抗血小板治療中的實(shí)際問題及解決策略學(xué)習(xí)教案

1、會(huì)計(jì)學(xué)1抗血小板治療中的實(shí)際問題及解決策略抗血小板治療中的實(shí)際問題及解決策略第一頁，編輯于星期二：四點(diǎn) 三十二分。第1頁/共36頁第二頁，編輯于星期二：四點(diǎn) 三十二分。第2頁/共36頁第三頁，編輯于星期二：四點(diǎn) 三十二分。膠原膠原凝血酶凝血酶TXA2阿司匹林阿司匹林(纖維蛋白原受體）纖維蛋白原受體）氯吡格雷氯吡格雷TXA2ADP雙嘧達(dá)莫雙嘧達(dá)莫磷酸二酯酶磷酸二酯酶ADPGp IIb/IIIa激活激活鹽酸噻氯匹定鹽酸噻氯匹定ADP = adenosine diphosphate, TXA2 = thromboxane A2, COX = cyclooxygenase.Schafer AI. Am

2、 J Med. 1996;101:199209.第3頁/共36頁第四頁，編輯于星期二：四點(diǎn) 三十二分。2007年年ESC NSTE-ACS指南對(duì)阿司匹林的建議指南對(duì)阿司匹林的建議如無禁忌，所有患者都應(yīng)服用阿司匹林，起始負(fù)荷劑量160-325 mg (非腸溶) ，長(zhǎng)期維持劑量為75100 mgA2007年AHA/ACC NSTE-ACS指南對(duì)阿司匹林的建議A患者應(yīng)盡早服用阿司匹林75-162mg/天，如無禁忌，應(yīng)長(zhǎng)期服用第4頁/共36頁第五頁，編輯于星期二：四點(diǎn) 三十二分。2007年年ESC NSTE-ACS指南對(duì)氯吡格雷的推薦指南對(duì)氯吡格雷的推薦I IIa IIb III所有患者立即給予所有患

3、者立即給予300mg負(fù)荷劑量氯吡格雷，再以每天負(fù)荷劑量氯吡格雷，再以每天75mg維持劑量治療。維持劑量治療。 除非有除非有極高出血風(fēng)險(xiǎn)，否則極高出血風(fēng)險(xiǎn)，否則應(yīng)維持使用應(yīng)維持使用12個(gè)月個(gè)月阿司匹林禁忌，改用氯吡格雷阿司匹林禁忌，改用氯吡格雷考慮進(jìn)行介入或考慮進(jìn)行介入或PCI治療的患者，治療的患者，可采用可采用600mg負(fù)荷劑量以更快達(dá)到抑制血小板功能負(fù)荷劑量以更快達(dá)到抑制血小板功能B BA AA A20072007年年AHA/ACC NSTE-ACS AHA/ACC NSTE-ACS 指南對(duì)指南對(duì)氯吡格雷氯吡格雷的的推薦推薦B BA AA A如對(duì)阿司匹林過敏或胃腸道不耐受，應(yīng)服用氯吡格雷（負(fù)

4、荷劑量如對(duì)阿司匹林過敏或胃腸道不耐受，應(yīng)服用氯吡格雷（負(fù)荷劑量300600mg，維，維持劑量持劑量75mg/天）天） 采用介入治療的患者采用介入治療的患者在冠脈造影診斷之前在冠脈造影診斷之前應(yīng)在阿司匹林的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用氯吡格雷（負(fù)荷劑量負(fù)荷劑量300600mg，維持劑量，維持劑量75mg/天天）或靜脈或靜脈GP IIb/IIIa受體受體抑制劑。抑制劑。采用保守治療患者，應(yīng)在其入院后采用保守治療患者，應(yīng)在其入院后盡早聯(lián)合盡早聯(lián)合使用氯吡格雷（負(fù)荷劑量使用氯吡格雷（負(fù)荷劑量300600mg，維持劑量維持劑量75mg/天）阿司匹林和抗凝治療，天）阿司匹林和抗凝治療，至少持續(xù)至少持續(xù)1個(gè)月，最好持個(gè)月

5、，最好持續(xù)續(xù)1年年A AI IIa IIb III第5頁/共36頁第六頁，編輯于星期二：四點(diǎn) 三十二分。第6頁/共36頁第七頁，編輯于星期二：四點(diǎn) 三十二分。第7頁/共36頁第八頁，編輯于星期二：四點(diǎn) 三十二分。BABB第8頁/共36頁第九頁，編輯于星期二：四點(diǎn) 三十二分。SES vs BMSPES vs BMS第9頁/共36頁第十頁，編輯于星期二：四點(diǎn) 三十二分。支架內(nèi)血栓形成支架內(nèi)血栓形成病變特征病變特征分叉病變多支病變支架內(nèi)再狹窄操作技術(shù)操作技術(shù)使用多個(gè)支架、長(zhǎng)支架支架貼壁不良支架重疊Crush 技術(shù)患者患者糖尿病、腎功能不全、左 室射血分?jǐn)?shù)低下過早停用雙聯(lián)抗血小板治療無法耐受抗血小板藥

6、物 支架支架 血管內(nèi)皮化延遲血管壁對(duì)支架涂層過敏或產(chǎn)生局部炎癥反應(yīng)多聚體變性支架材料與設(shè)計(jì)第10頁/共36頁第十一頁，編輯于星期二：四點(diǎn) 三十二分。支架血栓發(fā)生率（%）支架植入后隨訪9個(gè)月總體支架血栓發(fā)生率=1.3%（P=0.09，N=2229）早期停用抗血小板藥物 腎功能衰竭 分支病變 糖尿病 左室射血分?jǐn)?shù)Iakovou I, et al. JAMA, 2005, 293: 2126-2130.早期停用抗血小板藥物是支架血栓最強(qiáng)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子第11頁/共36頁第十二頁，編輯于星期二：四點(diǎn) 三十二分。術(shù)前已經(jīng)接受長(zhǎng)期術(shù)前已經(jīng)接受長(zhǎng)期ASA治療：治療：PCI前服用前服用100300mg以往未服用

7、以往未服用ASA：PCI術(shù)前至少術(shù)前至少2h，最好，最好24h前給予前給予300mgPCI術(shù)后，對(duì)于無術(shù)后，對(duì)于無ASA過敏或高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，口服過敏或高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，口服100300mg/d，BMS至少服用至少服用1個(gè)月，雷帕霉素洗脫支架服用個(gè)月，雷帕霉素洗脫支架服用3個(gè)月，紫杉醇洗脫支架服用個(gè)月，紫杉醇洗脫支架服用6個(gè)月，之后改為個(gè)月，之后改為100mg/d長(zhǎng)期服用長(zhǎng)期服用對(duì)于擔(dān)心出血風(fēng)險(xiǎn)者，可在支架術(shù)后的初始階段給予對(duì)于擔(dān)心出血風(fēng)險(xiǎn)者，可在支架術(shù)后的初始階段給予75100mg/d低劑量低劑量ASA治療治療B BA AC CC C第12頁/共36頁第十三頁，編輯于星期二：四點(diǎn) 三十二分

8、。C CA AB BC C第13頁/共36頁第十四頁，編輯于星期二：四點(diǎn) 三十二分。C CB BC C第14頁/共36頁第十五頁，編輯于星期二：四點(diǎn) 三十二分。第15頁/共36頁第十六頁，編輯于星期二：四點(diǎn) 三十二分。G. BIONDI-ZOCCAI, SCAI 20071010項(xiàng)臨床研究項(xiàng)臨床研究MetaMeta分析：分析：600mg600mg優(yōu)于優(yōu)于300mg300mg死亡死亡/MI 30d第16頁/共36頁第十七頁，編輯于星期二：四點(diǎn) 三十二分。天天累累積積危危險(xiǎn)險(xiǎn)比比0.00.0040.0080.012036912151821242730氯氯吡格雷吡格雷標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)劑劑量量氯氯吡格雷加倍吡

9、格雷加倍劑劑量量42% RRRHR 0.5895% CI 0.42-0.79P=0.001氯吡格雷加倍劑量氯吡格雷加倍劑量 vs 標(biāo)準(zhǔn)劑量標(biāo)準(zhǔn)劑量確診的支架內(nèi)血栓形成確診的支架內(nèi)血栓形成 (冠冠脈造影證實(shí)脈造影證實(shí))第17頁/共36頁第十八頁，編輯于星期二：四點(diǎn) 三十二分。高維持量氯吡格雷治療高維持量氯吡格雷治療可用于高危病人，但還需更多臨床證據(jù)可用于高危病人，但還需更多臨床證據(jù)ACC/AHA/SCAIACC/AHA/SCAI最新最新PCIPCI指南推薦指南推薦第18頁/共36頁第十九頁，編輯于星期二：四點(diǎn) 三十二分。病變高危病變高危LM, 多支多支, SVG等等臨床高危臨床高危ACS, 糖尿

10、病等糖尿病等全身合并癥全身合并癥腦血管病腦血管病, PAD等等抗血小板藥物抗血小板藥物治療抵抗治療抵抗操作損傷操作損傷大量金屬異物大量金屬異物重要供血血管閉塞重要供血血管閉塞心臟及全身血栓事件發(fā)生率高危病人的識(shí)別高危病人的識(shí)別- -目前還缺乏理想的預(yù)測(cè)模型目前還缺乏理想的預(yù)測(cè)模型第19頁/共36頁第二十頁，編輯于星期二：四點(diǎn) 三十二分。第20頁/共36頁第二十一頁，編輯于星期二：四點(diǎn) 三十二分。Circulation. 2007;115:813-818n對(duì)因任何原因不能依從對(duì)因任何原因不能依從12個(gè)月兩聯(lián)抗血小板治療或預(yù)計(jì)個(gè)月兩聯(lián)抗血小板治療或預(yù)計(jì)12個(gè)月內(nèi)進(jìn)行外科手術(shù)者，強(qiáng)烈建議不要植入個(gè)月

11、內(nèi)進(jìn)行外科手術(shù)者，強(qiáng)烈建議不要植入DESn加強(qiáng)病人教育及院后管理，停抗血小板藥前務(wù)必與心血管醫(yī)生聯(lián)系加強(qiáng)病人教育及院后管理，停抗血小板藥前務(wù)必與心血管醫(yī)生聯(lián)系n任何侵入性或外科手術(shù)需提前停用兩聯(lián)抗血小板治療時(shí)均應(yīng)考慮血栓的危害性，擇期外科手術(shù)最好在充分抗血小板治療后進(jìn)行（任何侵入性或外科手術(shù)需提前停用兩聯(lián)抗血小板治療時(shí)均應(yīng)考慮血栓的危害性，擇期外科手術(shù)最好在充分抗血小板治療后進(jìn)行（DES 12個(gè)月后，個(gè)月后，BMS 1個(gè)月后）個(gè)月后）DES術(shù)后持續(xù)兩聯(lián)抗血小板治療至少術(shù)后持續(xù)兩聯(lián)抗血小板治療至少1年年第21頁/共36頁第二十二頁，編輯于星期二：四點(diǎn) 三十二分。Eisenstein, JAMA.

12、 2007;297:(doi:10.1001/jama.297.2.joc60179)DES + 氯吡格雷氯吡格雷12個(gè)月個(gè)月(n=252) 第22頁/共36頁第二十三頁，編輯于星期二：四點(diǎn) 三十二分。DES術(shù)后抗血小板治療的劑量與療程術(shù)后抗血小板治療的劑量與療程 需要全面權(quán)衡利弊需要全面權(quán)衡利弊第23頁/共36頁第二十四頁，編輯于星期二：四點(diǎn) 三十二分。低危病人低危病人常規(guī)治療常規(guī)治療高危病人高危病人強(qiáng)化治療強(qiáng)化治療增加劑量延長(zhǎng)療程第24頁/共36頁第二十五頁，編輯于星期二：四點(diǎn) 三十二分。C CB BC C第25頁/共36頁第二十六頁，編輯于星期二：四點(diǎn) 三十二分。直接直接PCIPCI或非

13、直接或非直接PCIPCI術(shù)中或術(shù)前至少應(yīng)術(shù)中或術(shù)前至少應(yīng)立立即給予即給予300 mg300 mg600mg600mg氯吡格雷氯吡格雷ACC/AHA 2009 Joint STEMI/PCI Guidelines Focused UpdateMODIFIED RecommendationIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIACSACS患者接受冠脈支架植入術(shù)者患者接受冠脈支架植入術(shù)者 (BMS or D

14、ES), (BMS or DES), 氯吡氯吡格雷格雷75 mg/75 mg/天天 或普拉格雷或普拉格雷10mg/d10mg/d至少給予至少給予治療治療1212個(gè)月個(gè)月; ;I I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII接受接受DESDES的患者可考慮持續(xù)氯吡格雷或普拉格雷治療的患者可考慮持續(xù)氯吡格雷或普拉格雷治療超過超過1515個(gè)月個(gè)月IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbI

15、IIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIII既往有卒中和短暫性腦缺血發(fā)作病史的既往有卒中和短暫性腦缺血發(fā)作病史的STEMISTEMI患者，如果患者，如果計(jì)劃行直接計(jì)劃行直接PCIPCI治療，治療， 不推薦普拉格雷作為雙聯(lián)抗血不推薦普拉格雷作為雙聯(lián)抗血小板治療小板治療第26頁/共36頁第二十七頁，編輯于星期二：四點(diǎn) 三十二分。出血危險(xiǎn)缺血危險(xiǎn)抗血小板治療第27頁/共36頁第二十八頁，編輯于星期二：四點(diǎn) 三十二分?？顾ㄖ委?009 ACC 最小化出血危險(xiǎn)

16、減少血栓事件降低死亡率第28頁/共36頁第二十九頁，編輯于星期二：四點(diǎn) 三十二分。第29頁/共36頁第三十頁，編輯于星期二：四點(diǎn) 三十二分?？寡“逯委熤械膶?shí)際問題抗血小板治療中的實(shí)際問題可能會(huì)出現(xiàn)什么問題？可能會(huì)出現(xiàn)什么問題？n外科手術(shù)？外科手術(shù)？第30頁/共36頁第三十一頁，編輯于星期二：四點(diǎn) 三十二分。對(duì)接受抗血小板治療的患者提出明確的圍手術(shù)期處理建議對(duì)接受抗血小板治療的患者提出明確的圍手術(shù)期處理建議第31頁/共36頁第三十二頁，編輯于星期二：四點(diǎn) 三十二分。抗血小板治療中的實(shí)際問題抗血小板治療中的實(shí)際問題可能會(huì)出現(xiàn)什么問題？可能會(huì)出現(xiàn)什么問題？n消化道出血？消化道出血？第32頁/共36頁第三十三頁，編輯于星期二：四點(diǎn) 三十二分。2009年年1月月FDA早期通報(bào)推薦早期通報(bào)推薦:繼續(xù)使用波立維繼續(xù)使用波立維,謹(jǐn)慎評(píng)估謹(jǐn)慎評(píng)估PPI的使用的使用在取得進(jìn)一步信息之前，在取得進(jìn)一步信息之前，F(xiàn)DA推薦如下：推薦如下：鑒于氯吡格雷預(yù)防血栓所致心臟事件或卒中的已證實(shí)的獲益，衛(wèi)生保健人員應(yīng)繼續(xù)處方氯吡格雷，患者應(yīng)持續(xù)應(yīng)用氯吡格雷（波立維）鑒于氯吡格雷預(yù)防血栓所致心臟事件或卒中的已證實(shí)的獲益，衛(wèi)生保健人員應(yīng)繼續(xù)處方氯吡格雷，患者應(yīng)持續(xù)應(yīng)用氯吡格雷（波立維）對(duì)于正在接受氯吡格雷治療的患者，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)謹(jǐn)慎評(píng)估啟用或繼續(xù)使用對(duì)于正在接受氯吡格雷治療的患者，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)謹(jǐn)慎評(píng)估啟用或繼續(xù)使用