新生兒冷損傷綜合征-劉正蓮

1、新生兒冷損傷綜合征 遵義市播州區(qū)人民醫(yī)院遵義市播州區(qū)人民醫(yī)院 新生兒科新生兒科 劉正蓮劉正蓮定義寒冷損傷綜合征(cold injury syndrome)，簡稱新生兒冷傷，又稱新生兒硬腫癥(scleredema of newborn)，為一綜合病征，主要由寒冷損傷引起，主要表現(xiàn)為低體溫和多器官功能損傷，嚴重者出現(xiàn)皮膚硬腫，多見于早產(chǎn)兒和寒冷的季節(jié)，也可發(fā)生在嚴重的敗血癥過程中，以皮膚、皮下脂肪組織硬化、水腫為特征，以早產(chǎn)、窒息、感染的新生兒為常見，重癥可出現(xiàn)多器官功能損害。癥狀、體征1.病史 多發(fā)生在寒冷季節(jié)；早期新生兒和早產(chǎn)兒多見；有早產(chǎn)、窒息、產(chǎn)傷、感染、熱量供給不足等病史。夏季發(fā)病大多由

2、嚴重感染和缺氧引起。2.癥狀(1)低體溫：體核溫度(肛門內(nèi)5cm處溫度)常降至35，重癥30，僅26左右。(2)一般表現(xiàn)：反應低下，哭聲弱或低下，吸吮困難，全身及四肢冰冷，呼吸淺表，脈搏微弱。(3)硬腫：全身皮下脂肪聚集的部位均可出現(xiàn)硬腫、水腫或硬而不腫，觸及像橡皮樣。常見于大腿兩側(cè)、臀部、小腿外側(cè)、肩部，可波及背、胸、腹部及頰部，嚴重者手足心也可發(fā)硬。開始皮膚發(fā)紅似熟蟹色，若伴有缺氧可呈紫紅色，出血、循環(huán)障礙呈蒼灰色，伴黃疸則蒼黃似蠟樣。器官功能改變包括不吃、不哭、反應低下，心率慢或心電圖、血生化異常等；器官功能衰竭指休克、心力衰竭、DIC、肺出血、腎功衰竭等。硬腫范圍計算方法，頭頸部20%

3、，雙上肢18%，前胸及腹部14%，背部及腰骶部14%，臀部8%，雙下肢26%。體溫35時，腋-肛溫差負值提示機體產(chǎn)熱衰竭、0或正值為未衰竭。(4)感染：并存感染者常并發(fā)肺炎、敗血癥。病理病因 寒冷、早產(chǎn)、感染、缺氧為本病的可能致病因素。1.內(nèi)因 新生兒尤其早產(chǎn)兒，體溫調(diào)節(jié)功能尚未發(fā)育完全，體表面積相對較大，皮膚薄，血管分布較多，易于散熱。皮下脂肪少(1500g極低體重兒皮下脂肪極少)，缺少使飽和脂肪酸變?yōu)椴伙柡椭舅岬拿福は轮窘M織中飽和脂肪酸含量高，軟脂酸占29%，硬脂酸占3%，稍低溫度極易發(fā)生凝固。早產(chǎn)兒主要從棕色脂肪代謝產(chǎn)熱，但此脂肪儲存不足，容易耗盡。2.外因(1)寒冷環(huán)境：寒冷使末

4、梢血管收縮，去甲腎上腺素分泌增多，致棕色脂肪分解，增加產(chǎn)熱以維持體溫，寒冷時間長，則棕色脂肪耗竭，化學產(chǎn)熱能力劇降，導致新生兒寒冷損傷，發(fā)生心肺功能抑制的惡性循環(huán)。胎兒娩出后體溫隨室溫下降；窒息、麻醉、母用鎮(zhèn)靜藥、感染及產(chǎn)傷等因素，均可影響體溫調(diào)節(jié)，更易發(fā)生低體溫。(2)攝入量不足：早產(chǎn)兒熱量攝入不足，加之新生兒糖原儲備少，產(chǎn)熱來源受限。(3)疾病：肺炎、敗血癥、腹瀉、窒息、嚴重先天性心臟病或畸形影響新生兒代謝和循環(huán)功能，特別是嚴重感染時，可導致微循環(huán)障礙和DIC。缺氧、酸中毒、休克可抑制神經(jīng)反射調(diào)節(jié)及棕色脂肪產(chǎn)熱。發(fā)病機制近年來，對低溫引起的病理生理的改變有了進一步的了解，國外學者提出多數(shù)細

5、胞受到寒冷時，細胞及細胞內(nèi)膜的結(jié)構(gòu)發(fā)生嚴重變化。脂質(zhì)首先凝固并與膜的成分分離，使膜結(jié)構(gòu)失去通透屏障作用。因此寒冷損傷對機體影響廣泛，國內(nèi)學者提出硬腫癥存在微循環(huán)障礙、休克和DIC病理過程，使全身主要臟器的代謝和功能發(fā)生改變。1.體溫調(diào)節(jié)的障礙 體溫降至2025后抑制了中樞神經(jīng)系統(tǒng)。2.心血管系統(tǒng) 寒冷使竇房結(jié)抑制，心率緩慢，體溫28時易出現(xiàn)心率失常；血管收縮，血黏度增高，肺循環(huán)和體循環(huán)阻力增高，中心靜脈壓上升；肢體血流圖顯示患處血流波幅下降，血流減少。3.呼吸系統(tǒng) 呼吸頻率、通氣量和潮氣量與體溫成比例下降，體溫1620時出現(xiàn)呼吸暫停；體溫25肺血管緊張度下降，肺血容量增多，肺血管床隨體溫降低而

6、擴張，出現(xiàn)肺水腫和肺出血。4.中樞神經(jīng)系統(tǒng) 低體溫使腦血管收縮、血流量下降，逐漸出現(xiàn)感覺和運動障礙、瞳孔散大、昏迷、體溫降至1820時腦電圖波形消失。5.血液系統(tǒng) 隨體溫降低，血細胞比容逐漸增高，血漿容量下降，血小板和白細胞減少，紅細胞變形，破碎紅細胞增多，紅細胞表面電荷減少，易發(fā)生凝聚。血氧離曲線左移。體溫29時凝血酶原時間延長，AT-、因子濃度減少、纖溶活性增加發(fā)生凝血障礙和彌漫性血管內(nèi)凝血。6.腎功能 隨體溫降低腎血流量減少，導致少尿、無尿、血肌酐增高。7.胃腸道 腸蠕動減弱，肝臟解毒功能及星狀細胞吞噬活性降低、白細胞趨化、吞噬及過氧化酶產(chǎn)物的功能明顯降低容易發(fā)生感染，過氧化氫酶濃度下降

7、，腎、心LDH同工酶活性相對增加。8.代謝 攝氧和耗氧隨核心溫度平行下降，呼吸商低于正常，核心體溫30時，呼吸商降至0.65；葡萄糖代謝率下降，利用減少，易發(fā)生低血糖；組織血流量減少，缺氧致乳酸堆積，產(chǎn)生代謝性酸中毒；呼吸中樞的抑制，使CO2排出減少，出現(xiàn)呼吸性酸中毒。疾病診斷1.新生兒水腫 本癥需要與新生兒水腫鑒別，新生兒水腫在先天性心臟病、功能不全、新生兒溶血、低蛋白血癥、低血鈣及維生素B1、維生素E缺乏者易發(fā)生。新生女嬰可有暫時性局部陰唇水腫，有時正常新生兒特別是早產(chǎn)兒可發(fā)生于足背、頭皮、眼瞼體位性水腫，與鈉、氯排泄功能不足有關。2.皮下壞疽 還需與皮下壞疽、皮下脂肪壞死鑒別。檢查方法實

8、驗室檢查：1.血常規(guī) 末梢血白細胞總數(shù)無明顯變化，合并感染時白細胞總數(shù)及中性粒細胞可有不同程度的增高或降低。若中性粒細胞明顯增高或減少者，提示預后不良。并發(fā)DIC者，血小板明顯下降。2.DIC篩選試驗 重癥凝血障礙凝血酶原時間延長，伴DIC時凝血活酶時間延長，3P試驗陽性，纖維蛋白原降低。對危重硬腫癥擬診DIC者應作以下6項檢查：(1)血小板計數(shù)：血小板計數(shù)常呈進行性下降，約2/3患兒血小板計數(shù)100109/L(10萬/mm3)。(2)凝血酶原時間：重癥者凝血酶原時間延長，生后日齡在4天內(nèi)者20s，日齡在第5天及以上者15s。(3)凝血活酶時間：白陶土部分凝血活酶時間45s。(4)血漿凝血酶時

9、間：新生兒正常值1944s(年長兒16.3s)，比同日齡對照組3s有診斷意義。(5)纖維蛋白原：纖維蛋白原1.17g/L(117mg/dl)，1.16g/L(160mg/dl)有參考價值。(6)3P試驗(血漿魚精蛋白副凝試驗)：生后1天正常新生兒的65%纖溶活力增強，可有纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)，故3P試驗可以陽性，24h后仍陽性則不正常，但DIC晚期3P試驗可轉(zhuǎn)為陰性。3.血生化 低溫時因拒乳，糖原及能量消耗增加，血糖常降低；可有肌酐、非蛋白氮增高。4.血氣分析 以酸中毒為主要表現(xiàn)。由于缺氧和酸中毒，血pH值下降。PaO2降低，PaCO2增高。5.超微量紅細胞電泳時間測定 由于血液黏稠度增

10、加，紅細胞電泳時間延長。其他輔助檢查：1.心電圖 部分病例可有心電圖改變，主要表現(xiàn)Q-T時間延長、低電壓、T波低平或倒置，ST段下降。2.胸片 并存肺炎者可見散在斑片狀陰影。用藥治療1.復溫 是治療新生兒硬腫癥低體溫的重要措施。(1)輕癥：可用緩慢復溫法，溫水浴后將新生兒用預暖衣被包裹，置2425室溫中，同時加熱水袋(瓶)促使體溫上升，待體溫上升至35時移至26暖箱內(nèi)，以后每小時提高箱溫1，視情況調(diào)至3032，合理控制溫度范圍，有條件者可加用伺服控溫至36，以期在1224h內(nèi)體溫恢復正常。(2)重癥：緩慢復溫效果差，多主張快速復溫，可將病兒送入預熱至27以上暖箱中，每小時升高1箱溫，直至體溫恢

11、復，亦可配合加熱輸液、加溫供氧等措施。若用遠紅外輻射保暖床復溫，先使床溫預熱至高于體溫1，約30min提高體溫1，待體溫升至35再移至暖箱保溫，控制在適中溫度。微波復溫更快，平均每7分鐘提高體溫1，但快速復溫中耗氧量增加，易發(fā)生腦缺氧、抽搐，隨循環(huán)改善淤積在末梢內(nèi)的酸性產(chǎn)物進入大循環(huán)，在快速復溫的同時必須給氧，做好呼吸管理及供氧、檢測酸中毒、低血糖和凝血等。2.供給足夠熱卡 硬腫癥在做好生命體征監(jiān)護的同時，必須補足能量，保證熱卡來源，從209.2kJ/(kgd)50kcal/(kgd)開始，隨體溫上升增至418. 4kJ/(kgd)100kcal/(kgd)。在消化功能未恢復時，早期喂乳要防腹

12、脹、嘔吐，可先用靜脈高營養(yǎng)，待消化功能正常后再喂奶。3.糾正器官功能紊亂(1)DIC治療：重癥硬腫常伴有DIC，是硬腫癥死亡的重要原因，抓緊高凝期治療是關鍵。肝素：應慎用肝素，掌握好指征，出現(xiàn)重度微循環(huán)障礙時應用，肛溫34，收縮壓5.3kPa(40mmHg)；實驗室檢查發(fā)現(xiàn)紅細胞變形及紅細胞碎片；有出血傾向，血小板6109/L(6萬/mm3)，纖維蛋白原1.5g/L(150mg/ml)，纖維蛋白裂解產(chǎn)物10g/ml。亦有主張血小板10109/L時，DIC高凝階段及早應用肝素。常用量首次0.51mg/kg，以后每68小時1次，每次0.5mg/kg，隨病情好轉(zhuǎn)延長時間和減少用量，直至凝血恢復正常逐

13、漸停止。為補充凝血因子可少量輸鮮血或血漿。雙嘧達莫(潘生丁)：有抑制血小板凝集、降低血黏度作用，常用量12mg/(kgd)，加入葡萄糖液中靜滴，注意不與其他藥物混合，以免發(fā)生沉淀。(2)血管活性藥物：抗休克、改善微循環(huán)應用血管活性藥物。莨菪堿類藥物：能改善微循環(huán)，抑制血小板凝集，調(diào)節(jié)副交感神經(jīng)功能，常用微調(diào)號(每支含東莨菪堿0.6mg、阿托品0.2mg)，每次1/21支，12次/d；或用東莨菪堿每次0.10.2mg/kg或東莨菪堿(654-2)每次12mg/kg，病情嚴重者除靜滴外可臨時加靜推。多巴胺：能增加心臟收縮力，增快心率，選擇性擴張腎血管，510mg/次加入10%葡萄糖液內(nèi)靜滴，速度5

14、10g/(minkg)。酚妥拉明(單用或加多巴胺)：有抗休克、改善微循環(huán)、解除肺血管痙攣的作用，開始劑量按每次0.11mg/kg，常用1mg試驗治療后以12g/(minkg)維持，應用中注意血壓。(3)腎功能衰竭：可用呋塞米每次1mg/kg靜注，嚴格控制液體量，無效者加用多巴胺或氨茶堿。(4)機械正壓通氣：肺出血早期使用機械正壓通氣治療。4.抗生素 控制感染針對病原菌選用相應的抗生素，腎毒性抗生素慎用或不用。5.中藥飲食保健最好是不要隨意亂喂孩子一些食物。并發(fā)癥重度硬腫癥常發(fā)生休克及彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)，血壓低、心音低鈍、少尿甚至無尿；臨終前常有肺、消化道、皮膚黏膜等出血。預防護理預防重于治療。1.做好圍生期保健 做好圍生期保健(尤其是農(nóng)村)和宣教，加強產(chǎn)前檢查