缺血性腦卒中指南 2015

1、23 腦血管疾病（腦血管疾?。–erebrovascular disease,CVDCerebrovascular disease,CVD）是指由于）是指由于各種腦血管病變所引起的腦部病變，是最常見的神經(jīng)各種腦血管病變所引起的腦部病變，是最常見的神經(jīng)科疾患?？萍不肌?腦卒中（腦卒中（StrokeStroke） 又稱中風(fēng)或腦血管意外又稱中風(fēng)或腦血管意外 （Cerebrovascular accidentCerebrovascular accident）, ,是一組以急性起病，彌漫是一組以急性起病，彌漫性或局灶性腦功能缺失為共同特征的腦血管疾病性或局灶性腦功能缺失為共同特征的腦血管疾病; ;包括包

2、括缺血性腦血管病缺血性腦血管病和和出血性腦血管病出血性腦血管病。4中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152結(jié)合新的進(jìn)展結(jié)合新的進(jìn)展 參考指南原則參考指南原則 綜合患者具體病情綜合患者具體病情 中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-1521.院前處理院前處理 2.急診室診斷及處理急診室診斷及處理 3.卒中單元卒中單元 4.急性期診斷與治療急性期診斷與治療 處理氣道、呼吸和循環(huán)問(wèn)題處理氣道、呼吸和循環(huán)問(wèn)題心臟觀察心臟觀察建立靜脈通道建

3、立靜脈通道吸氧吸氧評(píng)估有無(wú)低血糖評(píng)估有無(wú)低血糖急救處理急救處理中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152應(yīng)避免應(yīng)避免應(yīng)獲取應(yīng)獲取癥狀開始時(shí)間近期患病史；癥狀開始時(shí)間近期患病史；既往病史；近期用藥史既往病史；近期用藥史應(yīng)盡快應(yīng)盡快非低血糖患者輸含糖液體非低血糖患者輸含糖液體過(guò)度降低血壓過(guò)度降低血壓大量靜脈輸液大量靜脈輸液將患者送至附近有條件的醫(yī)院將患者送至附近有條件的醫(yī)院(能能24 h進(jìn)行急診進(jìn)行急診CT檢查檢查)中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-1521.院前處理院前處理 2.

4、急診室診斷及處理急診室診斷及處理 3.卒中單元卒中單元 4.急性期診斷與治療急性期診斷與治療 病史體檢病史體檢 診斷和評(píng)估診斷和評(píng)估 處理處理 病史采集病史采集體格檢查體格檢查盡快進(jìn)行盡快進(jìn)行是否為腦卒中是否為腦卒中? 是缺血性還是出是缺血性還是出血性腦卒中血性腦卒中? 是否適合溶栓是否適合溶栓治療治療? 密切監(jiān)護(hù)基本密切監(jiān)護(hù)基本生命功能生命功能 需緊急處理的需緊急處理的情況情況 中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-1521.院前處理院前處理 2.急診室診斷及處理急診室診斷及處理 3.卒

5、中單元卒中單元 4.急性期診斷與治療急性期診斷與治療 卒中單元卒中單元藥物治療藥物治療心理康復(fù)心理康復(fù)其他治療其他治療健康教育健康教育語(yǔ)言訓(xùn)練語(yǔ)言訓(xùn)練肢體康復(fù)肢體康復(fù)A A級(jí)級(jí)級(jí)中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-1521.院前處理院前處理 2.急診室診斷及處理急診室診斷及處理 3.卒中單元卒中單元 4.急性期診斷與治療急性期診斷與治療 吸氧與呼吸吸氧與呼吸支持支持心臟監(jiān)測(cè)與心臟監(jiān)測(cè)與心臟病變處理心臟病變處理體溫控制體溫控制血壓控制血壓控制血糖控制血糖控制營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)支持 評(píng)估和診斷評(píng)估和診斷 一般處理一般處理 特異性治療特異性治療 急性期并發(fā)癥急性期并發(fā)癥的處理的處理 腦水腫與顱內(nèi)腦

6、水腫與顱內(nèi)壓增高壓增高出血轉(zhuǎn)化出血轉(zhuǎn)化癲癇癲癇吞咽困難吞咽困難肺炎肺炎排尿障礙與尿排尿障礙與尿路感染路感染深靜脈血栓形深靜脈血栓形成和肺栓塞成和肺栓塞 改善腦血循環(huán)改善腦血循環(huán)神經(jīng)保護(hù)神經(jīng)保護(hù)其他療法其他療法中醫(yī)中藥中醫(yī)中藥 病史和體征病史和體征腦病變與血管腦病變與血管 病變檢查病變檢查實(shí)驗(yàn)室及影像實(shí)驗(yàn)室及影像檢查選擇檢查選擇診斷診斷病因分型病因分型 診斷流程診斷流程 中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152中國(guó)腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度中國(guó)腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分量表評(píng)分量表(1995) 美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院腦卒中量表美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院腦卒中量表(NIHSS) 斯堪地那維亞腦卒

7、中量表斯堪地那維亞腦卒中量表(SSS)中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152評(píng)估病情嚴(yán)重性平掃平掃CT：首選：首選 多模式多模式CT：尚未肯定：尚未肯定 標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)MRI:(T1加權(quán)、加權(quán)、T2加權(quán)加權(quán)及質(zhì)子相及質(zhì)子相) 有費(fèi)用較高、檢查有費(fèi)用較高、檢查時(shí)間長(zhǎng)及患者本身的禁忌證時(shí)間長(zhǎng)及患者本身的禁忌證等局限等局限多模式多模式MRI：包括彌散加權(quán)：包括彌散加權(quán)成像成像(DWl)、灌注加權(quán)成像、灌注加權(quán)成像(PWl)、水抑制成像、水抑制成像(FLAIR)和梯度回波和梯度回波(GRE)等。等。 頸動(dòng)脈雙功超聲頸動(dòng)脈雙功超聲經(jīng)顱多普勒經(jīng)顱多普勒(TCD)磁共振血管成像磁共振血管成像(MRA)

8、CT血管成像血管成像(CTA)數(shù)字減影血管造影數(shù)字減影血管造影(DSA) 腦病變檢查腦病變檢查血管病變檢查血管病變檢查 中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152平掃腦平掃腦CT或或MRI血糖、血脂、肝、腎功能和血糖、血脂、肝、腎功能和電解質(zhì)電解質(zhì)心電圖和心肌缺血標(biāo)志物心電圖和心肌缺血標(biāo)志物全血計(jì)數(shù)，包括血小板計(jì)數(shù)全血計(jì)數(shù)，包括血小板計(jì)數(shù)凝血酶原時(shí)間凝血酶原時(shí)間(Pr)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)和活化和活化部分凝血活酶時(shí)間部分凝血活酶時(shí)間(APTT)氧飽和度氧飽和度胸部胸部X線檢查線檢查毒理學(xué)篩查毒理學(xué)篩查血液酒精水平血液酒精水平妊娠試驗(yàn)妊娠試驗(yàn)動(dòng)脈血?dú)夥治鰟?dòng)脈血?dú)夥治?若

9、懷疑缺氧若懷疑缺氧)腰穿腰穿(懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血而懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血而CT未顯示或懷疑腦卒中繼發(fā)未顯示或懷疑腦卒中繼發(fā)于感染性疾病于感染性疾病)腦電圖腦電圖(懷疑癇性發(fā)作懷疑癇性發(fā)作)所有患者都應(yīng)做的檢查所有患者都應(yīng)做的檢查 部分患者必要時(shí)可選擇的檢查部分患者必要時(shí)可選擇的檢查中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-15212345急性起病急性起病 局灶性神經(jīng)功能缺損局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時(shí)以上癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時(shí)以上 腦腦CT或或MRI排除腦出血和其他病變排除腦出血和其他病變 腦腦CT或或MRI有責(zé)任梗死病灶有責(zé)任梗死病灶 中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152

10、缺血性卒中分型缺血性卒中分型中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152是否為腦卒中？是否為腦卒中？ 是否為缺血性腦卒中是否為缺血性腦卒中? 腦卒中嚴(yán)重程度腦卒中嚴(yán)重程度? 能否進(jìn)行溶栓治療能否進(jìn)行溶栓治療? 病因分型病因分型? 中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152準(zhǔn)備溶栓者，應(yīng)使收縮壓準(zhǔn)備溶栓者，應(yīng)使收縮壓180 mm Hg、舒張壓、舒張壓1548h內(nèi)接受過(guò)肝素治療內(nèi)接受過(guò)肝素治療(APTT超出正常范圍超出正常范圍)F.血小板計(jì)數(shù)低于血小板計(jì)數(shù)低于100 x109L，血糖，血糖180mmHg或舒張壓或舒張壓100mmHgH

11、.妊娠妊娠I不合作不合作中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152A盡可能將患者收入重癥監(jiān)盡可能將患者收入重癥監(jiān)護(hù)病房或卒中單元進(jìn)行監(jiān)護(hù)護(hù)病房或卒中單元進(jìn)行監(jiān)護(hù)B定期進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)估，定期進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)估，第第1小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)30 min 1次，以后次，以后每小時(shí)每小時(shí)1次，直至次，直至24hC.巳如出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、高血壓、巳如出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、高血壓、惡心或嘔吐，應(yīng)立即停用溶栓惡心或嘔吐，應(yīng)立即停用溶栓藥物并行腦藥物并行腦CT檢查檢查D定期監(jiān)測(cè)血壓，最初定期監(jiān)測(cè)血壓，最初2 h內(nèi)內(nèi)15 min 1次，隨后次，隨后6h內(nèi)內(nèi)30min 1次，以后每小時(shí)次，以后每小時(shí)1次，直至次，直至24hE如收

12、縮壓如收縮壓180mmHg或舒或舒張壓張壓100mmHg，應(yīng)增加血，應(yīng)增加血壓監(jiān)測(cè)次數(shù)，并給予降壓藥物壓監(jiān)測(cè)次數(shù)，并給予降壓藥物F鼻飼管、導(dǎo)尿管及動(dòng)脈內(nèi)鼻飼管、導(dǎo)尿管及動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓管應(yīng)延遲安置測(cè)壓管應(yīng)延遲安置G給予抗凝藥、抗血小板藥給予抗凝藥、抗血小板藥物前應(yīng)復(fù)查顱腦物前應(yīng)復(fù)查顱腦CT中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-1521對(duì)于不符合溶栓適應(yīng)對(duì)于不符合溶栓適應(yīng)癥且無(wú)禁忌證的缺血癥且無(wú)禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿病后盡早給予口服阿司匹林司匹林150300mgd(1級(jí)推薦，級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù)) 急性期后可改為預(yù)防急性期后可改為預(yù)防劑量劑量(501

13、50mgd)2溶栓治療者，阿司匹溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓在溶栓24 h后開始使后開始使用用(1級(jí)推薦，級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù))3對(duì)不能耐受阿司匹林對(duì)不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療格雷等抗血小板治療(級(jí)推薦，級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù))中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-1521對(duì)大多數(shù)急性缺血性對(duì)大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦腦卒中患者，不推薦無(wú)選擇地早期進(jìn)行抗無(wú)選擇地早期進(jìn)行抗凝治療凝治療(1級(jí)推薦，級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù))2關(guān)于少數(shù)特殊患者的關(guān)于少數(shù)特殊患者的抗凝治療，可在謹(jǐn)慎抗凝治療，可在謹(jǐn)慎評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)、效

14、益比后評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)、效益比后慎重選擇慎重選擇(級(jí)推薦，級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù))3特殊情況下溶栓后還特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，需抗凝治療的患者，應(yīng)在應(yīng)在24h后使用抗凝后使用抗凝劑劑(1級(jí)推薦，級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù))中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152降纖降纖擴(kuò)容擴(kuò)容對(duì)一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)容對(duì)一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)容(級(jí)推薦，級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù))對(duì)于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死對(duì)于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴(kuò)容治療如分水嶺梗死可考慮擴(kuò)容治療( 級(jí)推薦，級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù))擴(kuò)血管擴(kuò)血管對(duì)不適合溶栓并經(jīng)過(guò)嚴(yán)格篩選的腦

15、梗死患者，對(duì)不適合溶栓并經(jīng)過(guò)嚴(yán)格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療(級(jí)推薦，級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù))對(duì)一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)血管對(duì)一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)血管治療治療(級(jí)推薦，級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù))中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152 丁基苯酞丁基苯酞人尿激肽原酶人尿激肽原酶高壓氧和亞低溫高壓氧和亞低溫神經(jīng)保護(hù)劑的療效與安全性尚需開展更多高神經(jīng)保護(hù)劑的療效與安全性尚需開展更多高質(zhì)量臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)質(zhì)量臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)1級(jí)推薦級(jí)推薦 B級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù) 中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152中成藥和

16、針刺治療急性腦梗死的療效尚中成藥和針刺治療急性腦梗死的療效尚需更多高質(zhì)量需更多高質(zhì)量RCT進(jìn)一步證實(shí)進(jìn)一步證實(shí)建議根據(jù)具體情況結(jié)合患者意愿決定是建議根據(jù)具體情況結(jié)合患者意愿決定是否選用針刺否選用針刺(級(jí)推薦，級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù))或中成或中成藥治療（藥治療（級(jí)推薦，級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù))中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152可使用甘露醇可使用甘露醇靜脈滴注靜脈滴注I級(jí)推薦級(jí)推薦C級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù)必要時(shí)也可用必要時(shí)也可用甘油果糖或呋甘油果糖或呋塞米等塞米等級(jí)推薦級(jí)推薦B級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù)臥床，避免和臥床，避免和處理引起顱內(nèi)處理引起顱內(nèi)壓增高的因素壓增高的因素如頭頸部過(guò)度如頭頸部過(guò)度扭曲、激

17、動(dòng)、扭曲、激動(dòng)、用力、發(fā)熱、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽不通暢、咳嗽便秘等便秘等 I級(jí)推薦級(jí)推薦1234對(duì)壓迫腦干的對(duì)壓迫腦干的大面積小腦梗大面積小腦梗死患者可請(qǐng)腦死患者可請(qǐng)腦外科會(huì)診協(xié)助外科會(huì)診協(xié)助處理處理級(jí)推薦級(jí)推薦C級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù)對(duì)于發(fā)病對(duì)于發(fā)病48 h內(nèi)，內(nèi)，60歲以下歲以下的惡性大腦中的惡性大腦中動(dòng)脈梗死伴嚴(yán)動(dòng)脈梗死伴嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高重顱內(nèi)壓增高可請(qǐng)腦外科會(huì)可請(qǐng)腦外科會(huì)診考慮是否行診考慮是否行減壓術(shù)減壓術(shù)I級(jí)推薦級(jí)推薦A級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù)中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152癥狀性出血轉(zhuǎn)化：癥狀性出血轉(zhuǎn)化：停用抗栓治療等致停用抗栓治療等致出血藥物出血藥物(1級(jí)推

18、薦，級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù)) 何時(shí)開始抗凝和抗血小板何時(shí)開始抗凝和抗血小板治療：治療：對(duì)需要抗栓治療的患者可對(duì)需要抗栓治療的患者可于出血轉(zhuǎn)化病情穩(wěn)定后于出血轉(zhuǎn)化病情穩(wěn)定后710d開始抗栓治療；對(duì)于開始抗栓治療；對(duì)于再發(fā)血栓風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低或再發(fā)血栓風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低或全身情況較差者，可用抗全身情況較差者，可用抗血小板藥物代替華法林血小板藥物代替華法林中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152孤立發(fā)作孤立發(fā)作1次次或急性期痼或急性期痼性發(fā)作控制性發(fā)作控制后，不建議后，不建議長(zhǎng)期使用抗長(zhǎng)期使用抗癲痼藥物癲痼藥物級(jí)推薦級(jí)推薦D級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù)不推薦預(yù)防不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癲性應(yīng)用抗癲癇藥物癇藥物級(jí)推薦級(jí)推薦

19、D級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù) 1234腦卒中后癲腦卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài)癇持續(xù)狀態(tài)建議按癲癇建議按癲癇持續(xù)狀態(tài)治持續(xù)狀態(tài)治療原則處理療原則處理I級(jí)推薦級(jí)推薦 腦卒中后腦卒中后2-3個(gè)月即長(zhǎng)期個(gè)月即長(zhǎng)期藥物治療藥物治療 I級(jí)推薦級(jí)推薦中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152建議于患者進(jìn)食前采用飲建議于患者進(jìn)食前采用飲水試驗(yàn)進(jìn)行吞咽功能評(píng)估水試驗(yàn)進(jìn)行吞咽功能評(píng)估(級(jí)推薦，級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù)) 吞咽困難短期內(nèi)不能恢復(fù)吞咽困難短期內(nèi)不能恢復(fù)者早期可插鼻胃管進(jìn)食者早期可插鼻胃管進(jìn)食(級(jí)推薦，級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù))吞咽困難長(zhǎng)期不能恢復(fù)者吞咽困難長(zhǎng)期不能恢復(fù)者可行可行PEG進(jìn)食進(jìn)食(級(jí)推薦，級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)級(jí)

20、證據(jù))中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152早期評(píng)估和處理吞咽困難早期評(píng)估和處理吞咽困難和誤吸問(wèn)題，對(duì)意識(shí)障礙和誤吸問(wèn)題，對(duì)意識(shí)障礙患者應(yīng)特別注意預(yù)防肺炎患者應(yīng)特別注意預(yù)防肺炎(1級(jí)推薦，級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù))疑有肺炎的發(fā)熱患者應(yīng)給疑有肺炎的發(fā)熱患者應(yīng)給予抗生素治療，但不推薦予抗生素治療，但不推薦預(yù)防性使用抗生素預(yù)防性使用抗生素(級(jí)推薦，級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù)) 中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152尿失禁者應(yīng)盡尿失禁者應(yīng)盡量避免留置尿量避免留置尿管，可定時(shí)使管，可定時(shí)使用便盆或便壺用便盆或便壺白天每白天每2小時(shí)小時(shí)1次，晚上每次，晚上每4小時(shí)小時(shí)1次次I級(jí)推薦級(jí)推薦C級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù) 建議對(duì)排尿障建議對(duì)排尿障礙進(jìn)行早期評(píng)礙進(jìn)行早期評(píng)估和康復(fù)治療估和康復(fù)治療記錄排尿日記記錄排尿日記級(jí)推薦級(jí)推薦B級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù) 1234有尿路感染者有尿路感染者應(yīng)給予抗生素應(yīng)給予抗生素治療，但不推治療，但不推薦預(yù)防性使用薦預(yù)防性使用抗生素抗生素I級(jí)推薦級(jí)推薦尿潴留者應(yīng)測(cè)尿潴留者應(yīng)測(cè)