第四章全麻醉2

1、第三節(jié)全身麻醉及護(hù)理一一 常用全身麻醉藥常用全身麻醉藥（一）常用吸入麻醉藥（一）常用吸入麻醉藥 1 氟烷氟烷 優(yōu)點：優(yōu)點： 麻醉性能強，術(shù)后惡心、嘔吐少，其麻醉性能強，術(shù)后惡心、嘔吐少，其 可降低心肌耗氧量，所以適用于冠心病可降低心肌耗氧量，所以適用于冠心病 病人的麻醉。病人的麻醉。 缺點：安全范圍小，對肝功能有損害，肌松弛缺點：安全范圍小，對肝功能有損害，肌松弛 不充分。不充分。 禁用：腎上腺素和去甲腎上腺素合用，禁用于禁用：腎上腺素和去甲腎上腺素合用，禁用于 肝功能異常者。肝功能異常者。 2 恩氟烷恩氟烷 （安氟醚）（安氟醚） 優(yōu)點：不刺激氣道，不增加分泌物，優(yōu)點：不刺激氣道，不增加分泌物

2、， 肌松效果好肌松效果好 缺點：對心肌有抑制作用吸入濃度高時缺點：對心肌有抑制作用吸入濃度高時 可產(chǎn)生驚厥，深麻醉時抑制呼吸可產(chǎn)生驚厥，深麻醉時抑制呼吸 和循環(huán)和循環(huán) 3 異氟烷異氟烷 優(yōu)點：肌松好、麻醉誘導(dǎo)復(fù)蘇快優(yōu)點：肌松好、麻醉誘導(dǎo)復(fù)蘇快 缺點：價格昂貴，有刺激性氣味缺點：價格昂貴，有刺激性氣味 4 氧化亞氮（笑氣）氧化亞氮（笑氣） 優(yōu)點：麻醉誘導(dǎo)及復(fù)蘇快，麻醉效優(yōu)點：麻醉誘導(dǎo)及復(fù)蘇快，麻醉效 果強，不刺激呼吸道粘膜果強，不刺激呼吸道粘膜 缺點：麻醉作用弱，高濃度時易缺氧缺點：麻醉作用弱，高濃度時易缺氧 5 七氟烷七氟烷 優(yōu)點：誘導(dǎo)迅速，無刺激性氣味優(yōu)點：誘導(dǎo)迅速，無刺激性氣味 缺點：遇堿

3、石灰不穩(wěn)定缺點：遇堿石灰不穩(wěn)定 6 地氟烷（優(yōu)寧）地氟烷（優(yōu)寧） 優(yōu)點優(yōu)點: 麻醉誘導(dǎo)及復(fù)蘇快麻醉誘導(dǎo)及復(fù)蘇快, 缺點：需特殊裝置，藥效低，價格昂貴。缺點：需特殊裝置，藥效低，價格昂貴。 7 氙氙 （二）常用靜脈麻醉藥（二）常用靜脈麻醉藥1 巴比妥類：巴比妥類：有硫噴妥鈉，用于靜脈麻醉誘導(dǎo)有硫噴妥鈉，用于靜脈麻醉誘導(dǎo)2 氯氯 胺胺 酮酮: 屬分離性強鎮(zhèn)痛靜脈麻醉藥（意識與感覺屬分離性強鎮(zhèn)痛靜脈麻醉藥（意識與感覺 分離），無肌松弛作用，麻醉中唾液分泌分離），無肌松弛作用，麻醉中唾液分泌 增多，術(shù)前需用阿托品。蘇醒期短，醒后增多，術(shù)前需用阿托品。蘇醒期短，醒后 可有復(fù)視、幻覺現(xiàn)象，合用安定類藥物可

4、可有復(fù)視、幻覺現(xiàn)象，合用安定類藥物可 減少此現(xiàn)象。減少此現(xiàn)象。3 地西泮類地西泮類: 咪唑安定，比安定作用強咪唑安定，比安定作用強2倍倍4 異異 丙丙 酚酚: 超短效靜脈麻醉藥，用于全身麻醉的誘導(dǎo)超短效靜脈麻醉藥，用于全身麻醉的誘導(dǎo) 與維持，復(fù)蘇迅速與維持，復(fù)蘇迅速5 輔助性麻醉鎮(zhèn)痛藥：輔助性麻醉鎮(zhèn)痛藥：芬太尼作用強于嗎啡芬太尼作用強于嗎啡50-100倍倍6 肌肌 松松 藥：藥： 琥珀膽堿可減輕肌顫，起效快，肌松完全琥珀膽堿可減輕肌顫，起效快，肌松完全 而且短暫，用于全麻時的氣管插管而且短暫，用于全麻時的氣管插管二二 吸入麻醉方法吸入麻醉方法（一）分類（一）分類 開放法、半開放法、開放法、半開

5、放法、 半緊閉法、緊閉法半緊閉法、緊閉法（二）吸入麻醉的實施（二）吸入麻醉的實施 1 麻醉前的準(zhǔn)備麻醉前的準(zhǔn)備主要包括主要包括 （1）病人身體與心理的準(zhǔn)備）病人身體與心理的準(zhǔn)備 （2）麻醉前評估）麻醉前評估 （3）麻醉方法的選擇）麻醉方法的選擇 （4）相應(yīng)設(shè)備的準(zhǔn)備與檢查）相應(yīng)設(shè)備的準(zhǔn)備與檢查 （5）合理的麻醉前用藥）合理的麻醉前用藥 （6）做好解釋和呼吸道準(zhǔn)備）做好解釋和呼吸道準(zhǔn)備 2 麻醉誘導(dǎo)麻醉誘導(dǎo) 是病人從清醒轉(zhuǎn)入麻醉狀態(tài)的過程，此是病人從清醒轉(zhuǎn)入麻醉狀態(tài)的過程，此時肌體各器官功能受麻醉藥影響出現(xiàn)亢時肌體各器官功能受麻醉藥影響出現(xiàn)亢進(jìn)或抑制，是麻醉過程的最初、也是最進(jìn)或抑制，是麻醉過程

6、的最初、也是最危險的階段危險的階段 目的目的：使病人平穩(wěn)：使病人平穩(wěn) 的轉(zhuǎn)入麻醉的轉(zhuǎn)入麻醉 狀態(tài)。狀態(tài)。u氣管內(nèi)麻醉法：將特制的氣管導(dǎo)管，通過口腔氣管內(nèi)麻醉法：將特制的氣管導(dǎo)管，通過口腔或鼻腔經(jīng)聲門插入氣管內(nèi)，經(jīng)由此管吸入麻醉藥，或鼻腔經(jīng)聲門插入氣管內(nèi)，經(jīng)由此管吸入麻醉藥，病人吸氣和呼吸完全靠麻醉機控制，氣管內(nèi)插管病人吸氣和呼吸完全靠麻醉機控制，氣管內(nèi)插管也是搶救病人的有效措施。也是搶救病人的有效措施。 3 麻醉維持麻醉維持 麻醉維持期間應(yīng)滿足手術(shù)要求，無痛、無意麻醉維持期間應(yīng)滿足手術(shù)要求，無痛、無意 識，肌松弛好及器官功能正常。識，肌松弛好及器官功能正常。 4 麻醉復(fù)蘇麻醉復(fù)蘇 復(fù)蘇與誘導(dǎo)相

7、反，是病人從麻醉狀態(tài)轉(zhuǎn)向清醒的復(fù)蘇與誘導(dǎo)相反，是病人從麻醉狀態(tài)轉(zhuǎn)向清醒的 過程，手術(shù)結(jié)束后用高流量純氧快速沖洗殘余麻過程，手術(shù)結(jié)束后用高流量純氧快速沖洗殘余麻 醉藥。醉藥。 三三 靜脈麻醉方法靜脈麻醉方法 靜脈麻醉最突出的優(yōu)點：是無需經(jīng)氣道給藥，不靜脈麻醉最突出的優(yōu)點：是無需經(jīng)氣道給藥，不污染手術(shù)間。缺點：是無任何一種靜脈麻醉藥能單污染手術(shù)間。缺點：是無任何一種靜脈麻醉藥能單獨滿足麻醉的需要；可控性不如吸入麻醉；藥物代獨滿足麻醉的需要；可控性不如吸入麻醉；藥物代謝受肝腎功能影響；個體差異較大；無法連續(xù)監(jiān)測謝受肝腎功能影響；個體差異較大；無法連續(xù)監(jiān)測血藥濃度變化血藥濃度變化 （一）分類（一）分類

8、 1 按給藥方式進(jìn)行分類：按給藥方式進(jìn)行分類： 包括單次給藥包括單次給藥 ，間，間 斷給藥和連續(xù)給藥。斷給藥和連續(xù)給藥。 2 按具體用藥分類：按具體用藥分類： 包括硫噴妥鈉靜脈麻醉、包括硫噴妥鈉靜脈麻醉、 羥丁酸鈉靜脈麻醉，氯胺酮靜脈麻醉，丙羥丁酸鈉靜脈麻醉，氯胺酮靜脈麻醉，丙 泊酚。泊酚。 （二）常用麻醉方法（二）常用麻醉方法 1 氯胺酮分離麻醉：深度陣痛，意識與感覺分離。氯胺酮分離麻醉：深度陣痛，意識與感覺分離。 （屬于基礎(chǔ)麻醉）用于小手術(shù)。（屬于基礎(chǔ)麻醉）用于小手術(shù)。 2 異丙酚靜脈麻醉異丙酚靜脈麻醉 （三）復(fù)合麻醉：臨床應(yīng)用最廣的全麻方法，常（三）復(fù)合麻醉：臨床應(yīng)用最廣的全麻方法，常

9、用的復(fù)合麻醉是由：鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥和肌松用的復(fù)合麻醉是由：鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥和肌松 劑配合使用劑配合使用四四 全身麻醉常見并發(fā)癥的防治全身麻醉常見并發(fā)癥的防治 （一）呼吸系統(tǒng)（一）呼吸系統(tǒng) 1 呼吸暫停呼吸暫停 多見于未行氣管插管的靜脈全麻者。多見于未行氣管插管的靜脈全麻者。 預(yù)防：麻醉中加強監(jiān)測，備好各項急救物預(yù)防：麻醉中加強監(jiān)測，備好各項急救物 品，麻醉中用藥盡可能采用注射泵緩慢推注品，麻醉中用藥盡可能采用注射泵緩慢推注 2 上呼吸道梗阻上呼吸道梗阻 見于氣管插管失敗、極度肥胖者，見于氣管插管失敗、極度肥胖者， 誤吸及喉痙攣。誤吸及喉痙攣。 處理：置入口咽或鼻咽通氣道或立即人工呼吸。處理：置入口咽或

10、鼻咽通氣道或立即人工呼吸。舌下墜所致之梗阻者托起下頜，頭偏向一側(cè)；喉痙舌下墜所致之梗阻者托起下頜，頭偏向一側(cè)；喉痙攣或反流物所致者，注射肌松藥同時行氣管插管攣或反流物所致者，注射肌松藥同時行氣管插管 3 急性支氣管痙攣急性支氣管痙攣 1）哮喘）哮喘 2）麻醉藥過敏者）麻醉藥過敏者 3）氣管插管過深、）氣管插管過深、 4）麻醉誘導(dǎo)過淺。）麻醉誘導(dǎo)過淺。 處理：處理：在保證循環(huán)的情況下，快速加深麻醉，松在保證循環(huán)的情況下，快速加深麻醉，松 弛支氣管平滑?。唤?jīng)氣管或靜脈注入利多弛支氣管平滑?。唤?jīng)氣管或靜脈注入利多 卡因，氨茶堿，皮質(zhì)激素，平喘氣霧劑等。卡因，氨茶堿，皮質(zhì)激素，平喘氣霧劑等。 預(yù)防：預(yù)

11、防：避免使用易誘發(fā)支氣管痙攣的藥物；選用避免使用易誘發(fā)支氣管痙攣的藥物；選用 較細(xì)的氣管導(dǎo)管及避免插管過深或在插管較細(xì)的氣管導(dǎo)管及避免插管過深或在插管 后經(jīng)氣管導(dǎo)管注入利多卡因后經(jīng)氣管導(dǎo)管注入利多卡因 4 肺不張肺不張 治療：治療：完善鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上，作深呼吸和用力咳痰。完善鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上，作深呼吸和用力咳痰。 預(yù)防：預(yù)防：避免支氣管插管，術(shù)后有效鎮(zhèn)痛，鼓勵病避免支氣管插管，術(shù)后有效鎮(zhèn)痛，鼓勵病 人咳嗽和深呼吸人咳嗽和深呼吸 5 肺梗死肺梗死 血栓阻塞肺動脈，搶救極為困難，應(yīng)及時開胸做血栓阻塞肺動脈，搶救極為困難，應(yīng)及時開胸做 心臟按壓，并行肺動脈切開取栓。心臟按壓，并行肺動脈切開取栓。 預(yù)預(yù) 防

12、：防： 對有血脂高，血液粘稠度大的老年病人，對有血脂高，血液粘稠度大的老年病人， 術(shù)前口服阿斯匹林；麻醉誘導(dǎo)后翻身時術(shù)前口服阿斯匹林；麻醉誘導(dǎo)后翻身時動動 作宜輕柔作宜輕柔 （二）（二） 循環(huán)系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng) 1 高血壓高血壓 最常見。與麻醉淺、鎮(zhèn)痛藥不足手術(shù)刺最常見。與麻醉淺、鎮(zhèn)痛藥不足手術(shù)刺 激有關(guān)激有關(guān) 處處 理：理： 加深麻醉，應(yīng)用降壓藥和其他心血管藥加深麻醉，應(yīng)用降壓藥和其他心血管藥 預(yù)預(yù) 防：防： 由于高血壓病人長期服用血管收縮，利由于高血壓病人長期服用血管收縮，利 尿藥及麻醉后血管擴(kuò)張，多數(shù)病人為相尿藥及麻醉后血管擴(kuò)張，多數(shù)病人為相對對 循環(huán)血量不足，故誘導(dǎo)期應(yīng)在快速補液循環(huán)血量不足

13、，故誘導(dǎo)期應(yīng)在快速補液擴(kuò)擴(kuò) 容的基礎(chǔ)上逐漸加深麻醉容的基礎(chǔ)上逐漸加深麻醉 2 低血壓低血壓 與麻醉藥、牽拉及血容量不足有關(guān)與麻醉藥、牽拉及血容量不足有關(guān) 預(yù)防：預(yù)防： 實行全麻前后應(yīng)給于一定量的容量負(fù)荷，實行全麻前后應(yīng)給于一定量的容量負(fù)荷， 并采用聯(lián)合誘導(dǎo)，復(fù)合麻醉，避免大劑量，并采用聯(lián)合誘導(dǎo)，復(fù)合麻醉，避免大劑量， 長期使用單一麻醉藥長期使用單一麻醉藥 3 室性心律失常室性心律失常 對頻發(fā)室性早搏以及振室顫者，對頻發(fā)室性早搏以及振室顫者， 給藥物治療同時電機除顫給藥物治療同時電機除顫 4 心心 搏搏 停停 止止 需立即實行心肺復(fù)蘇需立即實行心肺復(fù)蘇 （三）術(shù)后惡心嘔吐（三）術(shù)后惡心嘔吐 可用

14、樞復(fù)寧，胃復(fù)安或異丙可用樞復(fù)寧，胃復(fù)安或異丙 酚治療酚治療 （四）術(shù)后蘇醒延遲與躁動（四）術(shù)后蘇醒延遲與躁動 預(yù)防預(yù)防 正確施行蘇醒期正確施行蘇醒期操作并于拔管前應(yīng)用肌松藥拮抗劑，補充鎮(zhèn)痛藥及操作并于拔管前應(yīng)用肌松藥拮抗劑，補充鎮(zhèn)痛藥及避免低體溫避免低體溫第四節(jié)第四節(jié) 術(shù)后鎮(zhèn)痛管理術(shù)后鎮(zhèn)痛管理 一一 術(shù)后鎮(zhèn)痛的意義術(shù)后鎮(zhèn)痛的意義 術(shù)后疼痛可引起一系列的病理生理改變，是術(shù)后疼痛可引起一系列的病理生理改變，是術(shù)后并發(fā)癥和死亡率增高的重要原因之一，術(shù)后并發(fā)癥和死亡率增高的重要原因之一，許多術(shù)后呼吸和循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥都與術(shù)后疼許多術(shù)后呼吸和循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥都與術(shù)后疼痛和應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)。有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛能促使痛

15、和應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)。有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛能促使病人早期活動，減少下肢血栓的形成和肺栓病人早期活動，減少下肢血栓的形成和肺栓塞的發(fā)生，有利于胃腸功能的早期恢復(fù)，提塞的發(fā)生，有利于胃腸功能的早期恢復(fù)，提高術(shù)后病人的生活質(zhì)量高術(shù)后病人的生活質(zhì)量二二 術(shù)后鎮(zhèn)痛的方法術(shù)后鎮(zhèn)痛的方法 （一）傳統(tǒng)方法（一）傳統(tǒng)方法 按處方讓病人在需要時肌注阿片類藥鎮(zhèn)痛。按處方讓病人在需要時肌注阿片類藥鎮(zhèn)痛。 缺點是：不靈活；依賴性；不及時；結(jié)果缺點是：不靈活；依賴性；不及時；結(jié)果 是鎮(zhèn)痛不夠是鎮(zhèn)痛不夠 （二）現(xiàn)代方法（二）現(xiàn)代方法 1 持續(xù)鎮(zhèn)痛：持續(xù)鎮(zhèn)痛： 以鎮(zhèn)痛泵持續(xù)輸入小劑量鎮(zhèn)痛藥以鎮(zhèn)痛泵持續(xù)輸入小劑量鎮(zhèn)痛藥 2 病人自控鎮(zhèn)痛：

16、病人自控鎮(zhèn)痛： 在持續(xù)鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)上，允許病人根據(jù)自身對在持續(xù)鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)上，允許病人根據(jù)自身對 疼痛的感受，觸發(fā)釋放一定量的藥物。疼痛的感受，觸發(fā)釋放一定量的藥物。 該電子泵系統(tǒng)可在預(yù)先設(shè)定的時間內(nèi)對病該電子泵系統(tǒng)可在預(yù)先設(shè)定的時間內(nèi)對病人的第二次要求不做出反應(yīng)，可防治藥物過人的第二次要求不做出反應(yīng)，可防治藥物過量。它包括：量。它包括： （1）病人自控靜脈鎮(zhèn)痛；）病人自控靜脈鎮(zhèn)痛； （2）病人自控硬膜外鎮(zhèn)痛；）病人自控硬膜外鎮(zhèn)痛； （3）皮下自控鎮(zhèn)痛；）皮下自控鎮(zhèn)痛； （4）神經(jīng)干旁阻滯鎮(zhèn)痛）神經(jīng)干旁阻滯鎮(zhèn)痛 3 其他：物理療法、神經(jīng)其他：物理療法、神經(jīng) 電刺激、心理治療電刺激、心理治療三三 術(shù)后鎮(zhèn)痛的并發(fā)癥及護(hù)理術(shù)后鎮(zhèn)痛的并發(fā)癥及護(hù)理 （一）并發(fā)癥（一）并發(fā)癥 1 惡心，嘔吐惡心，嘔吐 減少惡心嘔吐的方法是避免長減少惡心嘔吐的方法是避免長時間禁食，缺氧；使用止吐藥；補充血容量時間禁食，缺氧；使用止吐藥；補充血容量 2 呼吸抑制呼吸抑制 應(yīng)立即檢查病人的意識狀態(tài)和皮應(yīng)立即檢查病人的意識狀態(tài)和皮膚顏色，氣道是否通暢，肌力如何，是否有膚顏色，氣道是否通暢，肌力如何，是否有共濟(jì)失調(diào)共濟(jì)失調(diào) 3 皮膚瘙癢皮膚瘙癢 嚴(yán)重者可以用納絡(luò)酮對抗嚴(yán)重者可以用納絡(luò)酮對抗 4 內(nèi)臟運動