癌痛規(guī)范化的全程管理

1、癌痛規(guī)范化治療癌痛規(guī)范化的全程管理 全程管理的概念全程管理是近幾年規(guī)范化治療中提出的一個(gè)新的理念定義：在慢性病治療中，實(shí)行全程管理理念，使患者獲得更大的生存獲益和生活質(zhì)量的提高從（診斷治療副作用處理隨訪生命終結(jié)）制定系統(tǒng)長期的規(guī)范方案，終生在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行治療隨訪癌痛的全程管理 癌痛：可發(fā)生在癌癥的每一個(gè)階段 慢性疼痛、爆發(fā)痛 2004年，提出慢性疼痛是一種疾病 癌痛全程管理的目標(biāo)： 讓“癌癥患者全程充分無痛” 生活舒適有質(zhì)量 離世無痛苦、有尊嚴(yán) 4慢性劇烈疼痛得不慢性劇烈疼痛得不到緩解，會(huì)發(fā)展成到緩解，會(huì)發(fā)展成為頑固性癌痛，成為頑固性癌痛，成為一種疾病為一種疾病癌痛對(duì)癌癥患者及其家屬是一種折

2、磨導(dǎo)致患者自殺的重導(dǎo)致患者自殺的重要原因之一要原因之一加速腫瘤的發(fā)展加速腫瘤的發(fā)展（影響睡眠、食欲下降、免疫力下降）癌痛對(duì)癌癥癌痛對(duì)癌癥患者的影響患者的影響 癌痛全程管理是必要的！癌痛的流行病學(xué)分析在全球范圍內(nèi)，諸多癌癥患者正在飽受疼痛的煎熬： 全世界每年新發(fā)癌癥患者1270萬，癌癥疼痛人數(shù)達(dá)600多萬，癌痛發(fā)生率約50%WHO 31%的病人因疼痛去醫(yī)院診治；癌癥患者中73%有疼痛癥狀，其中94%有中重度疼痛。 多于50%的患者正處于疼痛中，=每日一次1EPIC 每年新發(fā)癌癥患310多萬，癌癥疼痛人數(shù)將近200多萬。衛(wèi)生部1997年全國范圍癌痛現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果顯示，癌痛發(fā)生率為61.6%中國1.E

3、PIC Survey歐洲癌癥與營養(yǎng)前瞻性調(diào)查研究 2. 2012中國腫瘤登記年報(bào)3. Chin Med Sci ,2001,16(3):175-178. 如何做好癌痛全程管理 如何通過最有效病程管理使患者獲益最大化?癌痛的良好控制（GPM）有賴于三方合力 培訓(xùn)常態(tài)化、制度標(biāo)準(zhǔn)化、臨床路徑精細(xì)化 重視疼痛篩查、常規(guī)量化全面動(dòng)態(tài)評(píng)估、早期疼痛干預(yù)、合理選擇藥物、全程充分鎮(zhèn)痛 預(yù)防與積極處理不良反應(yīng)GPM創(chuàng)建中癌痛全程管理的主要環(huán)節(jié) 癌痛規(guī)范化治療培訓(xùn) 與化療、放療、介入等常態(tài)化培訓(xùn)同等重要疼痛全程管理的主要環(huán)節(jié)培訓(xùn)常態(tài)化疼痛全程管理的主要環(huán)節(jié)2制度標(biāo)準(zhǔn)化 建立健全癌痛規(guī)范化治療相關(guān)制度 制定相關(guān)臨

4、床路徑及操作流程骨折、腦轉(zhuǎn)移、硬膜外轉(zhuǎn)移、軟腦膜轉(zhuǎn)移、感染相關(guān)、急腹癥針對(duì)病因治療+同時(shí)給予止痛治療（按下述流程執(zhí)行）入院第二天1-3分4-6分7-10分原量給藥*增加50%-100%*增加25%-50%如有爆發(fā)痛給予即釋嗎啡片處理，劑量是前24小時(shí)OXY的總量25%有效 維持治療無效重新評(píng)估診斷，重新評(píng)估阿片類藥物滴定，考慮有無特殊疼痛綜合癥，考慮多學(xué)科會(huì)診，如有指征考慮輔助用藥疼痛評(píng)分1-3分非甾體類抗炎藥或OXY 10mg Q12h疼痛評(píng)分4-6分疼痛評(píng)分7-10分即釋嗎啡5mg Q4h或OXY 10mg Q12h即釋嗎啡10mg Q4h或 OXY 20mg Q12h如有爆發(fā)痛給予5mg

5、即釋嗎啡片如有爆發(fā)痛給予10mg即釋嗎啡片阿片類藥物未耐受患者阿片類藥物耐受患者如阿片類藥物耐受的患者，則計(jì)算前24小時(shí)所有阿片類藥物的總量換算為OXY，再取1/2作為OXY Q12h首次劑量；如有爆發(fā)痛給予前24小時(shí)OXY劑量總量的10%-20癌痛全面評(píng)估（入院后8h內(nèi)）與腫瘤急癥相關(guān)癌痛與腫瘤急癥無關(guān)癌痛*增加幅度是在前24小時(shí)OXY和處理爆發(fā)痛總量注：OXY為奧施康定的簡寫；FDA對(duì)阿片類藥物耐受定義是指持續(xù)1周或更長時(shí)間每日口服嗎啡60mg，口服羥考酮30mg或等效劑量其他阿片類藥物疼痛全程管理的主要環(huán)節(jié)3臨床路徑精細(xì)化疼痛篩查疼痛確定疼痛強(qiáng)度和性質(zhì)無痛每次后續(xù)隨訪時(shí)重新篩查預(yù)計(jì)會(huì)出現(xiàn)

6、疼痛的事件或操作臨床操作相關(guān)的疼痛與焦慮美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN） 癌癥疼痛管理指南 2013流程圖NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology Adult Cancer Pain. 2013疼痛全程管理的主要環(huán)節(jié)4-重視疼痛篩查13疼痛篩查 l 強(qiáng)度靜息時(shí)/運(yùn)動(dòng)時(shí)l 位置l 病理生理學(xué)軀體性/內(nèi)臟性 /神經(jīng)病理性l 時(shí)間因素持續(xù)性/間斷性 /爆發(fā)的l 疼痛史l 病因l 病史l 社會(huì)心理因素l 治療不充分的 危險(xiǎn)因素l 患者目標(biāo)患者目標(biāo)/ /期望：期望： 舒適度舒適度/ /功能需求功能需求l 確定疼痛強(qiáng)度和性質(zhì)l 要求患者描述疼痛性質(zhì)(例如，

7、鈍痛、燒灼樣痛等)l 見疼痛強(qiáng)度評(píng)分疼痛疼痛評(píng)分評(píng)分0 0疼痛評(píng)分疼痛評(píng)分 = 0= 0每次后續(xù)隨訪時(shí)每次后續(xù)隨訪時(shí)重新篩查重新篩查充分篩查未控疼痛治療準(zhǔn)確評(píng)估與腫瘤急癥無關(guān)的疼痛與腫瘤急癥相關(guān)的疼痛：l 骨折或承重骨骨折先兆l 腦轉(zhuǎn)移l 硬膜外轉(zhuǎn)移l 軟腦膜轉(zhuǎn)移l 與感染相關(guān)的疼痛l 內(nèi)臟穿孔 (急腹癥)未使用阿片類藥物的患者使用阿片類藥物的患者見未控疼痛的治療疼痛評(píng)分7-10或疼痛評(píng)分4-6根據(jù)上述步驟進(jìn)行止痛+如有臨床指征進(jìn)行腫瘤急癥的針對(duì)性治療 (例如：手術(shù)、激素、放療、抗生素)疼痛全程管理的主要環(huán)節(jié)4-篩查與評(píng)估NCCN Clinical Practice Guidelines in

8、 Oncology Adult Cancer Pain. 2013癌痛規(guī)范化治療相關(guān)要求1門診癌痛評(píng)估率 95%入院8h內(nèi)評(píng)估動(dòng)態(tài) 評(píng)估率 90%患者知情同意治療有效率 75%規(guī)范化診療率 80%相關(guān)科室會(huì)診制度隨訪率 70% 要求123456疼痛全程管理的主要環(huán)節(jié)4篩查與評(píng)估1.癌癥疼痛診療規(guī)范（2011年版），國家衛(wèi)生計(jì)生委員會(huì)Cherny N. Pain assessment and cancer pain syndromes (2010). Oxford Textbook of Palliative Medicine, 4th Edition, 10.1.2, 599Gordon-Wi

9、lliams RM, Dickenson AH. Pathophysiology of pain in cancer and other terminal illnesses (2010). Oxford Textbook of Palliative Medicine, 4th Edition, 10.1.1, 588癌痛全程管理的主要環(huán)節(jié)5早期疼痛積極干預(yù) 急性疼痛：如果在初始階段未得到完全控制，可能會(huì)發(fā)展為慢性疼痛，應(yīng)“及時(shí)鎮(zhèn)痛”，防止神經(jīng)敏化。 慢性疼痛：“是一類疾病”，應(yīng)及早治療，防止神經(jīng)敏化，形成疼痛記憶，導(dǎo)致難治性疼痛。疼痛是一個(gè) 延續(xù) 的過程1月?lián)p傷刺激修復(fù)1月3月3月急性疼痛亞

10、急性疼痛慢性疼痛NCCN Guideline 2013 v.11、提倡早期應(yīng)用阿片類藥物2、恰當(dāng)使用NASIDS類藥物癌痛全程管理的主要環(huán)節(jié)6合理選擇鎮(zhèn)痛藥物 癌痛藥物治療的目標(biāo)： 控制疼痛 改善功能 副作用最低多種指南推薦：阿片類藥物可全程應(yīng)用合理選擇阿片類藥物美國常用阿片類鎮(zhèn)痛藥物不推薦用于癌癥的藥物 羥考酮 嗎啡 氫嗎啡酮 芬太尼 哌替啶混合激動(dòng)-拮抗劑（如地佐辛、布托啡諾） 安慰劑 半衰期短，是鎮(zhèn)痛的優(yōu)選藥物NCCN clinical practice guidelines in oncology: adult cancer pain, 2013. Available at: http

11、://professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive20阿片類藥物可全程應(yīng)用l輕度疼痛: 如非阿片類藥物不能充分控制，應(yīng)根據(jù)患者的個(gè)體需要，加用低劑量強(qiáng)阿片類藥物鎮(zhèn)痛l中度疼痛：起始即應(yīng)用低劑量強(qiáng)阿片類藥物鎮(zhèn)痛治療，加用或不加用非阿片類藥物l重度疼痛：治療需要立即使用強(qiáng)阿片類藥物，加用或不加用非阿片類藥物21癌痛規(guī)范化治療合理使用阿片類藥物安全有效地使用阿片類藥物鎮(zhèn)痛，滴定是關(guān)鍵時(shí)間阿片類藥物劑量無痛 相信患者不良事件Modified from www.medicine.ox.ac.uk/bandolier

12、 滴定至起效=劑量發(fā)現(xiàn)疼痛強(qiáng)度1. 門診滴定方案2. 病房滴定方案 滴定方案門診滴定方案：第1步醫(yī)師中、重度疼痛疼痛影響睡眠（NRS4分）阿片類藥物未耐受阿片類藥物耐受起始劑量前24小時(shí)阿片類藥物總量，轉(zhuǎn)化為等效的鹽酸羥考酮緩釋片q12h給藥起始劑量中度疼痛：給予鹽酸羥考酮10mg q12h重度疼痛：給予鹽酸羥考酮10-20mg q12h 每24小時(shí)評(píng)估鎮(zhèn)痛療效：以疼痛影響睡眠情況及爆發(fā)痛次數(shù)為調(diào)整依據(jù)疼痛影響睡眠或爆發(fā)痛次數(shù)3次加量25-50%至疼痛不影響睡眠疼痛不影響睡眠且爆發(fā)痛次數(shù)3次目前劑量 q12h用藥如果3天內(nèi)療效不佳，門診隨訪門診滴定方案：第2步 回家后滴定患者及家屬24小時(shí)內(nèi)，

13、疼痛不能耐受或影響睡眠，口服50%速效嗎啡解救但不超過3次以鹽酸羥考酮為背景的住院滴定方法(第1步)中、重度疼痛（疼痛影響睡眠）阿片類藥物未耐受阿片類藥物耐受給藥60分鐘后再評(píng)估鎮(zhèn)痛療效和不良反應(yīng)起始劑量前24小時(shí)阿片類藥物總量，轉(zhuǎn)化為等效的鹽酸羥考酮緩釋片q12h給藥爆發(fā)痛處理醫(yī)生確定解救藥物劑量并教育患者使用起始劑量中度疼痛：給予鹽酸羥考酮10mg q12h重度疼痛：給予鹽酸羥考酮10-20mg q12h爆發(fā)痛處理醫(yī)生確定解救藥物劑量并教育患者使用給藥60分鐘后再評(píng)估鎮(zhèn)痛療效和不良反應(yīng)疼痛評(píng)分未變或增加疼痛評(píng)分降至46疼痛評(píng)分降至13增加50%100%的速釋嗎啡重復(fù)相同劑量的速釋嗎啡12小時(shí)后重復(fù)相同劑量的鹽酸羥考酮如果23個(gè)劑量周期后療效不佳，考慮靜脈滴定和/或后續(xù)疼痛處理和治療以鹽酸羥考酮為背景的住院滴定方法(第2步)疼痛評(píng)分控制至13影響充分鎮(zhèn)痛的原因 劑量不足 成癮恐懼，劑量調(diào)整保守 副作用處理技巧有待提高 全面動(dòng)態(tài)評(píng)估癌痛全程管理的主要環(huán)節(jié)7全程充分鎮(zhèn)痛建議有效不換藥：開始使用緩釋型阿片類藥物，提高用藥技巧，不要輕易換用另