)的危險(xiǎn)源。未熄滅煙頭可造成機(jī)艙內(nèi)可燃物質(zhì)的燃燒，香煙燃燒中產(chǎn)生的多種化學(xué)物質(zhì)會(huì)嚴(yán)重影響機(jī)組人員作業(yè)能力，吸煙過程中產(chǎn)生的煙霧早產(chǎn)造成機(jī)艙內(nèi)環(huán)境空氣質(zhì)量下降，容易觸動(dòng)報(bào)警系統(tǒng)造成慌亂，嚴(yán)重則已出現(xiàn)火情。3.安全風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)指標(biāo)體系與方法風(fēng)險(xiǎn)評估是識(shí)別和分析相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)并確定應(yīng)對策略的過程，是選擇恰當(dāng)?shù)目刂苹顒?dòng)的關(guān)鍵，它能夠指明內(nèi)部控制措施實(shí)施的方向。3.1建立風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)指

8、標(biāo)的必要性（1） 是正確評估各種風(fēng)險(xiǎn)的需要（2） 是提供解決隱患并提供保障的根據(jù)（3） 是完善機(jī)艙安全管理的需要3.2風(fēng)險(xiǎn)評估的種類 根據(jù)評估的主體、評估的目的、評估的方式、評估的內(nèi)容、評估的深淺程度等不同的劃分原則，風(fēng)險(xiǎn)評估可以劃分許多種類。（1） 人為因素致使的風(fēng)險(xiǎn)評估（2） 設(shè)備因素致使的風(fēng)險(xiǎn)評估（3） 環(huán)境因素致使的風(fēng)險(xiǎn)評估（4） 管理因素致使的風(fēng)險(xiǎn)評估3.3風(fēng)險(xiǎn)評估程序3.31成立風(fēng)險(xiǎn)評估組織機(jī)構(gòu)：(a)制定風(fēng)險(xiǎn)管理政策、制度和程序并定期進(jìn)行完善。(b)明確風(fēng)險(xiǎn)管理的實(shí)施主體、對象和內(nèi)容。(c)明確風(fēng)險(xiǎn)管理的方式與要求。(d)明確規(guī)定風(fēng)險(xiǎn)的極限，并且定期進(jìn)行檢查以確保本單位的風(fēng)險(xiǎn)承受

9、與各項(xiàng)業(yè)務(wù)發(fā)展相一致。(e)在職責(zé)和分工明確的情況下，保持業(yè)務(wù)、行政管理和風(fēng)險(xiǎn)管理之間的良好溝通和協(xié)調(diào)。3.32制定有效的風(fēng)險(xiǎn)評估計(jì)劃風(fēng)險(xiǎn)評估計(jì)劃應(yīng)該包括以下內(nèi)容:(1) 開展風(fēng)險(xiǎn)評估活動(dòng)的目的，即通過評估期望得到的結(jié)果。(2) 風(fēng)險(xiǎn)評估的范圍。此外，必須定義風(fēng)險(xiǎn)評估的物理邊界和邏輯邊界。 (3) 風(fēng)險(xiǎn)評估行動(dòng)計(jì)劃，確定風(fēng)險(xiǎn)評估的途徑和方法，計(jì)劃評估步驟。(4) 風(fēng)險(xiǎn)評估標(biāo)準(zhǔn)，事先明確進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估的標(biāo)準(zhǔn)和等級。(5) 風(fēng)險(xiǎn)評估適用表格，為風(fēng)險(xiǎn)評估過程擬訂標(biāo)準(zhǔn)化的表格、模板等。3.33做好實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)評估前的準(zhǔn)備工作。制定風(fēng)險(xiǎn)評估計(jì)劃之后，首先要為正式實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)評估做準(zhǔn)備。風(fēng)險(xiǎn)評估的準(zhǔn)備過程是進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)

10、評估的基礎(chǔ)，是整個(gè)風(fēng)險(xiǎn)評估過程有效性的保證。 3.34風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別該階段要求找出所有重大的風(fēng)險(xiǎn)，形成一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)列表，對該列表的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分類，并在分類的基礎(chǔ)上進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)合并，確保所有的風(fēng)險(xiǎn)均被識(shí)別和評估。在列出所有重大的風(fēng)險(xiǎn)后，還應(yīng)考慮這些風(fēng)險(xiǎn)可能產(chǎn)生的影響和可能的后果，分析哪些人會(huì)受到什么影響，會(huì)造成多大的資產(chǎn)損失等。3.35確定風(fēng)險(xiǎn)等級列出所有的風(fēng)險(xiǎn)以后，接下來要確定不同風(fēng)險(xiǎn)的優(yōu)先次序或等級，每一個(gè)被識(shí)別的風(fēng)險(xiǎn)均要確定風(fēng)險(xiǎn)等級，對于風(fēng)險(xiǎn)級別高的應(yīng)采取措施重點(diǎn)防范。風(fēng)險(xiǎn)等級由以下兩方面組成:一是風(fēng)險(xiǎn)影響所導(dǎo)致的最壞的并可確定的嚴(yán)重程度。二是風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的可能性。劃定的等級可以是定性的。3.36確定控制措施

11、在對風(fēng)險(xiǎn)等級進(jìn)行劃分后，應(yīng)根據(jù)本行實(shí)際，確定風(fēng)險(xiǎn)控制措施，對不可接受的風(fēng)險(xiǎn)選擇適當(dāng)?shù)奶幚矸绞郊翱刂拼胧?，并形成風(fēng)險(xiǎn)處理計(jì)劃。風(fēng)險(xiǎn)處理的方式包括:消除風(fēng)險(xiǎn)、降低風(fēng)險(xiǎn)、轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)、接受風(fēng)險(xiǎn)。在風(fēng)險(xiǎn)處理方式及控制措施的選擇上，應(yīng)注意預(yù)防性控制措施與檢查性控制措施之間的關(guān)系，在預(yù)防性控制不足以確保風(fēng)險(xiǎn)得到降低的情況下應(yīng)追加檢查性控制措施。一般情況下，風(fēng)險(xiǎn)控制措施應(yīng)優(yōu)先考慮消除風(fēng)險(xiǎn)，再考慮降低風(fēng)險(xiǎn)，最后考慮采取個(gè)體防護(hù)或應(yīng)急預(yù)案等。 3.37審查殘余風(fēng)險(xiǎn)在所有控制措施到位后，還應(yīng)對殘余風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估，判定風(fēng)險(xiǎn)是否已經(jīng)降低到可接受的水平，對于不可接受范圍內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)在選擇了適當(dāng)?shù)目刂拼胧┖?，對殘余風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評價(jià)

12、。3.4風(fēng)險(xiǎn)評估的基本方法（1） 定性分析（建立一級評價(jià)指標(biāo)、二級評價(jià)指標(biāo)及個(gè)別的三級評價(jià)指標(biāo)） 定性分析1.管理因素1、 服務(wù)問題2、 監(jiān)管問題（如安檢）1、 客艙失壓2、 顛簸環(huán)境因素1、 滅火設(shè)備（滅火瓶、洗手間煙霧探測器、自動(dòng)滅火系統(tǒng)）2、 急救設(shè)備（氧氣瓶、藥箱、防煙面罩）3、 應(yīng)急設(shè)備（應(yīng)急手電筒、安全演示用具包、發(fā)報(bào)機(jī)、應(yīng)急燈）4、 燈光系統(tǒng)設(shè)備故障1、 劫機(jī)2、 打開艙門3、 誤放滑梯4、 便攜式電子設(shè)備的使用5、 火災(zāi)（抽煙、易燃物等）機(jī)械因素人為因素風(fēng)險(xiǎn)因素 級別危險(xiǎn)程度可能導(dǎo)致的后果安全的發(fā)生事故，不會(huì)造成人員傷亡及系統(tǒng)損壞臨界性的發(fā)生事故，不至于造成人員傷亡、系統(tǒng)損壞，

13、但可能降低系統(tǒng)性能，應(yīng)采取控制措施危險(xiǎn)的發(fā)生事故，會(huì)造成人員傷亡和系統(tǒng)損壞，或有可能間接造成損壞，要立即采取防范對策措施災(zāi)難性的發(fā)生事故，會(huì)造成人員重大傷亡及系統(tǒng)嚴(yán)重破壞，須重點(diǎn)防范定性分析2Reason模型：事故的發(fā)生不僅有一個(gè)事件本身的反應(yīng)鏈，還同時(shí)存在一個(gè)被穿透的組織缺陷集，事故促發(fā)因素和組織各層次的缺陷（或安全風(fēng)險(xiǎn)）是長期存在并不斷自行演化的，但是這些事故促因和組織缺陷并不一定造成不安全事件，當(dāng)多個(gè)層次的組織缺陷在一個(gè)事故促發(fā)因子上同時(shí)或次第出現(xiàn)缺陷時(shí)，不安全事件就會(huì)失去多層次的阻斷屏障而發(fā)生。結(jié)論：通過對客艙安全影響因素的不同指標(biāo)級別分析，識(shí)別不同的危險(xiǎn)源，通過對不同危險(xiǎn)源的分類，從

14、而統(tǒng)一規(guī)劃，為解決問題和管理提供依據(jù)。結(jié)論：定性分析的方法，帶有很強(qiáng)的主觀性，往往需要憑借分析者的經(jīng)驗(yàn)和直覺，或者相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)和慣例，為風(fēng)險(xiǎn)的大小或高低程度定性分級。定性分析操作起來相對容易，但也可能因?yàn)椴僮髡呓?jīng)驗(yàn)和直覺的偏差而使分析結(jié)果失準(zhǔn)，因而下面再采用定量的分析方法來進(jìn)行分析。(2)定量分析（風(fēng)險(xiǎn)因素分析法）a.風(fēng)險(xiǎn)因素分析法：對可能導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的因素進(jìn)行評價(jià)分析，從而確定風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生概率大小的風(fēng)險(xiǎn)評估方法。b.一般思路：調(diào)查風(fēng)險(xiǎn)源識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)化條件確定轉(zhuǎn)化條件是否具備估計(jì)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的后果風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)c.風(fēng)險(xiǎn)因素分析法的關(guān)鍵之一，在于對各個(gè)因素風(fēng)險(xiǎn)程度的估計(jì).。風(fēng)險(xiǎn)水平風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生概率風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重度描述法：各

15、個(gè)因素風(fēng)險(xiǎn)程度通常可以采用描述法，即以“高、中、低”或“好、較好、中等、較差、差” 等標(biāo)準(zhǔn)來描述。但由于所分級別一般都比較有限，這種描述估計(jì)結(jié)果的方法往往過于粗略，只能大體反映各因素的風(fēng)險(xiǎn)程度，也不便于考察其對最終固有風(fēng)險(xiǎn)的影響。打分法：即將各因素的具體情況與標(biāo)準(zhǔn)水平做一比較，然后根據(jù)其差異情況用絕對分值來表述要素的風(fēng)險(xiǎn)程度。與描述法相比，打分法能夠較詳細(xì)地反映各要素的風(fēng)險(xiǎn)程度。 權(quán)重確定：采用對比法、成對比較法或指標(biāo)間相互影響的權(quán)重修正來確定最后不同風(fēng)險(xiǎn)因素各自的權(quán)重。 結(jié)論：通過對客觀數(shù)據(jù)的分析，來進(jìn)行定量化的風(fēng)險(xiǎn)因素評價(jià)分析，更具有精確性，但由于來源數(shù)據(jù)比較難以得到，所以給分析造成了一定

16、的困難，實(shí)際運(yùn)用中，仍要結(jié)合定性分析來做。4. 控制與緩解、方法與措施 4.1針對客艙總體的安全控制安全是一種狀態(tài)，通過持續(xù)的危險(xiǎn)源辨識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)管理，將風(fēng)險(xiǎn)控制在人們接受的水平以下?？团摪踩芾砭C合起來通常涵蓋以下各項(xiàng)：A. 宣傳講解乘機(jī)安全須知，督促檢查旅客遵照執(zhí)行B. 保護(hù)航空器客艙內(nèi)的應(yīng)急安全設(shè)施，一旦發(fā)生特殊和緊急狀況，能夠正常有效使用。C. 維持航空器客艙秩序，保證旅客正常乘機(jī)和航空器安全運(yùn)行。D. 清理疏通航空器客艙內(nèi)各種通道，發(fā)生緊急狀況能夠迅速組織旅客撤離。E. 密切注意客艙內(nèi)旅客動(dòng)向，及時(shí)提供服務(wù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、制止和正確處理非法干擾航空器正常運(yùn)行及對旅客的暴力行為。F. 檢查客艙

17、內(nèi)醫(yī)救設(shè)施及藥品，并具有使用和處置能力，及時(shí)向旅客提供合格的救助。G. 嚴(yán)格按照規(guī)定，認(rèn)真檢查航空器客艙內(nèi)各種物品器具的擺放，發(fā)現(xiàn)不牢固或易燃易爆以及違法槍支道具，及時(shí)采取處理措施，防止其移動(dòng)、墜下及爆炸。H. 提高特殊情況處置及防火意識(shí)，隨時(shí)對客艙內(nèi)的座位，廁所，地板等容易引起火災(zāi)的部位以及滅火器等安全應(yīng)急設(shè)備進(jìn)行檢查，保證隨時(shí)可用。I. 航空器起飛降落時(shí)，嚴(yán)格進(jìn)行檢查，飛機(jī)遇有顛簸時(shí)，即使廣播提醒旅客系好安全帶。J. 定期對飛行員、乘務(wù)員進(jìn)行應(yīng)急設(shè)施的使用和撤離程序培訓(xùn)，以達(dá)到熟練地處置各種意外狀況的程度。4.2針對重點(diǎn)問題的應(yīng)對措施 顛簸 A.航前準(zhǔn)備會(huì)上飛行機(jī)組應(yīng)告知客艙機(jī)組所有顛簸的

18、信息。 B.飛行中，飛行機(jī)組告知客艙機(jī)組預(yù)知性顛簸的等級和準(zhǔn)備時(shí)間。 C.安全帶燈亮?xí)r應(yīng)停止客艙服務(wù)。 D.飛行機(jī)組廣播通知旅客就座并系好安全帶。 E.如果停止服務(wù)，對旅客做一個(gè)合適的廣播，說明服務(wù)暫停的原因。 F.一旦被通知遇有顛簸，客艙機(jī)組應(yīng)視準(zhǔn)備時(shí)間完成以下工作:先貯藏大件物品如餐車，貯藏?zé)犸嫻潭◤N房設(shè)施，檢查客艙和廁所，固定、保護(hù)自己。 G.“系好安全帶”燈熄滅或接到通知后，客艙乘務(wù)員檢查旅客、機(jī)組成員和客艙情況。 H.客艙乘務(wù)員向乘務(wù)長報(bào)告客艙情況。 火災(zāi) A.如發(fā)現(xiàn)易燃易爆揮發(fā)性液體乘務(wù)員立即收繳并妥善保管； B.禁止旅客吸煙； C.保持駕駛艙門關(guān)閉； D.最大限度地增大駕駛艙和客艙的空氣流量，以減輕濃度； E.盡可能降低客艙溫度，以減少揮發(fā)性液體的揮發(fā)并減小火警的可能性； F.通知所有機(jī)組成員準(zhǔn)備滅火器，以控制潛在的火警。如火警已經(jīng)發(fā)生，按滅火程