急診上觀病例討論

1、病例討論病例討論急診上觀2012-7-24 張弛病例1v苑苑XX，男性，男性，56歲歲 2012-6-6來診來診v主訴：發(fā)熱主訴：發(fā)熱3天伴惡心、嘔吐天伴惡心、嘔吐 現(xiàn)病史v2012-6-3無誘因發(fā)熱，T39，伴頭暈、惡心、嘔吐。v無咳嗽咳痰、腹痛腹瀉，無頭痛，無皮疹v就診友誼醫(yī)院(06-05) ： 血常規(guī)WBC 5.01109/L，NEUT% 73.6%， HGB 166g/L；PLT 102109/L。 K 3.91mmol/L，Na 133mmol/L，Glu 6.08mmol/L。 頭CT(-)既往史、個人史v高血壓30年,未用藥。v十二指腸球部潰瘍10余年。v2010年患腦梗塞于神經(jīng)

2、科住院，期間合并肺部感染，后遺留說話、走路緩慢。v吸煙史30余年，一包/天。v否認(rèn)飲酒嗜好。診治經(jīng)過我院急診流水(06-05 23:00) ：v血Rt：WBC 5.04109/L，NEUT% 85.1%，HGB 166g/L；PLT 10282109/L。v肝功： ALT 41U/L，Tbil 18.1mol/L，Dbil 4.5 mol/L v腎功： K：4.1mmol/L，Na：136mmol/L，Cr 100mmol/L， BUN 7.05mmol/Lv尿Rt：WBC 0，pro1.0g/L，RBC 200cell/ lv乳酸 1.26mmol/Lv心肌酶（-）vCXR：右下肺紋理模糊，

3、雙肺肺尖胸膜增厚。診治經(jīng)過6-6轉(zhuǎn)上觀：患者出現(xiàn)頭痛，尿量減少，400-500ml/d生命體征：BP 128/70mmHg，HR100次/分，R 22次/分，SPO2:98%，T39.4，查體：神清 ，全身無皮疹、出血點，粘膜無黃染，雙肺呼吸音粗、未及羅音。心、腹（-），雙腎區(qū)叩痛（-），雙下肢不腫。治療：羅氏芬2g qd 退熱、止吐、補液 診治經(jīng)過6-7檢查：v凝血：PT 13.8s，APTT 41.7s，INR 1.16v血Rt：WBC 5.40109/L，HGB 168g/L；PLT 8217109/L。vALT 41 172U/L，Tbil 、Dbil （-）， Cr 80mmol/L

4、vPCT 0.4ng/mlv感染四項、T細(xì)胞亞群、EBV-IgM、EBV-DNA、CMV-IgM、CMV-DNA (-) 診治經(jīng)過6-7檢查：v腰穿：壓力180mmH20，無色清亮。 常規(guī)：細(xì)胞數(shù)4106/L,白細(xì)胞數(shù)2 106/L ，單核2，多核0。 生化：Glu 3.2mmol/L，Cl 112mmol/L，Pro 0.42g/Lv腹B超：膽囊毛糙、壁增厚；右腎皮質(zhì)回聲稍強，皮髓分界尚清，腎盂腎盞未見擴張；左腎大小、形態(tài)、結(jié)構(gòu)未見異常。v胸 CT平掃 （與2012-6-24老片相比）： 原左下葉大片狀陰影已吸收，新見右肺下葉索條影；右肺小結(jié)節(jié)大致同前。 診治經(jīng)過v全身皮膚黏膜未見出血點v輸

5、血小板1uv加用易善復(fù)保肝診治經(jīng)過v追問病史： 家中有老鼠！家中有老鼠！送檢流行性出血熱抗體送檢流行性出血熱抗體診治經(jīng)過v7-8晨患者上廁所時突發(fā)暈厥，大便失禁，伴大汗淋漓，無肢體抽搐，1分鐘后意識轉(zhuǎn)清。測血糖6.4mmol/L，血壓117/78mmHg，HR180bmp，指氧90%，心電圖示快速房顫，轉(zhuǎn)入搶救室。v予心律平70mg靜推，6-8夜間轉(zhuǎn)為竇律vCK 339U/L，CK-MB、cTnI（-）v血氣：PH7.48，PO2 119，PCO2 23，HCO3- 17.1，BE-4.1，乳酸3.0診治經(jīng)過v頭CT:左側(cè)腦室旁、左側(cè)丘腦片狀低密度灶。左側(cè)眶尖可疑軟組織影v神內(nèi)會診：建議繼續(xù)內(nèi)

6、科抗炎治療，患者PLT低，ALT高，腦血管病相應(yīng)治療需謹(jǐn)慎，病情變化及時復(fù)查CT。vUCG:左房輕度增大，室間隔略增厚（基部），左室松弛功能減低，微量心包積液。v6-10轉(zhuǎn)回上觀診治經(jīng)過v6-15： 流行性出血熱抗體IgM、IgG均（+），1:320v診斷：流行性出血熱日期TBP入量尿量PLTCrBUNPTAPTTALTLac6-539.598/64？821007.05/411.266-639.4128/70？500/6-739.6135/78？17805.3713.841.7172/6-838.3101/7524240PLT1U29856.6714.650.04253.06-937.3122

7、/772709700/25312.02/5283.26-1036.0135/839811.334.44281.16-1136.8140/90？30007142620.216-12-170/99？42007546919.476-13-168/96？59008749521.176-14-181/113865077609448821.56-15-175/10782006700/46220.076-16-139/8360006000130/6-17-140/8554006000/6-18-150/936000596013038817.486-19-170/107病例2v任任X

8、X，男性，男性，42歲歲 2012-6-19來診來診v主訴：發(fā)熱主訴：發(fā)熱9天天現(xiàn)病史v2012-6-11出現(xiàn)發(fā)熱，T40，伴寒戰(zhàn)、乏力，臉紅、結(jié)膜充血。v無皮疹、頭痛、腰痛、腹痛，無咳嗽咳痰v當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予左氧氟沙星、利巴韋林靜點無效v6-13出現(xiàn)頭痛、眼眶痛、腰痛，T3840，尿量如常v6-14全身皮膚散在出血點，搔抓樣血痕。惡心、嘔吐，腹瀉3-5次/天，稀水便。尿量減少，1500ml/d（平時3000ml/d）既往史、個人史v10歲曾患“黃疸型肝炎”。否認(rèn)其他心肺腎、DM病史v2012-5-7至15日在江西景德鎮(zhèn)旅游，期間曾爬山，有蚊蟲叮咬史v經(jīng)常在外吃烤牛羊肉，近1個月2-3次v家中養(yǎng)狗一

9、只v吸煙20年，每日60支，飲酒20年，每日1斤白酒診治經(jīng)過6-19我院門急診： BP117/63mmHg，HR130bpm， SPO2:98%，T38.6v查體：神清，面部頸部充血、結(jié)膜充血、全身散在出血點，扁桃體II大、充血、無膿點。心肺腹（-），雙腎扣痛（+），雙下肢不腫輔助檢查：v血Rt：WBC 19.16109/L，HGB 185g/L；PLT 46109/L。v肝功： ALT 75U/L，Tbil 14.6mol/L，Dbil 5.4 mol/L v腎功： K 5.4mmol/L，Na 129mmol/L，Cr 155mmol/L， BUN 12.36mmol/Lv血氣：PH7.4

10、4，PO2 128，PCO2 18，HCO3- 12.2，BE-8.5，乳酸3.4-2.4vCK 634U/L，CK-MB、cTnI（-）v凝血：PT 12.0s，APTT 38.8s，INR 1.02輔助檢查：vPCT 1.58ng/ml、ESR5mm/hv便Rt：WBC0-2/HPF、RBC 0/HPF，OB（-）v感染四項、TPPA、RPR、T細(xì)胞亞群、TORCH-IgM、EBV-IgM、EBV-DNA、布氏桿菌凝集試驗、肥大外斐、ANCA、ENA、Ig3項、補體（-）v尿Rt：WBC 0，pro3.0g/L，RBC 200cell/ l輔助檢查vCXR：雙肺紋理粗。v腹B超：膽囊壁膽固

11、醇結(jié)晶，腹腔脹氣，余（-）v胸腹 CT平掃 （6-19）： 右肺下葉纖維索條影，雙側(cè)胸膜增厚。肝多發(fā)囊腫可能，雙腎周脂肪囊內(nèi)滲出樣改變，腎周筋膜增厚，考慮炎性病變可能診治經(jīng)過 友誼醫(yī)院查（6-20）：登革熱病毒抗體IgM(-)、IgG（-）流行性出血熱抗體IgM（+）、IgG（+）診治經(jīng)過治療：易善復(fù)保肝 退熱、補液6-21轉(zhuǎn)感染科住院 日期TBP入量尿量PLTCrBUNPTAPTTALTLac6-1938.6117/63？4615512.3612.038.8753.46-2038.8148/91？1000/17914.49/683.06-2138.2148/110？4932120.3411.

12、132.0541.86-2237.8/537420206437427.2211.132.054/6-2337.6/4514265011035325.9211.326.1520.86-2437.0/6219380016429723.2411.326.186/6-2537.2140/1005819636023723019.07/906-2637.1/58244350/6-2737.6130/601029492002691317.97/806-2837.6140/9057245700/893.52/676-2937.3/37403900/6-3037.4/52304000/7-137.2/52005

13、300/7-2-/221782.93/46流行性出血熱v是由漢坦病毒引起的自然疫源性疾病v特征：發(fā)熱 休克 充血和出血 急性腎功能衰竭流行病學(xué)v傳染源：傳染源：v黑線姬鼠、褐家鼠（我國農(nóng)村主要傳染源）v大林姬鼠（東北林區(qū)）v褐家鼠（城市）v貓、狗、豬、兔 、臭鼬流行病學(xué)v傳播途徑：傳播途徑：1.動物源傳播：是主要傳播方式，通過接觸帶病毒的宿主動物 及其排泄物而感染 呼吸道（吸入氣溶膠） 消化道（污染的食物） 接觸 （鼠咬傷或傷口接觸污染物）2.蟲媒傳播：革螨、恙螨3.胎盤垂直傳播流行病學(xué)v人群易感性：人群易感性：v普遍易感，但以青壯年、農(nóng)民多見v兒童少見v隱形感染較少v發(fā)病2周血清抗體可達(dá)高峰

14、流行病學(xué)v地區(qū)性：地區(qū)性：主要分布于亞洲，其次是歐洲和非洲v流行季節(jié)：流行季節(jié)：10-12月為流行高峰 5-6月有小高峰發(fā)病機制v休克休克 ： 病毒、免疫復(fù)合物全身小血管和毛細(xì)血管損壞血管通透性血漿外滲有效循環(huán)血量發(fā)病機制v出血：出血：1、病毒、免疫復(fù)合物、休克血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、變性、壞死小血管損傷出血2、病毒侵犯骨髓PLT生成 免疫復(fù)合物激活補體PLT破壞 出血 DIC消耗大量PLT3、DIC消耗凝血因子凝血因子不足、凝血障礙出血4、DIC引起繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)纖維蛋白原降解產(chǎn)物5、肝素的合成、滅活和排泄障礙血中游離肝素發(fā)病機制v急性腎衰：急性腎衰：1、血漿外滲血容量減少、血液濃縮腎血流不足腎小

15、球率過濾下降少尿2、腎小球腎小管基底膜免疫復(fù)合物沉積補體激活腎小球腎小管粘膜上皮細(xì)胞受損腎功能受損3、血漿外滲腎間質(zhì)水腫出血壓迫腎小管少尿4、低血壓或DIC 腎血管微血栓形成腎實質(zhì)細(xì)胞缺血壞死5、腎素、血管緊張素II激活腎A收縮腎皮質(zhì)血流 腎小球濾過率 少尿6、蛋白尿管型尿堵塞腎小管管腔阻塞排尿受阻臨床表現(xiàn)v潛伏期：4-46天，一般多為2周 10%-20%有前驅(qū)癥狀：上呼吸道卡他癥狀或胃腸道癥狀v典型病例可分為五期： 發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期、發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期、恢復(fù)期恢復(fù)期v非典型和輕型病例可有越期現(xiàn)象，重癥患者可有三期之間互相重疊。發(fā)熱期（持續(xù)3-7天）v起病

16、急、畏寒、高熱，T39-40v熱型：多為 弛張熱、稽留熱v熱程：一般持續(xù)3-7天v體溫越高、熱程越長，病情越重發(fā)熱期（持續(xù)3-7天）v三痛三痛：頭痛頭痛： 發(fā)熱期（持續(xù)3-7天）毛細(xì)血管損害征：v充血: 三紅三紅：顏面眼眶紅(醉酒貌)、上胸紅、球結(jié)膜充血v出血： 皮膚：多見于腋下及胸背部，常呈搔抓樣，條索點狀瘀點。 黏膜：軟腭呈針尖樣出血點，眼結(jié)膜呈片狀出血。此外有咯血、 便血、血尿、鼻衄等。 發(fā)熱期（持續(xù)3-7天）腎損害腎損害： 尿蛋白（+）、紅細(xì)胞，鏡下可見管型低血壓休克期（病程第4-6天，持續(xù)1-3日）v一般發(fā)生于第46病日，遲者可于第9病日出現(xiàn)。v多數(shù)患者在發(fā)熱末期或熱退同時出現(xiàn)血壓下

17、降。v面色蒼白、發(fā)紺、四肢厥冷、口渴、尿少、脈細(xì)數(shù)， 煩躁不安、譫妄v由于長期組織血流灌注不良，促使DIC、腦水腫、ARDS和急性腎衰的發(fā)生。少尿期（病程第5-7天，持續(xù)1-4天）v此期胃腸道癥狀、精神癥狀、出血癥狀最為顯著v嚴(yán)重者出現(xiàn)尿毒癥、酸中毒、高鉀血癥v高血容量綜合征：由于尿少加上血漿大量再吸收所致，可引起心衰、肺水腫多尿期（第10-14天，持續(xù)數(shù)周至數(shù)月）v機制： 1.循環(huán)血量增加，腎小球慮過功能改善，腎小管上皮細(xì)胞逐漸修復(fù)，但再吸收功能仍差尿量增多 2.少尿期體內(nèi)潴留的代謝產(chǎn)物排泄?jié)B透性利尿v移行期： 尿量500 2000ml/d，但BUN、Cr仍升 高，癥狀加重。 多尿早期：20

18、00ml/d，BUN 無改善，癥狀仍重。 多尿后期：3000ml/d，全身癥狀明顯好轉(zhuǎn)。v注意此期易導(dǎo)致失水，感染，繼發(fā)性休克，電解質(zhì)紊亂恢復(fù)期（第4周，持續(xù)1-3月）v尿量逐漸恢復(fù)正常，癥狀消失，一般情況好轉(zhuǎn)。需1-3個月v少數(shù)患者可遺留高血壓、腎功能障礙、心肌勞損等并發(fā)癥v腔道出血v中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥v肺水腫（ARDS、心源性肺水腫）v繼發(fā)感染v自發(fā)性腎破裂v心肌損害v肝損害實驗室檢查血清中檢測特異性IgM或IgG抗體。IgM抗體1 20為陽性，發(fā)病第2天即能檢出。IgG 1 40為陽性，1周后滴度上升4倍有診斷價值。實驗室檢查血常規(guī)：血常規(guī)： WBC可達(dá)(1530)109/L。早期中性粒

19、 ，第45日后淋巴細(xì)胞 ，并出現(xiàn)異型淋巴細(xì)胞。 Hb ：血漿外滲，導(dǎo)致血液濃縮PLT尿常規(guī)尿常規(guī)：尿蛋白（+）、紅細(xì)胞，鏡下可見管型Cr、BUN：多數(shù)患者在低血壓休克期、少數(shù)患者在發(fā)熱后期， Cr、BUN開始升高，移行期末達(dá)高峰，多尿后期開始下降。血氣：血氣：發(fā)熱期以呼堿多見（與發(fā)熱及換氣過度有關(guān)）。休克期和少尿期以代酸為主。凝血凝血：PT、APTT 治療（一）發(fā)熱期 v一般治療：臥床休息，高能量、高維生素飲食。v抗病毒v改善中毒癥狀v預(yù)防DICv激素治療 （二）低血壓休克期治療：v補充血容量 v糾酸v血管活性藥（三）少尿期的治療：v利尿v必要時透析v止血、輸血v繼發(fā)感染的治療：抗感染治療 （

20、二）多尿期治療：v原則:穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境、促進(jìn)利尿、 透析（四）恢復(fù)期的治療：v補充營養(yǎng)臨床表現(xiàn)病例1病例2傳播鼠？蟲媒傳播？發(fā)熱期發(fā)熱發(fā)熱5天，T39發(fā)熱12天，T40三紅無，但PLT臉紅、全身皮膚出血點，結(jié)膜充血三痛頭痛，無眼眶痛及腰痛頭痛、眼眶痛、腰痛腎損害pro1.0g/L，RBC 200cell/ ，腎區(qū)叩痛（-）pro3.0g/L，RBC 200cell/ l，雙腎區(qū)叩痛（+）惡心嘔吐惡心、嘔吐惡心、嘔吐、腹瀉休克期6-8暈厥、Lac，BP略低Lac少尿期+？多尿期+恢復(fù)期？日期TBP入量尿量PLTCrBUNPTAPTTALTLac6-539.598/64？821007.05/411.2

21、66-639.4128/70？500/6-739.6135/78？17805.3713.841.7172/6-838.3101/7524240PLT1U29856.6714.650.04253.06-937.3122/772709700/25312.02/5283.26-1036.0135/839811.334.44281.16-1136.8140/90？30007142620.216-12-170/99？42007546919.476-13-168/96？59008749521.176-14-181/113865077609448821.56-15-175/10782006700/46220.076-16-13