腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)研究生講課

1、1腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)2l國(guó)內(nèi)臨床流行病學(xué)調(diào)查顯示我國(guó)有國(guó)內(nèi)臨床流行病學(xué)調(diào)查顯示我國(guó)有30%-70%30%-70%的住院病人在入院時(shí)或住院期間存在營(yíng)養(yǎng)不良。的住院病人在入院時(shí)或住院期間存在營(yíng)養(yǎng)不良。國(guó)外住院病人的營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率也有較多報(bào)道。國(guó)外住院病人的營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率也有較多報(bào)道。眾多的臨床經(jīng)驗(yàn)告訴我們：大部分病人都處于眾多的臨床經(jīng)驗(yàn)告訴我們：大部分病人都處于營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)之中。營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生以后，可營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)之中。營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生以后，可以導(dǎo)致更多的并發(fā)癥，從而使死亡率增高，康以導(dǎo)致更多的并發(fā)癥，從而使死亡率增高，康復(fù)期延長(zhǎng)，住院期延長(zhǎng)，臨床花費(fèi)增加。及時(shí)復(fù)期延長(zhǎng)，住院期延長(zhǎng)，臨床花費(fèi)增加

2、。及時(shí)給予合理的營(yíng)養(yǎng)支持，可以改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀給予合理的營(yíng)養(yǎng)支持，可以改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，減少并發(fā)癥，降低死亡率，縮短康復(fù)期和況，減少并發(fā)癥，降低死亡率，縮短康復(fù)期和住院期。可見(jiàn)臨床營(yíng)養(yǎng)支持十分重要和必要住院期?？梢?jiàn)臨床營(yíng)養(yǎng)支持十分重要和必要 3腸外營(yíng)養(yǎng)與營(yíng)養(yǎng)制劑的選擇腸外營(yíng)養(yǎng)與營(yíng)養(yǎng)制劑的選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與營(yíng)養(yǎng)制劑的選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與營(yíng)養(yǎng)制劑的選擇4目的：目的：是維持體重，而不是增加體重；供應(yīng)量過(guò)是維持體重，而不是增加體重；供應(yīng)量過(guò)高可能因過(guò)度喂養(yǎng)增加臟器負(fù)荷高可能因過(guò)度喂養(yǎng)增加臟器負(fù)荷 要求：要求：需同時(shí)考慮總能量攝入，以及供能的生熱需同時(shí)考慮總能量攝入，以及供能的生熱營(yíng)養(yǎng)素比例營(yíng)養(yǎng)素比例 觀點(diǎn)的更

3、新：觀點(diǎn)的更新：例如例如選擇性手術(shù)患者不存在能量代謝的選擇性手術(shù)患者不存在能量代謝的顯著增高，敗血癥患者能量代謝僅輕度增加，只有重大顯著增高，敗血癥患者能量代謝僅輕度增加，只有重大創(chuàng)傷或非常嚴(yán)重?cái)⊙Y患者的能量消耗，在一段時(shí)間內(nèi)創(chuàng)傷或非常嚴(yán)重?cái)⊙Y患者的能量消耗，在一段時(shí)間內(nèi)會(huì)增加會(huì)增加20%40%20%40%。早期。早期“靜脈高營(yíng)養(yǎng)靜脈高營(yíng)養(yǎng)”的概念，帶來(lái)的概念，帶來(lái)一系列嚴(yán)重代謝性、感染性并發(fā)癥。一系列嚴(yán)重代謝性、感染性并發(fā)癥。 1 1、能量：、能量：5能能 量量允許性低攝入允許性低攝入(permissive under feeding)(permissive under feeding)

4、概念：概念：納入納入5 5個(gè)高質(zhì)量個(gè)高質(zhì)量RCTRCT的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，結(jié)果提示圍手術(shù)期的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，結(jié)果提示圍手術(shù)期相對(duì)低能量（相對(duì)低能量（151520kcal/kg.d20kcal/kg.d），有利于減少感染并），有利于減少感染并發(fā)癥與費(fèi)用支出，縮短住院時(shí)間。發(fā)癥與費(fèi)用支出，縮短住院時(shí)間。 產(chǎn)能營(yíng)養(yǎng)素比例：產(chǎn)能營(yíng)養(yǎng)素比例：腸外營(yíng)養(yǎng)須強(qiáng)調(diào)雙能量來(lái)源的腸外營(yíng)養(yǎng)須強(qiáng)調(diào)雙能量來(lái)源的重要性，即能量必須由糖和脂肪一起提供，脂肪供能重要性，即能量必須由糖和脂肪一起提供，脂肪供能應(yīng)占非蛋白能量應(yīng)占非蛋白能量30%30%50% 50% 。對(duì)于蛋白質(zhì)，腸外營(yíng)。對(duì)于蛋白質(zhì)，腸外營(yíng)養(yǎng)中養(yǎng)中0.80.81g/kg.d1g/

5、kg.d即可，但個(gè)體差異大，有些患者可能即可，但個(gè)體差異大，有些患者可能須達(dá)到須達(dá)到2g/kg.d2g/kg.d62 2、水、電解質(zhì)、水、電解質(zhì)l需要監(jiān)測(cè)出入液量、水腫或脫水癥狀體征、血需要監(jiān)測(cè)出入液量、水腫或脫水癥狀體征、血電解質(zhì)水平等，并及時(shí)調(diào)整補(bǔ)充劑量，根據(jù)病電解質(zhì)水平等，并及時(shí)調(diào)整補(bǔ)充劑量，根據(jù)病情，選擇腸內(nèi)或腸外途徑補(bǔ)充。情，選擇腸內(nèi)或腸外途徑補(bǔ)充。l大多數(shù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑中礦物質(zhì)、電解質(zhì)及微量大多數(shù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑中礦物質(zhì)、電解質(zhì)及微量營(yíng)養(yǎng)素濃度的設(shè)計(jì)依據(jù)是每天攝入約營(yíng)養(yǎng)素濃度的設(shè)計(jì)依據(jù)是每天攝入約2000ml2000ml可滿足每天營(yíng)養(yǎng)素需要量。如只能達(dá)到需要量可滿足每天營(yíng)養(yǎng)素需要量。如只

6、能達(dá)到需要量的的50%50%或更少，電解質(zhì)或微量元素的攝入量或更少，電解質(zhì)或微量元素的攝入量就相應(yīng)減少，因而可能不足，此時(shí)尤其需要注就相應(yīng)減少，因而可能不足，此時(shí)尤其需要注意補(bǔ)充意補(bǔ)充 73 3、維生素與微量元素、維生素與微量元素 l如果文獻(xiàn)如果文獻(xiàn)證據(jù)未達(dá)到制訂證據(jù)未達(dá)到制訂RNIRNI值強(qiáng)度時(shí)，則采值強(qiáng)度時(shí)，則采用用AIAI值；值；l注意糾正亞臨床缺乏狀態(tài)：無(wú)臨床癥狀，但機(jī)注意糾正亞臨床缺乏狀態(tài)：無(wú)臨床癥狀，但機(jī)體已經(jīng)歷系列生化或生理改變體已經(jīng)歷系列生化或生理改變 ，有必要額外，有必要額外補(bǔ)充微量營(yíng)養(yǎng)素，尤其是抗氧化營(yíng)養(yǎng)素補(bǔ)充微量營(yíng)養(yǎng)素，尤其是抗氧化營(yíng)養(yǎng)素；l 但總體上講，目前支持有關(guān)具體

7、劑量的證據(jù)但總體上講，目前支持有關(guān)具體劑量的證據(jù)不足。不足。8一、氨基酸一、氨基酸 人體每天必需補(bǔ)充一定量氨基酸，包括人體每天必需補(bǔ)充一定量氨基酸，包括必需氨基酸。在嚴(yán)重分解代謝、明顯的蛋必需氨基酸。在嚴(yán)重分解代謝、明顯的蛋白質(zhì)丟失或重度營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)需要增加補(bǔ)充白質(zhì)丟失或重度營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)需要增加補(bǔ)充量。量。 此外，在有些特殊情況下，有些氨此外，在有些特殊情況下，有些氨基酸成為條件必需氨基酸，如精氨酸、谷基酸成為條件必需氨基酸，如精氨酸、谷氨酰胺、組氨酸、半胱氨酸。氨酰胺、組氨酸、半胱氨酸。91、目前缺乏有效證據(jù)確定最佳氨基酸組、目前缺乏有效證據(jù)確定最佳氨基酸組成配方成配方2、在腸外營(yíng)養(yǎng)中，如沒(méi)有特

8、殊代謝限制，、在腸外營(yíng)養(yǎng)中，如沒(méi)有特殊代謝限制，應(yīng)盡可能選用所含氨基酸種類完整的平應(yīng)盡可能選用所含氨基酸種類完整的平衡氨基酸溶液，以補(bǔ)充必需氨基酸衡氨基酸溶液，以補(bǔ)充必需氨基酸10 谷氨酰胺的作用：谷氨酰胺的作用： 谷氨酰胺是人體內(nèi)最豐富的氨基酸谷氨酰胺是人體內(nèi)最豐富的氨基酸 ，是條件必需氨，是條件必需氨基酸，在分解性代謝疾病過(guò)程中是必需氨基酸?；?，在分解性代謝疾病過(guò)程中是必需氨基酸。 大量人體和動(dòng)物研究均證實(shí)谷氨酰胺對(duì)于免疫、胃大量人體和動(dòng)物研究均證實(shí)谷氨酰胺對(duì)于免疫、胃腸功能的重要性。腸功能的重要性。 谷氨酰胺雙肽用于腸外營(yíng)養(yǎng)是安全的，能夠有效降谷氨酰胺雙肽用于腸外營(yíng)養(yǎng)是安全的，能夠有效

9、降低外科患者感染風(fēng)險(xiǎn)，縮短住院時(shí)間，而且有劑量關(guān)低外科患者感染風(fēng)險(xiǎn)，縮短住院時(shí)間，而且有劑量關(guān)系。只有達(dá)到或超過(guò)系。只有達(dá)到或超過(guò)0.5g/kg.d0.5g/kg.d（谷氨酰胺（谷氨酰胺0.35g/kg. d0.35g/kg. d）對(duì)臨床結(jié)局的影響方顯現(xiàn)出統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，較大對(duì)臨床結(jié)局的影響方顯現(xiàn)出統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，較大劑量的谷氨酰胺雙肽（按谷氨酰胺計(jì)，最大劑量可達(dá)劑量的谷氨酰胺雙肽（按谷氨酰胺計(jì)，最大劑量可達(dá)0.57 g/kg.d0.57 g/kg.d）可能有更好效果。）可能有更好效果。 11 脂肪乳劑是腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)機(jī)體的能量脂肪乳劑是腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)機(jī)體的能量來(lái)源之一。來(lái)源之一。20世紀(jì)世紀(jì)60

10、年代開(kāi)始用在臨床，年代開(kāi)始用在臨床，50年多來(lái)，從最初的長(zhǎng)鏈脂肪乳劑到最年多來(lái)，從最初的長(zhǎng)鏈脂肪乳劑到最近出現(xiàn)的魚(yú)油脂肪乳劑已經(jīng)有多種類型近出現(xiàn)的魚(yú)油脂肪乳劑已經(jīng)有多種類型的制劑在國(guó)內(nèi)使用。除供能外，脂肪乳的制劑在國(guó)內(nèi)使用。除供能外，脂肪乳劑尚可提供必需脂肪酸。劑尚可提供必需脂肪酸。二、脂肪乳劑二、脂肪乳劑12l20世紀(jì)世紀(jì)90年代以前，對(duì)于腸外營(yíng)養(yǎng)中是否必須年代以前，對(duì)于腸外營(yíng)養(yǎng)中是否必須包含脂肪乳劑，尚存在一定爭(zhēng)議；包含脂肪乳劑，尚存在一定爭(zhēng)議；l目前已經(jīng)肯定了脂肪乳劑在目前已經(jīng)肯定了脂肪乳劑在PN中的重要性，與中的重要性，與糖類共同為糖類共同為PN中兩大能量來(lái)源；中兩大能量來(lái)源；l 中鏈

11、脂肪乳劑的應(yīng)用：中鏈脂肪乳劑的應(yīng)用：為了降低長(zhǎng)鏈脂肪乳劑為了降低長(zhǎng)鏈脂肪乳劑介導(dǎo)的過(guò)度炎性反應(yīng)，以及葡萄糖的過(guò)多攝入，介導(dǎo)的過(guò)度炎性反應(yīng)，以及葡萄糖的過(guò)多攝入，可用中長(zhǎng)鏈各占可用中長(zhǎng)鏈各占50%的脂肪乳劑。的脂肪乳劑。13l魚(yú)油在脂肪乳劑中的應(yīng)用：魚(yú)油在脂肪乳劑中的應(yīng)用：傳統(tǒng)的脂肪乳劑產(chǎn)傳統(tǒng)的脂肪乳劑產(chǎn)品不含魚(yú)油，對(duì)于腸外營(yíng)養(yǎng)患者，可能導(dǎo)致品不含魚(yú)油，對(duì)于腸外營(yíng)養(yǎng)患者，可能導(dǎo)致-3脂肪酸缺乏；到脂肪酸缺乏；到20世紀(jì)世紀(jì)90年代后期，可供靜脈年代后期，可供靜脈輸液的魚(yú)油脂肪乳劑上市后，臨床研究發(fā)現(xiàn)魚(yú)輸液的魚(yú)油脂肪乳劑上市后，臨床研究發(fā)現(xiàn)魚(yú)油脂肪乳劑可以改善預(yù)后，有降低感染發(fā)生率油脂肪乳劑可以改

12、善預(yù)后，有降低感染發(fā)生率的趨勢(shì)；的趨勢(shì)；l 結(jié)構(gòu)脂肪乳劑的誕生：結(jié)構(gòu)脂肪乳劑的誕生：將長(zhǎng)鏈（如豆油）和中將長(zhǎng)鏈（如豆油）和中鏈甘油三酯（如椰子油）水解后，再重新經(jīng)系鏈甘油三酯（如椰子油）水解后，再重新經(jīng)系列化學(xué)加工與甘油分子經(jīng)化學(xué)結(jié)合后得到的就列化學(xué)加工與甘油分子經(jīng)化學(xué)結(jié)合后得到的就是結(jié)構(gòu)脂肪乳劑。是結(jié)構(gòu)脂肪乳劑。 目前僅有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn)目前僅有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn)結(jié)構(gòu)脂肪乳劑比物理混合的中長(zhǎng)鏈脂肪乳劑在結(jié)構(gòu)脂肪乳劑比物理混合的中長(zhǎng)鏈脂肪乳劑在促進(jìn)氮平衡、改善肝臟蛋白質(zhì)合成等方面有更促進(jìn)氮平衡、改善肝臟蛋白質(zhì)合成等方面有更好的效果好的效果 14腸外營(yíng)養(yǎng)與營(yíng)養(yǎng)制劑的選擇腸外營(yíng)養(yǎng)與營(yíng)養(yǎng)制劑的選擇15

13、TPN的應(yīng)用準(zhǔn)則美國(guó)腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)理事會(huì)（ASPEN）1986TPN作為常規(guī)治療的一部分：病人不能從胃腸道吸收營(yíng)養(yǎng)病人不能從胃腸道吸收營(yíng)養(yǎng)大劑量化療、放療與骨髓移植的病人、病人因潰瘍性大劑量化療、放療與骨髓移植的病人、病人因潰瘍性口腔炎、嚴(yán)重惡心、嘔吐、食欲不振、腹瀉而不能進(jìn)口腔炎、嚴(yán)重惡心、嘔吐、食欲不振、腹瀉而不能進(jìn)食食中度重度急性胰腺炎中度重度急性胰腺炎 胃腸功能障礙引起的營(yíng)養(yǎng)不良胃腸功能障礙引起的營(yíng)養(yǎng)不良重度分解代謝的病人重度分解代謝的病人, ,不論病人原來(lái)是否有營(yíng)養(yǎng)不良，不論病人原來(lái)是否有營(yíng)養(yǎng)不良，胃腸功能在胃腸功能在5-75-7天內(nèi)不能恢復(fù)天內(nèi)不能恢復(fù)16腸外營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)癥腸外營(yíng)養(yǎng)適

14、應(yīng)癥大手術(shù)710天內(nèi)不能從腸道獲得足夠的營(yíng)養(yǎng)，如全結(jié)腸切除術(shù)、食道胃切除術(shù)、全盆腔清掃術(shù)、主動(dòng)脈瘤切除術(shù)等中度應(yīng)激：710天內(nèi)不能進(jìn)食，如中度創(chuàng)傷、3050%的燒傷、中重度急性胰腺炎、急性化膿性膽管炎等腸瘺腸道炎性疾病妊娠劇吐，持續(xù)5-7天以上的嘔吐者需進(jìn)行大手術(shù)、大劑量化療或其他原因的中度營(yíng)養(yǎng)不良病人，在治療前7l0天給予TPN炎性粘連性小腸梗阻，改善營(yíng)養(yǎng)24周后再手術(shù)，等待粘連松解17腸外營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用價(jià)值不大輕度應(yīng)激（創(chuàng)傷）而營(yíng)養(yǎng)不良，且胃腸功能在10天以內(nèi)能恢復(fù)的病人。20%的燒傷、輕度急性胰腺炎、輕度軟組織損傷手術(shù)后（應(yīng)激后）短期內(nèi)胃腸功能即能恢復(fù)者已證實(shí)疾病不能治療的病人，如癌腫已有廣

15、泛轉(zhuǎn)移又無(wú)治療方法18腸外營(yíng)養(yǎng)禁忌癥腸外營(yíng)養(yǎng)禁忌癥胃腸道功能正常，能獲得足量的營(yíng)養(yǎng)估計(jì)TPN應(yīng)用不超過(guò)5d需及早手術(shù)的病人，不因應(yīng)用TPN而耽誤時(shí)間病人的預(yù)后提示不宜應(yīng)用TPN，如病人已進(jìn)入臨終期；不可逆的昏迷等19腸外營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)l能量的來(lái)源在腸外營(yíng)養(yǎng)中最佳的非蛋白質(zhì)能量來(lái)源應(yīng)是糖和脂肪所組成的雙能源20雙能源的優(yōu)點(diǎn)雙能源的優(yōu)點(diǎn)lIntralipid是等滲的，單位體積含熱卡量高lIntralipid和葡萄糖組成的雙重能量系統(tǒng)比單一能量系統(tǒng)代謝更為有效，它具有更佳的省氮效應(yīng)，為達(dá)到氮平衡所消耗的能量相對(duì)較少l能避免單獨(dú)輸注葡萄糖引起的高血糖、滲透壓增高、肝臟的脂肪浸潤(rùn)等并發(fā)癥，另外C02產(chǎn)出減

16、少，減輕肺組織負(fù)荷l水、鈉潴留顯著減少l防止必需脂肪酸的缺乏21腸外營(yíng)養(yǎng)液的組成腸外營(yíng)養(yǎng)液的組成l脂肪乳注射液 l氨基酸注射液 l水溶性維生素 l脂溶性維生素 l元素22腸外營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)l脂肪乳注射液(10%、20%、30%)精制豆油、中鏈甘油三酯(MCT)、甘油、卵磷脂、其它成分：氫氧化鈉、注射用水 23l為機(jī)體提供能量和必需脂肪酸，用于胃腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充能量及必需脂肪酸l預(yù)防和治療人體必需脂肪酸缺乏癥l為經(jīng)口服途徑不能維持和恢復(fù)正常必需脂肪酸水平的病人提供必需脂肪酸脂肪乳注射液適應(yīng)癥脂肪乳注射液適應(yīng)癥24成人靜脈滴注l按脂肪量計(jì)，每天最大推薦劑量為3g(甘油三酯)/kgl提供的能量可占總能量的

17、70l10、20脂肪乳注射液500ml的輸注時(shí)間不少于5小時(shí)；30脂肪乳注射液250ml的輸注時(shí)間不少于4小時(shí)。 下列藥品可加入本品內(nèi)： 1維他利匹特(成人)維他利匹特(兒童)； 2水樂(lè)維他脂肪乳注射液用法脂肪乳注射液用法25脂肪乳注射液不良反應(yīng)脂肪乳注射液不良反應(yīng)l可引起體溫升高，偶見(jiàn)發(fā)冷畏寒以及惡心、嘔吐可引起體溫升高，偶見(jiàn)發(fā)冷畏寒以及惡心、嘔吐l即刻和早期副作用即刻和早期副作用 高過(guò)敏反應(yīng)高過(guò)敏反應(yīng)( (皮疹、蕁麻疹皮疹、蕁麻疹) )，呼吸，呼吸( (如呼吸急促如呼吸急促) )、循環(huán)影、循環(huán)影響響( (如高血壓低血壓如高血壓低血壓) ) 溶血、網(wǎng)狀紅細(xì)胞增多、腹痛、頭痛、疲倦、陰莖異常溶

18、血、網(wǎng)狀紅細(xì)胞增多、腹痛、頭痛、疲倦、陰莖異常勃起等勃起等l遲發(fā)副作用遲發(fā)副作用 長(zhǎng)期靜脈營(yíng)養(yǎng)時(shí)即使不用本品也會(huì)有短暫的肝功能指標(biāo)長(zhǎng)期靜脈營(yíng)養(yǎng)時(shí)即使不用本品也會(huì)有短暫的肝功能指標(biāo)的異常的異常 偶可發(fā)生靜脈炎，血管痛及出血傾向。偶可發(fā)生靜脈炎，血管痛及出血傾向。 l病人脂肪廓清能力減退時(shí)，盡管輸注速度正常仍可能導(dǎo)致病人脂肪廓清能力減退時(shí)，盡管輸注速度正常仍可能導(dǎo)致脂肪超載綜合征脂肪超載綜合征26禁忌征禁忌征l慎用于脂肪代謝功能減退的患者，如肝、腎功能不全，糖尿病酮中毒、胰腺炎、甲狀腺機(jī)能低下(伴有高脂血癥)以及敗血癥患者慎用l嚴(yán)重凝血障礙、休克和虛脫、妊娠，急性血栓栓塞伴有酸中毒和缺氧的嚴(yán)重膿毒

19、敗血癥狀態(tài)，脂類栓塞急性心肌梗塞和中風(fēng)，酮癥酸中毒昏迷和糖尿病性前期昏迷脂肪乳注射液使用脂肪乳注射液使用27氨基酸注射液氨基酸注射液l可提供完全、平衡的可提供完全、平衡的1818種必需和非種必需和非必需氨基酸，其中含有酪氨酸和胱必需氨基酸，其中含有酪氨酸和胱氨酸，用以滿足機(jī)體合成蛋白質(zhì)的氨酸，用以滿足機(jī)體合成蛋白質(zhì)的需要需要28適應(yīng)癥： 對(duì)于不能口服或經(jīng)腸道補(bǔ)給營(yíng)養(yǎng)以及營(yíng)養(yǎng)不對(duì)于不能口服或經(jīng)腸道補(bǔ)給營(yíng)養(yǎng)以及營(yíng)養(yǎng)不能滿足需要的患者，可靜脈輸注氨基酸注射液能滿足需要的患者，可靜脈輸注氨基酸注射液以滿足機(jī)體合成蛋白質(zhì)的需要以滿足機(jī)體合成蛋白質(zhì)的需要氨基酸注射液氨基酸注射液29氨基酸注射液氨基酸注射液

20、l不良反應(yīng) 極個(gè)別病人可能會(huì)出現(xiàn)惡心、面部潮紅、多汗。同所有高滲溶液一樣，從周圍靜脈輸注有可能會(huì)導(dǎo)致血栓性靜脈炎。本品輸注過(guò)快或給肝腎功能不全患者使用時(shí)，有可能導(dǎo)致高氨血癥和血漿尿素氮的升高。 30氨基酸注射液氨基酸注射液禁忌征 肝昏迷和無(wú)條件透析的尿毒癥患者以及對(duì)本品過(guò)敏者禁用 31氨基酸注射液氨基酸注射液用法與用量 成人：根據(jù)病人的需要，每24小時(shí)可輸注5001000ml32氨基酸溶液的臨床合理選擇與應(yīng)用氨基酸溶液的臨床合理選擇與應(yīng)用 初期的初期的PNPN氮源為水解蛋白，稱為第氮源為水解蛋白，稱為第1 1代氨基酸產(chǎn)品。代氨基酸產(chǎn)品。自自7070年代起逐漸被結(jié)晶氨基酸溶液所取代，水解年代起逐

21、漸被結(jié)晶氨基酸溶液所取代，水解蛋白相對(duì)于結(jié)晶氨基酸有許多缺點(diǎn)蛋白相對(duì)于結(jié)晶氨基酸有許多缺點(diǎn)l水解蛋白溶液含有大量氨離子，增加了敏感個(gè)體發(fā)水解蛋白溶液含有大量氨離子，增加了敏感個(gè)體發(fā)生高氨血癥的潛在危險(xiǎn)和肝臟損害。生高氨血癥的潛在危險(xiǎn)和肝臟損害。l酶水解而產(chǎn)生的水解蛋白是氨基酸和肽的混合溶液，酶水解而產(chǎn)生的水解蛋白是氨基酸和肽的混合溶液，其中肽在腸外途徑給予時(shí)易引起過(guò)敏反應(yīng)其中肽在腸外途徑給予時(shí)易引起過(guò)敏反應(yīng)( (發(fā)熱等發(fā)熱等) )。l水解過(guò)程中要釋出不溶解于水的胱氨酸和酪氨酸而水解過(guò)程中要釋出不溶解于水的胱氨酸和酪氨酸而形成沉淀，這兩種氨基酸對(duì)早產(chǎn)兒是必需的。形成沉淀，這兩種氨基酸對(duì)早產(chǎn)兒是必

22、需的。33l第第2 2代氨基酸又稱為不平衡氨基酸溶液：代氨基酸又稱為不平衡氨基酸溶液： 所謂不平衡是指溶液中必需氨基酸和非必需所謂不平衡是指溶液中必需氨基酸和非必需氨基酸比例不平衡，早期過(guò)分強(qiáng)調(diào)了必需氨氨基酸比例不平衡，早期過(guò)分強(qiáng)調(diào)了必需氨基酸的重要性。如基酸的重要性。如11 11氨基酸氨基酸-912(-912(上海上海) )，氨復(fù)，氨復(fù)命命11s(11s(天津天津) ) 等。等。l其缺點(diǎn)其缺點(diǎn)酸堿紊亂，主要是酸中毒，引起酸中毒的原因是氨基酸溶液中的堿性氨基酸(精氨酸，賴氨酸)采用鹽酸鹽形式，氯離子特別高，因此這類氨基酸易致高氯性酸中毒。氨基酸溶液的臨床合理選擇與應(yīng)用氨基酸溶液的臨床合理選擇與

23、應(yīng)用34 第第3 3代氨基酸，即平衡氨基酸溶液，主要適用代氨基酸，即平衡氨基酸溶液，主要適用于普通成人的營(yíng)養(yǎng)支持，配方的特點(diǎn)是于普通成人的營(yíng)養(yǎng)支持，配方的特點(diǎn)是l必需氨基酸與非必需氨基酸比例約為必需氨基酸與非必需氨基酸比例約為1 1：1 1；l溶液中去掉了氯離子，堿性氨基酸由鹽酸鹽溶液中去掉了氯離子，堿性氨基酸由鹽酸鹽改為醋酸鹽形式，避免高氯性酸中毒的發(fā)生改為醋酸鹽形式，避免高氯性酸中毒的發(fā)生l主要品種有主要品種有15-15-氨基酸氨基酸823(823(上海上海) )，氨復(fù)命，氨復(fù)命14s(14s(天津天津) )，凡命，凡命Vamin(Vamin(無(wú)錫華瑞無(wú)錫華瑞) )，樂(lè)凡命，樂(lè)凡命Nova

24、min(Novamin(無(wú)錫華瑞無(wú)錫華瑞) )，18-18-氨基酸氨基酸500(500(上海，上海，廣州等廣州等) )氨基酸溶液的臨床合理選擇與應(yīng)用氨基酸溶液的臨床合理選擇與應(yīng)用35 平衡氨基酸溶液應(yīng)用于早產(chǎn)兒、新生兒和嬰平衡氨基酸溶液應(yīng)用于早產(chǎn)兒、新生兒和嬰幼兒幼兒PNPN有以下不足：有以下不足：l甘氨酸含量過(guò)高：由于膽汁酸主要與甘氨酸甘氨酸含量過(guò)高：由于膽汁酸主要與甘氨酸和?；撬峤Y(jié)合形成甘氨膽汁酸和?；悄懼?，和?；撬峤Y(jié)合形成甘氨膽汁酸和?；悄懼?，兩者有競(jìng)爭(zhēng)與膽汁酸結(jié)合作用，正常情況下兩者有競(jìng)爭(zhēng)與膽汁酸結(jié)合作用，正常情況下它們有一定比例。甘氨膽汁酸對(duì)肝臟有毒性它們有一定比例。甘氨膽汁酸對(duì)

25、肝臟有毒性作用，而牛磺酸有護(hù)肝作用，如血中甘氨酸作用，而?；撬嵊凶o(hù)肝作用，如血中甘氨酸過(guò)多對(duì)肝臟不利。過(guò)多對(duì)肝臟不利。l胱氨酸、酪氨酸含量低：由于它們難溶解，胱氨酸、酪氨酸含量低：由于它們難溶解，配方中不能達(dá)到合適量，而它們又是早產(chǎn)兒，配方中不能達(dá)到合適量，而它們又是早產(chǎn)兒，新生兒的必需氨基酸。因此它們應(yīng)用于早產(chǎn)新生兒的必需氨基酸。因此它們應(yīng)用于早產(chǎn)兒、新生兒兒、新生兒PNPN不夠合理。不夠合理。氨基酸溶液的臨床合理選擇與應(yīng)用氨基酸溶液的臨床合理選擇與應(yīng)用36 第第4 4代氨基酸又稱專科或?qū)２∮冒被?，主代氨基酸又稱專科或?qū)２∮冒被?，主要包括：要包括：l肝病用氨基酸溶液肝病用氨基酸溶液(15

26、-(15-氨基酸氨基酸800800，安肝平，安肝平等等) )；l腎病用氨基酸溶液腎病用氨基酸溶液( (腎必安等腎必安等) )；l創(chuàng)傷用氨基酸溶液創(chuàng)傷用氨基酸溶液(15-(15-氨基酸氨基酸HBC)HBC)；l小兒專用氨基酸溶液，主要產(chǎn)品有小兒氨基小兒專用氨基酸溶液，主要產(chǎn)品有小兒氨基酸注射液酸注射液( (上海上海) )，愛(ài)咪特，愛(ài)咪特( (天津天津) )，Trophamine(Trophamine(美國(guó)美國(guó)) )，Neopham(Neopham(美國(guó)美國(guó)) )，Vaminlac(Vaminlac(瑞典瑞典) )等。等。氨基酸溶液的臨床合理選擇與應(yīng)用氨基酸溶液的臨床合理選擇與應(yīng)用37 谷氨酰胺谷

27、氨酰胺(Gln)(Gln)在在PNPN中的重要作用中的重要作用l是人體內(nèi)含量最多的非必需氨基酸，為體內(nèi)合成嘌是人體內(nèi)含量最多的非必需氨基酸，為體內(nèi)合成嘌呤，嘧啶及核苷酸提供氮的前體呤，嘧啶及核苷酸提供氮的前體l是一種高效能量物質(zhì)。是一種高效能量物質(zhì)。l是許多重要代謝反應(yīng)中的底物和調(diào)節(jié)物質(zhì)，是腸道是許多重要代謝反應(yīng)中的底物和調(diào)節(jié)物質(zhì)，是腸道粘膜細(xì)胞及各種快速生長(zhǎng)細(xì)胞粘膜細(xì)胞及各種快速生長(zhǎng)細(xì)胞( (如淋巴細(xì)胞，成纖如淋巴細(xì)胞，成纖維細(xì)胞，巨噬細(xì)胞維細(xì)胞，巨噬細(xì)胞) )的必需物質(zhì)，有人稱之為組織的必需物質(zhì)，有人稱之為組織特需營(yíng)養(yǎng)物特需營(yíng)養(yǎng)物l在饑餓、創(chuàng)傷、感染、手術(shù)等分解代謝過(guò)程中均伴在饑餓、創(chuàng)傷、

28、感染、手術(shù)等分解代謝過(guò)程中均伴有血和細(xì)胞內(nèi)有血和細(xì)胞內(nèi)GlnGln水平的下降，且需要經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)間水平的下降，且需要經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)間方恢復(fù)正常，其降低程度與應(yīng)激程度相一致方恢復(fù)正常，其降低程度與應(yīng)激程度相一致氨基酸溶液的臨床合理選擇與應(yīng)用氨基酸溶液的臨床合理選擇與應(yīng)用38l腸外營(yíng)養(yǎng)液中加入腸外營(yíng)養(yǎng)液中加入GlnGln可以改善氮平衡，促進(jìn)腸道粘可以改善氮平衡，促進(jìn)腸道粘膜及胰腺的生長(zhǎng)，對(duì)防止腸粘膜萎縮，維持腸粘膜膜及胰腺的生長(zhǎng)，對(duì)防止腸粘膜萎縮，維持腸粘膜的完整性及防止腸道細(xì)菌易位，防止肝臟脂肪變，的完整性及防止腸道細(xì)菌易位，防止肝臟脂肪變，增加骨骼肌蛋白合成均起重要作用。增加骨骼肌蛋白合成均起重要作用。

29、lPNPN液中不含液中不含GlnGln Gln的不穩(wěn)定，遇熱易分解產(chǎn)生氨和焦谷氨酸等產(chǎn)物 Gln的肽形式遠(yuǎn)比游離形式穩(wěn)定 有兩種Gln肽，即丙氨酰-L-Gln和甘氨酰-L-Gln較為理想，成人術(shù)后應(yīng)用含Gln的雙肽，已證明能提高血漿谷氨酰胺水平，弱化腸粘膜通透性在腸外營(yíng)養(yǎng)后的升高，并減少感染性并發(fā)癥氨基酸溶液的臨床合理選擇與應(yīng)用氨基酸溶液的臨床合理選擇與應(yīng)用39水溶性維生素水溶性維生素l組成 每瓶含有維生素B13.2mg，B23.6mg，B64mg，B125g，煙酰胺40mg，維生素C100mg，泛酸15mg，葉酸0.4mg，生物素60 g，甘氨酸300mg，依地酸鈉0.5mg，對(duì)羥基苯甲酸甲

30、酯0.5mg 40脂溶性維生素脂溶性維生素組成 10ml中分別含維生素A 99 g和69 g；維生素D 20.5 g和1 g；維生素E 0.91mg和0.64mg；維生素K1 15 g和20 g。此外均含精制大豆油100mg，精制卵磷脂12mg，甘油22.5mg及適量氫氧化鈉。41用法： 將其加到英特利匹特（脂肪乳劑）內(nèi)，輕搖混合后輸注 脂溶性維生素脂溶性維生素42微量元素微量元素安達(dá)美 l適應(yīng)癥：滿足成人每日對(duì)微量元素的生理需求。l禁忌癥：不耐受果糖患者、膽道損傷或腎功能損害患者慎用。43腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與營(yíng)養(yǎng)制劑的選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與營(yíng)養(yǎng)制劑的選擇l腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)l腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥l腸內(nèi)營(yíng)

31、養(yǎng)制劑的選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的選擇44腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)證lEN的可行性主要取決于小腸是否能吸收所提供各種營(yíng)養(yǎng)素的功能。所以，當(dāng)患者原發(fā)疾病或因治療與診斷的需要而不能或不愿經(jīng)口攝食或攝食量不足以滿足需要時(shí)，如胃腸功能允許而又可耐受時(shí)，首先應(yīng)考慮采用EN45 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌證l年齡小于3個(gè)月的嬰兒；l小腸廣泛切除后；l胃部分切除后；l空腸瘦的患者；l處于嚴(yán)重的應(yīng)激狀態(tài)、麻痹性腸梗阻、上消化道出血、頑固性嘔吐、腹膜炎或腹瀉急性期；l癥狀明顯的糖尿病患者等。 46腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方l要素或半要素配方(如短鏈肽)l多聚物配方(完整的蛋白成分)l免疫促進(jìn)配方(谷氨酰胺等可以作為腸道免疫的促進(jìn)劑) 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

32、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)47l起始階段:選用5%葡萄糖鹽水,目的是使“廢用”較久的腸道適應(yīng)喂飼l適應(yīng)階段:選用低脂和以氨基酸或混以短肽鏈水解蛋白為氮源的制劑,如愛(ài)倫多、百普素,此期喂養(yǎng)量逐漸增加l穩(wěn)定階段:停用腸外營(yíng)養(yǎng),全部營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)由經(jīng)腸道營(yíng)養(yǎng)管供應(yīng),可逐漸改用整蛋白營(yíng)養(yǎng)制劑或勻漿膳 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)48腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥l胃腸道并發(fā)癥：惡心、嘔吐、腹瀉。l代謝并發(fā)癥：輸入水分過(guò)多，脫水，非酮性高滲性高血糖，水、電解質(zhì)和微量元素的異常，肝功能異常。l感染并發(fā)癥：吸入性肺炎，營(yíng)養(yǎng)液、輸液器械管道污染。l精神心理并發(fā)癥：焦慮，消極態(tài)度。l機(jī)械并發(fā)癥：營(yíng)養(yǎng)管、輸液管、泵方面的意外。49腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)

33、癥l相比腸外營(yíng)養(yǎng)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相比腸外營(yíng)養(yǎng)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)(EN)具有安全、具有安全、方便、并發(fā)癥少、處理容易的優(yōu)點(diǎn)方便、并發(fā)癥少、處理容易的優(yōu)點(diǎn)l腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥一般分為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥一般分為5 5個(gè)方面：胃?jìng)€(gè)方面：胃腸道、代謝、腸道、代謝、 感染、機(jī)械以及精神感染、機(jī)械以及精神50l胃腸道并發(fā)癥：最常見(jiàn)胃腸道并發(fā)癥：最常見(jiàn) 惡心、嘔吐：惡心、嘔吐：10%10%20%20% 腹瀉：一般腹瀉：一般10%10%20% 20% 腹脹、便秘腹脹、便秘腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥51l惡心、嘔吐：10%-20%A：與病人情況相關(guān)： 胃排空功能障礙胃潴留 胃腸道缺血、腸麻痹 胃十二指腸周圍炎癥 乳糖不耐

34、受B：與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方及選擇相關(guān)： 氣味難聞 乳糖含量及比例高 脂肪比例高 滲透壓高胃潴留 溫度過(guò)低C：與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注相關(guān)： 輸注速度過(guò)快 推注 滴注失去控制腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥52l腹 瀉l一般指應(yīng)用一般指應(yīng)用ENEN后發(fā)生兩次或兩次以上稀便或一次較后發(fā)生兩次或兩次以上稀便或一次較多的稀便（多的稀便（200ml） Bliss DZBliss DZ等等(1992)(1992)引用引用8 8種定義，從每日一次稀軟、不成形或水種定義，從每日一次稀軟、不成形或水樣便到每日樣便到每日4 4次水樣便，追蹤所有管飼病人次水樣便，追蹤所有管飼病人3 3個(gè)月個(gè)月,“,“腹瀉腹瀉”

35、發(fā)生率：發(fā)生率：20.7%-72.4%;20.7%-72.4%;時(shí)間時(shí)間( (日日) )發(fā)生率為：發(fā)生率為：1.7%-26.6%1.7%-26.6%l腸道對(duì)水份吸收障礙或分泌過(guò)多：腸道對(duì)水份吸收障礙或分泌過(guò)多： 小腸吸收水小腸吸收水12L/d12L/d左右，結(jié)腸左右，結(jié)腸4-6L/d4-6L/dl腸腔滲透壓腸腔滲透壓腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥53腹瀉原因腹瀉原因A A：與：與ENEN配方高滲透壓相關(guān)：配方高滲透壓相關(guān)： 高滲液致腸道分泌增加 高滲液致腸道血流不足B B：與乳糖酶缺乏有關(guān)：與乳糖酶缺乏有關(guān)： 乳糖性高滲 乳糖被細(xì)菌分解有機(jī)酸C C：與脂肪相關(guān)：與脂肪相關(guān)

36、： 脂肪酶不足：如胰腺疾病 脂肪吸收不良：如膽道梗阻、腸道病變/切除腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥54腹瀉原因腹瀉原因D：營(yíng)養(yǎng)液溫度過(guò)低： 低于低于8 81010更易發(fā)生，特別是老年人、中國(guó)人更易發(fā)生，特別是老年人、中國(guó)人 熱水袋 熱水瓶 加熱器E：營(yíng)養(yǎng)不良低白蛋白血癥：血漿白蛋白胃造口空腸造口，鼻胃管鼻空腸管均速推注 吸入性肺炎的嚴(yán)重程度取決于pH、顆粒大小、滲透壓高低、量的多少管飼綜合征管飼綜合征感染并發(fā)癥感染并發(fā)癥62 病理改變病理改變：肺不張水腫、出血炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)氣管粘膜脫落肉芽腫形成管飼綜合征管飼綜合征感染并發(fā)癥感染并發(fā)癥63 預(yù)防：l頭抬高，床傾斜30l半臥位

37、l重力滴注/蠕動(dòng)泵控制持續(xù)均勻輸注Jacobs S等(1990)、Lee B等(1990)認(rèn)為持續(xù)24 h輸注肺炎發(fā)生率和死亡率高于有一段時(shí)間停止EN的病人；Lee B等報(bào)告EN 16h，停8h，肺炎發(fā)生率從54%12%，應(yīng)稀釋開(kāi)始，逐步適應(yīng)l檢查有無(wú)胃潴留表現(xiàn)l上腹圍測(cè)定：比基礎(chǔ)8-10 cm管飼綜合征管飼綜合征感染并發(fā)癥感染并發(fā)癥64 診斷依據(jù)：lEN時(shí)，突發(fā)肺水腫的癥狀，檢查有胃潴留lEN時(shí)，突然發(fā)熱，肺部X線片上有無(wú)法解釋的浸潤(rùn)影l(fā)染料證實(shí)l測(cè)定肺內(nèi)分泌物中含糖量管飼綜合征管飼綜合征感染并發(fā)癥感染并發(fā)癥65 治療：l停止ENl吸除胃內(nèi)容物l鼓勵(lì)咳嗽l如有食物顆粒，可考慮氣管鏡檢查、清除

38、和沖洗l支持療法，特別是機(jī)械通氣l激素l抗生素等管飼綜合征管飼綜合征感染并發(fā)癥感染并發(fā)癥66胃腸營(yíng)養(yǎng)液及輸注系統(tǒng)污染問(wèn)題胃腸營(yíng)養(yǎng)液及輸注系統(tǒng)污染問(wèn)題lENEN已是膿毒血癥已是膿毒血癥(septicemia)(septicemia)和胃腸炎和胃腸炎(gastroenteritis)(gastroenteritis)的一個(gè)重要原因的一個(gè)重要原因lENEN相關(guān)的細(xì)菌污染已越來(lái)越受到重視相關(guān)的細(xì)菌污染已越來(lái)越受到重視醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)識(shí)已相當(dāng)重要，應(yīng)與PN一樣具備無(wú)菌觀念市售制劑在開(kāi)瓶時(shí)是無(wú)菌的，但在輸注過(guò)程中，污染可達(dá)到相當(dāng)嚴(yán)重的程度，23.8%飲食輸注系統(tǒng)在24 h時(shí)可達(dá)105 cfu/ml67腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

39、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)機(jī)械方面并發(fā)癥機(jī)械方面并發(fā)癥鼻胃/十二指腸/空腸管：與管徑、材料、柔順度、放置時(shí)間等因素相關(guān) 異位入氣管、胸腔 鼻、咽、喉、食管等不適、炎癥、糜爛、壞死、潰瘍、感染 氣管食管瘺 食管靜脈曲張破裂出血 管道打結(jié)、不能拔出 腸梗阻、穿孔68腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥并發(fā)癥頸部食管/胃/空腸造口：l造口處出血、溢滲、瘺形成、梗阻、疝、感造口處出血、溢滲、瘺形成、梗阻、疝、感染等染等lHuang DTHuang DT等等(1992)(1992)還報(bào)告過(guò)還報(bào)告過(guò)1 1例鼻咽癌例鼻咽癌PEGPEG后后造口處癌細(xì)胞接種造口處癌細(xì)胞接種69l管腔堵塞、不通暢管腔堵塞、不通暢： 胃內(nèi)喂養(yǎng)、細(xì)管、整蛋白配方容

40、易發(fā)生，與蛋胃內(nèi)喂養(yǎng)、細(xì)管、整蛋白配方容易發(fā)生，與蛋白酸化有關(guān)，特別是當(dāng)白酸化有關(guān)，特別是當(dāng)pH5pH550 mOsm/l）的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液可導(dǎo)致胃潴留、惡心、嘔吐和嚴(yán)）的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液可導(dǎo)致胃潴留、惡心、嘔吐和嚴(yán)重的腹瀉，以及由于上述副作用引起的脫水和電解質(zhì)不足重的腹瀉，以及由于上述副作用引起的脫水和電解質(zhì)不足l 酸堿度（酸堿度（pH值）：微酸性至中性，值）：微酸性至中性，pH范圍為范圍為4-7l溶解度：溶液或混懸液溶解度：溶液或混懸液l可口性與色澤性狀可口性與色澤性狀75腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的類型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的類型l腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑不同于通常意義的食品，前者更被強(qiáng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑不同于通常意義的食品，前者更被強(qiáng)調(diào)

41、易消化吸收或不需消化即能吸收。美國(guó)食品藥物調(diào)易消化吸收或不需消化即能吸收。美國(guó)食品藥物署（署（FDAFDA）使用）使用“醫(yī)療食品（醫(yī)療食品（medical foodsmedical foods，MFMF）”定義腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑。所謂定義腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑。所謂MFMF，系指具有特殊，系指具有特殊飲食目的或?yàn)楸３纸】档氖称?，需在醫(yī)療監(jiān)護(hù)下使飲食目的或?yàn)楸３纸】档氖称?，需在醫(yī)療監(jiān)護(hù)下使用而區(qū)別于其他食品。必須至少滿足以下標(biāo)準(zhǔn)：用而區(qū)別于其他食品。必須至少滿足以下標(biāo)準(zhǔn)：是一種口服或管飼產(chǎn)品；是一種口服或管飼產(chǎn)品；產(chǎn)品必須標(biāo)明用于健康狀態(tài)紊亂、疾病等狀態(tài)；產(chǎn)品必須標(biāo)明用于健康狀態(tài)紊亂、疾病等狀態(tài)；必須標(biāo)明在醫(yī)療監(jiān)護(hù)

42、下應(yīng)用。必須標(biāo)明在醫(yī)療監(jiān)護(hù)下應(yīng)用。76l 是根據(jù)病情隨時(shí)修改營(yíng)養(yǎng)素的糊狀濃流體飲食，可經(jīng)鼻飼、是根據(jù)病情隨時(shí)修改營(yíng)養(yǎng)素的糊狀濃流體飲食，可經(jīng)鼻飼、胃或空腸置管滴入，或以灌注的方式給予的經(jīng)腸營(yíng)養(yǎng)劑。胃或空腸置管滴入，或以灌注的方式給予的經(jīng)腸營(yíng)養(yǎng)劑。 特點(diǎn)：特點(diǎn)：正常人飲食（牛奶、魚(yú)、肉、水果、蔬菜等食品）去刺和骨正常人飲食（牛奶、魚(yú)、肉、水果、蔬菜等食品）去刺和骨后，用高速搗碎機(jī)攪成糊狀，所含營(yíng)養(yǎng)素與正常飲食相似，但后，用高速搗碎機(jī)攪成糊狀，所含營(yíng)養(yǎng)素與正常飲食相似，但在體外粉碎，故易消化吸收；在體外粉碎，故易消化吸收；可調(diào)配成能量充足和各種營(yíng)養(yǎng)素齊全的平衡飲食；可調(diào)配成能量充足和各種營(yíng)養(yǎng)素齊全

43、的平衡飲食；口感良好，滲透壓不高，對(duì)胃腸無(wú)刺激；口感良好，滲透壓不高，對(duì)胃腸無(wú)刺激；可避免長(zhǎng)期以牛奶、雞蛋、蔗糖等為主飲食中動(dòng)物脂肪和膽可避免長(zhǎng)期以牛奶、雞蛋、蔗糖等為主飲食中動(dòng)物脂肪和膽固醇偏高，牛奶和蔗糖過(guò)多所致的腹脹、腹瀉等等反應(yīng)；固醇偏高，牛奶和蔗糖過(guò)多所致的腹脹、腹瀉等等反應(yīng)；含有較多粗纖維，可預(yù)防便秘；含有較多粗纖維，可預(yù)防便秘；在醫(yī)院或家庭中均可長(zhǎng)期使用，且無(wú)不良反應(yīng)。在醫(yī)院或家庭中均可長(zhǎng)期使用，且無(wú)不良反應(yīng)。 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的類型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的類型勻漿制劑勻漿制劑77l商品制劑和自制制劑商品制劑和自制制劑l商品制劑商品制劑為無(wú)菌、即用的均質(zhì)液體，成分明確，可通過(guò)細(xì)孔經(jīng)鼻飼管喂養(yǎng)，

44、使用較為方便缺點(diǎn)是營(yíng)養(yǎng)素不易調(diào)整，價(jià)格較高l自制制劑自制制劑 選擇多種食物混合配制而成，含有動(dòng)植物蛋白、選擇多種食物混合配制而成，含有動(dòng)植物蛋白、動(dòng)植物脂肪、雙糖和單糖、礦物質(zhì)和維生素動(dòng)植物脂肪、雙糖和單糖、礦物質(zhì)和維生素優(yōu)點(diǎn)l生熱營(yíng)養(yǎng)素及液體量明確l可根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整營(yíng)養(yǎng)素成分l價(jià)格較低，制備方便靈活缺點(diǎn)l維生素和礦物質(zhì)含量不明確或差異較大l固體成分易沉降，濃度較高，不易通過(guò)細(xì)孔徑鼻飼管l衛(wèi)生及配制后的保存。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的類型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的類型勻漿制劑勻漿制劑78l以全蛋白質(zhì)、脂肪和糖等大分子為主要成分的營(yíng)養(yǎng)以全蛋白質(zhì)、脂肪和糖等大分子為主要成分的營(yíng)養(yǎng)制劑，所含的蛋白質(zhì)系從酪蛋白、乳清蛋白或

45、卵蛋制劑，所含的蛋白質(zhì)系從酪蛋白、乳清蛋白或卵蛋白等水解、分離而來(lái)白等水解、分離而來(lái)l糖類通常是淀粉及其水解物形式的葡萄糖多聚體糖類通常是淀粉及其水解物形式的葡萄糖多聚體l脂肪來(lái)源于植物油，如谷物油、紅花油、葵花油等脂肪來(lái)源于植物油，如谷物油、紅花油、葵花油等l配方中蛋白質(zhì)、糖類和脂肪分別占總能量的配方中蛋白質(zhì)、糖類和脂肪分別占總能量的12%18%12%18%、40%60%40%60%和和30%40%30%40%l含有多種維生素和礦物質(zhì)，通常不含乳糖含有多種維生素和礦物質(zhì)，通常不含乳糖l有些還含有膳食纖維，含量自有些還含有膳食纖維，含量自614g/4180kJ614g/4180kJ不等不等l大

46、分子聚合物制劑可經(jīng)口攝入或經(jīng)喂養(yǎng)管注入，適大分子聚合物制劑可經(jīng)口攝入或經(jīng)喂養(yǎng)管注入，適合于有完整胃或胃腸功能基本正常者。合于有完整胃或胃腸功能基本正常者。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的類型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的類型大分子聚合物腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方（大分子聚合物腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方（polymeric formulas）79標(biāo)準(zhǔn)的大分子聚合物腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑標(biāo)準(zhǔn)的大分子聚合物腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑特點(diǎn)特點(diǎn)l不含乳糖、等滲、殘?jiān)?、宜通過(guò)小孔徑的腸內(nèi)喂養(yǎng)管不含乳糖、等滲、殘?jiān)?、宜通過(guò)小孔徑的腸內(nèi)喂養(yǎng)管l含有完整的蛋白、多聚糖、長(zhǎng)鏈和（或）中鏈脂肪酸含有完整的蛋白、多聚糖、長(zhǎng)鏈和（或）中鏈脂肪酸l其營(yíng)養(yǎng)素組成為：糖占其營(yíng)養(yǎng)素組成為：糖占50-55%5

47、0-55%，蛋白質(zhì)占，蛋白質(zhì)占10-15%10-15%，脂肪占，脂肪占25-25-30%30%l調(diào)配成液體時(shí)，標(biāo)準(zhǔn)能量密度為調(diào)配成液體時(shí)，標(biāo)準(zhǔn)能量密度為1kcal(4.18kJ)/ml1kcal(4.18kJ)/ml，非蛋白質(zhì)能，非蛋白質(zhì)能量與氮的比例約為量與氮的比例約為150kcal(627kJ)1g150kcal(627kJ)1gl滲透壓自滲透壓自300450mOsm/L300450mOsm/L不等，適用于多數(shù)病人不等，適用于多數(shù)病人l主要制劑：能全素（主要制劑：能全素（NutrisonNutrison，紐迪希亞），紐迪希亞）安素（安素（EnsureEnsure，雅培），雅培）瑞素（瑞素（

48、FresubinFresubin，華瑞），華瑞）立適康（普通型）（立適康（普通型）（LESCONLESCON，西安力邦），西安力邦）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的類型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的類型大分子聚合物腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方（大分子聚合物腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方（polymeric formulas）80高能量、高氮大分子聚合物腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑高能量、高氮大分子聚合物腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑l能量密度為能量密度為1.52kcal(6.278.36kJ)/ml1.52kcal(6.278.36kJ)/ml，適用于需限制液，適用于需限制液體入量的病人體入量的病人l高氮配方中的熱氮比約為高氮配方中的熱氮比約為313kJ1g313kJ1g，適用于需補(bǔ)充大量蛋，

49、適用于需補(bǔ)充大量蛋白質(zhì)的病人白質(zhì)的病人l主要制劑：瑞高（主要制劑：瑞高（Fresubin 750 MCTFresubin 750 MCT，華瑞），華瑞）倍力安力加（倍力安力加（Enercal PlusEnercal Plus，惠氏），惠氏）含膳食纖維的大分子聚合物腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑含膳食纖維的大分子聚合物腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑l在標(biāo)準(zhǔn)型中加入從肉、水果、蔬菜和谷物中提取出來(lái)的纖在標(biāo)準(zhǔn)型中加入從肉、水果、蔬菜和谷物中提取出來(lái)的纖維素，尤適用于腹瀉或便秘患者。使用時(shí)應(yīng)采用口徑較大維素，尤適用于腹瀉或便秘患者。使用時(shí)應(yīng)采用口徑較大的輸注管的輸注管l主要制劑：能全力（主要制劑：能全力（Nutrison Multi F

50、ibreNutrison Multi Fibre，紐迪希亞），紐迪希亞）瑞先（瑞先（Fresubin Energy FibreFresubin Energy Fibre，華瑞），華瑞）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的類型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的類型大分子聚合物腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方（大分子聚合物腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方（polymeric formulas）81腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的類型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的類型預(yù)消化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)預(yù)消化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方（配方（predigested formulas）l含有含有1 1種或種或1 1種以上的部分消化的大分子營(yíng)養(yǎng)素種以上的部分消化的大分子營(yíng)養(yǎng)素l其中氮以氨基酸和短肽型形式存在其中氮以氨基酸和短肽型形式存在l糖類為部分水解

51、的淀粉（麥芽糖糊精和葡萄糖寡糖）糖類為部分水解的淀粉（麥芽糖糊精和葡萄糖寡糖）l脂肪常為植物來(lái)源的脂肪常為植物來(lái)源的MCTMCT和和LCTLCT，少數(shù)制劑含有短鏈脂肪酸，少數(shù)制劑含有短鏈脂肪酸l不含乳糖和膳食纖維不含乳糖和膳食纖維l氨基酸、糖和脂肪分別約占總能量的氨基酸、糖和脂肪分別約占總能量的12%20%12%20%、80%80%和和1%5%1%5%l標(biāo)準(zhǔn)密度為標(biāo)準(zhǔn)密度為11.27kcal(4.186.27kJ)/ml11.27kcal(4.186.27kJ)/mll這類配方亦含有足夠的礦物質(zhì)、微量元素和維生素這類配方亦含有足夠的礦物質(zhì)、微量元素和維生素l該類配方的滲透壓一般為該類配方的滲透

52、壓一般為400700mOsm/kg400700mOsm/kgH2OH2Ol適用于胃腸道消化功能不全的病人，如吸收不良綜合征、適用于胃腸道消化功能不全的病人，如吸收不良綜合征、CrohnCrohn病、腸瘺、小腸切除術(shù)后、胰腺炎、腸粘膜萎縮等。病、腸瘺、小腸切除術(shù)后、胰腺炎、腸粘膜萎縮等。82l以氨基酸為基礎(chǔ)的配方以氨基酸為基礎(chǔ)的配方特點(diǎn)：特點(diǎn)： （1 1）蛋白質(zhì)來(lái)源于結(jié)晶氨基酸；）蛋白質(zhì)來(lái)源于結(jié)晶氨基酸；（2 2）糖來(lái)源于多聚糖或雙糖；）糖來(lái)源于多聚糖或雙糖；（3 3）脂肪來(lái)源于植物油；）脂肪來(lái)源于植物油；（4 4）組成分子量最小，滲透壓高。）組成分子量最小，滲透壓高。主要制劑：維沃（主要制劑：

53、維沃（Vivonex TENVivonex TEN，北京諾華），北京諾華）愛(ài)倫多（愛(ài)倫多（ElentalElental，日本味之素），日本味之素）l以肽類為基礎(chǔ)的配方以肽類為基礎(chǔ)的配方特點(diǎn)：特點(diǎn)： （1 1）氮源為雙肽或三肽；）氮源為雙肽或三肽；（2 2）脂肪主要來(lái)源于植物油；）脂肪主要來(lái)源于植物油；（3 3）糖主要來(lái)源于水解的谷物淀粉或葡萄糖低聚糖。）糖主要來(lái)源于水解的谷物淀粉或葡萄糖低聚糖。主要制劑：百普素（主要制劑：百普素（Pepti-2000Pepti-2000，紐迪希亞），紐迪希亞）百普力（百普力（PeptisonPeptison，紐迪希亞），紐迪希亞）立適康（短肽型）（立適康（短肽型）（LESCONLESCON，西安力邦），西安力邦）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的類型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的類型預(yù)消化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)預(yù)消化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方（配方（predigested formulas）83l肝功能衰竭用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方：肝功能衰竭用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方：特點(diǎn)為支鏈氨基酸（亮氨酸、異亮氨酸特點(diǎn)為支鏈氨基酸（亮氨酸、異亮氨酸和纈氨酸）的濃度較高，約占總氨基酸量的和纈氨酸）的濃度較高，約占總氨基酸量的35%40%以上；而芳香氨以上；而芳香氨基酸（色氨酸、