護(hù)理風(fēng)險評估及填寫要求講述

1、 護(hù)理文件護(hù)理文件 護(hù)理護(hù)理評估單的評估單的填寫要求填寫要求2016.8.172016.8.17內(nèi)容提要內(nèi)容提要1.護(hù)理評估及風(fēng)險評估的概念2.護(hù)理評估的內(nèi)容3.護(hù)理風(fēng)險的識別4.護(hù)理風(fēng)險評估的方法5.常用護(hù)理風(fēng)險評估單及填寫要求護(hù)理評估 護(hù)理評估是指護(hù)士通過自己的感官和借助機(jī)械、物理手段或輔助工具和傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)檢查方法，心理測量等技術(shù)對病人進(jìn)行細(xì)致觀察與交流以及系統(tǒng)檢查，找出機(jī)體正?；虍惓Ｕ飨?，以及心理、社會、家庭、文化環(huán)境精神等整體狀況的一種護(hù)理評估方法.護(hù)理評估護(hù)理評估 護(hù)理評估是有計劃、有目的、有系統(tǒng)地收集病人資料的過程，是整個護(hù)理程序的基礎(chǔ)。同時也是最為關(guān)鍵的步驟，如果估計不正確，

2、將導(dǎo)致護(hù)理問題和計劃的錯誤以及預(yù)期目標(biāo)失敗。 護(hù)理評估的主要內(nèi)容護(hù)理評估的主要內(nèi)容 護(hù)理評估內(nèi)容主要包括生理的、心理的、護(hù)理評估內(nèi)容主要包括生理的、心理的、社會文化的、發(fā)展的及精神的諸方面的資社會文化的、發(fā)展的及精神的諸方面的資料，從整體護(hù)理觀點出發(fā)，全面考慮生命料，從整體護(hù)理觀點出發(fā)，全面考慮生命過程中這五大方面的資料，從而更好地確過程中這五大方面的資料，從而更好地確認(rèn)病人的能力及限制，以幫助其達(dá)到最佳認(rèn)病人的能力及限制，以幫助其達(dá)到最佳健康狀況。健康狀況。護(hù)理風(fēng)險評估護(hù)理風(fēng)險評估什么是護(hù)理風(fēng)險？什么是護(hù)理風(fēng)險？ 存在護(hù)理過程中的所有不確定的危險因素，存在護(hù)理過程中的所有不確定的危險因素，均

3、可直接或間接造成患者死亡或損害和傷均可直接或間接造成患者死亡或損害和傷殘的一切不安全事件殘的一切不安全事件護(hù)理風(fēng)險的識別護(hù)理風(fēng)險的識別 護(hù)理評估是護(hù)理風(fēng)險評估的第一步，通過護(hù)理評估是護(hù)理風(fēng)險評估的第一步，通過入院護(hù)理評估，找出護(hù)理風(fēng)險所在，然后入院護(hù)理評估，找出護(hù)理風(fēng)險所在，然后再進(jìn)行再進(jìn)行針對性的風(fēng)險評估針對性的風(fēng)險評估，風(fēng)險識別與評，風(fēng)險識別與評估的成果直接影響著整個風(fēng)險管理流程的估的成果直接影響著整個風(fēng)險管理流程的每一步，影響著最終的風(fēng)險管理決策。全每一步，影響著最終的風(fēng)險管理決策。全面、精確、符合臨床實際的風(fēng)險識別與評面、精確、符合臨床實際的風(fēng)險識別與評估成果，可以協(xié)助護(hù)理管理者全面、

4、清楚估成果，可以協(xié)助護(hù)理管理者全面、清楚地認(rèn)識醫(yī)院所面臨的各種風(fēng)險，并依據(jù)風(fēng)地認(rèn)識醫(yī)院所面臨的各種風(fēng)險，并依據(jù)風(fēng)險的特性和嚴(yán)重程度采取相應(yīng)的護(hù)理風(fēng)險險的特性和嚴(yán)重程度采取相應(yīng)的護(hù)理風(fēng)險管理措施。管理措施。護(hù)理風(fēng)險的識別護(hù)理風(fēng)險的識別 反之，風(fēng)險識別與評估中的錯誤、遺漏反之，風(fēng)險識別與評估中的錯誤、遺漏等會造成護(hù)理管理者對風(fēng)險的認(rèn)識失真，等會造成護(hù)理管理者對風(fēng)險的認(rèn)識失真，并導(dǎo)致相應(yīng)的風(fēng)險管理行為和體系出現(xiàn)偏并導(dǎo)致相應(yīng)的風(fēng)險管理行為和體系出現(xiàn)偏差、遺漏，或者缺乏應(yīng)有的針對性、有效差、遺漏，或者缺乏應(yīng)有的針對性、有效性。如有糖尿病史的患者，如果漏評，會性。如有糖尿病史的患者，如果漏評，會造成什么后

5、果？造成什么后果？護(hù)理風(fēng)險評估方法護(hù)理風(fēng)險評估方法（1 1）系統(tǒng)地觀察；即通過使用視、聽、嗅、味、）系統(tǒng)地觀察；即通過使用視、聽、嗅、味、觸等感覺來取得病人的資料，觀察是進(jìn)行科學(xué)觸等感覺來取得病人的資料，觀察是進(jìn)行科學(xué)工作的基本方法，護(hù)士與病人的初次見面就是工作的基本方法，護(hù)士與病人的初次見面就是觀察的開始。病人住院期間，護(hù)理人員的評估觀察的開始。病人住院期間，護(hù)理人員的評估及實施措施后效果的評估都依賴于系統(tǒng)的、連及實施措施后效果的評估都依賴于系統(tǒng)的、連續(xù)的、細(xì)致的觀察。續(xù)的、細(xì)致的觀察。護(hù)理風(fēng)險評估方法護(hù)理風(fēng)險評估方法（2 2）交談：交談是一種特別的人際溝通方）交談：交談是一種特別的人際溝通

6、方式，通過與病人或其家屬、朋友的交談來式，通過與病人或其家屬、朋友的交談來獲取護(hù)理問題所需要的資料信息。交談可獲取護(hù)理問題所需要的資料信息。交談可分為正式交談和非正式交談。正式交談是分為正式交談和非正式交談。正式交談是指預(yù)先通知病人，有目的、有計劃地交談。指預(yù)先通知病人，有目的、有計劃地交談。例如入院后詢問病史，就是按照預(yù)先確定例如入院后詢問病史，就是按照預(yù)先確定的項目和內(nèi)容收集資料。非正式交談是指的項目和內(nèi)容收集資料。非正式交談是指護(hù)士在日常的查房、治療、護(hù)理過程中與護(hù)士在日常的查房、治療、護(hù)理過程中與病人之間的交談，此時病人感到很自然、病人之間的交談，此時病人感到很自然、輕松，可能認(rèn)為是一

7、種閑聊，但是護(hù)士能輕松，可能認(rèn)為是一種閑聊，但是護(hù)士能從這樣的交談中收集到病人較為真實的資從這樣的交談中收集到病人較為真實的資料。料。護(hù)理風(fēng)險評估方法護(hù)理風(fēng)險評估方法（3 3）護(hù)理體查：在掌握望、觸、叩、聽、）護(hù)理體查：在掌握望、觸、叩、聽、嗅等體檢技巧的基礎(chǔ)上，運用這些體檢技嗅等體檢技巧的基礎(chǔ)上，運用這些體檢技巧進(jìn)行體格檢查，以收集與護(hù)理有關(guān)的生巧進(jìn)行體格檢查，以收集與護(hù)理有關(guān)的生理資料為主，而與病理生理學(xué)的診斷有關(guān)理資料為主，而與病理生理學(xué)的診斷有關(guān)的體檢應(yīng)由醫(yī)師去做。的體檢應(yīng)由醫(yī)師去做。（4 4）查閱記錄：包括病人的病歷、各種護(hù)）查閱記錄：包括病人的病歷、各種護(hù)理記錄以及有關(guān)文獻(xiàn)等。理記

8、錄以及有關(guān)文獻(xiàn)等。護(hù)理風(fēng)險評估工具護(hù)理風(fēng)險評估工具 工具，原指工作時所需用的器具，后引申工具，原指工作時所需用的器具，后引申為為為達(dá)到、完成或促進(jìn)某一事物的手段為達(dá)到、完成或促進(jìn)某一事物的手段。它的好處可以是機(jī)械性（有形的），也可它的好處可以是機(jī)械性（有形的），也可以是智能性的（無形的）。大部分工具都以是智能性的（無形的）。大部分工具都是簡單機(jī)械。是簡單機(jī)械。護(hù)理風(fēng)險評估工具護(hù)理風(fēng)險評估工具有形的：血壓表、體溫計、監(jiān)護(hù)儀、叩診有形的：血壓表、體溫計、監(jiān)護(hù)儀、叩診錘等錘等護(hù)理人員的感官（視、觸、扣、聽、嗅）護(hù)理人員的感官（視、觸、扣、聽、嗅）等等無形的：各類評估量表：無形的：各類評估量表：Bar

9、thel指數(shù)（BI）生活自理能力評分、生活自理能力評分、 （Braden）壓瘡評分、壓瘡評分、疼痛評分、管道滑脫、跌倒墜床風(fēng)險評分疼痛評分、管道滑脫、跌倒墜床風(fēng)險評分等。等。評估量表評估量表無形的：量表是一種測量工具，它試圖確量表是一種測量工具，它試圖確定主觀的、有時是抽象的概念的定量化測定主觀的、有時是抽象的概念的定量化測量的程序，對事物的特性變量可以用不同量的程序，對事物的特性變量可以用不同的規(guī)則分配數(shù)字，因此形成了不同測量水的規(guī)則分配數(shù)字，因此形成了不同測量水平的測量量表，又稱為測量尺度。平的測量量表，又稱為測量尺度。 量表設(shè)計就是設(shè)計被訪問者的主觀特性的量表設(shè)計就是設(shè)計被訪問者的主觀特

10、性的度量標(biāo)準(zhǔn)。度量標(biāo)準(zhǔn)。評估人員要求及重點范圍評估人員要求及重點范圍人員要求：人員要求：執(zhí)行評估工作的人員應(yīng)具備在本院執(zhí)業(yè)資執(zhí)行評估工作的人員應(yīng)具備在本院執(zhí)業(yè)資質(zhì)的注冊護(hù)士。質(zhì)的注冊護(hù)士。護(hù)理風(fēng)險評估的重點范圍：護(hù)理風(fēng)險評估的重點范圍：患者入院時評估、手術(shù)前后評估患者入院時評估、手術(shù)前后評估( (圍手術(shù)期圍手術(shù)期評估）、住院期間每日的評估，出院前評評估）、住院期間每日的評估，出院前評估等。估等。 護(hù)理風(fēng)險評估的內(nèi)容護(hù)理風(fēng)險評估的內(nèi)容通過病史、臨床表現(xiàn)、體格檢查、臨床實通過病史、臨床表現(xiàn)、體格檢查、臨床實驗室檢查、醫(yī)技部門輔助檢查、心理社會驗室檢查、醫(yī)技部門輔助檢查、心理社會量表評價等途徑，對患

11、者的心理、生理、量表評價等途徑，對患者的心理、生理、社會、經(jīng)濟(jì)狀況、病情嚴(yán)重程度、全身狀社會、經(jīng)濟(jì)狀況、病情嚴(yán)重程度、全身狀況支持能力等做出綜合評估，找出患者風(fēng)況支持能力等做出綜合評估，找出患者風(fēng)險所在。險所在。護(hù)理評估常用的量表評估工具護(hù)理評估常用的量表評估工具1.1.壓瘡評分壓瘡評分2.2.跌倒墜床風(fēng)險評分跌倒墜床風(fēng)險評分3.3.管道脫落風(fēng)險評分管道脫落風(fēng)險評分4.4.生活自理能力評分生活自理能力評分5.5.疼痛評分疼痛評分1.壓瘡風(fēng)險評估壓瘡的概念壓瘡的概念壓瘡壓瘡（pressure sores），又稱壓迫性潰），又稱壓迫性潰瘍（瘍（pressure ucler），俗稱褥瘡，是指不），俗

12、稱褥瘡，是指不同程度的同程度的壓力或剪切力壓力或剪切力造成皮膚及局部組造成皮膚及局部組織缺血、缺氧而形成的壞死和潰瘍?？椚毖⑷毖醵纬傻膲乃篮蜐?。 也就是說，在沒有壓力或剪切力的情況也就是說，在沒有壓力或剪切力的情況下所造成的皮膚損害，不應(yīng)該屬于壓瘡的下所造成的皮膚損害，不應(yīng)該屬于壓瘡的范疇。如膠布過敏所致的皮膚水泡，皮癢范疇。如膠布過敏所致的皮膚水泡，皮癢所致的抓傷，嚴(yán)重的循環(huán)障礙所致的非受所致的抓傷，嚴(yán)重的循環(huán)障礙所致的非受壓部位出現(xiàn)的水泡等。壓部位出現(xiàn)的水泡等。危危 險險 部部 位位8080的褥瘡發(fā)生于的褥瘡發(fā)生于骶尾部和足跟部骶尾部和足跟部壓瘡最新分期壓瘡最新分期目前壓瘡評定常采用

13、美國壓瘡咨詢委目前壓瘡評定常采用美國壓瘡咨詢委員會員會2007年分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級：年分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級：共分共分VI期：詳見臨床護(hù)理實踐指南期：詳見臨床護(hù)理實踐指南1.可凝深部組織損傷可凝深部組織損傷2.I期壓瘡期壓瘡3.II期壓瘡期壓瘡4.III期壓瘡期壓瘡5.IV期壓瘡期壓瘡6.不能分期壓瘡不能分期壓瘡可凝深部組織損傷可凝深部組織損傷 由于壓力或剪切力造成皮下軟組織損傷引由于壓力或剪切力造成皮下軟組織損傷引起的局部皮膚顏色的改變（如變紫、變起的局部皮膚顏色的改變（如變紫、變紅），但皮膚完整。紅），但皮膚完整。I期壓瘡期壓瘡皮膚完整、發(fā)紅，與周轉(zhuǎn)皮膚界限清楚，壓皮膚完整、發(fā)紅，與周轉(zhuǎn)皮膚界限清

14、楚，壓之不退色，常局限于骨突處。之不退色，常局限于骨突處。II期壓瘡期壓瘡部分皮膚缺損，皮膚表淺潰瘍，基底紅，部分皮膚缺損，皮膚表淺潰瘍，基底紅，無結(jié)痂，也可為完整或破潰的血泡。無結(jié)痂，也可為完整或破潰的血泡。III期壓瘡期壓瘡全層皮膚缺失，但肌肉，肌腱和骨骼尚未全層皮膚缺失，但肌肉，肌腱和骨骼尚未暴露，可有結(jié)痂、皮下隧道。暴露，可有結(jié)痂、皮下隧道。 期壓瘡期壓瘡全層皮膚缺失伴有肌肉，肌腱，和骨骼的全層皮膚缺失伴有肌肉，肌腱，和骨骼的暴露，常有結(jié)痂和皮下隧道。暴露，常有結(jié)痂和皮下隧道。不能分期壓瘡不能分期壓瘡全層皮膚缺失但潰瘍基底部覆有腐痂和全層皮膚缺失但潰瘍基底部覆有腐痂和（或）痂皮。（或）

15、痂皮。傷口的真正深度需將腐肉或傷口的真正深度需將腐肉或焦痂完全清除后才能確定。但不要移除足焦痂完全清除后才能確定。但不要移除足跟處作為跟處作為“皮膚天然保護(hù)層皮膚天然保護(hù)層”的結(jié)痂。的結(jié)痂。 常用壓瘡評估表常用壓瘡評估表臨床護(hù)理實踐指南（臨床護(hù)理實踐指南（2011版）版）1.Waterlow壓瘡危險因素評估表（壓瘡危險因素評估表（2005）(沃特洛沃特洛 )2.Norton壓瘡危險因素評估表壓瘡危險因素評估表(諾頓諾頓 )3.Braden壓瘡危險因素評估表壓瘡危險因素評估表(布雷登）布雷登）Braden壓瘡評分表評分內(nèi)容評估計分標(biāo)準(zhǔn)評分1分2分3分4分1.感 知完全受限極度受限輕度受限沒有改變

16、2.潮 濕持久潮濕非常潮濕偶爾潮濕很少潮濕3.活動能力完全臥床局限于椅偶爾步行經(jīng)常步行4.移動能力完全受限嚴(yán)重受限輕度受限不受限5.營 養(yǎng)重度營養(yǎng)攝入不足可能營養(yǎng)攝入不足營養(yǎng)攝入適當(dāng)營養(yǎng)攝入良好6.摩擦力和剪切力已成為問題有潛在問題無明顯問題15-18分低危、分低危、13-14分中危、分中危、10-12分高危、分高危、9分極高；分極高； 12分時需上報并動態(tài)評估分時需上報并動態(tài)評估 應(yīng)用Braden評分注意事項評分力求客觀，準(zhǔn)確。評分力求客觀，準(zhǔn)確。對高危人群及時告知患者及家屬，對預(yù)防措施（對高危人群及時告知患者及家屬，對預(yù)防措施（丹棱中醫(yī)丹棱中醫(yī)醫(yī)院高危壓瘡風(fēng)險評估報告表醫(yī)院高危壓瘡風(fēng)險評估

17、報告表）進(jìn)行合理分工，進(jìn)行合理分工，隨時對其隨時對其進(jìn)行指導(dǎo)檢查，不正確的及時糾正。如果患者病情發(fā)生變進(jìn)行指導(dǎo)檢查，不正確的及時糾正。如果患者病情發(fā)生變化，隨時進(jìn)行評估，如病情平穩(wěn)，根據(jù)要求按時進(jìn)行評估?；?，隨時進(jìn)行評估，如病情平穩(wěn)，根據(jù)要求按時進(jìn)行評估。當(dāng)病人轉(zhuǎn)科時，應(yīng)需要寫交接記錄：當(dāng)病人轉(zhuǎn)科時，應(yīng)需要寫交接記錄：BradenBraden評分結(jié)果和皮評分結(jié)果和皮膚完好狀態(tài)。膚完好狀態(tài)。BradenBraden評分是為了充分利用有限的護(hù)理資源達(dá)到更好的預(yù)評分是為了充分利用有限的護(hù)理資源達(dá)到更好的預(yù)防效果，因此需要動態(tài)觀察計分結(jié)果，修正措施。防效果，因此需要動態(tài)觀察計分結(jié)果，修正措施。 應(yīng)用應(yīng)

18、用Braden評分效果評價評分效果評價臨床護(hù)士應(yīng)用臨床護(hù)士應(yīng)用BradenBraden評分是否及時評分是否及時BradenBraden評分結(jié)果是否符合患者的情況評分結(jié)果是否符合患者的情況BradenBraden評分結(jié)果是否指導(dǎo)臨床護(hù)士采取了恰當(dāng)?shù)脑u分結(jié)果是否指導(dǎo)臨床護(hù)士采取了恰當(dāng)?shù)念A(yù)防措施及措施落實情況預(yù)防措施及措施落實情況BradenBraden評分評分1212分且符合難免壓瘡者有無及時上分且符合難免壓瘡者有無及時上報護(hù)理部報護(hù)理部發(fā)生壓瘡后有無及時上報并請會診發(fā)生壓瘡后有無及時上報并請會診患者及家屬是否了解壓瘡預(yù)防相關(guān)知識患者及家屬是否了解壓瘡預(yù)防相關(guān)知識進(jìn)行預(yù)防措施后有無壓瘡的發(fā)生進(jìn)行預(yù)

19、防措施后有無壓瘡的發(fā)生患者及家屬預(yù)防壓瘡知識的培訓(xùn)流程患者及家屬預(yù)防壓瘡知識的培訓(xùn)流程指導(dǎo)翻身技巧，皮膚清洗技巧，營養(yǎng)知識指導(dǎo)翻身技巧，皮膚清洗技巧，營養(yǎng)知識由責(zé)任護(hù)士向其說明危險因素和預(yù)防措施由責(zé)任護(hù)士向其說明危險因素和預(yù)防措施有壓瘡發(fā)生危險的患者及家屬為對象有壓瘡發(fā)生危險的患者及家屬為對象評價結(jié)果：是否重視、是否掌握各種技巧，是否配合評價結(jié)果：是否重視、是否掌握各種技巧，是否配合指導(dǎo)減壓床墊，墊圈的選擇和使用指導(dǎo)減壓床墊，墊圈的選擇和使用 感知機(jī)體對壓力所引起的不適感的反應(yīng)能力機(jī)體對壓力所引起的不適感的反應(yīng)能力1 完全受限：對完全受限：對疼痛刺激沒有反應(yīng)（沒有呻吟、退縮或緊握）（沒有呻吟、

20、退縮或緊握）或者或者絕大部分機(jī)體對疼痛的感覺受限。2 極其受限：極其受限：只對疼痛刺激有反應(yīng)。只能通過呻吟和煩躁的。只能通過呻吟和煩躁的方式表達(dá)機(jī)體不適?；蛘邫C(jī)體一半以上的部位對疼痛或不方式表達(dá)機(jī)體不適?；蛘邫C(jī)體一半以上的部位對疼痛或不適感感覺障礙。適感感覺障礙。3 極其受限：極其受限：對其講話有反應(yīng)，但不是所有時間都能用語言但不是所有時間都能用語言表達(dá)不適感或者需要翻身，或者機(jī)體的表達(dá)不適感或者需要翻身，或者機(jī)體的一到兩個肢體的部位對疼痛或不適感感覺障礙。4 沒有改變：對其講話有反應(yīng)。機(jī)體沒有對疼痛或不適的感沒有改變：對其講話有反應(yīng)。機(jī)體沒有對疼痛或不適的感覺缺失。覺缺失。 潮濕 皮膚處于潮

21、濕狀態(tài)的程期皮膚處于潮濕狀態(tài)的程期1 持久潮濕：由于持久潮濕：由于出汗、小便等原因皮膚等原因皮膚一直處于潮濕狀態(tài)，每當(dāng)移動患者或給患者翻身時就可發(fā)現(xiàn)患者的皮膚是濕的。每當(dāng)移動患者或給患者翻身時就可發(fā)現(xiàn)患者的皮膚是濕的。2 非常潮濕：皮膚經(jīng)常但不是總是非常潮濕：皮膚經(jīng)常但不是總是處于潮濕狀態(tài)。床單每班至少換一次。 3 偶爾潮濕：偶爾潮濕：每天大概需要額外的換一次床單。 4 很少潮濕：通常皮膚是干的，只要按常規(guī)換床單即可。很少潮濕：通常皮膚是干的，只要按常規(guī)換床單即可。 活動能力 軀體活動的能力軀體活動的能力1 1 完全臥床：限制在床上完全臥床：限制在床上2 2 局限于椅：行走能力嚴(yán)重受限或局限于

22、椅：行走能力嚴(yán)重受限或沒有行走能力。不能承受。不能承受自身的重量和自身的重量和/ /或或在幫助下坐椅或輪椅。3 3 偶爾步行：白天在幫助或無須幫助的情況下偶爾可以走很偶爾步行：白天在幫助或無須幫助的情況下偶爾可以走很短的一段路。每班中短的一段路。每班中大部分的時間在床上或椅子上度過。4 4 經(jīng)常步行：每天經(jīng)常步行：每天至少2次室外行走，白天醒著的時候至少，白天醒著的時候至少每每2 2小時行走小時行走1 1次。次。 移動能力 改變或控制軀體位置的能力改變或控制軀體位置的能力1 1 完全受限：完全受限：沒有幫助的情況下軀體或四肢的情況下軀體或四肢不能做哪怕是輕微的移動。（肌力0-1級）2 2 嚴(yán)重

23、受限：偶爾能輕微地移動軀體或四肢，但嚴(yán)重受限：偶爾能輕微地移動軀體或四肢，但不能獨立完成經(jīng)常的或顯著的經(jīng)常的或顯著的軀體位置變動。（肌力。（肌力2 2級）級）3 3 輕度受限：輕度受限：能獨立經(jīng)常輕微的經(jīng)常輕微的改變軀體或四肢的軀體或四肢的位置。（3 3級）級）4 4 不受限：不受限：獨立完成完成, ,經(jīng)常性的自行體位改變。（經(jīng)常性的自行體位改變。（4 4級以上）級以上） 營養(yǎng) 平常的食物攝入模式平常的食物攝入模式（根據(jù)病人日常每餐飲食量根據(jù)病人日常每餐飲食量）1 重期營養(yǎng)攝入不足：重期營養(yǎng)攝入不足：從來不能吃完一餐飯。很少能攝入所給食物量的1/3。每天能攝入每天能攝入2份或以下的蛋白量（肉或

24、者乳制品）。很少攝入液份或以下的蛋白量（肉或者乳制品）。很少攝入液體。沒有攝入流質(zhì)飲食。或者禁食和體。沒有攝入流質(zhì)飲食?；蛘呓澈?或靜脈輸入大于或靜脈輸入大于5天。天。2 可能營養(yǎng)攝入不足：可能營養(yǎng)攝入不足：很少吃完一餐飯，通常只能通常只能攝入所給食物量的1/2。每天蛋白攝入量是每天蛋白攝入量是3份肉或者乳制品。偶爾能攝入規(guī)定食物量?；蛘叻萑饣蛘呷橹破?。偶爾能攝入規(guī)定食物量?；蛘呖蓴z入略低于理想量的流質(zhì)或者是管飼。3 營養(yǎng)攝入適當(dāng)：營養(yǎng)攝入適當(dāng)：可攝入供給量的一半以上。每天攝入。每天攝入4份蛋白（肉、乳份蛋白（肉、乳制品）。偶爾會拒絕肉類，供給食品通常會吃掉。制品）。偶爾會拒絕肉類，供給食品

25、通常會吃掉。或者管飼或TPN的量達(dá)到絕大部分的營養(yǎng)所需。4 營養(yǎng)攝入良好：每餐能營養(yǎng)攝入良好：每餐能攝入絕大部分食物。從來不拒絕食物。通常吃。從來不拒絕食物。通常吃4份或更多的肉類和乳制品。兩餐間偶爾進(jìn)食。不需要其它補(bǔ)充食物。份或更多的肉類和乳制品。兩餐間偶爾進(jìn)食。不需要其它補(bǔ)充食物。 摩擦和剪切力1 1 存在問題：移動時存在問題：移動時需要中到大量的幫助。不可能做到完全不可能做到完全抬空而不碰到床單。在床上或者椅子上時抬空而不碰到床單。在床上或者椅子上時經(jīng)常滑落，需要，需要大力幫助下重新擺體位。大力幫助下重新擺體位。痙攣、攣縮或躁動不安通常導(dǎo)致通常導(dǎo)致摩擦。摩擦。2 2 有潛在問題：軀體有潛

26、在問題：軀體移動乏力，或者需要一些幫助。在移動。在移動過程中，皮膚在一定程度上會碰到床單，椅子，約束帶或過程中，皮膚在一定程度上會碰到床單，椅子，約束帶或其它設(shè)施。在床上或椅子上可保持相對好的位置，其它設(shè)施。在床上或椅子上可保持相對好的位置，偶爾會滑落下來。3 3 無明顯問題：能獨立在床上和椅子上移動，并具有足夠的無明顯問題：能獨立在床上和椅子上移動，并具有足夠的肌肉力量在移動時完全抬空軀體。在床上和椅子上總能保肌肉力量在移動時完全抬空軀體。在床上和椅子上總能保持良好的位置。持良好的位置。案例案例患者男性，85歲，有腦中風(fēng)，消瘦，感知受限，對疼痛有反應(yīng)，只能呻呤表示，翻身移位需要護(hù)士幫助，每日

27、在椅子上坐4小時，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日進(jìn)食13量，大小便失禁，每日更換床單3次。1.感知能力患者男性，85歲，有腦中風(fēng)，消瘦，感知受限，對疼痛有反應(yīng)，只能呻呤表示，翻身移位需要護(hù)士幫助，每日在椅子上坐4小時，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日進(jìn)食13量，大小便失禁，每日更換床單3次。 完全受限：由于意識水平下降或用鎮(zhèn)靜藥后或體表大部分痛覺能力受限由于意識水平下降或用鎮(zhèn)靜藥后或體表大部分痛覺能力受限所致對疼痛刺激無反應(yīng)。所致對疼痛刺激無反應(yīng)。 嚴(yán)重受限：對疼痛有反應(yīng)，但只能用呻呤，煩躁不安表示，不能用語言對疼痛有反應(yīng)，但只能用呻呤，煩躁不安表示，不能用語言表達(dá)不舒適

28、或痛覺能力受損表達(dá)不舒適或痛覺能力受損1/21/2體表面積。體表面積。 輕度受限：對指令性語言有反應(yīng)，但不能總是用語言表達(dá)不舒適，或有對指令性語言有反應(yīng)，但不能總是用語言表達(dá)不舒適，或有1-21-2個肢體感受疼痛或不舒適的能力受損。個肢體感受疼痛或不舒適的能力受損。 無損害：對指令性語言有反應(yīng)，無感覺受損。對指令性語言有反應(yīng)，無感覺受損。2.潮濕程度患者男性，85歲，有腦中風(fēng)，消瘦，感知受限，對疼痛有反應(yīng)，只能呻呤表示，翻身移位需要護(hù)士幫助，每日在椅子上坐4小時，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日進(jìn)食13量，大小便失禁，每日更換床單3次。 持續(xù)潮濕：每次移動或翻動病人時幾乎總是看到皮膚

29、被分泌物，尿液每次移動或翻動病人時幾乎總是看到皮膚被分泌物，尿液等浸濕等浸濕 非常潮濕：皮膚頻繁受潮，床單至少每班更換一次。皮膚頻繁受潮，床單至少每班更換一次。 偶爾潮濕：皮膚偶爾潮濕，要求額外更換床單大約每日一次。皮膚偶爾潮濕，要求額外更換床單大約每日一次。 罕見潮濕：皮膚通常是干的，床單按常規(guī)時間更換。皮膚通常是干的，床單按常規(guī)時間更換。3.活動能力患者男性，85歲，有腦中風(fēng)，消瘦，感知受限，對疼痛有反應(yīng)，只能呻呤表示，翻身移位需要護(hù)士幫助，每日在椅子上坐4小時，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日進(jìn)食13量，大小便失禁，每日更換床單3次。 臥床 ：被限制在床上。被限制在床上。 坐椅

30、子：步行活動嚴(yán)重受限或不能步行活動，不能耐受自身的體重和步行活動嚴(yán)重受限或不能步行活動，不能耐受自身的體重和或或 必須借助椅子或輪椅活動。必須借助椅子或輪椅活動。 偶爾步行：白天偶爾步行但距離非常短，需借助輔助設(shè)施或獨立行走。白天偶爾步行但距離非常短，需借助輔助設(shè)施或獨立行走。大部分時間在床上或椅子上。大部分時間在床上或椅子上。 經(jīng)常步行：在白天清醒時室外步行每日至少在白天清醒時室外步行每日至少2 2次，室內(nèi)步行至少每次，室內(nèi)步行至少每2 2小小時一次。時一次。4.移動能力患者男性，85歲，有腦中風(fēng)，消瘦，感知受限，對疼痛有反應(yīng)，只能呻呤表示，翻身移位需要護(hù)士幫助，每日在椅子上坐4小時，不能行

31、走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日進(jìn)食13量，大小便失禁，每日更換床單3次。 完全受限：在沒有人幫助的情況下，病人完全不能改變身體或四肢的在沒有人幫助的情況下，病人完全不能改變身體或四肢的位置。位置。 非常受限：偶爾能輕微改變身體或四肢的位置，但不能經(jīng)常改變或獨偶爾能輕微改變身體或四肢的位置，但不能經(jīng)常改變或獨立地改變體位。立地改變體位。 輕微受限：盡管只是輕微改變身體或四肢位置，但可經(jīng)常移動且獨立盡管只是輕微改變身體或四肢位置，但可經(jīng)常移動且獨立進(jìn)行。進(jìn)行。 不受限：可獨立進(jìn)行主要的體位改變，且經(jīng)常隨意改變?？瑟毩⑦M(jìn)行主要的體位改變，且經(jīng)常隨意改變。5.營養(yǎng)攝取能力患者男性，85歲，有腦中

32、風(fēng)，消瘦，感知受限，對疼痛有反應(yīng)，只能呻呤表示，翻身移位需要護(hù)士幫助，每日在椅子上坐4小時，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日進(jìn)食13量，大小便失禁，每日更換床單3次。 非常差：從未吃過完整的一餐從未吃過完整的一餐; ;罕見每餐所吃食物罕見每餐所吃食物1/31/3所供食物；每天吃所供食物；每天吃兩餐或蛋白質(zhì)較少的食物；攝取水分較少或未將湯類列入食譜作為日常補(bǔ)兩餐或蛋白質(zhì)較少的食物；攝取水分較少或未將湯類列入食譜作為日常補(bǔ)充；禁食和或一直喝清流質(zhì)或靜脈輸液充；禁食和或一直喝清流質(zhì)或靜脈輸液5 5天。天。 可能不足：罕見吃完一餐；一般僅吃所供食物的罕見吃完一餐；一般僅吃所供食物的1/21/

33、2；蛋白質(zhì)攝入僅包括每；蛋白質(zhì)攝入僅包括每日日3 3人份肉類或日常量；偶爾吃加餐或接受較少量的流質(zhì)飲食或鼻飼飲食。人份肉類或日常量；偶爾吃加餐或接受較少量的流質(zhì)飲食或鼻飼飲食。 充足：大多數(shù)時間所吃食物：大多數(shù)時間所吃食物1/21/2所供食物；每日所吃蛋白質(zhì)共達(dá)所供食物；每日所吃蛋白質(zhì)共達(dá)4 4人份；人份；偶爾少吃一餐，但常常會加餐；在鼻飼或偶爾少吃一餐，但常常會加餐；在鼻飼或TPNTPN期間能滿足大部分營養(yǎng)需求。期間能滿足大部分營養(yǎng)需求。 豐富：每餐均能吃完或基本吃完；從不少吃一餐；每天通常吃每餐均能吃完或基本吃完；從不少吃一餐；每天通常吃44人份的肉人份的肉類；不要求加餐。類；不要求加餐。

34、6.摩擦力和剪切力患者男性，85歲，有腦中風(fēng)，感知受限，對疼痛有反應(yīng)，只能呻呤表示，翻身移位需要護(hù)士幫助，每日在椅子上坐4小時，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日進(jìn)食13量，大小便失禁，每日更換床單3次。 存在問題：需要協(xié)助才能移動病人；移動病人時皮膚與床單表面沒有完需要協(xié)助才能移動病人；移動病人時皮膚與床單表面沒有完全托起會發(fā)生摩擦力；病人坐床上或椅子時經(jīng)常出現(xiàn)向下滑動；肌肉痙全托起會發(fā)生摩擦力；病人坐床上或椅子時經(jīng)常出現(xiàn)向下滑動；肌肉痙攣，收縮或躁動不安時會產(chǎn)生持續(xù)存在的摩擦力。攣，收縮或躁動不安時會產(chǎn)生持續(xù)存在的摩擦力。 潛在問題：很費力地移動病人會增加摩擦；在移動病人期間，皮膚

35、可能很費力地移動病人會增加摩擦；在移動病人期間，皮膚可能有某種程度上的滑動去抵抗床單，椅子，約束帶或其他裝置所產(chǎn)生的阻有某種程度上的滑動去抵抗床單，椅子，約束帶或其他裝置所產(chǎn)生的阻力；在床上或椅子上大部分時間能保持良好的體位，但偶爾有向下滑動。力；在床上或椅子上大部分時間能保持良好的體位，但偶爾有向下滑動。 不存在問題：在床上或椅子里能夠獨立移動；移動期間有足夠的肌力完：在床上或椅子里能夠獨立移動；移動期間有足夠的肌力完全抬舉身體及肢體；在床上和椅子上的所有內(nèi)都能保持良好的體位。全抬舉身體及肢體；在床上和椅子上的所有內(nèi)都能保持良好的體位。評分說明評分說明評估由責(zé)任護(hù)士完成。評分9分為極高危，需每天評估。10-12分