護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范PPT

1、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范 李梅李梅 護(hù)理文書(shū)包括體溫單、醫(yī)囑單（長(zhǎng)期醫(yī)囑單、臨時(shí)醫(yī)囑單）、危重護(hù)理記錄單、入出院評(píng)估單、手術(shù)清點(diǎn)記錄單、輸血核查單、護(hù)理監(jiān)測(cè)記錄單、入院宣教、離院責(zé)任書(shū)、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)告知書(shū)、純母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)等資料。第一部分第一部分 基本要求基本要求 一、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，內(nèi)容簡(jiǎn)明扼要，重點(diǎn)突出，表述確切，不主觀臆斷。 二、護(hù)理文書(shū)應(yīng)當(dāng)使用紅、藍(lán)黑墨水筆書(shū)寫(xiě)，需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)要求文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用原色筆雙線劃在錯(cuò)字上并簽名，不得采用刮、粘、涂等方法掩

2、蓋或去除原來(lái)字跡。 三、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)正確使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可使用外文，記錄時(shí)間應(yīng)用24小時(shí)制。 四、護(hù)理文書(shū)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容由注冊(cè)護(hù)士書(shū)寫(xiě)，實(shí)習(xí)(進(jìn)修)護(hù)士書(shū)寫(xiě)的護(hù)理文書(shū)，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本科室的注冊(cè)護(hù)士審閱、修改并簽名。書(shū)寫(xiě)格式：注冊(cè)護(hù)士實(shí)習(xí)（進(jìn)修）護(hù)士。 五、上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)病歷的責(zé)任，修改時(shí)用紅色筆修改，應(yīng)當(dāng)注明修改日期、修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨，修改時(shí)一頁(yè)不超過(guò)3處，一處不超過(guò)5個(gè)字。 六、因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。 七、搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書(shū)

3、寫(xiě)搶救記錄，由所在搶救科室護(hù)士書(shū)寫(xiě)；對(duì)收入急診觀察室的患者，值班醫(yī)生確定留院觀察者，護(hù)士應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)觀察記錄。 八、住院手術(shù)病人應(yīng)有手術(shù)清點(diǎn)記錄單、手術(shù)核查記錄等。 九、護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)主要內(nèi)容必須與醫(yī)生病歷記錄相吻合。 十、每次護(hù)理記錄后護(hù)士應(yīng)簽全名,電子護(hù)理記錄打印出后需有護(hù)士長(zhǎng)或質(zhì)控護(hù)士審閱后的簽名及頁(yè)碼。第二部分第二部分 護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)格式及內(nèi)容要求護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)格式及內(nèi)容要求 一、體溫單 （一）、眉欄及頁(yè)數(shù)用藍(lán)黑色筆填寫(xiě)，“住院日期”記錄要求入院的第1天應(yīng)填寫(xiě)“年、月、日”，每頁(yè)第1天應(yīng)填寫(xiě)“月、日”，其次只填寫(xiě)“日”，如在7天中遇新的月份或年度，則應(yīng)填寫(xiě)“月、日”或“年、月、日”，數(shù)字一律用阿

4、拉伯?dāng)?shù)字表示，如“11-6”或“2012-11-6”。 （二）、40橫線以上填寫(xiě)內(nèi)容（用紅筆填寫(xiě)） 1.相應(yīng)時(shí)間內(nèi)，縱向頂格填寫(xiě)入院、急診手術(shù)入院、急診手術(shù)轉(zhuǎn)科、出院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩、死亡、出生等，并應(yīng)寫(xiě)出相應(yīng)時(shí)間，要求具體到時(shí)和分。 2.病人未經(jīng)醫(yī)生批準(zhǔn)，擅自外出，在體溫單上注明“外出”。 （三）、其他內(nèi)容填寫(xiě)或錄入 1.數(shù)據(jù)計(jì)量單位 體溫（）、脈搏（次分）、心率（次分）、呼吸（次分）、大便（次）、出入量（ml）、體重（Kg，新生兒體重以“g”為單位）、血壓（mmHg）。小兒年齡記錄：新生兒精確到小時(shí)(如3天，表示3天零8小時(shí))；嬰兒精確到天（如月，表示8個(gè)月零2天）；一歲以上小兒精確到月

5、(如歲，表示3歲零1個(gè)月)。 2.血壓、體重?cái)?shù)據(jù)填寫(xiě)或錄入 入院當(dāng)日應(yīng)有血壓、體重、呼吸、脈搏記錄，體溫單每周第1天記錄1次血壓、體重、。因病情限制不能測(cè)量體重者，在體重欄內(nèi)填寫(xiě)“輪椅”、“平車”或“臥床”。按醫(yī)囑每日若需每日多次測(cè)量血壓者，應(yīng)記錄在護(hù)理記錄單上。兒科患兒7歲以上入院當(dāng)日測(cè)血壓，7歲以下可以免測(cè)，其它特殊情況按醫(yī)囑執(zhí)行。 3.大便次數(shù)填寫(xiě)或錄入 每隔24小時(shí)填寫(xiě)前1天的大便次數(shù)，每天上午8時(shí)（下夜班）問(wèn)前一天8時(shí)至當(dāng)日8時(shí)的大便,填在當(dāng)日。如無(wú)大便，記“0”；如系灌腸后的大便次數(shù)， 應(yīng)于次數(shù)后加短斜線寫(xiě) E：如 1E表示灌腸后大便1次；0E表示灌腸后未解大便；1、 2E表示灌腸

6、前大便1次，灌腸后大便2次；3/2E 表示灌腸兩次后大便3次；“*E”表示灌腸后大便10次或以上，“*”表示大便10次或以上或人工肛門(mén)。3天以內(nèi)無(wú)大便者，結(jié)合臨床病情處理，處理后大便次數(shù)記錄于體溫單內(nèi)，如：0、1、或1/E 4.手術(shù)后天數(shù)填寫(xiě)或錄入 （1）、手術(shù)當(dāng)日用紅筆在體溫單相應(yīng)欄內(nèi)填寫(xiě)“手術(shù)于某時(shí)某分”，手術(shù)當(dāng)日為O,手術(shù)次日開(kāi)始記數(shù)1，連續(xù)填寫(xiě)或錄入數(shù)據(jù)10天。（繪制體溫單時(shí)只填寫(xiě)當(dāng)日時(shí)間，出院后按相關(guān)規(guī)定完成體溫單的繪制）。 （2）、本次住院期間如在10天內(nèi)又做第二次手術(shù)則以“1”表示第二次手術(shù)后第1天，第三次依此類推：“1”。 5.液體出入量填寫(xiě)或錄入 如24小時(shí)入量、24小時(shí)出量

7、、尿量等，記錄前1天的數(shù)據(jù)，如有專科特殊項(xiàng)目可根據(jù)需要填寫(xiě)或錄入相應(yīng)數(shù)據(jù)，記出入量時(shí)間為當(dāng)日07時(shí)至次日07時(shí)，18時(shí)日間小結(jié)一次，次日7時(shí)進(jìn)行24小時(shí)總結(jié)，總量時(shí)間具體到分鐘，如不足24小時(shí)的按實(shí)際時(shí)間數(shù)進(jìn)行總量。 （四）、體溫、脈搏、呼吸曲線的繪制方法（見(jiàn)附表1） 1.體溫?cái)?shù)據(jù)錄入/曲線繪制 （1）、體溫繪制符號(hào) 口溫為藍(lán)“”、腋溫為藍(lán)“”、肛溫為藍(lán)“ ”，體溫39以上時(shí)應(yīng)繪制降溫措施采用后體溫，以紅“”表示繪制在降溫措施前的溫度同一縱格內(nèi)，用紅色虛線連接；物理降溫后有體溫上升的，以紅“”表示繪制在降溫措施前的溫度同一縱格內(nèi)，用紅色虛線向上連接；體溫不升者，于35橫線以下用藍(lán)色筆縱向頂格寫(xiě)

8、“與原來(lái)不變”，不與下次體溫，脈搏相連。（2）、測(cè)量時(shí)間要求及數(shù)據(jù)錄入發(fā)熱患者體溫39時(shí)每日測(cè)量 6 次（4-8-12-16-20-24）體溫；體溫39以上時(shí)半小時(shí)后應(yīng)測(cè)量降溫措施后體溫并繪制在體溫單上。若患者高熱經(jīng)多次采取降溫措施后仍持續(xù)不降，受體溫單記錄空間的限制，需將體溫變化情況及時(shí)間記錄在護(hù)理記錄單中。發(fā)熱病人體溫正常后連測(cè)3天，再次常規(guī)測(cè)試。、APC治療或轉(zhuǎn)科且無(wú)發(fā)熱患者每日測(cè)量2次（08-16）體溫，新入、手術(shù)、分娩患者每日測(cè)量4次（8-12-16-20）體溫，連續(xù)測(cè)量3天。、特級(jí)護(hù)理、病危、病重患者無(wú)發(fā)熱者至少每日測(cè)量4次（8-12-16-20）體溫。、一般住院期間患者無(wú)發(fā)熱者每

9、日最少測(cè)量1次（8時(shí)或12時(shí)）體溫。 2脈搏數(shù)據(jù)錄入/曲線繪制 （1）、脈搏以紅“”表示，相鄰的脈搏以紅線相連。 （2）、脈搏與體溫重疊一點(diǎn)時(shí)，若系腋溫，則先畫(huà)藍(lán)“”表示體溫，再將紅“”畫(huà)于其外表示脈搏。 3呼吸數(shù)據(jù)錄入/曲線繪制 （1）、在呼吸相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)上下交錯(cuò)填寫(xiě)，先上后下； （3）、輔助呼吸標(biāo)識(shí)，在起始相應(yīng)時(shí)間用藍(lán)色鋼筆在體溫單呼吸欄橫線上方縱向填寫(xiě)“呼吸機(jī)”，用“”標(biāo)識(shí)開(kāi)始，終止以“”標(biāo)識(shí)；呼吸機(jī)設(shè)定頻率以數(shù)字表示，用藍(lán)色筆在呼吸欄相應(yīng)時(shí)間內(nèi)填寫(xiě)，相鄰兩次呼吸上下交錯(cuò)填寫(xiě)，先上后下。 二、醫(yī)囑單 1.長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單眉欄及項(xiàng)目應(yīng)填寫(xiě)齊全，有執(zhí)行時(shí)間及執(zhí)行者簽名。對(duì)于轉(zhuǎn)科、手術(shù)、

10、分娩患者或長(zhǎng)期醫(yī)囑需整理者，需要停止以前的所有長(zhǎng)期醫(yī)囑等情況時(shí)，應(yīng)在長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)寫(xiě)明“轉(zhuǎn)科醫(yī)囑”、“術(shù)后醫(yī)囑”、“產(chǎn)后醫(yī)囑”、“重整醫(yī)囑”，整理后的醫(yī)囑應(yīng)由第二人核對(duì)。 2.過(guò)敏試驗(yàn)陽(yáng)性結(jié)果記入臨時(shí)醫(yī)囑單，如“青霉素皮試（陽(yáng)陽(yáng)），（陰陰）。 3.住院病人及門(mén)診留觀病人長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單（給藥單、輸液?jiǎn)巍⒅委焼蔚龋┯伤诳剖冶Ａ糁辽?年，門(mén)診2周。 三、護(hù)理記錄單 （一）適用范圍 1.危重（病重、病危、特別護(hù)理）患者（危重護(hù)理記錄單）； 2.非病危、病重的一級(jí)護(hù)理患者。 3.病情發(fā)生變化、有監(jiān)護(hù)需求的患者；用藥中、輸血中發(fā)生嚴(yán)重反應(yīng)的患者。 4.手術(shù)、介入檢查、特殊治療或特殊用藥者； 5.醫(yī)囑需記錄

11、相應(yīng)的客觀指標(biāo)者； 6.各?？朴刑厥庖笳?； 7.有自殺傾向的患者； 8.有行為異常、精神障礙者。 （二）記錄頻次 1.病?；颊?、特別護(hù)理患者應(yīng)當(dāng)至少每班記錄1次；病重患者、每日2次（白晚班接班者記錄）一級(jí)護(hù)理患者入院當(dāng)天要有護(hù)理評(píng)估記錄，其余有病情變化才記錄書(shū)寫(xiě)。 2.手術(shù)當(dāng)天要有術(shù)后護(hù)理情況的記錄，一般情況下截止時(shí)間為次日7時(shí)。病情變化時(shí)隨時(shí)記錄。 3.根據(jù)醫(yī)囑每班進(jìn)行觀察記錄。 4.根據(jù)專科特點(diǎn)和要求進(jìn)行觀察記錄。 5.患者發(fā)生病情變化時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)客觀記錄。 （三）記錄要求（不執(zhí)行） 1.應(yīng)為特護(hù)（含病危）患者制定 “護(hù)理計(jì)劃”，護(hù)理計(jì)劃應(yīng)條理清楚，重點(diǎn)突出，具有針對(duì)性和可操作性，病情變

12、化時(shí)應(yīng)有修訂時(shí)間及措施。護(hù)理計(jì)劃用印制表格打印，打印字體規(guī)范，正文為“宋體、五號(hào)”字（書(shū)寫(xiě)格式見(jiàn)附錄3），空白欄可用手寫(xiě)，紙張大小以16K為準(zhǔn)。2.書(shū)寫(xiě)內(nèi)容要求(1)特別（病危）護(hù)理記錄應(yīng)包括患者24小時(shí)內(nèi)病情評(píng)估、護(hù)理措施和效果評(píng)價(jià)，體現(xiàn)相應(yīng)?？谱o(hù)理特點(diǎn)(2)病情評(píng)估記錄客觀、準(zhǔn)確，書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)具有?？谱o(hù)理特點(diǎn)，特別（病重、病危、一級(jí)）入院護(hù)理首次記錄應(yīng)有主訴、入院時(shí)間、入院診斷、入院方式、生命體征、神志、飲食、病情變化、治療、護(hù)理措施、入院宣教、健康教育等內(nèi)容。護(hù)理計(jì)劃或措施相符合，包括病人情緒狀況、生命體征變化情況、護(hù)理計(jì)劃或措施實(shí)施過(guò)程及效果評(píng)價(jià)，健康教育內(nèi)容及效果評(píng)價(jià)，病情變化時(shí)的處理

13、，是否及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告等。(3)手術(shù)當(dāng)日重點(diǎn)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病室時(shí)間、生命體征、保持何種體位、皮膚情況、傷口情況、各種管道及引流情況等。 3.需要記錄藥療醫(yī)囑執(zhí)行情況時(shí)，所有藥療醫(yī)囑均需分組注明給藥途徑。 4.根據(jù)醫(yī)囑記錄出入量。特級(jí)護(hù)理、病?；颊咝栊〗Y(jié)或總結(jié)出入量,白天小結(jié)書(shū)寫(xiě)為“日間小結(jié)” ，全天總結(jié)書(shū)寫(xiě)為“24 小時(shí)總結(jié)”。兩次均需分類小結(jié)，統(tǒng)計(jì)總量精確到每毫升，并在出入量數(shù)字下用紅筆劃雙橫線標(biāo)識(shí)。統(tǒng)計(jì)不足24小時(shí)的，按實(shí)際時(shí)間數(shù)記錄。非危重患者醫(yī)囑需記錄尿量和24小時(shí)出入量時(shí)可直接將總量記在體溫單上。要求有記錄過(guò)程，數(shù)據(jù)要具體，包括量、色、性狀等。每班記錄，次日7時(shí)進(jìn)行2

14、4小時(shí)總結(jié)并記錄在體溫單上。 5.出入量計(jì)算方法。 (1)、入量包括攝入量(即食物含水量、飲水量、鼻飼液體量)和輸入量(靜脈輸入量)。 (2)、出量包括尿量、嘔吐物含水量、痰液量、大便含水量、各種引流量、血液及腹膜透析超濾量。 (3)、霧化吸入液體量不計(jì)算其入量，膀胱沖洗、血液濾過(guò)、血液透析、腹膜透析注入量和排出量的差值納入出入量計(jì)算。 6.護(hù)理記錄應(yīng)從護(hù)理觀察的角度動(dòng)態(tài)和連續(xù)的反映患者的客觀情況，護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)主要內(nèi)容(生命體征、手術(shù)時(shí)間、死亡時(shí)間、病情發(fā)生變化時(shí)間、傷口引流量、引流液性質(zhì)、壓瘡大小等描述)必須與醫(yī)生病歷記錄相吻合。 7.護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專科的護(hù)理特點(diǎn)書(shū)寫(xiě)，不同?？频淖o(hù)理記

15、錄表格可以根據(jù)?？铺攸c(diǎn)設(shè)計(jì)，以簡(jiǎn)化實(shí)用為原則。 8. 如患者死亡，護(hù)理記錄最后只需寫(xiě)呼吸心跳仍未恢復(fù),雙側(cè)瞳孔散大固定,心電圖呈一直線（床旁心電圖）,患者死亡于幾時(shí)幾分。9.手術(shù)清點(diǎn)記錄手術(shù)清點(diǎn)記錄手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào)、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、麻醉方式、護(hù)理情況、所用器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)，巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。(1)、手術(shù)清點(diǎn)記錄單為表格式，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)畢的內(nèi)容用打“”或填寫(xiě)數(shù)字的方式記錄，不得漏項(xiàng)，其中不能涵蓋的重要內(nèi)容記錄在“備注”欄內(nèi)。(2)、術(shù)前巡回護(hù)士應(yīng)核對(duì)病人的基本情況，如科室、床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)、（ID 號(hào)）、生命體征、術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、麻醉方式、手術(shù)間號(hào)、備皮、藥敏試驗(yàn)結(jié)果、各種插管、術(shù)前用藥、義齒、金屬物品、貴重物品等。(3)、手術(shù)開(kāi)始前，器械護(hù)士與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)、核對(duì)手術(shù)包中各種器械、敷料的數(shù)量，由巡回護(hù)士據(jù)實(shí)用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫(xiě)在相應(yīng)欄內(nèi)，每一欄均頂格填寫(xiě)，手術(shù)結(jié)束關(guān)閉體腔及皮膚縫合前、后再分別清點(diǎn)核對(duì)一次，手術(shù)中多次追加的器械、敷料數(shù)用阿拉伯?dāng)?shù)字以“+”號(hào)相連。 (4)、清點(diǎn)核對(duì)后由巡回護(hù)士和器械護(hù)士各自簽名，如無(wú)器械護(hù)士等