宮頸癌篩查難點(diǎn)與對策

1、宮頸癌篩查難點(diǎn)與對策宮頸癌篩查難點(diǎn)與對策內(nèi)容內(nèi)容2中國宮頸癌篩查的現(xiàn)狀中國宮頸癌篩查的現(xiàn)狀3篩查的現(xiàn)狀篩查的現(xiàn)狀 中國80%的人在健康方面的投入花在了臨死前一個(gè)月的治療上 -有病才會關(guān)注 現(xiàn)有篩查主要是“機(jī)會性篩查”：婦女因不適去醫(yī)院就診，在醫(yī)院偶然進(jìn)行的篩查，多集中在城市婦女，篩查方法包括HPV檢測和液基細(xì)胞學(xué)（主要是細(xì)胞學(xué)）衛(wèi)生部辦公廳副主任毛群安指出： 我們中國人必須要轉(zhuǎn)變觀念，我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)必須從過去重治療轉(zhuǎn)為以預(yù)防為主。中國宮頸癌篩查的現(xiàn)狀中國宮頸癌篩查的現(xiàn)狀4篩查的現(xiàn)狀篩查的現(xiàn)狀 我國政府在“十二五規(guī)劃”中提出要重視宮頸癌的篩查和預(yù)防，但人均資源有限。 “組織性篩查”：普通人群篩

2、查國家兩癌篩查，由婦科等臨床科室承擔(dān)2009-2011年 國家啟動農(nóng)村婦女兩癌篩查，共計(jì)完成1169萬人次，其中多采用巴氏細(xì)胞學(xué)涂片20122015年期間，國家計(jì)劃每年為1000萬名農(nóng)村婦女免費(fèi)進(jìn)行宮頸癌篩查健康體檢：僅少部分有疾病防范意識人群或單位進(jìn)行體檢但實(shí)際上，中國大陸年齡25-65歲婦女，高達(dá)3.52億，這些人群都是宮頸癌篩查的適齡人群。中國宮頸癌篩查市場的滲透率2%，而美國和歐洲的市場滲透率為30% 和8%2009201320092013年國家兩期宮頸癌篩查項(xiàng)目結(jié)果年國家兩期宮頸癌篩查項(xiàng)目結(jié)果l2009-20132009-2013年不同地區(qū)宮頸癌前病變及浸潤癌檢出率（年不同地區(qū)宮頸癌

3、前病變及浸潤癌檢出率（1/101/10萬）萬）5五年共檢出43,654例宮頸癌及癌前病變（共計(jì)檢測70,050,000人）宮頸癌前病變宮頸癌前病變37,848例（檢出率0.05%）宮頸癌宮頸癌5,806例（檢出率0.008%）中國流行病學(xué)研究數(shù)據(jù)與國家兩癌篩查數(shù)據(jù)對中國流行病學(xué)研究數(shù)據(jù)與國家兩癌篩查數(shù)據(jù)對比比宮頸癌前病變檢出率、宮頸癌檢出率對比宮頸癌前病變檢出率、宮頸癌檢出率對比62009-2013年國家兩癌篩查中，宮頸癌前病變和宮頸癌檢出率明顯偏低！明顯偏低！1、趙方輝，喬有林等 2010年柳葉刀腫瘤學(xué)雜志. Lancet Oncology. November 12, 2010 DOI:10

4、.1016/S1470-2045(10)70256-42、劉穎。中國農(nóng)村婦女“兩癌”檢查項(xiàng)目介紹。國家衛(wèi)生計(jì)生委婦幼健康服務(wù)司，2014.8國家衛(wèi)計(jì)委針對兩癌篩查問題提出建議國家衛(wèi)計(jì)委針對兩癌篩查問題提出建議建議：7加強(qiáng)項(xiàng)目管理加強(qiáng)基層人員培訓(xùn)加強(qiáng)信息管理，提高信息質(zhì)量探索更有效的“兩癌”檢查方法，提高篩查效果-探索更有效的適合中國的篩查模式：20142014年開始應(yīng)用年開始應(yīng)用HPVHPV檢測作為宮頸癌初篩方法試點(diǎn)檢測作為宮頸癌初篩方法試點(diǎn)目前中國目前中國HPVHPV檢測行業(yè)現(xiàn)狀檢測行業(yè)現(xiàn)狀截至2014年底，共有27個(gè)廠家超過60種HPV檢測產(chǎn)品技術(shù)種類繁多進(jìn)口/國產(chǎn)FDA/CE/CFDA雜

5、交捕獲法/膜雜交法/熒光定量PCR法臨床醫(yī)生的困惑那些方法準(zhǔn)確性高？那些方法準(zhǔn)確性高？那些結(jié)果有臨床意義？那些結(jié)果有臨床意義？9目前中國宮頸癌篩查策略目前中國宮頸癌篩查策略內(nèi)容內(nèi)容10我們關(guān)注什么？我們關(guān)注什么？112015年年3月全國婦產(chǎn)科年會月全國婦產(chǎn)科年會郎景和院士提出郎景和院士提出“八字方針八字方針”：12精確篩查，風(fēng)險(xiǎn)分層精確篩查，風(fēng)險(xiǎn)分層宮頸病變與宮頸病變與HPVHPV感染的關(guān)系感染的關(guān)系13約70%的HPV感染會在1年內(nèi)自我清除，約90%的HPV感染會在2年內(nèi)自我清除，約10%的HPV感染會持續(xù)存在。 高危型高危型HPV持續(xù)感染是宮頸癌明確病因持續(xù)感染是宮頸癌明確病因篩查中初篩的

6、根本或核心是什么？篩查中初篩的根本或核心是什么？14什么是篩查？什么是篩查？在表面健康的人群中，運(yùn)用快速、簡便的檢驗(yàn)、檢查或其它方法，將那些可能有病的人同那些可能無病的人區(qū)分開來，篩查試驗(yàn)不是診斷試驗(yàn)，僅是一篩查試驗(yàn)不是診斷試驗(yàn)，僅是一種初步檢查，對篩查試驗(yàn)陽性者或可疑陽性者，必須進(jìn)行進(jìn)一步確診，以便種初步檢查，對篩查試驗(yàn)陽性者或可疑陽性者，必須進(jìn)行進(jìn)一步確診，以便對確診病人采取必要的措施。對確診病人采取必要的措施。宮頸癌篩查中初篩的核心和根本是提高篩查的靈敏度，減少漏診宮頸癌篩查中初篩的核心和根本是提高篩查的靈敏度，減少漏診從技術(shù)和方法學(xué)上不斷變革和提升，其本質(zhì)也是為了提升靈敏度從技術(shù)和方法

7、學(xué)上不斷變革和提升，其本質(zhì)也是為了提升靈敏度o巴氏涂片液基細(xì)胞學(xué)HPV檢測篩查策略的不斷更新，不同方法先后次序的組合，均是為了提升篩查靈敏篩查策略的不斷更新，不同方法先后次序的組合，均是為了提升篩查靈敏度，同時(shí)最小化對人群的傷害度，同時(shí)最小化對人群的傷害o單獨(dú)細(xì)胞學(xué)初篩細(xì)胞學(xué)聯(lián)合HPV初篩美國美國ASCCPASCCP指南的糾結(jié)：聯(lián)合篩查？單獨(dú)指南的糾結(jié)：聯(lián)合篩查？單獨(dú)HPVHPV初篩？初篩？HPVHPV檢測（雜交捕獲二代技術(shù)檢測（雜交捕獲二代技術(shù)careHPV/HC2careHPV/HC2）推動）推動ASCCPASCCP指南的更新指南的更新2001 2001 美國ASCCP指南推薦采采用用細(xì)胞

8、學(xué)單獨(dú)初篩，細(xì)胞學(xué)單獨(dú)初篩，HPV DNA檢測用于ASCUS婦女的分流管理20062006 年ASCCP和2009 ACOG指南推薦HPV DNAHPV DNA檢測檢測+ +液基液基細(xì)胞學(xué)聯(lián)合篩查細(xì)胞學(xué)聯(lián)合篩查（30歲以上婦女）2012/20132012/2013年ASCCP發(fā)表指南將高危型高危型HPVHPV檢測聯(lián)檢測聯(lián)合細(xì)胞學(xué)篩查合細(xì)胞學(xué)篩查間隔延長至5 5年年美國NCI組織的采用雜交捕雜交捕獲二代技術(shù)獲二代技術(shù)進(jìn)行的著名ALTSALTS研究，即ASCUS/LISIL Triage Study研究數(shù)據(jù)發(fā)表來自歐洲7 7項(xiàng)項(xiàng)研究薈萃分析和長達(dá)6年隨訪數(shù)據(jù)顯示：聯(lián)合篩查（雜交捕獲二代技術(shù)雜交捕獲

9、二代技術(shù)+ +細(xì)胞學(xué)細(xì)胞學(xué)）與單獨(dú)采用細(xì)胞學(xué)篩查的CIN的累積發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)對比結(jié)果美國Kaiser醫(yī)學(xué)中心采用雜交雜交捕獲二代技術(shù)捕獲二代技術(shù)對近100萬婦女長達(dá)9年的篩查隨訪研究數(shù)據(jù)結(jié)果指南明確指出：指南明確指出：第一步初篩：第一步初篩：30-65歲婦女首選歲婦女首選高危型高危型HPV聯(lián)合細(xì)胞學(xué)檢測聯(lián)合細(xì)胞學(xué)檢測第二步分流：重復(fù)聯(lián)合篩查、第二步分流：重復(fù)聯(lián)合篩查、HPV16/18分型、陰道鏡分型、陰道鏡5年常規(guī)篩查年常規(guī)篩查陰道鏡陰道鏡選擇選擇1：12月后重復(fù)高危型月后重復(fù)高危型HPV聯(lián)合細(xì)胞學(xué)檢聯(lián)合細(xì)胞學(xué)檢測測3年后聯(lián)合檢測年后聯(lián)合檢測選擇選擇2：16/18分型分型陰道鏡陰道鏡12月后重復(fù)高危

10、型月后重復(fù)高危型HPV聯(lián)合細(xì)胞學(xué)檢測聯(lián)合細(xì)胞學(xué)檢測美國美國ACS/ASCCP/ASCPACS/ASCCP/ASCP指南推薦聯(lián)合篩查方案指南推薦聯(lián)合篩查方案美國美國ASCCPASCCP指南的糾結(jié)：聯(lián)合篩查？單獨(dú)指南的糾結(jié)：聯(lián)合篩查？單獨(dú)HPVHPV初篩？初篩？HPVHPV檢測（雜交捕獲二代技術(shù)檢測（雜交捕獲二代技術(shù)careHPV/HC2careHPV/HC2）推動）推動ASCCPASCCP指南的更新指南的更新2001 2001 美國ASCCP指南推薦采采用用細(xì)胞學(xué)單獨(dú)初篩，細(xì)胞學(xué)單獨(dú)初篩，HPV DNA檢測用于ASCUS婦女的分流管理20062006 年ASCCP和2009 ACOG指南推薦HP

11、V DNAHPV DNA檢測檢測+ +液基液基細(xì)胞學(xué)聯(lián)合篩查細(xì)胞學(xué)聯(lián)合篩查（30歲以上婦女）2012/20132012/2013年ASCCP發(fā)表指南將高危型高危型HPVHPV檢測聯(lián)檢測聯(lián)合細(xì)胞學(xué)篩查合細(xì)胞學(xué)篩查間隔延長至5 5年年美國NCI組織的采用雜交捕雜交捕獲二代技術(shù)獲二代技術(shù)進(jìn)行的著名ALTSALTS研究，即ASCUS/LISIL Triage Study研究數(shù)據(jù)發(fā)表來自歐洲7 7項(xiàng)項(xiàng)研究薈萃分析和長達(dá)6年隨訪數(shù)據(jù)顯示：聯(lián)合篩查（雜交捕獲二代技術(shù)雜交捕獲二代技術(shù)+ +細(xì)胞學(xué)細(xì)胞學(xué)）與單獨(dú)采用細(xì)胞學(xué)篩查的CIN的累積發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)對比結(jié)果美國Kaiser醫(yī)學(xué)中心采用雜交雜交捕獲二代技術(shù)捕獲二代技

12、術(shù)對近100萬婦女長達(dá)9年的篩查隨訪研究數(shù)據(jù)結(jié)果20152015年ASCCP發(fā)表暫行版暫行版指南，推薦單獨(dú)單獨(dú)HPVHPV初篩初篩可用于現(xiàn)行宮頸癌篩查的替代替代方案。方案。暫行版？暫行版？美國指南對于單獨(dú)美國指南對于單獨(dú)HPVHPV檢測用于宮頸癌初篩考慮檢測用于宮頸癌初篩考慮Greater China Commerical Summit 研究比較了單獨(dú)細(xì)胞學(xué)、聯(lián)合篩查（25-29歲單獨(dú)細(xì)胞學(xué)、30歲以上聯(lián)合Cobas HPV檢測）、Cobas HPV單獨(dú)檢測三種篩查策略。 針對CIN3+病變，單獨(dú)細(xì)胞學(xué)篩查敏感性為47.8%， 細(xì)胞學(xué)聯(lián)合Cobas HPV檢測篩查敏感性為61.7%， 單獨(dú)Co

13、bas HPV檢測篩查敏感性為76.1%。 ASCCP正式指南依然不會采納正式指南依然不會采納ATHENA數(shù)據(jù)結(jié)果批準(zhǔn)數(shù)據(jù)結(jié)果批準(zhǔn)Cobas分型檢測分型檢測應(yīng)用于宮頸癌初篩。應(yīng)用于宮頸癌初篩。ATHENA研究是目前全球規(guī)模最大的宮頸癌篩查臨床項(xiàng)目，使用羅氏Cobas 4800 HPV檢測、液基細(xì)胞學(xué)檢測對大于25歲的婦女進(jìn)行平行篩查，目的在評價(jià)目的在評價(jià)Cobas 4800 HPV檢測針對高級別宮頸病變的臨床檢出率，來論證檢測針對高級別宮頸病變的臨床檢出率，來論證PCR分型檢測是否可用分型檢測是否可用于宮頸癌初篩，進(jìn)而為美國未來指南修改提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。于宮頸癌初篩，進(jìn)而為美國未來指南修改提供

14、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。聯(lián)合篩查的準(zhǔn)確性最高可達(dá)聯(lián)合篩查的準(zhǔn)確性最高可達(dá)100%100%Greater China Commerical Summit目前，大量循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)顯示，高危型HPV聯(lián)合細(xì)胞學(xué)檢測，敏感性最高可達(dá)100%2. Mayrand, M.H. et al. (2007) Human papillomavirus DNA versus Papanicolaou screening tests for cervical cancer. N. Engl. J. Med. 16, 1579.3. Ronco, G. et al. (2006) Human papillomavirus test

15、ing and liquid-based cytology: results at recruitment from the new technologies for cervical cancer randomized controlled trial. J. Natl. Cancer Inst. 11, 765.4. Biscotti, C.V. et al. (2005) Assisted primary screening using the automated ThinPrep imaging system. Am. J. Clin. Pathol. 2, 281.5. ThinPr

16、ep Pap Imaging System Operation Summary and Clinical Information. Part no. 86093-001 Rev. E.00.2006. Cytyc Corporation.雜交捕獲二代技術(shù)雜交捕獲二代技術(shù)ASCCP、ACS、ASCP聯(lián)合全球25家權(quán)威機(jī)構(gòu)，成立6個(gè)小組共同回顧分析1995-2012年間1萬多篇文獻(xiàn)，并專門篩選評估HPV檢測在篩查中的應(yīng)用。結(jié)論推薦中明確指出：2012ASCCP supporting information美國美國ASCCPASCCP指南對于指南對于HPVHPV檢測方法的推薦檢測方法的推薦雜交捕獲二

17、代技術(shù)雜交捕獲二代技術(shù) 是目前全球大規(guī)模篩查中應(yīng)用最為廣泛有效的方法，任何HPV檢測方法（包括HPV分型）與雜交捕獲二代技術(shù)雜交捕獲二代技術(shù)相比，其臨床性能有待進(jìn)一步的研究驗(yàn)證。指南明確指出：指南明確指出：第一步初篩：第一步初篩：30-65歲婦女首選歲婦女首選高危型高危型HPV聯(lián)合細(xì)胞學(xué)檢測聯(lián)合細(xì)胞學(xué)檢測第二步分流：重復(fù)聯(lián)合篩查、第二步分流：重復(fù)聯(lián)合篩查、HPV16/18分型、陰道鏡分型、陰道鏡5年常規(guī)篩查年常規(guī)篩查陰道鏡陰道鏡選擇選擇1：12月后重復(fù)高危型月后重復(fù)高危型HPV聯(lián)合細(xì)胞學(xué)檢聯(lián)合細(xì)胞學(xué)檢測測3年后聯(lián)合檢測年后聯(lián)合檢測選擇選擇2：16/18分型分型陰道鏡陰道鏡12月后重復(fù)高危型月后

18、重復(fù)高危型HPV聯(lián)合細(xì)胞學(xué)檢測聯(lián)合細(xì)胞學(xué)檢測美國美國ACS/ASCCP/ASCPACS/ASCCP/ASCP指南推薦聯(lián)合篩查方案指南推薦聯(lián)合篩查方案FDAFDA批準(zhǔn)的四種批準(zhǔn)的四種HPVHPV檢測技術(shù)臨床效能比較檢測技術(shù)臨床效能比較1. M.J. Bannicker. et al. J Clin Microbiol. 2014; 2. Cervista HR Test Package Insert; 全基因組雞尾酒混合探針 敏感性為97.5%1 僅針對L1區(qū)設(shè)計(jì)探針 敏感性為91.4%1 僅針對L1/E6E7區(qū)設(shè)計(jì)探針 敏感性為92.8%2 僅針對E6E7區(qū)設(shè)計(jì)探針 敏感性為91.4%1歐洲推

19、薦的單獨(dú)采用歐洲推薦的單獨(dú)采用HPVHPV檢測做初篩的方案檢測做初篩的方案歐洲歐洲EUROGINEUROGIN推薦推薦：單獨(dú)單獨(dú)采用采用高危型高危型HPVHPV檢測做檢測做初篩初篩準(zhǔn)確性比較：準(zhǔn)確性比較：幾種高危型幾種高危型HPVHPV檢測做檢測做初篩初篩準(zhǔn)確性比較準(zhǔn)確性比較*Yongjung Park. et al.Comparison of the Abbott RealTime High-Risk Human Papillomavirus (HPV), Roche Cobas HPV, and Hybrid Capture 2 Assays to Direct Sequencing an

20、d Genotyping of HPV DNA. Journal of Clinical Microbiology. 2012,50:2359-2365.雜交捕獲二代技術(shù)20152015年歐洲年歐洲EUROGINEUROGIN宮頸癌篩查指南推薦宮頸癌篩查指南推薦將常見的HPV檢測技術(shù)分為兩類：雜交捕獲二代技術(shù)及所有PCR方法所有HPV檢測技術(shù)，性能不低于金標(biāo)準(zhǔn)雜交捕獲二代技術(shù)雜交捕獲二代技術(shù)（HC2）的臨床性能的95%，方可用于宮頸癌的初篩2015.2 EUROGIN Meeting 2015年歐洲年歐洲EUROGIN大會推薦大會推薦雜交捕獲二代技術(shù)檢測雜交捕獲二代技術(shù)檢測用于宮頸癌初篩用于宮

21、頸癌初篩 2015年歐洲年歐洲EUROGIN大會確定了大會確定了HPV檢測的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)檢測的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)來保證初篩的效果來保證初篩的效果WHO guidelines for screening and treatment of precancerous lesions for cervical cancer prevention. World Health Organization 2013WHOWHO宮頸癌篩查指南推薦宮頸癌篩查指南推薦HPV檢測陽性判斷值檢測陽性判斷值1.0pg/ml是是雜交捕獲二代技術(shù)（雜交捕獲二代技術(shù)（HC2/careHPV）特有的判斷標(biāo)準(zhǔn)特有的判斷標(biāo)準(zhǔn)為什么推薦這個(gè)檢測標(biāo)準(zhǔn)

22、？為什么推薦這個(gè)檢測標(biāo)準(zhǔn)？感染感染HPVHPV病毒不代表患宮頸癌病毒不代表患宮頸癌-設(shè)定檢測閾值非常重要設(shè)定檢測閾值非常重要l還沒有發(fā)生細(xì)胞學(xué)改變的患者，病毒感染量較低就不會進(jìn)展為CIN病變，病毒感染量較高則有發(fā)生CIN病變的風(fēng)險(xiǎn)；l已經(jīng)發(fā)生細(xì)胞學(xué)改變的患者，病毒感染量較低則轉(zhuǎn)歸的幾率較高，病毒感染量較高則進(jìn)展的幾率較高；26CIN病變進(jìn)展為高級病變無CIN病變CIN轉(zhuǎn)歸風(fēng)險(xiǎn)人群風(fēng)險(xiǎn)人群一過性感染一過性感染當(dāng)當(dāng)CutoffCutoff值在值在1.0pg/ml1.0pg/ml時(shí)，無論是自體采樣還是醫(yī)生采樣，臨床性能都是最優(yōu)的時(shí)，無論是自體采樣還是醫(yī)生采樣，臨床性能都是最優(yōu)的HC2HC2設(shè)定臨床陽

23、性判斷值即：設(shè)定臨床陽性判斷值即：cut off1.0pg/mlcut off1.0pg/ml，相當(dāng)于病毒載量為，相當(dāng)于病毒載量為50005000拷貝拷貝/ /檢測，也相當(dāng)于檢測，也相當(dāng)于10104 4拷貝拷貝/S/SJ. L. BELINSON*, Y. L. QIAO et al Shanxi Province cervical cancer screening study II: Self-sampling for high-risk human papillomavirus compared to direct sampling for human papillomavirus and

24、 liquid based cervical cytology. Int J Gynecol Cancer 2003, 13, 819826為何為何WHOWHO宮頸癌篩查指南推薦此陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)宮頸癌篩查指南推薦此陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)-準(zhǔn)確性好準(zhǔn)確性好為何為何WHOWHO宮頸癌篩查指南推薦此陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)宮頸癌篩查指南推薦此陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)-重復(fù)性好重復(fù)性好100000.111010010000.11101001000 RLU/PC (Observed)Panel A Panel B RLU/PC (Expected)不同方法學(xué)的探針設(shè)計(jì)不同方法學(xué)的探針設(shè)計(jì)HC2 HPVHC2 HPV檢測檢測“全長雞尾酒全長

25、雞尾酒”探針技術(shù)探針技術(shù)國外基于國外基于PCR方法的方法的HPV檢測檢測“寡核苷酸探針寡核苷酸探針”技術(shù)技術(shù)8000bp，基于全長，涵蓋HPV DNA所有區(qū)域14種不同型別探針混合準(zhǔn)確，不漏診約200bp，僅基于L1片斷， 非全長僅3種探針混合病毒基因缺失、突變會造成漏診約100-150bp，僅基于L1片斷， 非全長僅1種通用探針病毒基因缺失、突變會造成漏診其他國產(chǎn)其他國產(chǎn)PCR方法方法 “寡核苷酸探針寡核苷酸探針”技術(shù)技術(shù)HPV病毒基因組為環(huán)狀雙鏈DNA，含有8000個(gè)堿基對。HPV HPV 病毒基因病毒基因L1L1片段缺失導(dǎo)致漏診片段缺失導(dǎo)致漏診“由于L1開放編碼框架在整合過程中發(fā)生缺失，

26、使用L1引物會導(dǎo)致23%的假陰性結(jié)果”Capone et al, Clin Cancer Research 2000, 6:4171-4175“使用共同的L1引物，擴(kuò)增后結(jié)果顯示，在56份樣本中有23例的L1片段缺失” Karlsen et al, JCM 1996, 34(9): 2095-2100 (Invasive cervical carcinoma population)“在PCR檢測系統(tǒng)中，應(yīng)該使用多種共同引物和型別特異性引物”Karlsen et al, JCM 1996, 34(9): 2095-2100 (Invasive cervical carcinoma populat

27、ion)惡性進(jìn)展和與宿主細(xì)胞惡性進(jìn)展和與宿主細(xì)胞DNA整合時(shí)，可以造成病毒基因整合時(shí)，可以造成病毒基因 L1片段的大量缺失片段的大量缺失全基因組探針(HC2 HPV)L1基因段探針(PCR HPV)L1基因段缺失檢測到陽性結(jié)果HPV DNA檢測探針檢測到陽性結(jié)果檢測到陽性結(jié)果HC2HC2全長基因探針全長基因探針 V.S PCRV.S PCR方法方法L1 L1 寡核苷酸探針寡核苷酸探針L1L1片段丟失導(dǎo)致的假陰性片段丟失導(dǎo)致的假陰性L1基因段未缺失初篩后，對高風(fēng)險(xiǎn)人群的進(jìn)一步分層管理初篩后，對高風(fēng)險(xiǎn)人群的進(jìn)一步分層管理32核心是采用特異度高的方法核心是采用特異度高的方法識別識別“病人病人”技術(shù)方

28、法的選擇技術(shù)方法的選擇對單純HPV陽性的人群進(jìn)一步風(fēng)險(xiǎn)分層管理：很多方法可以應(yīng)用以進(jìn)一步區(qū)分高風(fēng)險(xiǎn)人群例如：重復(fù)細(xì)胞學(xué)和HPV 檢測，HPV分型檢測，HPV病毒負(fù)荷/載量，,P16/Ki67, L1蛋白，宿主基因甲基化分析，mRNA檢查等初篩后，對高風(fēng)險(xiǎn)人群分流方法的選擇應(yīng)考慮醫(yī)院現(xiàn)有的條件初篩后，對高風(fēng)險(xiǎn)人群分流方法的選擇應(yīng)考慮醫(yī)院現(xiàn)有的條件和病人隨訪依從性靈活選擇和病人隨訪依從性靈活選擇o重復(fù)細(xì)胞學(xué)和重復(fù)細(xì)胞學(xué)和HPVHPV檢測是最簡單和方便實(shí)用的分流和隨訪檢測是最簡單和方便實(shí)用的分流和隨訪的方法的方法o如果有條件，可以采用以上提到的其他輔助方法進(jìn)行人群的分流和管理Binnicker, B

29、.S. et al. (2014) Comparative Evaluation of Three Commercial Systems for Detection of High-Risk Human Papillomavirus in Cervical and Vaginal ThinPrep PreservCyt Samples and Correlation with Biopsy Results. J. Clin.Microbiol. 52, 3763. Mayrand, M.H. et al. (2007) Human papillomavirus DNA versus Papan

30、icolaou screening tests for cervical cancer. N. Engl. J. Med. 16, 1579.Ronco, G. et al. (2006) Human papillomavirus testing and liquid-based cytology: results at recruitment from the new technologies for cervical cancer randomized controlled trial. J. Natl. Cancer Inst. 11, 765.Biscotti, C.V. et al.

31、 (2005) Assisted primary screening using the automated ThinPrep imaging system. Am. J. Clin. Pathol. 2, 281.6. cobas HPV Test Package Insert. 05641268001-01, Doc. Rev. 1. April 2011. Roche Molecular Systems, Inc.APTIMA HPV Assay Package Insert. 503789, Rev. A. 2013. Gen-Probe Incorporated.American C

32、ancer Society, American Society for Colposcopy and Cervical Pathology, and American Society for Clinical Pathology. Screening Guidelines: Supplementary Report. 2012.You-Lin Qiao eta. SIX-YEAR REGRESSION AND PROGRESSION OF CERVICAL LESIONS OF DIFFERENT HPV VIRAL LOADS IN VARIED HISTOLOGICAL DIAGNOSES

33、。Int J Gynecol Cancer. 2013 May ; 23(4): 716723.Silvia Franceschi et al.EUROGIN 2010 roadmap on cervical cancer prevention. Int. J. Cancer: 128, 27652774 (2011)Chris J. Meijer et al. Clinical utility of HPV genotyping. Gynecologic Oncology 103 (2006) 1217多元化的篩查策略和模式多元化的篩查策略和模式33建議采用多元化的篩查策略和模式，原因建議采

34、用多元化的篩查策略和模式，原因：中國醫(yī)療水平發(fā)展不均衡，不同區(qū)域差別很大，婦女的篩查意識和醫(yī)生的篩查觀念千差萬別。因此單一的篩查策略很難滿足或適合差異化的區(qū)域需求。各地應(yīng)根據(jù)各自的實(shí)際水平和現(xiàn)有醫(yī)療條件選擇適合的篩查策略和模式，以簡單、實(shí)用、易于操作和管理為原則，過分復(fù)雜的篩查模式和路以簡單、實(shí)用、易于操作和管理為原則，過分復(fù)雜的篩查模式和路徑，在臨床實(shí)踐中很難掌握和普及徑，在臨床實(shí)踐中很難掌握和普及。新技術(shù)的應(yīng)用之前，應(yīng)該是制度先新技術(shù)的應(yīng)用之前，應(yīng)該是制度先行，規(guī)范先行，培訓(xùn)先行行，規(guī)范先行，培訓(xùn)先行聯(lián)合篩查的模式效果最佳，但成本也最高：聯(lián)合篩查的模式效果最佳，但成本也最高：細(xì)胞學(xué)的優(yōu)勢在

35、于特異度高，HPV檢測的優(yōu)勢在于靈敏度高，二者聯(lián)合可以同時(shí)達(dá)到最佳的靈敏度和特異度。對細(xì)胞學(xué)發(fā)展較好的地方、經(jīng)濟(jì)條件發(fā)達(dá)區(qū)域或三級醫(yī)院可以采用聯(lián)合篩查模式次序篩查模式，細(xì)胞學(xué)初篩，次序篩查模式，細(xì)胞學(xué)初篩，HPVHPV分流的次序篩查模式分流的次序篩查模式，是目前醫(yī)院常用的模式，這種模式很好的利用了細(xì)胞學(xué)的現(xiàn)有資源，同時(shí)結(jié)合HPV檢測進(jìn)一步分流ASCUS人群。但是這種模式需要有良好的細(xì)胞學(xué)水平和完善的質(zhì)量控制。細(xì)胞學(xué)的水平?jīng)Q定了初篩的效果。多元化的篩查策略和模式一多元化的篩查策略和模式一34聯(lián)合篩查的模式效果最佳，但成本也最高：聯(lián)合篩查的模式效果最佳，但成本也最高：細(xì)胞學(xué)的優(yōu)勢在于特異度高，HP

36、V檢測的優(yōu)勢在于靈敏度高，二者聯(lián)合可以同時(shí)達(dá)到最佳的靈敏度和特異度。對細(xì)胞學(xué)發(fā)展較好的地方、經(jīng)濟(jì)條件發(fā)達(dá)區(qū)域或三級醫(yī)院可以采用聯(lián)合篩查模式多元化的篩查策略和模式二多元化的篩查策略和模式二35次序篩查模式，次序篩查模式，HPVHPV初篩，細(xì)胞學(xué)分流的次序篩查模式初篩，細(xì)胞學(xué)分流的次序篩查模式這種模式充分利用HPV檢測靈敏度高的優(yōu)勢，在初篩時(shí)提高了篩查靈敏度，降低了漏診率。而HPV陽性的婦女采用細(xì)胞學(xué)分流，充分發(fā)揮細(xì)胞學(xué)特異度高的優(yōu)勢。在保證良好的效果的前提下，又降低了篩查的成本，具有最好的篩查成本效益。u需要澄清的是需要澄清的是HPVHPV初篩，細(xì)胞學(xué)分流的模式不是要放棄細(xì)胞學(xué)初篩，細(xì)胞學(xué)分流的模式不是要放棄細(xì)胞學(xué)，而