護理查房-PICC管的護理

1、PICCPICC的常規(guī)護理的常規(guī)護理何為何為PICCPICC外周穿刺中心靜脈導管Peripherally Inserted Central Catheter,PICC 導管尖端位于上腔靜脈 為患者提供中、長期的靜脈輸液治療（7天至1年） 從外周靜脈穿刺插管，其尖端定位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈的導管，通常長度為55-65cm。上腔靜脈鎖骨下靜脈PICCPICC適應癥適應癥 高滲藥液：如濃度10%的葡萄糖、TPN 有刺激性藥物的治療（化療藥物等） 長期靜脈輸液治療 壓力輸液 外周靜脈條件差 23-30周的早產(chǎn)兒（極低體重兒90%）、肘正中靜脈、頭靜脈、大隱靜脈、股靜脈 柔軟、粗直、有彈性，皮膚完整有

2、彈性，充盈、易觸及、易固定，無靜脈瓣PICCPICC靜脈選擇靜脈選擇主要有肘部靜脈 貴要靜脈-首選 肘正中-次選 頭靜脈-第三選擇頭靜脈頭靜脈肘正中靜脈肘正中靜脈貴要靜脈貴要靜脈PICCPICC靜脈選擇靜脈選擇-貴要靜脈貴要靜脈 90%的PICC放置于此。 直、粗，靜脈瓣較少。 當手臂與軀干垂直時，為最直和最直接的途徑，經(jīng)腋靜脈、鎖骨下、無名靜脈，達上腔靜脈。PICCPICC靜脈靜脈選擇選擇-肘正中靜脈肘正中靜脈 粗直，但個體差異較大，靜脈瓣較多。 故應于靜脈穿刺前確認定位。 理想情況下，肘正中靜脈加入貴要靜脈，形成最直接的途徑，經(jīng)腋靜脈、鎖骨下、無名靜脈，達上腔靜脈。PICCPICC靜脈選擇

3、靜脈選擇-頭靜脈頭靜脈 前粗后細，且高低起伏。在鎖骨下方匯入腋靜脈。 進入腋靜脈處有較大角度，可能有分支與頸靜脈或鎖骨下靜脈相連，引起推進導管困難，使病人的手臂與軀干垂直將有助于導管推入。 導管易反折進入腋靜脈/頸靜脈。PICC-PICC-體表定位體表定位 穿刺點與導管尖端預計距離：從與穿刺點沿靜脈走向量至右胸鎖關節(jié)再向下至第三肋間隙約35-40cmPICCPICC穿刺記錄穿刺記錄 穿刺導管的名稱，型號 所穿靜脈 固定方法 穿刺日期及穿刺者姓名 胸片結果 穿刺過程中患者情況PICCPICC操作技術操作技術拍X光片確認導管尖端位置：上肢貼在體側時，導管尖端應位上肢貼在體側時，導管尖端應位于上腔靜

4、脈內(nèi)，第二肋間隙水平于上腔靜脈內(nèi)，第二肋間隙水平上肢外展上肢外展9090度時：導管應位于上度時：導管應位于上腔靜脈骨，第三肋間隙水平。腔靜脈骨，第三肋間隙水平。PICCPICC術后護理術后護理- -評估評估 每次每次給藥和輸液前確定導管是否通暢，使用注射器回抽,避免反復抽吸，見回血后方可使用導管。 每班每班觀察局部情況。PICCPICC術后護理術后護理- -評估評估 每天每天輸液時觀察重力滴數(shù)至少一次（應80滴/分），如發(fā)現(xiàn)重力滴數(shù)減慢、不滴等情況立即尋找原因，及時處理，及時報告。 每周每周更換透明敷料、輸液接頭、肝素帽（按各品牌公司書面要求執(zhí)行）。PICCPICC術后護理術后護理- -沖管沖

5、管 必須使用規(guī)格10ml及以上的注射器沖管。 輸血、血制品、脂肪乳、 TPN 、卡汶、萬汶、706代血漿等后或連續(xù)輸液12小時以上、抽回血、采血、輸液結束時，用20ml生理鹽水（兒科病人用6ml生理鹽水）脈沖沖管。PICCPICC術后護理術后護理- -沖管沖管PICCPICC術后護理封管術后護理封管 封管步驟：封管步驟：靜脈留置針 SASSASHPICC SASHS S：指生理鹽水：指生理鹽水 A A：指給藥：指給藥 H H：指稀釋肝素液：指稀釋肝素液 封管封管方法：使用20ml生理鹽水脈沖沖管后，用肝素鈉溶液ml正壓封管（當剩余0.51ml左右時邊推注注射器邊撤注射器）。PICCPICC術后

6、護理采血術后護理采血經(jīng)導管采血程序經(jīng)導管采血程序 消毒肝素帽 回抽血確定導管是否通暢 NS20ml脈沖沖管 等待20秒后抽血5ml棄去 換注射器或采血器采血 立即用不少于20ml的NS的脈沖沖管， 再用肝素鈉溶液正壓封管。PICCPICC術后護理采血術后護理采血 導管輸液時采血程序?qū)Ч茌斠簳r采血程序.停止導管輸液，撤除輸液接頭.同上 3. 再次消毒肝素帽或輸液接頭后繼續(xù)輸液。注：采血時用間歇性回抽的方法，切忌使用暴力持續(xù)性回抽，采血時用間歇性回抽的方法，切忌使用暴力持續(xù)性回抽，采血結束用采血結束用10ml10ml以上的生理鹽水沖管，沖管時一定要脈沖以上的生理鹽水沖管，沖管時一定要脈沖式，以保證

7、導管內(nèi)正壓狀態(tài)，防止回血引起導管堵塞式，以保證導管內(nèi)正壓狀態(tài)，防止回血引起導管堵塞PICCPICC術后護理換藥術后護理換藥換藥時間：換藥時間： 置管后72小時以后按各品牌公司書面要求執(zhí)行如敷料有卷邊、松動、潮濕、穿刺點感染、 出血、滲血時及時更換 消毒范圍：消毒范圍：10 x10cm或大于無菌透明敷料 消毒方法：消毒方法：順時針逆時針順時針更換敷料的原則 更換敷料必須嚴格無菌操作技術 透明貼膜應在導管置入后第一個72小時更換，以后每周更換1次或在發(fā)現(xiàn)貼膜被污染（或可疑污染）、潮濕、脫落或危及導管時更換。 所有透明貼膜上應該清楚地記錄更換敷料的時間 記錄導管長度及常規(guī) 導管脫出導管脫出5cm5c

8、m5cm應考慮拔除應考慮拔除PICC術后常見并發(fā)癥 局部滲血、血腫 靜脈炎 導管堵塞 導管相關性感染 空氣栓塞等PICCPICC術后常見并發(fā)癥局部滲血術后常見并發(fā)癥局部滲血局部滲血的分度局部滲血的分度 0：無滲出：24h內(nèi)無菌紗布8層（cm2）或棉 球一個外觀可見血漬，干燥。：24h內(nèi)無菌紗布8層（cm2）或棉 球一個被滲血浸透。：無菌紗布8層（cm2）或棉球一個 被滲血浸透，并從透明敷料邊緣 滲出。：穿刺處滲血不止，必須壓迫止血。PICCPICC術后常見并發(fā)癥靜脈炎術后常見并發(fā)癥靜脈炎 機械性靜脈炎靜脈炎 化學性靜脈炎靜脈炎 細菌性靜脈炎靜脈炎 靜脈炎分度：靜脈炎分度：0：沒有癥狀：輸液部位

9、發(fā)紅發(fā)紅，有或不伴疼痛：輸液部位疼痛疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫：輸液部位疼痛疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫，條索樣物形成， 可觸摸到條索狀的靜脈：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫，條索樣物形成， 可觸摸到條索狀的靜脈1英寸，有膿液滲出PICCPICC術后常見并發(fā)癥靜脈炎術后常見并發(fā)癥靜脈炎處理： 抬高患肢、熱敷 外用藥物：如意金黃散、硫酸鎂外敷、 喜療妥 理療：紫外線、神燈。PICCPICC術后常見并發(fā)癥導管堵塞術后常見并發(fā)癥導管堵塞可分為：血凝性導管堵塞導管堵塞非血凝性導管堵塞導管堵塞PICCPICC術后常見并發(fā)癥導管堵塞術后常見并發(fā)癥導管堵塞 PICC使用中可能出現(xiàn)的問題，如出現(xiàn)此問題，可用導管再通 導

10、管堵塞12h之內(nèi)（時間越短越好，但如已超過12h，也可繼續(xù)再通）。對阻塞導管的溶栓和沖洗對阻塞導管的溶栓和沖洗Step1:在連接下列物品前關閉延長管，以免空氣進入 三通 含有約1ml溶栓劑的3ml注射器 10ml空注射器對阻塞導管的溶栓和沖洗對阻塞導管的溶栓和沖洗Step2:打開延長管夾（水止卡） 旋轉三通，使10毫升空注射器與導管管腔相通對阻塞導管的溶栓和沖洗對阻塞導管的溶栓和沖洗Step3:回抽10ml注射器針栓至89ml刻度 以使導管管腔內(nèi)形成負壓對阻塞導管的溶栓和沖洗對阻塞導管的溶栓和沖洗Step4:旋轉三通，使3ml注射器與導管管腔相通 在負壓作用下，溶栓劑進入導管管腔對阻塞導管的溶

11、栓和沖洗對阻塞導管的溶栓和沖洗Step5:旋轉三通，關閉導管管腔 讓溶栓劑在管腔內(nèi)停留一段時間，以便發(fā)生作用對阻塞導管的溶栓和沖洗對阻塞導管的溶栓和沖洗Step6:用10ml注射器抽吸約3ml血液，以確定導管暢通,棄去回抽的血液對阻塞導管的溶栓和沖洗對阻塞導管的溶栓和沖洗Step7:用10ml注射器以“脈沖”方式?jīng)_洗導管 使用20毫升生理鹽水 遵循規(guī)范的沖洗方式PICCPICC術后常見并發(fā)癥術后常見并發(fā)癥導管相關性感染導管相關性感染提示發(fā)生導管相關性感染的癥狀有如下特點：1. 沒有其它明確的感染灶。2. 正在使用血管內(nèi)留置器材。3. 穿刺點局部炎性表現(xiàn)甚至化膿。4. 細菌培養(yǎng)為葛蘭氏陰性葡萄球

12、菌，金黃色 葡萄球菌，腸球菌，假絲酵母等。5. 沖洗導管后立即發(fā)生發(fā)熱或寒戰(zhàn)。6. 常規(guī)抗菌素較難控制感染。7.一旦拔除導管，癥狀顯著改善。PICCPICC術后常見并發(fā)癥空氣栓塞術后常見并發(fā)癥空氣栓塞預防：以下操作時注意關閉水止卡更換輸液接頭肝素帽安裝三通采血等拔除拔除PICCPICC管路管路 最佳體位：臂外展90度 去除敷料，消毒 沿與皮膚平行的方向慢慢拔出導管，遇到阻力時，可在局部熱敷20-30min后在緩慢拔出導管，如果仍有阻力，進行X線檢查并通知醫(yī)生 測量導管長度 記錄導管拔除的過程PICCPICC院外護理院外護理 保持敷料清潔干燥，每周更換1次（揭去敷料時應向心性，以免拔出導管），建

13、議到就近醫(yī)療單位操作。 注意保護導管，避免感染和導管損傷：平素穿長袖襯衫以保護導管免受外力撞擊、摩擦和利器損壞。 觀察穿刺部位的情況，有無紅腫及并發(fā)癥的發(fā)生，及時與護士聯(lián)系PICCPICC院外護理院外護理 出院前向病人說明注意事項，病人信息卡（其記錄導管的名稱、型號、所穿刺血管名稱、插入長度、導管留在體外的長度）交給病人并交代其用途。 要求病人置管的上肢勿負重（舉重、提重物、用力），避免劇烈運動，限制病人浸泡于水中的活動（游泳、水上作業(yè)等）避免導管與水直接接觸，淋浴時應用薄膜敷料或膠套包扎好使口與水隔絕，勿濕傷口敷料，弄濕了要及時更換。 每周采用10ml以上注射器吸10ml生理鹽水以脈沖式動作沖管，確保導管通暢。結語結語 PICCPICC較深靜脈穿刺簡便、安全，穿刺成功率高。有較深靜脈穿刺簡便、安全，穿刺成功率高。有效的減少反復穿刺的痛苦，導管維護方便，提高病效的減少反復穿刺的痛苦，導管維護方便，提