馬小萍-護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)控制

1、 馬小萍馬小萍v病人維權(quán)意識的提高v病人和家屬提出“專業(yè)化”問題v多渠道獲取醫(yī)學(xué)知識途徑v護(hù)理安全高要求與護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)低意識的反差v管理者的困惑與無奈醫(yī)護(hù)人員戴鋼盔上班醫(yī)護(hù)人員戴鋼盔上班v危險(xiǎn)藥物v危險(xiǎn)操作v危險(xiǎn)醫(yī)囑v危險(xiǎn)溝通v危險(xiǎn)并發(fā)癥危險(xiǎn)藥物糖皮質(zhì)激素類（甲強(qiáng)龍、強(qiáng)的松、地塞米松等）危險(xiǎn)因素：消化道出血、股骨頭壞死、骨質(zhì)疏松、高血壓、高血糖、精神癥狀、向心性肥胖、水電解質(zhì)紊亂等，防范措施v用藥前醫(yī)患雙方充分溝通，簽激素使用知情同意書。v觀察胃腸道反應(yīng)及大便顏色。v注意詢問家族中有無精神病史v大劑量沖擊時(shí)，控制滴速，滴注時(shí)間不少于30分鐘。危險(xiǎn)藥物喹諾酮類藥物（諾氟沙星、依諾沙星、環(huán)丙沙星、氧氟

2、沙星 ）危險(xiǎn)因素：影響骨骼發(fā)育，18歲以下患者禁用?？砂l(fā)生光毒性反應(yīng)。與丹參注射液同瓶使用易出現(xiàn)絮狀物。防范措施：v18歲以下患者禁用。v用藥期間囑患者避免過度日光或紫外線照射。v與丹參聯(lián)用需沖管。避免與茶堿類合用。v對血糖控制不佳的患者需慎用。危險(xiǎn)藥物硝普鈉危險(xiǎn)因素：易引起血壓降低過快或過低，導(dǎo)致休克；滲漏可造成局部組織壞死，易光解分解變性，大劑量使用或者腎功能不全易發(fā)生氰化物中毒。防范措施：v嚴(yán)格控制輸液速度，盡量用泵給藥，以便準(zhǔn)確控制速度。v用藥過程中嚴(yán)密監(jiān)測血壓變化，開始使用的30分鐘每5分鐘測血壓一次。（心電監(jiān)護(hù)）v選擇合適的靜脈并盡量使用留置針，用藥過程嚴(yán)密觀察注射部位局部皮膚。v

3、注意避光，按說明書隔1224小時(shí)更換一次。危險(xiǎn)藥物危險(xiǎn)藥物異煙肼危險(xiǎn)因素：可以誘發(fā)癲癇發(fā)作。預(yù)防措施v用藥前應(yīng)詳細(xì)詢問有無癲癇病史，如有癲癇病史應(yīng)禁止使用。加替沙星危險(xiǎn)因素：糖尿病患者禁用。預(yù)防措施v需要用加替沙星時(shí)應(yīng)詢問有無糖尿病史。危險(xiǎn)藥物其他常見的藥物v頭孢類的藥物：除了發(fā)生過敏反應(yīng)，飲酒后還可能出現(xiàn)雙硫侖反應(yīng)，個(gè)別頭孢藥物與喹諾酮類藥物混合時(shí)可發(fā)生混濁。v地西泮（安定）靜脈推注過快可以引起呼吸抑制。凝血酶靜脈使用可引起血栓，禁止靜脈給藥，口服時(shí)需兩人核對，區(qū)別于血凝酶。v甘露醇外滲可引起局部組織壞死。鈣劑外滲可引起皮下組織壞死，靜脈推注過快可致心搏驟停。對血管刺激性大的藥物，如：各種化

4、療藥、多巴胺、垂體后葉等。v案例：患兒，男，45天，以咳嗽10余天，間斷抽搐三天為主訴于2005年8月6日下午4點(diǎn)10分被收入某醫(yī)院兒科住院治療?；純喝朐簳r(shí)被診斷為佝僂病，上呼吸道感染、藥物性皮疹。醫(yī)囑除給予抗感染和補(bǔ)充能量的輸液外，另給10%葡萄糖加5%氯化鈣5ml緩慢靜脈注射。當(dāng)日下午，護(hù)士到藥房取藥，藥師葉某，發(fā)藥時(shí)未執(zhí)行查對制度，將10ml的氯化鉀當(dāng)成氯化鈣發(fā)出。護(hù)士回到治療室后也未加核對，將氯化鉀當(dāng)做氯化鈣吸取了5ml，加入到10%葡萄糖7ml中，給患兒緩慢注入。靜脈給藥后，患兒家長發(fā)現(xiàn)患兒病情加重，急請值班醫(yī)生診視，患兒面色蒼白，口周發(fā)灰，雙瞳孔散大，對光反射消失，呼吸心跳停止。立

5、即行徒手心肺復(fù)蘇等搶救，這時(shí)，另一護(hù)士發(fā)現(xiàn)前一名護(hù)士為患兒推注藥物的注射器上套著氯化鉀的安瓿，故立即給予10%葡萄糖酸鈣8ml加入10%的葡萄糖8ml靜脈注射，藥物推到一半，患兒呼吸僅為5-6次/分，且成嘆息樣。后經(jīng)氣管插管等搶救，患兒最終因高血鉀致呼吸心搏驟停、缺血缺氧性腦水腫，于2005年8月8日死亡。危險(xiǎn)操作v約束帶的使用危險(xiǎn)因素：皮膚破損及缺血壞死。防范措施：注意松緊適宜，經(jīng)常觀察約束部位的皮膚及血供情況，防止皮膚破損及缺血壞死。v三通管的使用危險(xiǎn)因素：三通管脫落出血、開關(guān)調(diào)節(jié)錯(cuò)誤、排氣不充分。防范措施v妥善連接三通各接頭，加強(qiáng)巡視。v正確按三通管指示箭頭使用，及時(shí)打開關(guān)閉活塞。v接三

6、通前充分排氣，有氣體時(shí)及時(shí)回抽。危險(xiǎn)操作v肝素封管v危險(xiǎn)因素：凝血功能障礙的病人可致出血性疾病的發(fā)生。v防范措施v肝素封管前學(xué)了解病人是否有活動(dòng)性出血，對肝素過敏、有自發(fā)出血傾向、血液凝固遲緩者、潰瘍病、創(chuàng)傷、產(chǎn)后出血者及嚴(yán)重肝功能不全者禁用肝素鈉溶液封管。危險(xiǎn)操作PICC使用危險(xiǎn)因素：PICC使用不當(dāng)。防范措施vPICC置管、維護(hù)、并發(fā)癥的處理以及拔管操作均需遵醫(yī)囑執(zhí)行。v更換敷料時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，最好是?？谱o(hù)士更換。v沖管時(shí)忌用10ml以下注射器，禁止使用該管行高壓注射造影劑，正壓接頭禁用針頭。v輸注高濃度、高粘液藥物之后，有配伍禁忌的兩種藥物之間以及抽回血之后，一定要用足量的生理鹽水沖

7、管，使用過程中注意防止導(dǎo)管打折。v脂肪乳和肝素鈉之間存在配伍禁忌，先用生理鹽水徹底沖管后才可用肝素鈉封管。危險(xiǎn)操作v胰島素泵的使用危險(xiǎn)因素：發(fā)生低血糖，未按時(shí)注射胰島素導(dǎo)致血糖波動(dòng)。防范措施v觀察泵的運(yùn)行情況，發(fā)現(xiàn)故障時(shí)及時(shí)處理。v嚴(yán)格交接班，并做好病人的宣教，加強(qiáng)自我管理，預(yù)防低血糖。v氣管插管患者實(shí)施口腔護(hù)理危險(xiǎn)因素：一名護(hù)士實(shí)施口腔護(hù)理。防范措施v口腔護(hù)理時(shí)需雙人配合，一人固定插管，另一人行口腔護(hù)理，以防脫管。危險(xiǎn)操作v其他危險(xiǎn)操作v化療時(shí)既要注意個(gè)人防護(hù)，又要注意患者的安全。留置針要防止發(fā)生靜脈炎、脫落出血、堵塞、栓塞。神志不清或老年病人防走失、墜床，使用熱水袋時(shí)防燙傷。新生兒、血液病

8、及注射頭孢類的患者，禁用酒精擦浴。v案例：張某，女，76歲。因咳嗽、憋氣及發(fā)熱2個(gè)月入院。入院后由護(hù)士甲為其靜脈輸液。甲在患者右臂肘上3cm處扎上止血帶，當(dāng)完成靜脈穿刺固定針頭后，由于患者的衣袖滑下來將止血帶蓋住，所以忘記解下止血帶。在輸液過程中，患者多次提出“手臂疼及滴速太慢”等，護(hù)士解釋說是由于藥液含鉀刺激靜脈所致，并且解釋說“因?yàn)椴∏榈脑?，靜脈點(diǎn)滴的速度不宜過快”。經(jīng)過6個(gè)小時(shí)，輸完了500ml液體，由護(hù)士乙取下輸液針頭，發(fā)現(xiàn)局部輕度腫脹，以為是少量液體外滲所致，未予處理。靜脈穿刺9小時(shí)候，因患者局部疼痛而做熱敷時(shí)，家屬才發(fā)現(xiàn)止血帶還扎著，于是立即解下來并報(bào)告給護(hù)士乙，乙查看后囑繼續(xù)熱

9、敷，但并未報(bào)告醫(yī)生和處理。6小時(shí)候，患者右前臂高度腫脹，出現(xiàn)大量水泡而且手背發(fā)紫，護(hù)士乙才向醫(yī)生和院長報(bào)告。醫(yī)院組織會(huì)診決定轉(zhuǎn)上級醫(yī)院，轉(zhuǎn)院后第二天行上臂中下1/3截肢術(shù)，術(shù)后因患者年老體弱加上中毒感染引起心、腎功能衰竭，于術(shù)后一周死亡。經(jīng)醫(yī)療事故委員會(huì)鑒定，結(jié)論為一級醫(yī)療責(zé)任事故。危險(xiǎn)醫(yī)囑v執(zhí)行醫(yī)囑危險(xiǎn)因素：錯(cuò)誤執(zhí)行醫(yī)囑、醫(yī)囑藥品用法不當(dāng)、醫(yī)囑開立不規(guī)范。防范措施v執(zhí)行任何醫(yī)囑時(shí)必須認(rèn)真仔細(xì)核對，嚴(yán)格落實(shí)雙核對制度，一人值班時(shí)應(yīng)請當(dāng)班醫(yī)生核對無誤后方可執(zhí)行。v凡無執(zhí)照醫(yī)生或進(jìn)修醫(yī)生開的醫(yī)囑又無上級醫(yī)生貫簽名、有涂改及字跡不清的醫(yī)囑不執(zhí)行。v非搶救狀態(tài)時(shí)的口頭醫(yī)囑、搶救時(shí)非兩人復(fù)述的口頭醫(yī)囑不

10、能執(zhí)行。v需要做皮試藥物未開皮試的醫(yī)囑不執(zhí)行。v嗎啡靜脈注射不能執(zhí)行。v硝普鈉醫(yī)囑用生理鹽水稀釋不得執(zhí)行，因?yàn)橄跗这c藥品說明書上要求用5%的葡萄糖稀釋，違反藥品的使用說明。危險(xiǎn)醫(yī)囑v多巴胺注射醫(yī)囑危險(xiǎn)因素：用法不當(dāng)防范措施v多巴胺肌肉注射醫(yī)囑不能執(zhí)行，因多巴胺靜脈外用易致局部組織壞死。v洋地黃制劑醫(yī)囑危險(xiǎn)因素：配伍禁忌、用法不當(dāng)防范措施v心率小于60次每分（成人）不得使用洋地黃制劑。v使用時(shí)需稀釋后緩慢靜脈注射，時(shí)間不低于5分鐘。v避免與鈣劑同時(shí)使用。v低鉀時(shí)不得使用。v使用過程中密切觀察病情變化，以及有無毒性反應(yīng)的發(fā)生。危險(xiǎn)醫(yī)囑v頭孢曲松的醫(yī)囑危險(xiǎn)因素：配伍禁忌防范措施v頭孢曲松鈉等抗生素加

11、入鈣劑溶液，如復(fù)方氯化鈉。此醫(yī)囑不能執(zhí)行。v其他危險(xiǎn)醫(yī)囑氨茶堿直接靜脈推注，硫普羅寧與胸腺素合用，這些醫(yī)囑均不能執(zhí)行。v案例：2009年9月28日，趙女士因先兆早產(chǎn)住進(jìn)某醫(yī)院待產(chǎn)。當(dāng)天下午，產(chǎn)下一女嬰。9月28日至10月7日，遠(yuǎn)方一直給該女嬰輸氧，但在供氧期間沒有進(jìn)行血氧飽和度監(jiān)測和檢查眼底。3個(gè)月后，趙某發(fā)現(xiàn)女孩很愛哭鬧，遂抱孩子到該院作檢查，該院醫(yī)生告訴她回去給孩子滴點(diǎn)眼藥水就可以了。半個(gè)月后，趙女士再到該市兒童醫(yī)院就診時(shí)，兒童醫(yī)院醫(yī)生檢查發(fā)現(xiàn)女嬰雙眼系早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變，因怠誤治療時(shí)間，復(fù)明已經(jīng)很渺茫。危險(xiǎn)溝通v費(fèi)用問題危險(xiǎn)因素：病人不理解。防范措施v在住院清單上標(biāo)注余額，讓病人提前知曉，

12、方便護(hù)患溝通。v當(dāng)病人費(fèi)用不足時(shí)，護(hù)士應(yīng)與其提前溝通，盡量不要影響治療，激化矛盾。v入院前三天費(fèi)用過高，建議醫(yī)生分次開并向患者及家屬講明檢查目的。危險(xiǎn)溝通v患者心理異常危險(xiǎn)因素：自殺傾向防范措施v做好心理護(hù)理。v按等級護(hù)理要求巡視病房，對于情緒異常的患者，及時(shí)與家屬溝通，24小時(shí)留陪。v做好安全評估，消除安全隱患。危險(xiǎn)溝通v保護(hù)性醫(yī)療危險(xiǎn)因素：傷害病人防范措施v為患者營造舒適、溫馨的環(huán)境，注意保護(hù)病人隱私。v采用合適的溝通（語言、表情、行為）方式，忌態(tài)度生硬、粗暴。v忌使用忌諱性語言。v病人需要留陪而家屬不配合時(shí)危險(xiǎn)因素：病人易發(fā)生意外防范措施v入院時(shí)，應(yīng)向病人及家屬講解本科室的相關(guān)規(guī)章制度及

13、衛(wèi)生宣教，請其配合。v住院期間除相關(guān)手續(xù)外，醫(yī)囑必須開留陪。并在醫(yī)患溝通記錄必須24小時(shí)留陪。病人或家屬必須簽字。危險(xiǎn)溝通vICU家屬探視危險(xiǎn)因素：家屬探視時(shí)ICU護(hù)士與家屬溝通病情，在非探視時(shí)間家屬要求進(jìn)病房探視。防范措施vICU患者病情一律由醫(yī)生溝通。vICU護(hù)工不得隨意與家屬談?wù)摬∏?，護(hù)士僅允許與家屬溝通與護(hù)理有關(guān)的情況。v拒絕病人家屬進(jìn)入時(shí)，應(yīng)避免發(fā)生冷硬頂現(xiàn)象，從病人休息及院感角度合理解釋，征得家屬的理解和配合。危險(xiǎn)溝通v議論患者病情危險(xiǎn)因素：清醒患者，護(hù)士在床旁議論患者病情。防范措施v嚴(yán)禁護(hù)士在床旁議論其病情。v護(hù)士站、電梯間是一個(gè)開放的場所，不要在這些地方與同事討論患者的病情。v

14、護(hù)士應(yīng)多鼓勵(lì)患者，讓其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣。v案例：2005年5月，原告彭某在某醫(yī)院門診檢查患有右乳腺癌，三周后，原告彭某在該院進(jìn)行乳腺癌根治術(shù)，彭某的丈夫王某在醫(yī)院的手術(shù)同意書中“患者或近親屬”一欄簽了名。彭某的丈夫在醫(yī)院護(hù)理了一段時(shí)間后，因當(dāng)時(shí)處于農(nóng)忙季節(jié)遂回家農(nóng)忙。2005年6月3日，由主刀醫(yī)生在手術(shù)同意書上模仿患者丈夫的名字簽名后，即行切除子宮和雙側(cè)卵巢術(shù)，術(shù)后彭某在該院行化療，在化療過程中因化療藥物外滲致局部組織壞死、導(dǎo)致功能障礙。2006年3月，彭某以被告單位醫(yī)務(wù)人員工作嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，在未征得患者及其家屬簽字同意下即行手術(shù)，造成彭某嚴(yán)重傷殘，要求醫(yī)院給與賠償。危險(xiǎn)并發(fā)癥v案例1

15、：2009年5月25日，陳某因交通事故腦外傷入住某市某醫(yī)院ICU病房搶救治療，經(jīng)該院的全力搶救，至同年5月30日，陳某的傷情有所好轉(zhuǎn)。5月31日下午，ICU同病房的另一患者死亡，其家屬在病房里啼哭，此后，陳某病情發(fā)生變化，經(jīng)CT檢查發(fā)現(xiàn)，陳某系腦室內(nèi)再次出血，壓迫腦組織并形成腦疝。6月2日，陳某因搶救無效死亡。危險(xiǎn)并發(fā)癥v案例2:2008年10月5日，懷有雙胞胎的李某到某鐵路醫(yī)院待產(chǎn)。第一胎順利出生，可第二胎卻沒有了動(dòng)靜。一小時(shí)后，第二名男嬰分娩出生，比正常娩出時(shí)間遲了近半小時(shí)。第二名男嬰一出生便有窒息、抽搐現(xiàn)象，醫(yī)院診斷為蛛網(wǎng)膜下腔出血，缺血缺氧，并伴有陰囊水腫、腦水腫，最后孩子落下腦癱。201