科室質量與安全管理

1、科室醫(yī)療質量與安全管理持續(xù)改進記錄本科室醫(yī)療質量與安全管理持續(xù)改進記錄本PDCA在科室質量與安全管理中的應用在科室質量與安全管理中的應用臨床科室醫(yī)療質量管理臨床科室醫(yī)療質量管理PDCA與記錄本的制作與記錄本的制作科室質量與安全監(jiān)測指標科室質量與安全監(jiān)測指標醫(yī)醫(yī) 療療 質質 量量 管管 理理醫(yī)療質量概念醫(yī)療質量管理概念醫(yī)療質量管理概念醫(yī)療質量管理的結構（形成）醫(yī)療質量管理的結構（形成）科室醫(yī)療質量管理的保障措施科室醫(yī)療質量管理的保障措施臨床科室醫(yī)療質量監(jiān)測措施臨床科室醫(yī)療質量監(jiān)測措施醫(yī)療質量管理工具醫(yī)療質量管理工具醫(yī)醫(yī) 療療 質質 量量 管管 理理v 醫(yī)療質量=醫(yī)療效果+醫(yī)療服務的優(yōu)劣程度v 狹

2、義的醫(yī)療質量：醫(yī)療服務的及時性、有效性、狹義的醫(yī)療質量：醫(yī)療服務的及時性、有效性、 安全性。安全性。v 廣義的醫(yī)療質量：醫(yī)療服務的及時性、有效性、廣義的醫(yī)療質量：醫(yī)療服務的及時性、有效性、 安全性，還強調患者滿意度、安全性，還強調患者滿意度、 工作效率、醫(yī)療技術、經(jīng)濟效果工作效率、醫(yī)療技術、經(jīng)濟效果 （投入（投入/產(chǎn)出比）、醫(yī)療連續(xù)性、產(chǎn)出比）、醫(yī)療連續(xù)性、 系統(tǒng)性系統(tǒng)性醫(yī)療質量概念： 為提高患者對醫(yī)療技術、醫(yī)療服務、為提高患者對醫(yī)療技術、醫(yī)療服務、醫(yī)療效果和醫(yī)療價格的滿意度而進行的組醫(yī)療效果和醫(yī)療價格的滿意度而進行的組織和控制活動?？椇涂刂苹顒印ａt(yī)療質量管理概念醫(yī)療質量管理概念醫(yī)醫(yī) 療療 質

3、質 量量 管管 理理醫(yī)醫(yī) 療療 質質 量量 管管 理理醫(yī)療質量管理的結構（形成）醫(yī)療質量管理的結構（形成）基礎質量環(huán)環(huán)節(jié)節(jié)質質量量終終末末質質量量質量冰山現(xiàn)象與三層次結構質量冰山現(xiàn)象與三層次結構水面水面冰冰 山山質量形成質量形成-深在水下深在水下質量表現(xiàn)質量表現(xiàn)-冰山之頂冰山之頂醫(yī)醫(yī) 療療 質質 量量 管管 理理1、醫(yī)療質量管理是科室管理的最重要內容。、醫(yī)療質量管理是科室管理的最重要內容。2、科主任是科室醫(yī)療質量管理的第一責任人。、科主任是科室醫(yī)療質量管理的第一責任人。3、建立質量管理體系。、建立質量管理體系。(科室質量與安全管理小組、病歷質量管理小組、科室質量與安全管理小組、病歷質量管理小組

4、、護理質量管理小組、藥事管理及抗菌藥物臨床應用管理小組、臨床路護理質量管理小組、藥事管理及抗菌藥物臨床應用管理小組、臨床路徑與單病種質量管理小組徑與單病種質量管理小組.)4、轉變質量管理的意識和觀念。、轉變質量管理的意識和觀念。(運用運用PDCA、缺陷管理等管理工具、缺陷管理等管理工具)5、注重員工質量教育。（、注重員工質量教育。（“三基三嚴三基三嚴”培訓、科室政治業(yè)務培訓、培培訓、科室政治業(yè)務培訓、培訓考核）訓考核）6、建立數(shù)據(jù)化的信息平臺。（各種科室質量管理監(jiān)測數(shù)據(jù)）、建立數(shù)據(jù)化的信息平臺。（各種科室質量管理監(jiān)測數(shù)據(jù)）科室醫(yī)療質量管理的保障措施科室醫(yī)療質量管理的保障措施醫(yī)醫(yī) 療療 質質 量

5、量 管管 理理醫(yī)醫(yī) 療療 質質 量量 管管 理理提高療效、預防和控制醫(yī)療安全，減少醫(yī)療服務的質量損失，提高療效、預防和控制醫(yī)療安全，減少醫(yī)療服務的質量損失，不斷提高科室醫(yī)療服務質量效益不斷提高科室醫(yī)療服務質量效益1.1.醫(yī)療質量醫(yī)療質量醫(yī)療服務質量醫(yī)療服務質量全面質量管理全面質量管理質量管理體系質量管理體系2.2.醫(yī)療質量控制醫(yī)療質量控制質量保證質量保證質量改進質量改進3.3.醫(yī)院質量管理醫(yī)院質量管理4.4.重點環(huán)節(jié)的質量管理：重點疾病、重點手術的重點環(huán)節(jié)的質量管理：重點疾病、重點手術的“重復率重復率”；危重病人；危重病人管理；圍手術期病人管理；手術醫(yī)生等級制；手術審查和批準制度；疑管理；圍手

6、術期病人管理；手術醫(yī)生等級制；手術審查和批準制度；疑難病例術前討論制度；術前麻醉準備制度；麻醉復蘇管理；并發(fā)癥處理難病例術前討論制度；術前麻醉準備制度；麻醉復蘇管理；并發(fā)癥處理等等醫(yī)醫(yī) 療療 質質 量量 管管 理理急診管理：急診管理：病人生命體征評價與綠色通道的建立，急診醫(yī)護人員的培訓，病人生命體征評價與綠色通道的建立，急診醫(yī)護人員的培訓， 急診會診責任制等，有創(chuàng)診療操作的管理急診會診責任制等，有創(chuàng)診療操作的管理醫(yī)院感染管理：醫(yī)院感染管理：定期監(jiān)測制度、設施表面消毒效果、感染菌群、醫(yī)院感染定期監(jiān)測制度、設施表面消毒效果、感染菌群、醫(yī)院感染 爆發(fā)流行的緊急處理預案、合理使用抗生素的評價與管理爆發(fā)

7、流行的緊急處理預案、合理使用抗生素的評價與管理設施、設備安全管理：設施、設備安全管理：消防設施安全管理、重點部門用電安全管理、危險消防設施安全管理、重點部門用電安全管理、危險 物品安全管理、污水和廢物安全處理、醫(yī)院建筑設物品安全管理、污水和廢物安全處理、醫(yī)院建筑設 計管理計管理病案質量管理：病案質量管理：病案書寫質量檢查與評價、診療合理性評價、護理質量管病案書寫質量檢查與評價、診療合理性評價、護理質量管臨床檢驗專業(yè)質量管理：臨床檢驗專業(yè)質量管理：室內控制與空間控制室內控制與空間控制影像診斷專業(yè)質量管理：影像診斷專業(yè)質量管理：市質控標準市質控標準重點病種質量監(jiān)測與評價：重點病種質量監(jiān)測與評價：臨

8、床路徑管理臨床路徑管理醫(yī)院危機管理：醫(yī)院危機管理：預警與危機準備、危機識別、隔離危機、管理危機、危機預警與危機準備、危機識別、隔離危機、管理危機、危機 后處理后處理醫(yī)醫(yī) 療療 質質 量量 管管 理理v1、環(huán)節(jié)監(jiān)控、環(huán)節(jié)監(jiān)控v（1）科室自查：各科室主任、護士長、質量與）科室自查：各科室主任、護士長、質量與安全管理小組按照指標和科室每月質控重點，逐安全管理小組按照指標和科室每月質控重點，逐項對各治療組、各個人進行每月不少于一次的督項對各治療組、各個人進行每月不少于一次的督察、考核，做出客觀公正的評價，并作詳細記錄察、考核，做出客觀公正的評價，并作詳細記錄備查。備查。v（2）院督查：醫(yī)院職能部門不定

9、期隨機對全院）院督查：醫(yī)院職能部門不定期隨機對全院醫(yī)療（醫(yī)技）質量與安全、護理質量、醫(yī)院感染醫(yī)療（醫(yī)技）質量與安全、護理質量、醫(yī)院感染管理、門診質量和藥物管理等情況進行督查并現(xiàn)管理、門診質量和藥物管理等情況進行督查并現(xiàn)場反饋、提出整改意見。場反饋、提出整改意見。臨床科室醫(yī)療質量監(jiān)測措施臨床科室醫(yī)療質量監(jiān)測措施醫(yī)醫(yī) 療療 質質 量量 管管 理理v2、終末監(jiān)控、終末監(jiān)控v科室每月、每季度、每半年及年終組織一次全科科室每月、每季度、每半年及年終組織一次全科性的質量與安全檢查，對科室業(yè)務指標、治療質性的質量與安全檢查，對科室業(yè)務指標、治療質量指標、抗菌藥物管理、院內感染管理和患者安量指標、抗菌藥物管理

10、、院內感染管理和患者安全等進行檢查、總結成績、找出差距，提出整改全等進行檢查、總結成績、找出差距，提出整改意見并獎懲兌現(xiàn)。意見并獎懲兌現(xiàn)。醫(yī)醫(yī) 療療 質質 量量 管管 理理v效果評價效果評價v在科室日常督察記錄表中發(fā)現(xiàn)的問題，由質量管在科室日常督察記錄表中發(fā)現(xiàn)的問題，由質量管理小組追究直接責任人；屢教不改的作為年終工理小組追究直接責任人；屢教不改的作為年終工作考核內容之一。次月對上月督察情況進行效果作考核內容之一。次月對上月督察情況進行效果評價，每季度、每半年及年終對質量與安全持續(xù)評價，每季度、每半年及年終對質量與安全持續(xù)改進情況作評估小結。并作為科室和個人的工作改進情況作評估小結。并作為科室

11、和個人的工作考核依據(jù)。考核依據(jù)。ISO9001質量管理體系全面質量管理（TQM）精細化管理臨床路徑（Clinical Pathway，CP）PDCA循環(huán)質量持續(xù)改進（CQI）醫(yī)療質量管理工具醫(yī)療質量管理工具醫(yī)醫(yī) 療療 質質 量量 管管 理理PDCA循環(huán)管理常用工具循環(huán)管理常用工具應用應用PDCA循環(huán)的特點，開展科室管理循環(huán)的特點，開展科室管理運用運用PDCA開展科室質量與安全管理工作開展科室質量與安全管理工作PDCA循環(huán)循環(huán)PDCA在科室質量與安全管理中的應用在科室質量與安全管理中的應用vPDCA循環(huán): PDCA循環(huán)模式作為科學的工作程序，循環(huán)模式作為科學的工作程序，最早由美國的統(tǒng)計學家休哈特

12、提出，最早由美國的統(tǒng)計學家休哈特提出，1950年由戴明（年由戴明（W.E.Deming）博士在推行全博士在推行全面質量管理工作中進行廣泛的應用，被稱面質量管理工作中進行廣泛的應用，被稱為戴明環(huán)。為戴明環(huán)。PDCA在科室質量與安全管理中的應用在科室質量與安全管理中的應用PDCA在科室質量與安全管理中的應用在科室質量與安全管理中的應用v PDCA循環(huán)Plan計劃計劃 收集資料確定行動計劃Do實施實施實施行動計劃Check檢查檢查收集績效資料，與以前的資料對比Action行動行動繼續(xù)執(zhí)行當前的行動計劃或調整/增加行動計劃從這里開始從這里開始 根據(jù)醫(yī)療機構基本標準和醫(yī)院等級評審標根據(jù)醫(yī)療機構基本標準和

13、醫(yī)院等級評審標準（準（4261 ），開展自我評價，運用），開展自我評價，運用PDCA方法方法持續(xù)開展、改進工作，實現(xiàn)醫(yī)療持續(xù)開展、改進工作，實現(xiàn)醫(yī)療質量和安全的持續(xù)改進是等級醫(yī)院評審的基質量和安全的持續(xù)改進是等級醫(yī)院評審的基本要求。本要求。運用運用PDCA開展科室質量與安全管理工作開展科室質量與安全管理工作PDCA在科室質量與安全管理中的應用在科室質量與安全管理中的應用PPlan v概念：計劃，確定方針和目標，活動計劃。v相應材料：法律法規(guī)、衛(wèi)生部門規(guī)章、行政主管部門文件、醫(yī)院文件（規(guī)章制度及流程）或科室根據(jù)醫(yī)院整體規(guī)劃或質量指標制定的計劃。v要求：寫你要做的寫你要做的PDCA在科室質量與安全

14、管理中的應用在科室質量與安全管理中的應用DDo v概念：執(zhí)行，實地去做，實現(xiàn)計劃內容。v相應材料：執(zhí)行法律法規(guī)、衛(wèi)生部門規(guī)章、行政主管部門文件、醫(yī)院文件（規(guī)章制度及流程）的依據(jù)材料，落實科室計劃或整改措施的痕跡材料。v要求：做你所寫的做你所寫的PDCA在科室質量與安全管理中的應用在科室質量與安全管理中的應用CCheck v概念：檢查，總結執(zhí)行結果，注重效果，找出問題。v相應材料：行政主管部門、職能科室或科室日常督查的材料。v要求：看你所做的看你所做的PDCA在科室質量與安全管理中的應用在科室質量與安全管理中的應用AAction v概念：行動，對總結結果進行處理，未解決的進入下一個循環(huán)。v相關材

15、料：總結、指標分析、改進措施等（通過總結、指標分析進行結果評價的材料，未達到的工作寫出改進措施）。v要求：指導你下一步該怎么做指導你下一步該怎么做PDCA在科室質量與安全管理中的應用在科室質量與安全管理中的應用v應用應用PDCA循環(huán)的特點，開展科室管理：循環(huán)的特點，開展科室管理：1、應用PDCA大環(huán)套小環(huán)，小環(huán)保大環(huán)，互相促進，推動大循環(huán)的特點，推動科室質量與安全改進：PDCA在科室質量與安全管理中的應用在科室質量與安全管理中的應用藥事管理及抗菌藥物應用管理小組護理質量管理小組臨床路徑與單病種質量管理小組病歷質量管理小組 科室質量與安全管理小組PDCA在科室質量與安全管理中的應用在科室質量與安

16、全管理中的應用2、PDCA循環(huán)是爬樓梯上升式的循環(huán)，每轉動一 周，質量就提高一步，科室質量與安全管理也是如此：原有水平新的水平PDCA在科室質量與安全管理中的應用在科室質量與安全管理中的應用v PDCA循環(huán)管理常用工具：循環(huán)管理常用工具：899091929394959697989912345678滿意度運用運用PDCA制作記錄本制作記錄本PDCA與記錄本的制作與記錄本的制作記錄本文檔收集記錄本文檔收集v 運用運用PDCA循環(huán)開展科室質量與安全管理工作，各種循環(huán)開展科室質量與安全管理工作，各種質量管理記錄本是體現(xiàn)科室質量與安全管理工作的基質量管理記錄本是體現(xiàn)科室質量與安全管理工作的基礎：礎：運用

17、運用PDCA制作記錄本制作記錄本PDCA與記錄本的制作與記錄本的制作運用運用PDCA制作記錄本：制作記錄本：vP：每本記錄本都應用相關的：每本記錄本都應用相關的法律法規(guī)法律法規(guī)或或衛(wèi)生部衛(wèi)生部門規(guī)章門規(guī)章或或醫(yī)院文件（制度及流程）醫(yī)院文件（制度及流程）或科室或科室工作計工作計劃劃作為該項工作的根據(jù)。作為該項工作的根據(jù)。vD：執(zhí)行、落實上述文件、計劃的：執(zhí)行、落實上述文件、計劃的痕跡記錄痕跡記錄。vC：職能部門或科室質量管理小組的：職能部門或科室質量管理小組的督查記錄督查記錄vA：按月、季、半年、年終對所做工作進行：按月、季、半年、年終對所做工作進行總結、總結、分析的材料分析的材料及對存在的問題

18、或未完成的工作制定及對存在的問題或未完成的工作制定的的整改（改進計劃）整改（改進計劃）。PDCA與記錄本的制作與記錄本的制作 程 序 項目資 料 P 計劃與標準法律法規(guī)、部門規(guī)章、醫(yī)院的規(guī)范、規(guī)定、工作制度、流程、目標、方案、預案、對策、科室計劃、職責 D培訓 實施院科：培訓計劃、培訓內容、培訓圖片、記錄（文字資料，講稿，PPT，簽名等） 各科室：培訓記錄各科室、各位醫(yī)務人員執(zhí)行、實施并記錄（工作痕跡記錄） C檢 查 相關職能科室：每月督查記錄科室：自查記錄 A 總 結 相關職能科室月、季、年總結，反饋意見科室醫(yī)療安全月、季、年總結，反饋意見持續(xù)改進 相關職能科室：整改措施（獎懲、再培訓）科室

19、：整改措施（獎懲、再培訓）PDCA與記錄本的制作與記錄本的制作一、將記錄本名稱插入材料一、將記錄本名稱插入材料盒和資料冊。盒和資料冊。記錄本文檔收集記錄本文檔收集PDCA與記錄本的制作與記錄本的制作二、支撐材料按二、支撐材料按PDCA順序放入資料冊中。順序放入資料冊中。PDCA與記錄本的制作與記錄本的制作PDCA與記錄本的制作與記錄本的制作PDCA與記錄本的制作與記錄本的制作醫(yī)務科、質控辦、護理部、藥劑科、感控辦等職能部門的督查整改材料PDCA與記錄本的制作與記錄本的制作三、將裝好材料的資料冊放入材料盒內。三、將裝好材料的資料冊放入材料盒內。PDCA與記錄本的制作與記錄本的制作四、每年或根據(jù)材

20、料的多少裝訂成冊，封面上注明記錄四、每年或根據(jù)材料的多少裝訂成冊，封面上注明記錄本名稱。本名稱。PDCA與記錄本的制作與記錄本的制作院內感染監(jiān)測指標院內感染監(jiān)測指標抗菌藥物合理應用監(jiān)測指標抗菌藥物合理應用監(jiān)測指標治療質量監(jiān)測指標治療質量監(jiān)測指標科室運行監(jiān)測指標科室運行監(jiān)測指標科室醫(yī)療質量與安全監(jiān)測指標科室醫(yī)療質量與安全監(jiān)測指標患者安全監(jiān)測指標患者安全監(jiān)測指標v醫(yī)院運行、醫(yī)療質量與安全監(jiān)測指標（）醫(yī)院運行、醫(yī)療質量與安全監(jiān)測指標（）反映醫(yī)療質量在一定時間和條件下的結構、過程、反映醫(yī)療質量在一定時間和條件下的結構、過程、結果等的概念和數(shù)值。由指標名稱和指標數(shù)值組結果等的概念和數(shù)值。由指標名稱和指標

21、數(shù)值組成。成。v建立科學的醫(yī)療質量評價指標，是實施等級醫(yī)院建立科學的醫(yī)療質量評價指標，是實施等級醫(yī)院評審的基礎。評審的基礎。v實施持續(xù)性的醫(yī)療質量評價監(jiān)測，是依此對醫(yī)療實施持續(xù)性的醫(yī)療質量評價監(jiān)測，是依此對醫(yī)療機構進行追蹤評價的重要途徑，同樣是促進醫(yī)療機構進行追蹤評價的重要途徑，同樣是促進醫(yī)療質量持續(xù)改進的重要手段。質量持續(xù)改進的重要手段?？剖裔t(yī)療質量與安全監(jiān)測指標科室醫(yī)療質量與安全監(jiān)測指標v 根據(jù)等級醫(yī)院評審標準實施細則，充分體現(xiàn)根據(jù)等級醫(yī)院評審標準實施細則，充分體現(xiàn)質量、服務、安全、管理、績效的主題，結合我質量、服務、安全、管理、績效的主題，結合我院實際建立科室質量與安全監(jiān)測指標，包括以下

22、院實際建立科室質量與安全監(jiān)測指標，包括以下五個方面：五個方面：v科室運行監(jiān)測指標v治療質量監(jiān)測指標v抗菌藥物合理應用監(jiān)測指標v院內感染監(jiān)測指標v患者安全監(jiān)測指標科室醫(yī)療質量與安全監(jiān)測指標科室醫(yī)療質量與安全監(jiān)測指標科室運行監(jiān)測指標科室運行監(jiān)測指標資源配置監(jiān)測指標：資源配置監(jiān)測指標：科室員工總數(shù)、衛(wèi)生技術科室員工總數(shù)、衛(wèi)生技術人員數(shù)、科室醫(yī)用建筑面積人員數(shù)、科室醫(yī)用建筑面積工作負荷監(jiān)測指標：工作負荷監(jiān)測指標：門診人次、健康體檢人次門診人次、健康體檢人次、入院人數(shù)、出院人數(shù)、門診手術人數(shù)、住院、入院人數(shù)、出院人數(shù)、門診手術人數(shù)、住院手術人數(shù)、手術人數(shù)、急診人次、留觀人次、急診人次、留觀人次、每類麻醉

23、總每類麻醉總例數(shù)、轉入轉出例數(shù)、轉入轉出ICUICU例數(shù)例數(shù)工作效率監(jiān)測指標：工作效率監(jiān)測指標：床位周轉次數(shù)、病床使用床位周轉次數(shù)、病床使用率、出院患者平均住院日率、出院患者平均住院日患者負擔監(jiān)測指標：患者負擔監(jiān)測指標：門診患者人均費用、住院門診患者人均費用、住院患者人均費用患者人均費用資產(chǎn)運營監(jiān)測指標：資產(chǎn)運營監(jiān)測指標：醫(yī)療收入中醫(yī)療收入中藥品收入、醫(yī)藥品收入、醫(yī)用材料收入比率、設備臺數(shù)、病床數(shù)等。用材料收入比率、設備臺數(shù)、病床數(shù)等。科室醫(yī)療質量與安全監(jiān)測指標科室醫(yī)療質量與安全監(jiān)測指標科室醫(yī)療質量與安全監(jiān)測指標科室醫(yī)療質量與安全監(jiān)測指標治療質量監(jiān)測指標治療質量監(jiān)測指標治療質量監(jiān)測指標治療質量

24、監(jiān)測指標住院科室評價指標：住院科室評價指標：診斷質量：診斷質量：入院與出院診斷符合率、手入院與出院診斷符合率、手術前后診斷符合率、主要診斷與病理診術前后診斷符合率、主要診斷與病理診斷符合率斷符合率治療質量：治療質量：住院患者死亡例數(shù)、手術死住院患者死亡例數(shù)、手術死亡例數(shù)、搶救成功率、重點疾病例數(shù)、亡例數(shù)、搶救成功率、重點疾病例數(shù)、重點手術例數(shù)、重點手術例數(shù)、2 2周內再住院例、周內再住院例、1 1月內月內再住院例、術后非預期再手術例數(shù)、住再住院例、術后非預期再手術例數(shù)、住院超過院超過3030天患者人數(shù)、天患者人數(shù)、臨床路徑完成率、單病種質量管理例數(shù)臨床路徑完成率、單病種質量管理例數(shù)輸血人數(shù)輸血

25、總人次輸血人數(shù)輸血總人次醫(yī)療文書質量：醫(yī)療文書質量：門診處方合格率、甲級門診處方合格率、甲級病案合格率病案合格率科室醫(yī)療質量與安全監(jiān)測指標科室醫(yī)療質量與安全監(jiān)測指標其他科室評價指標：其他科室評價指標：急診科重點評價指標：急診科重點評價指標：（1 1）接受急診診療總例數(shù)與死亡例數(shù)。）接受急診診療總例數(shù)與死亡例數(shù)。（2 2）進入急診搶救室總人數(shù)與死亡例）進入急診搶救室總人數(shù)與死亡例數(shù)。數(shù)。（3 3）急診分診與急診就診患者例數(shù)之）急診分診與急診就診患者例數(shù)之比。比。（4 4）急診高危患者（符合住院指征的）急診高?；颊撸ǚ献≡褐刚鞯耐鈧阅X血腫、外傷性胸、腹腔內出血、外傷性腦血腫、外傷性胸、腹腔內出

26、血、開放性骨關節(jié)損傷、急性心肌梗死、急開放性骨關節(jié)損傷、急性心肌梗死、急性腦梗死與腦出血等）在性腦梗死與腦出血等）在“綠色通道綠色通道”停留時間。停留時間。（5 5）急診高危患者收住院比例（）急診高?；颊呤兆≡罕壤? %）。）。（6 6）對急診創(chuàng)傷患者實施）對急診創(chuàng)傷患者實施“嚴重程度嚴重程度評估評估”。治療質量監(jiān)測指標治療質量監(jiān)測指標科室醫(yī)療質量與安全監(jiān)測指標科室醫(yī)療質量與安全監(jiān)測指標其他科室評價指標：其他科室評價指標：麻醉科重點評價指標：麻醉科重點評價指標：麻醉工作量：麻醉工作量：各種麻醉例數(shù)。心肺復蘇例各種麻醉例數(shù)。心肺復蘇例數(shù)、麻醉復蘇室例數(shù)數(shù)、麻醉復蘇室例數(shù)嚴重麻醉并發(fā)癥：嚴重麻醉

27、并發(fā)癥：麻醉意外死亡、誤咽、麻醉意外死亡、誤咽、誤吸引發(fā)梗阻、出麻醉復蘇室全身麻醉患誤吸引發(fā)梗阻、出麻醉復蘇室全身麻醉患者評分者評分44分的例數(shù)等分的例數(shù)等各類術后患者自控鎮(zhèn)痛（）例數(shù)各類術后患者自控鎮(zhèn)痛（）例數(shù)。治療質量監(jiān)測指標治療質量監(jiān)測指標科室醫(yī)療質量與安全監(jiān)測指標科室醫(yī)療質量與安全監(jiān)測指標其他科室評價指標：其他科室評價指標：ICUICU重點評價指標：重點評價指標：轉入、轉出例數(shù)、死亡例數(shù)、搶救成功轉入、轉出例數(shù)、死亡例數(shù)、搶救成功率、非預期的率、非預期的24/4824/48小時重返小時重返ICUICU率、抗率、抗菌藥物臨床應用相關指標、非預期的菌藥物臨床應用相關指標、非預期的24/48

28、24/48小時小時ICUICU率、呼吸機相關性肺炎（率、呼吸機相關性肺炎（）的發(fā)生率、中心靜脈導管相關）的發(fā)生率、中心靜脈導管相關性血行性感染率、導尿管相關的泌尿系性血行性感染率、導尿管相關的泌尿系感染率、重癥患者預期死亡率與實際死感染率、重癥患者預期死亡率與實際死亡率、重癥患者壓瘡發(fā)生率、各類導管亡率、重癥患者壓瘡發(fā)生率、各類導管管路滑脫與再插率、人工氣道脫出例數(shù)管路滑脫與再插率、人工氣道脫出例數(shù)等。等。治療質量監(jiān)測指標治療質量監(jiān)測指標科室醫(yī)療質量與安全監(jiān)測指標科室醫(yī)療質量與安全監(jiān)測指標v 楚雄州人民醫(yī)院楚雄州人民醫(yī)院2012年度醫(yī)療質量與安全目標：年度醫(yī)療質量與安全目標：（1）入、出院診斷

29、符合率）入、出院診斷符合率95%（2）“三基三嚴三基三嚴”考核合格率考核合格率100%（3）門、急診病歷書寫合格率）門、急診病歷書寫合格率90%（4）處方書寫合格率）處方書寫合格率95%（5）住院病歷甲級率）住院病歷甲級率90%（無丙級病歷）（無丙級病歷）（6）履行患者告知率）履行患者告知率100%（7）清潔手術切口甲級愈合率）清潔手術切口甲級愈合率97%，感染率，感染率1.5%（8）醫(yī)療器械消毒滅菌合格率）醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100%（9）急救物品、藥品完好率）急救物品、藥品完好率100%（10）醫(yī)院感染現(xiàn)患率）醫(yī)院感染現(xiàn)患率10%（11）醫(yī)療廢物集中處置合格率）醫(yī)療廢物集中處置合格率10

30、0%（12）完成指令性任務）完成指令性任務100%科室醫(yī)療質量與安全監(jiān)測指標科室醫(yī)療質量與安全監(jiān)測指標抗菌藥物合理應用監(jiān)測指標抗菌藥物合理應用監(jiān)測指標評價指標：評價指標：住院部抗菌藥物使用率住院部抗菌藥物使用率門診抗菌藥物使用率門診抗菌藥物使用率抗菌藥物使用強度（抗菌藥物使用強度（DDDDDD）預防應用抗菌藥物使用率預防應用抗菌藥物使用率抗菌藥物應用前細菌培養(yǎng)送檢率抗菌藥物應用前細菌培養(yǎng)送檢率使用限制級抗菌藥物的患者病原微生物送檢率使用限制級抗菌藥物的患者病原微生物送檢率使用特殊限制級抗菌藥物的患者病原微生物送使用特殊限制級抗菌藥物的患者病原微生物送檢率檢率科室醫(yī)療質量與安全監(jiān)測指標科室醫(yī)療質

31、量與安全監(jiān)測指標v抗菌藥物指標評價：v住院部抗菌藥物使用率、門診抗菌藥物使用率、抗菌藥物使用強度（DDD）、預防應用抗菌藥物使用率各科室的實際值需低于臨床藥學室下發(fā)的指標值。v使用限制級抗菌藥物的患者病原微生物送檢率、使用特殊限制級抗菌藥物的患者病原微生物送檢率需達到100%。科室醫(yī)療質量與安全監(jiān)測指標科室醫(yī)療質量與安全監(jiān)測指標院內感染監(jiān)測指標院內感染監(jiān)測指標評價指標：評價指標：院內感染發(fā)生率院內感染發(fā)生率使用呼吸機相關肺炎發(fā)生率使用呼吸機相關肺炎發(fā)生率留置導尿管相關泌尿系感染留置導尿管相關泌尿系感染發(fā)生率發(fā)生率血管導管相關血流感染血管導管相關血流感染發(fā)生率發(fā)生率科室醫(yī)療質量與安全監(jiān)測指標科室

32、醫(yī)療質量與安全監(jiān)測指標v有創(chuàng)操作的科室及有創(chuàng)操作的科室及ICU病房需建立院內感染監(jiān)測，病房需建立院內感染監(jiān)測，通過院內感染的監(jiān)測了解院內感染管理質量及患通過院內感染的監(jiān)測了解院內感染管理質量及患者安全。者安全。v院內感染發(fā)生率、使用呼吸機相關肺炎發(fā)生率、院內感染發(fā)生率、使用呼吸機相關肺炎發(fā)生率、留置導尿管相關泌尿系感染發(fā)生率、血管導管相留置導尿管相關泌尿系感染發(fā)生率、血管導管相關血流感染發(fā)生率均為結果指標，通過持續(xù)改進關血流感染發(fā)生率均為結果指標，通過持續(xù)改進指標比率應下降。指標比率應下降?？剖裔t(yī)療質量與安全監(jiān)測指標科室醫(yī)療質量與安全監(jiān)測指標患者安全監(jiān)測指標患者安全監(jiān)測指標評價指標：評價指標：

33、醫(yī)療糾紛原因、不良事件報告人數(shù)、醫(yī)療糾紛原因、不良事件報告人數(shù)、住院患者壓瘡率、住院患者壓瘡率、醫(yī)院內跌倒醫(yī)院內跌倒/墜床、墜床、醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷、醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷、醫(yī)源性氣胸、醫(yī)源性氣胸、手術后并發(fā)癥、產(chǎn)傷、手術后并發(fā)癥、產(chǎn)傷、手術過程中異物遺留、手術過程中異物遺留、輸血輸血/輸液反應、輸液反應、用藥錯誤例數(shù)等用藥錯誤例數(shù)等科室醫(yī)療質量與安全監(jiān)測指標科室醫(yī)療質量與安全監(jiān)測指標v患者安全指標評價的各項指標只要發(fā)生，就必須找患者安全指標評價的各項指標只要發(fā)生，就必須找出發(fā)生原因、培訓并落實整改，保障患者安全。出發(fā)生原因、培訓并落實整改，保障患者安全。科室醫(yī)療質量與安全監(jiān)測指標科室

34、醫(yī)療質量與安全監(jiān)測指標 科室質量與安全管理持續(xù)改進記錄本是科科室質量與安全管理持續(xù)改進記錄本是科室通過對醫(yī)療質量與安全指標的監(jiān)測，持續(xù)改進室通過對醫(yī)療質量與安全指標的監(jiān)測，持續(xù)改進科室日常運行、住院患者醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的科室日常運行、住院患者醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的總體情況?？傮w情況?？剖裔t(yī)療質量與安全管理持續(xù)改進記錄本科室醫(yī)療質量與安全管理持續(xù)改進記錄本主要檢查主要檢查評審條款：評審條款：v 4.5.7.1由科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與由科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，負責本科室醫(yī)療質量和安全管理。安全管理小組，負責本科室醫(yī)療質量和安全管理。v 4.5.7.2

35、醫(yī)院對科室有明確的質量與安全指標，醫(yī)院與科醫(yī)院對科室有明確的質量與安全指標，醫(yī)院與科室定期評價，有持續(xù)改進的效果。室定期評價，有持續(xù)改進的效果。v 4.5.7.3根據(jù)根據(jù)病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范，對住院病歷質量實，對住院病歷質量實施監(jiān)控與評價。施監(jiān)控與評價。v 4.5.7.4對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。（）（）v 4.6.8.1由科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與由科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，并有開展工作的記錄。安全管理小組，并有開展工作的記錄。v 4.6.8.2醫(yī)院對手術科室有明確的質量與安全

36、指標，醫(yī)院醫(yī)院對手術科室有明確的質量與安全指標，醫(yī)院與科室能定期評價，有能夠顯示持續(xù)改進效果的記錄。與科室能定期評價，有能夠顯示持續(xù)改進效果的記錄。（）（）科室醫(yī)療質量與安全管理持續(xù)改進記錄本科室醫(yī)療質量與安全管理持續(xù)改進記錄本v工作方法：工作方法：v一、每月根據(jù)監(jiān)測指標與上月進行比較（每年一、每月根據(jù)監(jiān)測指標與上月進行比較（每年1月份與上一年月份與上一年1月份進行比較），分析、評價各月份進行比較），分析、評價各類質量與安全指標情況，制定改進措施。類質量與安全指標情況，制定改進措施。v二、每季度、半年根據(jù)監(jiān)測指標變化趨勢進行分二、每季度、半年根據(jù)監(jiān)測指標變化趨勢進行分析、總結、評價，制定改進措

37、施。析、總結、評價，制定改進措施。v三、年底根據(jù)個月監(jiān)測指標趨勢分析、總結、制三、年底根據(jù)個月監(jiān)測指標趨勢分析、總結、制定下一年科室質量與安全工作計劃。定下一年科室質量與安全工作計劃。科室醫(yī)療質量與安全管理持續(xù)改進記錄本科室醫(yī)療質量與安全管理持續(xù)改進記錄本模板填寫要求：模板填寫要求： 紙張：紙張：A4紙打印紙打印 字體：仿宋字體：仿宋GB2312 字號：三號字字號：三號字 段落：每段前空段落：每段前空2個字符個字符 行距：單倍行距行距：單倍行距科室醫(yī)療質量與安全管理持續(xù)改進記錄本科室醫(yī)療質量與安全管理持續(xù)改進記錄本填寫科室質量與安全管理持續(xù)改進記錄本：填寫科室質量與安全管理持續(xù)改進記錄本：一、

38、根據(jù)科室工作人員填寫科室工作人員基本情況表一、根據(jù)科室工作人員填寫科室工作人員基本情況表科室醫(yī)療質量與安全管理持續(xù)改進記錄本科室醫(yī)療質量與安全管理持續(xù)改進記錄本二、二、將楚雄州人民醫(yī)院關于印發(fā)將楚雄州人民醫(yī)院關于印發(fā)2012年醫(yī)療質量與安全年醫(yī)療質量與安全控制工作計劃的通知州院發(fā)控制工作計劃的通知州院發(fā)20126號文件放在號文件放在科室質量與安全持續(xù)改進記錄本第科室質量與安全持續(xù)改進記錄本第3頁、頁、楚雄州人民醫(yī)楚雄州人民醫(yī)院開展患者安全目標管理活動實施方案州院開展患者安全目標管理活動實施方案州院發(fā)院發(fā)201153號文件放在科室質量與安全持續(xù)改號文件放在科室質量與安全持續(xù)改進記錄本第進記錄本第

39、4頁頁。楚雄州醫(yī)院。楚雄州醫(yī)院2012年度醫(yī)療質量與年度醫(yī)療質量與醫(yī)療安全目標管理責任書放在醫(yī)療安全目標管理責任書放在科室質量與安全持續(xù)改科室質量與安全持續(xù)改進記錄本第進記錄本第5頁頁?？剖裔t(yī)療質量與安全管理持續(xù)改進記錄本科室醫(yī)療質量與安全管理持續(xù)改進記錄本科室醫(yī)療質量與安全管理持續(xù)改進記錄本科室醫(yī)療質量與安全管理持續(xù)改進記錄本三、填寫科室醫(yī)療質量與安全管理小組人員，組長必須是三、填寫科室醫(yī)療質量與安全管理小組人員，組長必須是科主任?？浦魅?。科室質量與安全管理持續(xù)改進記錄本科室質量與安全管理持續(xù)改進記錄本四、根據(jù)醫(yī)院總體工作規(guī)劃和科室質量管理指標寫出科室四、根據(jù)醫(yī)院總體工作規(guī)劃和科室質量管理指

40、標寫出科室質量與安全管理工作計劃及每月醫(yī)療質量控制重點。質量與安全管理工作計劃及每月醫(yī)療質量控制重點。科室醫(yī)療質量與安全管理持續(xù)改進記錄本科室醫(yī)療質量與安全管理持續(xù)改進記錄本五、根據(jù)每月醫(yī)療質量控制重點對科室質量進五、根據(jù)每月醫(yī)療質量控制重點對科室質量進行督導，填寫科室日常醫(yī)療質量管理與持續(xù)改行督導，填寫科室日常醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進記錄具體責任到人。進記錄具體責任到人。科室質量與安全管理小組督導范圍：科室質量與安全管理小組督導范圍： （1）核心制度落實情況：）核心制度落實情況：4.2.2.2（2）病歷質量監(jiān)控（含出院小結監(jiān)控）病歷質量監(jiān)控（含出院小結監(jiān)控）4.5.7.3；4.5.6.3（3）

41、按照）按照4.5.3.1要求科室要有對診療質量監(jiān)督要求科室要有對診療質量監(jiān)督管理并有記錄管理并有記錄（4）按照）按照4.5.3.2對科室診療計劃科室要有質量對科室診療計劃科室要有質量監(jiān)督管理并有記錄監(jiān)督管理并有記錄科室醫(yī)療質量與安全管理持續(xù)改進記錄本科室醫(yī)療質量與安全管理持續(xù)改進記錄本科室醫(yī)療質量與安全管理持續(xù)改進記錄本科室醫(yī)療質量與安全管理持續(xù)改進記錄本 每月根據(jù)監(jiān)測指標與每月根據(jù)監(jiān)測指標與上月進行比較（每年上月進行比較（每年1月月份與上一年份與上一年1月份進行比月份進行比較），分析、評價各類質較），分析、評價各類質量與安全指標情況，制定量與安全指標情況，制定改進措施。改進措施。一、每月底填寫質量與安一、每月底填寫質量與安全工作監(jiān)測，數(shù)據(jù)到迎全工作監(jiān)測，數(shù)據(jù)到迎評辦摘抄，非手術科室可評辦摘抄，非手術科室可以刪除相關手術數(shù)據(jù)，急以刪除相關手術數(shù)據(jù)，急診科、麻醉科、診科、麻醉科、ICU應結應結合科室質量與安全控制監(jiān)合科室質量與安全控制監(jiān)測指標進行更改。測指標進行更改?？剖裔t(yī)療質量與安全管理持續(xù)改進記錄本科室醫(yī)療質量與安全管理持續(xù)改進記錄本二、每月底填寫醫(yī)療質量二、每月底填寫醫(yī)療質量與安全管理小組活動記與安全管理小組活